Sydänsairaan potilaan preoperatiivinen arviointi suosituksista käytäntöön Jouko Jalonen Anest oyl, TYKS ja anest prof, TY Anestesiakurssi 16.3.2012
Sydänoireiden luokittelu NYHA fyysinen suorituskyky I Ei rajoita suorituskykyä II Oireita kovassa rasituksessa IIIOireita lievässäkin rasituksessa IV Oireita myös levossa, ei pysty rasittamaan CCS rintakivun vaikeusaste 1 Vain kovassa rasituksessa 120 W 2 Reippaasti kävellessä tai ylämäessä 80 120 W 3 Tasamaata normaalivauhtia kävellessä 20 80 W 4 Levossa, puhuessa ja pukeutuessa Alle 20 W
Sydänsairaan leikkauspotilaan anamneesi? hengenahdistus levossa / pukiessa / tasamaakävelyssä / kovemmassa rasituksessa (vajaatoiminnan aste, sydämen pumppaustoiminnan reservi)? yöllinen kuiva yskä tai hengenahdistus, hengenahdistus makuulle mennessä, selittämätön väsymys, univaikeudet, ylävatsavaivat, hikoilu (alkavan vajaatoiminnan oireet)? puristava rintakipu levossa / pukiessa / tasamaakävelyssä / kovemmassa rasituksessa (sepelvaltimoiden reservi)? sydäninfarkti kuuden viime kuukauden aikana (lisääntynyt riski)? ohimenevät lievät halvaukset tai näköhäiriöt tai kiertohuimaus ja pahoinvointi (aivoverenkierron häiriöt)? rytmihäiriöt? nykylääkitys ja sen teho? antitromboottiset lääkkeet
Hoitosuosituksia ACC/AHA-suositus Circulation 2009;120;2123-2151 Käypä hoito-suositus Leikkaukseen valmistaminen 2009 ESA EJA 2010, 27:92 137
ACC/AHA Guideline
Potilaasta johtuva riski
Risk factors - disease Major Unstable coronary symptoms Decompensated CHF Significant arrhythmias (symptomatic, secondary) Severe valvular disease Fleischer et al. J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Risk factors - disease Intermediate Mild angina pectoris Prior MI Compensated or prior CHF Diabetes mellitus Renal insufficiency Fleischer et al. J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Risk factors - disease Minor Advanced age (> 70) Abnormal ECG (LVH, LBBB, ST changes) Rhythm other than sinus Low functional capacity History of stroke Uncontrolled systemic hypertension Fleischer et al. J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Leikkauksesta johtuva riski
Risk factors - operation High (Cardiac risk > 5%) Emergent major operations, particularly in the elderly Aortic / major vascular surgery Peripheral vascular surgery Prolonged surgery associated with large fluid shifts and/or blood loss Fleischer et al. J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Risk factors - operation Intermediate (Cardiac risk > 5%) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Intraperitoneal and intrathoracic surgery Orthopedic surgery Prostate surgery Fleischer et al. J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Risk factors - operation Low (Cardiac risk < 1%) Endoscopic procedures Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery Fleischer et al. J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Sepelvaltimotautiepäily oireinen sepelvaltimotauti lisää leikkauksenaikaisen sydäninfarktin riskiä iskemiaherkkyys ja sydämen suorituskyky on arvioitava ennen leikkausta rintakipua jo lievässä rasituksessa EKG, rasituskoe sepelvaltimokuvaus Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
Haavoittuvia aikajaksoja sydäninfarkti kiireetön leikkaus aikaisintaan 4 6 viikon kuluttua jos sydämen supistuvuus todetaan hyväksi pallolaajennus kiireetön muu kuin sydänkirurginen toimenpide aikaisintaan viikon kuluttua sepelvaltimostentti kiireetön toimenpide aikaisintaan 4 6 viikon kuluttua lääkestentti jopa 12 kuukauden lykkäys kiireettömiin toimenpiteisiin Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
Suorituskyky rasituskokeessa iskemia pienellä kuormalla (alle 4 MET) suuri sydäntapahtuman riski iskemia 4 6 MET:n kuormalla (6 MET vastaa noin 100 W:n työtä) keskisuuri riski suorituskyky yli 7 MET ilman iskemiaa pieni sydäntapahtuman riski pystyy kävelemään ulkona reippaalla vauhdilla (yli 7 km/h) Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
Antitromboosilääkitys iskeemisen sydäntaudin kulmakivi mutta lisäävät leikkausvuotoa voivat estää neuraksiaalipuudutukset voiko tauottaa? tauottamisen riskejä jo lyhytaikainen ASA:n ja klopidogreelin tauottaminen voi johtaa valtimotromboosiin suuren riskinpotilailla tauottaminen on aina harkittava erikseen
ASA ja klopidogreeli (tai prasugreeli) primaaripreventio kardiologiassa infarktiriski: ASA tauko 5päivää ennen sekundaaripreventio kardiologisten toimenpiteiden jälkeen metallistentti: ASA + klopidogreeli 1 (-12) kk lääkestentti: ASA elinajan + klopidogreeli 12 kk verisuonikirurgiassa kriittisessä iskemiassa aivohalvauksen jälkeen
Mustonen P ym. Duodecim 2009;125:47 58
Tekoläppäpotilas INR-arvo tulee tarkistaa viikkoa ennen leikkausta INR-arvon perusteella varfariinin (Kvitamiiniantagonistin) tauotus suuri tekoläpän tromboosin riski siltahoito pienimolekyylisellä hepariinilla LMWH hoitoannoksella, kun INR-arvo on pienentynyt alle 2.0:n Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
Vuotoriski >< tukosriski jos vuotoriski erityisen suuri ja vuoto vaikeasti hallittavissa ja INR > 1.5 anna maksaperäisiä hyytymistekijöitä tai pieni annos (1 2.5 mg) K-vitamiinia leikkausta edeltävänä iltana tätä suuremmat K-vitamiiniannokset voivat johtaa hyperkoagulaatiotilaan Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
Endokardiittiprofylaksia Terveysportti Lääkärin käsikirja Bakteeriendokardiitin ehkäisy 23.6.2010 Janne Laine ja Petteri Kosonen
Endokardiittiprofylaksia Kenelle proteesiläppäpotilas tai keinomateriaaleja sydänläpässä aikaisemmin sairastettu endokardiitti korjaamaton syanoottinen synnynnäinen sydänvika korjattu synnynnäinen sydänvika + jäännösdefekti ensimmäisen 6 kk ajan potilaille, joille on suoritettu synnynnäisen sydänvian vuoksi leikkaus ensimmäisen 6 kk ajan potilaille, joille on asetettu suljinlaite leikkauksessa tai katetroinnin yhteydessä sydämensiirtopotilaat, joille on kehittynyt läppävika Milloin ennen toimenpiteitä, joissa rikotaan limakalvoa, jolloin bakteremia on mahdollinen tai todennäköinen Laine ja Kosonen Lääkärin käsikirja 2010
Sydämen vajaatoiminta kompensoitumaton sydämen vajaatoiminta vain kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä oireeton potilas + mutta iskeemisiä STmuutoksia kliininen rasituskoe kompensoitunut sydämen vajaatoiminta leikkausriski kohtalaisesti lisääntynyt Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
Verenpainetauti vaikea verenpainetauti spesifiset syyt ja kohonneesta verenpaineesta johtuvat komplikaatiot tulee arvioida ja verenpaine tulisi hoitaa vaikea = systolinen verenpaine yli 180 mmhg tai diastolinen verenpaine yli 110 mmhg Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine Käypä hoito-suositus Leikkausta edeltävä arviointi 2009
ESC/ESA on risk ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA on functional capacity ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA Risk factors ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA on ECG ESC/ESA Guideline 2010
ESA/ESC on stress test ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA on surgery after PCI ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA treatment algorithm I ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA treatment algorithm II ESC/ESA Guideline 2010
ESC/ESA treatment algorithm III ESC/ESA Guideline 2010
Sydänsairaan potilaan anestesia Jouko Jalonen Anest oyl, TYKS ja anest prof, TY Anestesiakurssi 16.3.2012
Verenkierron valvontamenetelmät
Miksi mitataan Kaasujen vaihto Sydämen tehokkuus Virtaus/paine Soluille happea
Verenkierron lamaajia Increased resistance to venous return IPPV, PEEP PAP Embolus RV, LV or both Tamponade Increased capacitance anaesthetics vasodilators sympatholytics Bleeding Excessive diuresis Extravasation
Verenpaineen mittaus NIBP (mansettimittaus) riittävä ellei odotettavissa nopeita muutoksia matalissa paineissa ei toimi diastolinen paine epäluotettava IBP (verinen suora mittaus valtimokanyylista) jatkuva informaatio pulssikäyrän muoto verinäytteet sydänsairaalla herkästi valtimokanyyli
Verenpaineen dynamiikka MAP vähemmän mittausvirhettä MAP MVP virtaus SAP afterload DAP LV koronaarivirtaus
UKG systolinen funktio
Sydänlihasiskemian valvonta J-piste - QRSkompleksin loppu ST-piste - 60/80 ms J- pisteestä ST > 0,1 mv ST > 0,2 mv Automaattinen ST-analyysi oikea suodatus tarkista mittapisteet: P-Q-väli = nollapiste J-pisteen sijainti syke tarkista uudelleen 1 mv = 10 mm
Perioperative transoesophageal echo ESC/ESA Guideline 2010
CVP - volyymitäytön mitta? Verivolyymi RV funktio - EDP CVP Laskimotonus CVP = mitattu CVP 0,4 x PEEP Intratorakaalinen paine
Vasemman kammion esitäyttö CVP RVEDP PAD PCWP LAP LVEDP LVEDV PAD PCWP CVP RVEDP LAP LVEDV LVEDP
PA-katetri teoriassa CVP - oikean kammion täyttö PAP - keuhkoverenkierron tila PCWP - vasemman puolen täyttö DPAP - PCWP - vastus PCWP v-aalto - hiippaläpän vuoto Minuuttivirtaus bolus tai jatkuva Lasketut hemodynaamiset suureet SvO 2 + verinäytteet hapentarjonta hapenkulutus keuhkoshuntti
Ääreisverenkierron arviointi Laskimoiden täyteys laskimoiden vasodilaatio - kapasitanssisuonet Kapillaaritäyttö prekapillaarisfinkterien tonus Ihon lämpö ja kosteus ihoverenkierron määrä sympaattisen hermoston tonus Pääte-elinten verenvirtaus virtsamäärä - munuaisverenvirtaus tajunta - aivojen verenvirtaus pulssioksimetrin pulssin amplitudi
Mikroverenkierto Prekapillarisupistajat suuri kapasiteetti paikallinen säätely säätelyhäiriö suuri vaikutus verenpaineeseen
Happeutuksen mittausmenetelmiä Monitori Metodi Suureet Mistä Syst hapetus PA-katetri VO 2, DO 2 globaali SvO 2 PA-katetri SvO 2 globaali GI-tonometria PCO 2 -mittaus pco 2, phi regionaali NIRS NIRS absorb HbO2 regionaali
Sydänlääkitys leikkauksen yhteydessä
Beta blocker controversy beetasalpaajahoitoa jatketaan, jos sillä hoidetaan iskeemistä sydäntautia, hypertoniaa tai arytmioita harkitaan kroonisen systolisen vajaatoiminnan hoidossa beetasalpaajahoito aloitetaan, jos rasituskokeessa sydänlihasiskemia suuren riskin leikkaus uusi beetasalpaajahoito aloitetaan nostamalla asteittain annosta, jotta vältetään hypotensio ESC/ESA Guideline 2010 Sear & Foex BJA 2010; 104: 273 5
ACE-inhibitors ESC/ESA Guideline 2010
Statins ESC/ESA Guideline 2010
Alpha-2-agonists ESC/ESA Guideline 2010
Inhalaatioanesteettien sydänsuojavaikutukset
IHA vs. IVA ja sydäninfarkti - CABG OR (95 % CI) 0.31 (0.12-0.80) Landoni JCVA 2007; 21:502-511
Ei-sydänkirurgiassa ei APC-näyttöä meta-analyysi: 79 tutkimusta 3451 IHA (des tai sevo) vs. 2768 TIVA tulos: ei MI, ei mortaliteettia (!) julkaistu abstraktina Minerva Anesthesiologican supplementissa 2007 Landoni Annals Cardiac Anaest 2009; 12:4-9
Puudutus vai nukutus
Ketkä hyötyivät puudutuksesta? Rodgers ym., BMJ 2000;321:1493-7
Puudutus vai nukutus? Ballantyne 2005 J Clin Anesth 17:382 391
Puudutus vai nukutus? Ballantyne 2005 J Clin Anesth 17:382 391
Arvioitu spinaalihematooman riski Moen 2004 Anesthesiology 101:950 9
Anaesthesia ESC/ESA Guideline 2010