Konsultoivan sairaanhoitajan työtä kehittämässä. Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Konsultoivan sairaanhoitajan työtä kehittämässä Terveydenhuollon palveluohjaus - Kehitysvammaisen henkilön tukena terveydenhuollossa

2 Sisältö TEPA projektin taustan lähtökohtia Miksi kehitysvammaisten terveydenhuolto kehittämiskohteena? Terveydenhuollon palveluohjaus - konsultoivan sairaanhoitajan työmalli Lähtökohdat, asiakasprosessi, ammatilliset vaatimukset

3 Kehitysvammaisen henkilön terveyden- huollon palvelupolut (Tepa ) Tarkoitus: Kehitysvammaisen henkilön aseman kehittäminen ja edistäminen terveydenhuollon palveluissa Päätavoite: kehittää kehitysvammaisille henkilöille terveydenhuollon lähipalveluita paremmin saataville ja saavutettavaksi Miksi? Laitosasumisen purkaminen v mennessä. Laitosasumista vastaavat palvelut lähipalveluista. Keinot onnistumiseen!

4 Kehitysvammaiset henkilön palvelunkäyttäjinä ongelmat ja seuraukset 1) Vuorovaikutus ja erityistarpeiden huomioiminen perusterveydenhuollossa 2) Hoitoketjuissa alkuun pääseminen ongelmat 3) Eri oireiden hoitaminen eri paikoissa Seuraukset: - Terveysongelmat siirtyvät päivystysvastaanotoille ja muuttuvat kierteeksi. - Ongelmia selvitellään rinnakkaisissa palveluprosesseissa. - Kokonaiskuva potilaantilanteesta pirstaloituu ja vastuutaho katoaa.

5 Pyöröovitapaus

6 Palveluprosessin pirstoutuminen

7 Tepa projektin toiminnalliset tavoitteet Kokeilla terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia kehitysvammaisten avoterveydenhuoltoon Saada aikaiseksi toimivia, poikkihallinnollisia ja asiakaslähtöisiä palvelumalleja avoterveydenhuoltoon Perehdyttää sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kehitysvammaisten kuntalaisten kohtaamiseen

8 Terveydenhuollon palveluohjaus konsultoivan sairaanhoitajan työmalli

9 Terveydenhuollon palveluohjaus Tuotetaan kehitysvammaiselle henkilölle matalan kynnyksen avoterveydenhuollonpalvelua Toimitaan peruspalveluissa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tukena kehitysvamma- asioissa sekä linkkinä asiakaslähtöiselle ja suunnitelmalliselle yhteistyölle

10 Tarkoitus Arjesta lähtevää terveydenhuollon tarpeen tunnistamista Ennaltaehkäisevää omahoito- ohjeistusta sekä lähiverkoston osaamisen kehittäminen terveysasioissa Kotihoidon ja kuntoutumisen onnistuminen omassa kodissa Terveyden kartoittaminen: havainnot, haastattelut, tiedon keruu Koordinoida tarpeesta lähtevät terveyspalvelut ja hoitoketjut oikea- aikaisiksi kokonaisuuksiksi Yhteistyön varmistaminen eri ammattilaisten kesken

11 Työtehtävät Auttaa ja ohjaa aikuisen kehitysvammaisen henkilön ja lähiverkoston liikkeelle terveyspalveluissa Tekee kartoituksen kehitysvammaisen henkilön terveydestä ja terveystarpeista Löytää oikean palvelun oikeassa vaiheessa Helpottaa kodin (omaiset tai lähityöntekijät) koordinointivastuuta raskaissa / monipalvelutilanteissa Antaa terveydenhuollon näkemystä kotiin ja vahvistaa kodin osaamista Kokoaa paikallisen terveydenhuollon verkoston kehitysvammaisten henkilöiden terveydestä huolehtimiseen ja edistämiseen Kokoaa pirstaleista terveystietoa ja tuottaa sen esimerkiksi terveys- ja hoitosuunnitelman pohjaksi Kodin avustaminen terveys- ja hoitosuunnitelman viemisessä osaksi arkea Kotiutumisen, kuntoutumisen sekä seurannan onnistuminen kotona

12 Ammatillinen tausta ja osaamistarpeet Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja Kokemusta käytännön terveydenhuollon työstä ja erityisesti potilastyöstä Kiinnostus ja ymmärrys kehitysvammaisuudesta ja kehitysvammaisen henkilön toimintaympäristöstä Ymmärrys sosiaali- ja kuntoutuspalveluista, joita kehitysvammaiselle henkilölle on tarjolla Verkostomaisen työtavan hallitseminen: kehitysvammaiselle henkilölle tarpeen mukaisten palvelujen löytäminen ja palvelujen koordinoiminen yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi Jos työtä tekee lähihoitaja tai sosionomi, niin on löydyttävä selkeä yhteistyökumppani terveyspalveluista (vastaanottotoiminta, kotisairaanhoito) ja jaettava palveluohjauksen tehtäviä (ks. yhteistyömalli)

13 Tärkeät osa- alueet hallintaan: tutustuminen kehitysvammaiseen henkilöön, hänen sairauksiinsa ja erityispiirteisiinsä ymmärtää asiakasta, tietää kehitysvammaisuudesta ja sairauksista, sekä siitä, miten ne ilmenevät juuri tällä asiakkaalla toimiminen hoitotyön asiantuntijana asiakkaan terveyden ja sairaanhoitotyön osa- alueilla moniammatillinen työskentely yhdessä kehitysvamma- alan työntekijöiden kanssa edistää osaamista ja konsultoivaa työotetta vastavuoroisesti tutustuminen kehitysvammaisen henkilön palveluverkkoon terveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa sekä vammais- ja tukipalveluissa kehitysvammainen henkilö voi asioida lähipalveluissa, mutta hän tarvitsee tuekseen yhteistyöverkoston ja osaavat terveydenhuollon ammattilaiset. toimiminen linkkinä, joka helpottaa kehitysvammaisen henkilön ja terveydenhuollon ammattilaisten kohtaamisia ja vuorovaikutustilanteita

14 Asiakasprosessi

15 Asiakkaaksi tuleminen Matala kynnys ohjaukseen ja neuvontaan huoli tai epäily terveysongelmasta riittää Care management Terveyskartoitus ja oikean palvelun / asiantuntijan löytäminen kehitysvammaisen henkilön ja kodin ohjaus- ja neuvonta (jopa valmennus) eteenpäin Case management: asiakkaalla on paljon toistuvia terveyskeskus- ja erikoissairaanhoidon käyntejä, mutta hoitovastuutaho puuttuu asiakkaalla on tilanne, joka vaatii erityistä tarkastelua ja/tai verkostoyhteistyön kokoamista (ja jopa johtamista) kotiutusprosessi sairaalasta tai laitoksesta kotiin lähipalvelut toimiviksi Self management?

16 Aloittaminen Yhteydenottaja voi olla kehitysvammainen henkilö itse, omainen, lähityöntekijä, vammaispalvelut, terveyskeskuslääkäri, sairaanhoitaja Ohjaus ja neuvonta puhelimitse Tarvekartoitus: minne suuntaan tapaus lähtee: somaattinen, psyykkinen, sosiaalinen? keitä otettava mukaan kotikäynnille minne olisi ohjattava, jos ei ole omaa alaa (ohjaus tehdään muuten kuin luukuttamalla) Jalkautuvalla käynnillä: mukana myös kehitysvammaisen henkilön arkea tuntevat omaiset tai lähityöntekijät

17 Asiakkuus rakentuu näistä elementeistä Lyhyt neuvonta Esimerkiksi tiedossa oleva terveysongelma, palvelupolku sekava ja hoitovastuu puuttuu. lähiverkoston ohjaaminen oikealle polulle saatujen hoito- ohjeiden toteutumisen varmistaminen Terveyskartoitus (havainnointi, haastattelu, epikriisit, muut tietojärjestelmät) Aikaisemmat sairaudet, diagnoosit, lääkitys Kommunikointimenetelmä Toimintakyky (fyys. psyyk ja sos.), esim. TOIMI Mittaukset (paino, pituus, BMI jne.) Terveystottumukset ( alkoholi, tupakka, liikunta, ravitsemus) Tarkastetaan korvat, jalat, näkö, kuulo jne. Tarkastetaan saadut rokotukset, seulonnat, tapaturmat, kaatumiset jne. Apuvälineet Sosiaaliset suhteet, virkistys, harrastukset, päivätoiminta Eläkkeet, sosiaaliset etuudet yms.

18 Asiakkuus rakentuu näistä elementeistä Hoitotiivistelmä: oleelliset asiat yhdellä sivulla Nykytilanne vs. aikaisempi à olennaiset muutokset Suoraan terveys- ja hoitosuunnitelman muotoon (suoraan potilastietojärjestelmään) Palvelujen koordinointi ja siihen liittyvät valinnat Onhan paikallinen palvelukartta hallussa? Valinta: asiakkaan käyminen terveyskeskuksessa vai terveyspalvelun saaminen kotiin? Valinta: saattajan ohjeistus vai itse saattajana Valinta: care manager vai case manager Terveys- ja hoitosuunnitelma ja sen vieminen arkeen: kodin osaaminen ja sen vahvistaminen, asiantuntijatiedon välittäminen ja koulutusten järjestäminen Asiakkaan (edunvalvoja tai arjen hoivasta päättävä taho) lupa tietojen kyselyyn muista organisaatioista: tietojen tilaaminen asiakkaalle!

19 Asiakkuus rakentuu näistä elementeistä Verkostoneuvottelut (vrt. hoitoneuvottelu): yhteinen asiakas tai potilas, sopiminen työnjaosta ja suunnitelmallisesta jatkopolusta Asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun malli Asiakastyön kirjaaminen: arvioiva kirjaaminen à muutos ja vaikutukset esille Arvioivan kirjaamisen ohjaus lähityöntekijöille

20 Asiakkuuden päättyminen Kotihoidon organisointi ja seuranta asiakkaan oma(kin) vastuu terveydestä tuki asiakkaan arkeen sopivalla tavalla: omaiset, ohjaajat (asuminen ja päivä/työtoiminta), kotihoito Päätöspalaveri asiakkaan ja lähiverkoston kanssa tiedetäänhän tästä eteenpäin kuinka toimintaan ja keneen otetaan yhteyttä? Seurantapalaveri pitääkö suunnitelma edelleen ja onko ilmennyt jotain uutta! Matala kynnys: ohjaus- ja neuvontayhteys olemassa

21 Onnistumisen edellytykset Asiakas ja asiakkaan terveystarpeet lähtökohtana Yhteiset tavoitteet kehitysvammaisen henkilön ja hänen lähiverkostonsa kanssa Avoin keskusteluyhteys, ja sen edistäminen, kehitysvammaiseen henkilöön, hänen kotiinsa, lähityöntekijöihin sekä muihin ammattilaisiin. Lähitiimin tunnistaminen Hyvät yhteistyösuhteet terveyskeskuslääkäreihin sekä kotisairaanhoidon lääkäreihin, nimettynä paras Kehitysvamma- asiantuntijuuden löytyminen (psykiatria, neurologia, autismiohjaus, aac- ohjaus) Ymmärrys verkostoyhteistyöstä. Monet kehitysvammaisen henkilön ongelmat tarvitsevat verkostoyhteistyötä. Verkoston yhteinen oppiminen asiakastapauksista. Yhteiset koulutukset ja kehittämismahdollisuudet verkostolle. Omasta työstä viestiminen tärkeässä roolissa. Ensimmäisen vuoden aikana järjestettävä infotilaisuuksia uudesta työtavasta ja luotava säännöllinen yhteys palveluverkon eri osiin.

22 Kouluta siellä, missä on tietämättömyyttä tai osaamattomuutta. Tue kehitysvammaista henkilöä päätöksenteossa siellä, missä on autonomian menettämisen uhka. Etsi keinoja kommunikaatioon siellä, missä on puheen tai kielen vaikeutta. Auta lääketieteen osaajia näkemään kehitysvamman taakse silloin, kun hoidetaan fyysisiä tai somaattisia ongelmia. Auta asiakasta olemaan eturintamassa oman terveytensä suunnittelussa ja toteuttamisessa kaikin mahdollisin tavoin. Susann Stone, 2011 (NHS)

23 Mistä lisää tietoa? Toimintamalli Käsikirja palveluohjaukseen ja koulutusmateriaali Kommunikaation työvälineet terveydenhuoltoon ja suun terveydenhuoltoon sekä kommunikaatiopassi df