Immuunijärjestelmän tarkoitus on torjua ulkoisia taudinaiheuttajia Kliinistä immunologiaa immuunivastetta voidaan hyödyntää diagnostiikassa esim. infektioserologia tutkii vasta-aineita taudinaiheuttajia vastaan 24.4.2012 Hanna Jarva LT, kliininen opettaja Haartman-instituutti Bakteriologian ja immunologian osasto immuunijärjestelmän toimintahäiriöt - immuunipuutokset - autoimmuunitaudit - allergiat Autoimmuunitaudit Autoimmuunitaudit immuunivaste omia kudoksia kohtaan autoreaktiivisia B- ja T-soluja miksi toleranssi murtuu? yleisiä systeemiset vs elinspesifiset diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja autovasta-aineiden osoitukseen Systeemiset autoimmuunitaudit esim. SLE nivelreuma Sjögrenin syndrooma Elinspesifiset autoimmuunitaudit esim. tyypin I diabetes mellitus autoimmuunityreoidiitti pemfigus, pemfigoidi autoimmuunihepatiitti Eräitä immunologisia sairauksia, joissa suumanifestaatioita Sjögrenin syndrooma SLE nivelreuma vaskuliitit pemfigus/pemfigoidi keliakia 1
Sjögrenin syndrooma eksokriinisten rauhasten autoimmuunitauti kuivat silmät, kuiva suu sekundaarisena liittyy esim. SLE:hen suun kuivuus aiheuttaa lisääntyneen kariesriskin SLE - systeeminen lupus erythematosus = LED = lupus erythematosus disseminata systeeminen autoimmuunisairaus ihottuma, nivel-, keuhko- ja munuaisoireet, limakalvohaavaumat, psykiatriset oireet Pemfigus vulgaris ihon autoimmuunitauti epidermikseen tai limakalvon epiteeliin muodostuu velttoja rakkuloita välittömästi tyvisolukerroksen päälle 75%:lla potilaista ensioireet suun alueelta Pemfigoidi ihon autoimmuunitauti rakkulat tyvisolukerroksen ja tyvikalvon väliin Lichen - punajäkälä etiologia tuntematon, immunologista taustaa epäillään yleinen, jopa 2%:lla usein sekundaarinen suun sieni-infektio diagnoosi: kliininen kuva ja PAD hoito: ärsyttävien tekijöiden poisto, sieni-infektion hoito, paikallinen kortisoni Diagnoosi ihovasta-aineiden osoitus PAD Keliakia Keliakia "allerginen autoimmuunitauti" vatsavaivat, ripuli, laihtuminen, väsymys, infertiliteetti, aftat, ihottuma vahva HLA-assosiaatio: DQ2 ja DQ8 serologia sopii seulontaan ja seurantaan käytössä kudostranglutaminaasi-, endomysium-, gliadiini-, gliadiinipeptidi- ja retikuliini-vasta-aineet perusseulassa IgA-vasta-aineet, joten potilaan IgA-taso täytyy määrittää dieettihoidon aikana oireet häviävät dieettihoidon aikana vasta-ainetasojen pitäisi normaalistua 6-12 kk:n kuluessa hoidon aloittamisesta 2
Autoimmuunitautien diagnostiikka autovasta-aineiden osoitus yleisimmät menetelmät immunofluoresenssi ja ELISA menetelmä vaikuttaa - herkkyyteen - spesifisyyteen - viitearvoihin menetelmät täydentävät toisiaan joitain autovasta-aineita käytetään taudin aktiivisuuden seurantaan autovasta-aineet ilmaantuvat usein ennen kliinisen taudin kehittymistä Tulehduksellisten sidekudossairauksien diagnostiikka pvk, CRP, La reumafaktori, ANA sitrulliinipeptidivasta-aineet DNA-va, ANCA, ENA Elinspesifisten autoimmuunitautien diagnostiikka pvk, CRP, La reumafaktori, ANA elinspesifiset vasta-aineet Reumafaktori (Rf) yleensä IgM-luokan vasta-aine IgG:n Fc-osaa vastaan herkkä mutta epäspesifinen on koholla seropositiivisessa nivelreumassa Rf usein koholla myös esim. Sjögrenin syndroomassa ja MCTD:ssä matalia positiivisia todetaan - ohimenevästi infektioiden yhteydessä - reumapotilaiden lähisukulaisilla - täysin oireettomilla Tumavasta-aineet (ANA) vasta-aineet tuman rakenteita vastaan ANA ei ole diagnostinen millekään autoimmuunitaudille, mutta se on hyvä epäspesifinen markkeri matalatitterisiä tumavasta-aineita on kaikilla korkea tumavasta-ainetitteri ( > 1000) viittaa sidekudostautiin tutkitaan immunofluoresenssitekniikalla ja värjäytymiskuvio voi antaa viitteen diagnoosista Immuunipuutokset jaetaan synnynnäisiin ja hankittuihin synnynnäiset puutokset harvinaisia milloin epäillä immuunipuutosta? toistuvat (vakavat) infektiot huonosti paranevat infektiot oudot taudinaiheuttajat lapsilla huono kasvu autoimmuunitaudit Synnynnäiset immuunipuutokset fagosyyttipuutokset - harvinaisia - oireena märkäiset infektiot - yleensä kyseessä fagosyyttien toimintahäiriö komplementtipuutokset - harvinaisia - oireena toistuvat infektiot tai autoimmuunitaudit 3
B-solupuutokset T-solupuutokset B-solujen puutos johtaa vasta-ainepuutokseen usein kyse ei ole solupuutoksesta vaan toimintahäiriöstä IgA-puutos - yleisin immuunipuutos! CVID = common variable immunodeficiency - syndrooma - hengitystieinfektioita - autoimmuunitauteja - IgG-taso matala harvinaisia vakavia esim. SCID - severe combined immunodeficiency T-solupuutoksissa infektiokierre alkaa varhaislapsuudessa erityisesti virus- ja sieni-infektioita Immuunipuutosten seulontatutkimukset verenkuva ja diffi solujen määrä (lymf, neutr) IgG, IgA, IgM B-solujen toiminta komplementtipuutostutkimus komplementtijärjestelmä Primaari vai sekundaarinen immuunipuutos? vakavat primaariset puutokset todetaan usein lapsuusiässä CVI-taudin keskimääräinen toteamisikä 30-35 v sekundaaristen puutosten tärkeimmät aiheuttajat maligniteetit immunosuppressiivinen tai -modulatorinen hoito HIV munuais- tai maksasairaudet, DM Fysiologiset immuunipuutokset Hankitut immuunipuutokset Vastasyntyneet Vanhukset Gravidat HIV alkoholismi, malnutritio vaikea maksa- tai munuaissairaus, proteiinihukka suoleen tai esim. laajoista palovammoista systeemiseen voimakkaaseen immuunivasteeseen (esim. vakava pankreatiitti) liittyvä paradoksaalinen immunologinen anergia maligniteetit, erityisesti hematologiset 4
Hankitut immuunipuutokset II Iatrogeeniset immuunipuutokset Kroonisiin sairauksiin liittyvät: yleensä monitekijäisiä! Esim. diabeteksessa hyperglykemia suppressoi fagosyyttejä + mikroangiopatia huonontaa kudosperfuusiota + neuropatia aiheuttaa infektioportteja = lisääntynyt infektioherkkyys Autoimmuunisairauksiin usein liittyy lievä immuunipuutos jo ilman immuunisuppressiivisia lääkityksiäkin Säännöllinen systeemikortisoni (esim. prednisoloni > 5-10 mg / vrk) Sytostaatit Immunosuppressiiviset lääkkeet (esim. siklosporiini, metotreksaatti) Biologiset immunomodulaattorit (rituksimabi = B-solut, TNF-a-inhibiittorit = soluvälitteinen immuunivaste) Lääkeainereaktiona syntynyt luuydinlama (esim. klotsapiini) Immuunipuutteinen vastaanotolla? Infektioserologia Konsultoi herkästi! Jos joudut määräämään immuunipuutteiselle antibiootteja, ota huomioon potentiaaliset eksoottiset aiheuttajat - mikrobiologinen diagnostiikka korostuu! Muista infektioherkkyys Muista ottaa huomioon mahdolliset Ig-puutokset diagnostiikassa bakteeri-, virus-, sieni- ja parasiittivasta-aineiden määritys bakteeri-infektioserologisia tutkimuksia tarvitaan kun - viljelynäytettä on vaikea saada esim. Helikobakteeri - mikrobi on vaikeasti viljeltävissä esim. Borrelia, Treponema, Legionella - on kyse jälkitaudista/komplikaatiosta esim. reaktiivinen artriitti, post-streptokokkaali glomerulonefriitti (PSGN) Pariseerumit infektioserologiassa parinäytteet ovat usein hyödyllisiä titterin nousun/laskun arviointi milloin? infektion akuutissa vaiheessa 1-2 viikon välein kroonisemmassa vaiheessa 1-3 kk:n välein infektion paranemisen seurannassa kontrollinäytteitä ei kannata ottaa liian tiheästi - esim. helikobakteeri-infektion seurannassa kontrolliseerumi Rokotukset aktiivinen immunisaatio esim. rokotukset rokotusten tarkoitus on saada aikaan vastustuskyky infektioita vastaan käytetään esim. heikennettyjä tai tapettuja mikrobeja tai mikrobin pinta-antigeeneja rokotuksilla pyritään saamaan aikaan hankittu immuniteetti (spesifisyys ja muisti) ilman sairastettua tautia otetaan 4-6 kk hoidon päättymisen jälkeen 5
Passiivinen immunisaatio Rokotetyypit -esim. gammaglobuliini (HAV), hyperimmunoglobuliinit -siirretään toisen henkilön (eläimen) vasta-aineita -isännässä ei kehity aktiivia immuunivastetta eikä immunologista muistia -lyhytaikainen suoja -käytetään suojaamaan infektiolta (esim. hepatiitti B - hyperimmunoglobuliini altistuksen jälkeen) tai neutraloimaan bakteerin tuottamaa toksiinia (esim. difteriatoksiini-hyperimmunoglobuliini) 1. Eläviä, heikennettyjä mikrobeja sisältävät rokotteet (esim. BCG-, MPR-, keltakuume-, vesirokko-, oraalinen polio- ja oraalinen lavantautirokote) 2. Inaktivoituja kokonaisia mikrobeja sisältävät rokotteet esim. polio- ja vanhanmallinen hinkuyskärokote (nykyään käytössä jo asellulaarinen rokote) 3. Mikrobien komponentteja sisältävät rokotteet esim. toksoidirokotteet: kurkkumätä- ja jäykkäkouristusrokote esim. polysakkaridirokotteet: pneumokokki- ja meningokokki esim. pintaproteiinirokotteet: B-hepatiittirokote Hereditaarinen angioödeema = HAE Suomessa 100-150 potilasta oireina kohtauksittaiset iho- ja limakalvoturvotukset yleisin syy toimivan C1-inhibiittorin puutos tautityypit HAE I-III samantyyppiset oireet hankinnaisessa angioödeemassa (AAE) ja ACE-estäjien käyttöön liittyvässä angioödeemassa HAE: oireet 1 oireet identtiset tautityypistä riippumatta toistuvat, itsestään ohimenevät turvotukset iholla ja limakalvoilla kasvot raajat suoliston limakalvo kurkunpää turvotus itsessään kivuton, kutiamaton turvotuksiin voi liittyä erytematoottinen ihottumareaktio mutta ei urtikariaa turvotukset kestävät yleensä 12-72 tuntia HAE: oireet 2 HAE: oireet 3 suoliston limakalvon turvotukset - kovat koliikkimaiset vatsakivut - pahoinvointi, oksentelu - virtsaamisvaivat - kivut johtaneet turhiin leikkauksiin - HAE-lääkitys poistaa kivut kurkunpään turvotus - esiintyy 50%:lla potilaista jossain vaiheessa - jopa ensioireena - hoitamattomana kuolleisuus 20-30% 6
HAE: oireet 4 laukaisevat tekijät pienet traumat toimenpiteet, esim. hammashoito psyykkinen tai fyysinen stressi jotkin ruoka-aineet kyseessä synnynnäinen mutaatio oireet alkavat yleensä murrosiässä ja lieventyvät yleensä ikääntymisen myötä hormonaalinen vaikutus? kohtaukset yleensä lievenevät raskauden aikana turvotuskohtausten frekvenssi vaihtelee Angioödeeman erotusdiagnostiikka C1-inhibiittorin puutos HAE I, II, AAE Allerginen angioödeema Lääkeaineet, ruoka-aineet, hyönteisten pistot, parasiitti-infektiot Krooninen idiopaattinen angioödeema Muut syyt HAE III ACE-estäjien käyttöön liittyvä angioödeema Infektio Trauma Sydänperäinen turvotus Pahanlaatuisiin kasvaimiin liittyvä lymfödeema Yläonttolaskimon tukos HAE: estohoito käytössä syklokaproni, androgeenit ja laskimonsisäinen C1-inhibiittori kaikkia voidaan käyttää joko pitkäaikaiseen estohoitoon tai tarpeen mukaan ennen toimenpiteitä tms. HAE: kohtaushoito käytössä syklokaproni, C1-inhibiittori ja ikatibantti kurkunpään turvotus akuutti, henkeä uhkaava hätätilanne C1-inhibiittori ikatibantti vatsakivut C1-inhibiittori ikatibantti lievissä tapauksissa syklokaproni ihoturvotukset yleensä itsestään ohimeneviä tarvittaessa syklokaproni, C1-inhibiittori tai ikatibantti adrenaliini, kortikosteroidit ja antihistamiinit: huono teho! Estohoito ennen hammastoimenpiteitä traneksaamihappo 2 vrk aikaisemmin 0.5-1 g x 3/vrk danatsoli 5 vrk aikaisemmin 200 mg x 3/vrk C1-inh-konsentraatti 500-1500 U iv, 1 tunti ennen toimenpidettä estohoito ei ole 100% suojaava! 7