Miltä pirstaleiset palveluketjut näyttävät? Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Sisältö 1. Miksi pirstoutumista tapahtuu? 2. Case Pyöröovi ja palvelupolkukartoitus 3. Mielenterveyden palvelupolut Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Miksi pirstoutuminen tapahtuu? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Liisa Lindberg Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
Lakien ja rahoituskanavien viidakko
Auttajien viidakko (lapsiperheen palvelut) Jyrki Pinomaa - KVTL
Syntymä ja lapsuus Nuoruus Aikuisuus Fysioterapia Kasvatus- ja perheneuvola A- klinikka Avustaja/tukihenkilö Asuntolatoiminta Kehitysvammahuolto (sosiaalitoimi) Edunvalvonta Kehitysvammapoliklinikka Fysioterapia Kelan etuudet ja terapia Kelan etuudet Kotihoito (kotipalvelu ja kotisairaanhoito) Kuntoutus /apuvälineet Kuntoutus / apuvälineet Lasten neuvola /äitiysneuvola Lääkäri Kotipalvelu / kotisairaanhoito Kouluterveydenhuolto Koulukuraattori Potilasasiamies Kriisikeskus Lääkäri Puheterapia Mielenterveystoimisto Psykologi Perhesuunnittelu /ehkäisyneuvola Psykiatrinen hoito /ESH Potilasasiamies Sairaalat Synnytysosasto Toimintaterapia Psykologi Psykiatrinen hoito /ESH Sairaalat Seksuaaliterapia Toimintaterapia Työ- ja toimintakeskus Kehitysvammapoliklinikka ja kuntoutuskeskus Palvelusuunnitelma EHO Hoito- ja palvelusuunnitelma Kuntoutussuunnitelma Hoitosuunnitelma Samat suunnitelmat sekä opiskeluun ja työnhakuun liittyvät A- klinikka Avustaja/tukihenkilö Edunvalvonta Fysioterapia Kuntoutus / apuvälineet Kotipalvelu / kotisairaanhoito Kotona tapahtuva ohjaus Kriisikeskus Laitoshoito Lääkäri Mielenterveystoimisto Muistineuvola Palveluasuminen Perhesuunnittelu / ehkäisyneuvola Poliisi Psykiatrinen hoito Psykologi Sairaalat Seksuaaliterapia Toimintaterapia Työ- ja toimintakeskus (päivätoiminta) Vanhusneuvola, vanhuspsykiatria Kehitysvammapoliklinikka ja kuntoutuskeskus Samat suunnitelmat sekä työnhakuun liittyvä
SEKÄ EPÄLUOTTAMUS SIIHEN, ETTÄ OMA LÄHEINEN ON SAANUT PARHAAN MAHDOLLISEN HOIDON. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Case Pyöröovi tapaus palvelupolkukartoituksesta Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Lähtökohtia Yhdeksän kuukauden palveluketjulle: ensimmäiset 4 kuukautta keski- ikäinen vaikeasti kehitysvammainen ihminen asuu kehitysvammaisille tarkoitetussa palvelukodissa, jossa ohjaajina on sosionomeja sekä lähihoitajia terveydenhuollon palvelut on järjestetty niin, että - Perusterveydenhuollossa, terveyskeskuksessa, hoidetaan yleislääketieteeseen liittyvät vaivat. Myös suuhygienisti ja hammaslääkäri. - Kehitysvammapolilla seurataan psyykelääkitykseen liittyvät asiat. - Kuntoutussuunnitelman mukaan hän saa fysioterapeutin palveluja. Kaikki alkaa siitä, kun henkilön virtsamäärät olemaan huolestuttavan alhaiset ja katetroidessa virtsassa on verta ja hyytymiä. Kolmen ensimmäisen kuukauden aikana vaivaa selvitellään kahteen otteeseen antamalla näyte (kestolähete) ja konsultoimalla lääkäriä puhelimitse: näyte on puhdas, ohjeina nesteen juomista ja yleisvoinnin seuraamista. Neljäs kuukausi alkaa päivystyskäynnillä, jossa todetaan virtsatietulehdus, jonka jatkotarkastelu on lääkärin soittoajalla terveyskeskuksessa. Virtsaongelmaa selvitellään vielä kolmella soittoajalla ja näistä viimeisellä vaaditaan kunnollista tutkimusta ja jatko- ohjeita. Aikaisemmasta paperista palvelukodissa on löydetty epäily syövästä. Saadaan lähete erikoissairaanhoitoon virtsaputken ultraan.
Avun hakemisen vaihe kuvana
Avun hakemiseen liittyviä ongelmia yleisesti palvelupolkukartoituksesta Palvelupolulle pääseminen hankalaa: missä vaiheessa lääkäri on mahdollista kohdata ja saada kokonaisarvio tilanteesta. Kun ei voi sanoa tarkkaan mihin koskee, niin lääkärit ovat vastentahtoisia tutkimaan, ja tällöin on hankalaa saada lähetettä eteenpäin. Ohjaajia ei kuunnella. Asiakkaan kipu näyttäytyy aggressiivisuutena. Silloin lähtee helposti itsekin valmiiksi sotajalalla. ohjaajan haastattelu Esimerkiksi syksyllä oli keuhkokuume. Itse piti arvailla milloin on hoitoon hakeutumisen ajankohta ja otetaanko vakavasti ensineuvossa. Sanat tulee asettaa tarkasti että saa hoitoa läheisen haastattelu X:n kohdalla hyviä käyntejä: kokonaisvaltainen ote, ottanut asiakseen kunnolla. Ensineuvossakin ottaneet tosissaan asiaan, Kaivamalla etsivät ajan, ettei menisi kuukausien päähän monenlaisia on nähty. ohjaaja Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti /
Tutkimisen vaihe 3 kuukautta Kolmen kuukauden tutkimukseksi nimetty jakso alkaa virtsateiden ultralla ja päättyy kolmen kuukauden päästä rakon tähystykseen sekä ilmaan jääviin jatkotutkimuksiin virtsatien tähystyksestä. Tästä jatkotutkimuksesta ei ole enää kirjausta. Tänä aikana selvitellään ongelmaa ensin soittoajalla terveyskeskukseen, ja sitten kahteen otteeseen lähtemällä päivystykseen. Näistä ensimmäisellä kerralla henkilö jää osastolle yöksi ohjaajan vaadittua perusteellista tutkimista. Mitään ei löydetty ja kestokatetrilla ei ole verta virtsassa. Rakkotähystyksen jälkeen toistokatetrointiin takaisin. Yksi virtsatientulehdus hoidetaan terveyskeskuksessa. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Tutkimisen vaihe kuvana
Tutkimisen ongelmia yleisesti palvelupolkukartoituksesta Tutkiminen: Olisiko jotain merkittävää huomattu aikaisemmalla tutkimisella? Olisiko asiakas ohjautunut oikeaan paikkaan paremmin? on varminta mennä yksityiselle jos sitten yksityiseltä saa lähetteen erikoissairaanhoitoon, ei voi olla varma otetaanko sisälle ja tutkitaanko. Tämä on nyt ollut esillä, että kieltäydytään tutkimasta asiaa, joka tavalliselta ihmiseltä tutkittaisiin. läheinen tutkittiin laajasti tehtiin mm. TT- kuvaus, eikä löydetty mitään. Neurologi arveli, että liittyisi jotenkin masennukseen ja aloitettiin lääkitys. Tuntui, että tämä auttoi Sillä aikaa Ylä- Savossa: On pyritty selviämään niin, ettei tarvitse mennä päivystykseen, Terveyskeskuksessa tiedetään kenelle kannattaa aika varata ja sitten ollaan sinne saakka Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Kriisiytyminen yhden kuukauden aikana Kriisivaiheessa kierre alkaa toistamaan samaa kaavaa: korkeat krea- arvot, kalium- arvot ja kuivuminen. Uutena oireena on myös keuhkojen rohina. Henkilö ohjataan osastolle yhteensä kolme kertaa kuukauden aikana: osastolla vietettyjä öitä on yhteensä 11. Ensimmäisen käynti kerran jälkeen päädytään taas mittaamaan nestemääriä. Toinen lähete saadaan yksityiseltä urologilta, tällä kertaa henkilö viettää osastolla kuusi yötä. Omaohjaaja pyytää useaan otteeseen, että henkilö tutkittaisiin kunnolla. Todetaan munuaisten vajaatoiminta. Lääkäri puhuu vanhemmille jo saattohoidosta, mutta henkilö on melkoisen hyvävoimainen. Henkilöltä tutkitaan myös tyrää, ym. Kolmannella osastojaksolla aletaan puhumaan kierteen katkaistuksi saamisen tärkeydestä. Jatkohoito- ohjeet ovat epäselviä, ohjaajista ne tuntuvat hankalilta toteuttaa palvelukodissa (asentohoito, nesteytys). Joudutaan myös kertomaan, ettei joitain asioita voi tehdä. Henkilöstöllä ei ole terveydenhuollon alan osaamista. Osastolla ehdotetaan kotisairaanhoidon mukaan saamista. Vastuu hankkimisesta jää palvelukodin ohjaajalle. Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Kriisiytyminen kuvana
Kriisiytymisen ongelmia yleisesti palvelupolkukartoituksesta Tilanteet ovat tulipalon sammuttamisia, joissa apua haetaan sieltä, mistä apua saadaan. Kodin olosuhteet ovat tuntemattomat jatkohoidon määrääjille. Mitä osataan tehdä? Mitä voidaan tehdä? Mitä saadaan tehdä? Toivottaisiin, että jatkohoitoon liittyvissä asioissa voitaisiin aina pitää puhelinpalaveri: lääkitykset, perusasiat. Kaksi viikkoa pois kodista, tekee paljon, että saadaan kiinni missä on menossa voinnissaan ohjaaja Joskus on liian aikaisin kotiutettu, liekö ajateltu että palvelukodissa pystytään hoitamaan Sitten on jouduttu laittamaan takaisin. Hyvät ohjeet on oltava, niin kotonakin voidaan hoitaa, mutta täytyy se ammattitaso huomioida. Ohjaaja Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Vastuutahon hakeminen kahden viikon aikana Seuraavien kahden viikon aikana ohjaaja selvittelee sitä, kuka ottaa kokonaisvastuun asiakkaan tilanteesta ja hoidon suunnittelusta. Kokonaisarviota tilanteesta on pyydetty ensimmäisen kerran seitsemän kuukautta aikaisemmin eri tahoilta, joita polulla on kohdattu: terveyskeskus, yksityinen urologi, päivystys, osasto. Nyt on tullut esiin kotisairaanhoito, jota varten tarvitaan lähete. Antaisiko urologian polilta lääkäri lähetteen? Ohjaajat tuumivat myös Vaalijalan jakson vaihtoehtoa, onhan asiakkaalla psyykeasioissa hoitosuhde kehitysvammapolille. Tarvitaan lääkärin lähete ja maksusitoumus vammaispalveluista. Päätös kuitenkin oli, että kuntoutusjaksolle pääsee kuitenkin vasta virtsaongelman ratkettua. Kotisairaanhoito saadaan mukaan lopulta kahden lähetteen kautta: Henkilö joutuu vielä kerran osastolle, jolla annetaan selkeä viesti, että terveyskeskuksessa on hoidettava asiat tästä lähin. Kotisairaanhoitoon on kuitenkin laitettu lähete ja sieltä otetaan yhteyttä pian. Kahden viikon sisällä henkilö käy päivystyksessä vähäisen virtsan tulon vuoksi. Jatkoseuranta on terveyskeskuksessa soittoajalla. Tällä soittoajalla sovitaan terveystarkastuksesta ja kotisairaanhoidon mukaan saamisesta. Ohjaajan soittaessa vastaanottopisteeseen tarjolla on vain soittoaika ylilääkärille. Ylilääkäri laittaa kotisairaanhoitoon lähetteen. Palvelukoti ottaa yhteyttä kotisairaanhoitoon. KSH lääkäri tekee ensimmäisen kokonaisvaltaisen terveystarkastuksen henkilölle ja konsultoi erikoissairaanhoidon lääkäreitä tilanteesta.
Vastuutahon hakeminen kuvana
Vastuutahon hakemisen ongelmia yleisesti palvelupolkukartoituksesta Kokonaisarvion ja vastuutahon saaminen vaikuttaa palvelupolkuun! Miten tämän saisi aikaisempaan vaiheeseen? Toimijat ovat tehokkaasti erillään toisistaan. Jokaisella vaivalla oma hoitava taho. Asiakkaalla oli hoitosuhde urologille. Virtsamäärien mittaaminen ei onnistunut koska hän panttasi pissaa. Päivystyksen lääkäri laittoi katetrin asiakkaalle. Ongelmaksi muotoutui se, että katetrin hoitamiseen ja sen pitämisen kestoon ei tullut hoito- ohjetta Hoitovastuu ei ollut kenelläkään Asiakas nypläsi katetria ja alue tulehtui TK:ssa kukaan ei suostunut tekemään päätöstä siitä, mitä katetrille tehdään. Urologille sai ajan vasta kolmen kk. päähän kotisairaanhoidosta kävi sairaanhoitaja puhdistamassa ja antamassa haavanhoito- ohjeita. Onneksi Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti
Kiteytys Case pyöröovesta
Pirstoutuminen useaan palveluprosessiin
Mielenterveyden palvelupolut
Palvelupolkukartoituksessa Palvelupolkukartoituksessa on muotoiltu kolme mielenterveyspolun linjaa. Linjat on muotoiltu yleisen muistelun avulla heidän omista kokemuksistaan erilaisista asiakastapauksista (kaksi ryhmähaastattelua, 1 ohjaajan yksilöhaastattelu, 1 omaisen haastattelu) Tarkkoja asiakaskuvauksia ei ole tehty, koska asiakkaiden lupaa ei ole ollut käytössä niin, että olisi voinut yksityiskohtaisesti tarkastella jotain asiakastapausta. Polkujen eri vaiheet on nimetty avun hakemiseksi, hoidoksi, kriisiytymiseksi ja jatkohoidoksi. Linjoja toisistaan erottavia seikkoja ovat: 1) Millainen on asiakkaan aiempi suhde erityishuollon palveluihin: onko olemassa hoitosuhde vai eikö ole? 2) Missä asiakas asuu? 3) Kuka on puolesta puhuja? Eri vaiheissa palveluketjuun osallistuville toimijoille on liitetty ROOLI. Tämä tarkoittaa sitä palvelua tai toimintaa, mitä muut odottavat Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
KOLME PALVELUPOLKUA Linja: kodin ja perusterveydenhuollon yhteistyön linja (violetti linja) Linja: haastavan käyttäytymisen linja, kun ei ole hoitosuhdetta kehitysvammapoliklinikkaan tai kuntoutuspalveluihin (liitteen keltainen linja) Linja: kun asiakkaalla on hoitosuhde kehitysvammapoliklinikalle (liitteessä tumman vihreä linja) Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Avun hakemisen vaiheen huomioita KODISSA / PALVELUKODISSA: ROOLI: Oireiden havaitseminen / poikkeaminen asiakkaan normaalista - Arvioivan kirjaamisen tärkeys à varhainen puuttuminen - Mistä toisenlainen käyttäytyminen johtuu? TERVEYSKESKUS ROOLI: Mielenterveysongelman tunnistaminen / muiden terveysongelmien poissulkeminen / kokonaisuuden hallinta - Miksi yksityisellä lääkärillä masennuslääkitys onnistuu, mutta ei julkisella? Kysyy läheinen - Kohtaaminen: kommunikointi, saattajan tuen rooli, pelon poistaminen - Tarvitaan konsultaatiotukea kehitysvamma- alalta ERITYISHUOLLON JÄRJESTÄMÄT KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUT ROOLI: Mahdollisuus kokonaisvaltaiseen ja asiantuntevaan tarkasteluun ja seurantaan - Maksusitoumuskäytäntö: onko sosiaalihuolto hankalassa roolissa portinvartijana - Lääkärikäynti ei välttämättä johda tilanteen seuraamiseen Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Hoidossa heränneitä huomioita KODISSA / PALVELUKODISSA: ROOLI: jatko- ohjeiden tulkinta ja toteutus, vaikutusten tarkkailu Tarvitaan tuki vaikutusten tarkkailuun ja selkeä jatkopolku Kotiin saatava varhainen tuki TERVEYSKESKUS ROOLI: Arviointi, muutokset ja eteenpäin ohjaaminen Puuttuu pitkäjänteinen seurannan ajatus Ohjaaminen eteenpäin polulla: tieto palveluista esim. kriisissä Mielenterveysneuvolan osaaminen VAALIJALA ROOLI: Arviointi, muutokset ja hoitaminen - Maksusitoumuksen hankkiminen joka kerta - Hoitaminen soittoajalla voi olla riittämätöntä - Hoitaminen laitosjaksolla voi olla liian kaukana arjesta Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
KRIISIYTYMINEN KOTI JA PALVELUKOTI ROOLI: Avun saaminen nopeasti, kun kotona oleminen ei enää onnistu - Kodin kriisiohjeistus ajan tasalla - Asiakkaan asianajaja kriisitilanteessa? SOSIAALIHUOLTO (portti) ROOLI: maksusitoumus erityishuollon palveluihin Mistä tuki hoitopäätösten tekemiseen? AMBULANSSI (portti) ROOLI: turvallinen kuljettaminen määränpäähän Avusta kieltäytymisen rajat? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
KRIISIYTYMINEN osa 2 PÄIVYSTYS/ TERVEYSKESKUS (portti) ROOLI: Tilanteen arviointi ja eteenpäin ohjaus Jos asiakas on väkivaltainen, niin tilanne voi olla pelottava, miten varaudutaan? Kommunikoinnin tuki, tiedon saaminen ERIKOISSAIRAANHOITO ROOLI: Kriisihoito ja palvelupolun tukeminen - Tulohaastattelu: kuuluuko asiakas osastolle vai ei? (Portti) - Ei osata, ei ole tietoa kehitysvammaisuudesta - Vahva poiskäännyttämisen tai kotiuttamisen paine - Kuka seuraa kodeissa lääkityksen onnistumista, jos kotiutetaan? KUNTOUTUS ROOLI: Asiantuntijuus ja hoitaminen - Palvelun riittävyys kriisitilanteissa? Portit ja niiden ohittaminen? - Konsultaation tuki erikoissairaanhoitoon? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
JATKOHOITO KOTI / PALVELUKOTI ROOLI: Jatkohoidon varmistaminen ja onnistumisen seuraaminen - Seurannan tukea kotiin jatkohoitoon ERIKOISSAIRAANHOITO ROOLI: Kriisin jälkeinen työskentely, saattaen kehitysvammapalveluihin - Kehitysvammapsykiatrian ja kommunikaatio- osaamista osastolle - Moniammatillinen yhteistyö erityishuollon osaajien kanssa - Kehitysvammaisen oikeudet hoitoon KUNTOUTUSKESKUS ROOLI: asiantuntijuus kuntouttamisessa - Onnistuuko kuntouttaminen erillään kodin arjesta? Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti
Loppu Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA- projekti