Alkuperäistutkimus JUHANI SAND, JUHA UUSIMÄKI, SARI RÄTY, TUULA TYRVÄINEN JA ISTO NORDBACK Sappi- ja haimateiden tähystystoimenpiteet onnistuvat myös polikliinisesti Sappitiehytkivien poisto sekä sappi- ja haimateiden tukosten kanavointi tehdään usein endoskooppisesti. Näistä toimenpiteistä valtaosa tehdään yliopistosairaaloissa ja suurissa keskussairaaloissa. Tärkeimmät toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot ovat haimatulehdus, verenvuoto ja suolen puhkeama. Komplikaatioriskien vuoksi suunnitellut toimenpiteet on suoritettu vuodeosastopotilaille. Kuitenkin monissa suuren volyymin endoskopiayksiköissä on siirrytty osittain polikliinisiin toimenpiteisiin. Vuodesta 1999 alkaen olemme tehneet osan näistä toimenpiteistä polikliinisesti. Ensimmäisistä 154:stä polikliiniseksi suunnitelluista toimenpiteistä 127 oli sellaisia, että potilas voitiin kotiuttaa lyhyen (4 6 tunnin) poliklinikkaseurannan jälkeen. Vain kolme potilasta palasi sairaalaan lievän haimatulehduksen ja yksi sappitietulehduksen vuoksi 4 11 vuorokauden kuluttua toimenpiteestä. Kaikkien komplikaatio parani nopeasti. Kun potilaat valitaan ja ohjeistetaan huolellisesti, voidaan sappi- ja haimateiden tähystystoimenpiteitä tehdä polikliinisesti suuren volyymin endoskopiayksikössä. Sappi- ja haimateiden endoskooppinen kuvantaminen (ERCP) ja sen yhteydessä tehtävät toimenpiteet, kuten sappitiekivien poistot sekä sappi- ja haimateiden tukosten kanavoinnit, ovat olleet tärkeässä asemassa erityisesti sappitietulehdusten, sappileikkausten jälkeisten sappitiehytkivien ja sappitietukosten hoidossa 1970-luvulta lähtien. Magneettitutkimusten kehittyminen on viimeisten viiden vuoden kuluessa korvannut ERCP:n pelkästään diagnostisena tutkimuksena, mutta endoskooppisia sappi- ja haimatietoimenpiteitä tehdään maassamme edelleen noin 2 000 vuosittain. Valtaosa näistä erityisosaamista vaativista toimenpiteistä on keskitetty yliopistosairaaloihin ja suuriin keskussairaaloihin. Tämä onkin perusteltua, sillä suomalaisen suosituksen mukaan ERCP-toimenpiteitä ei tulisi tehdä yksiköissä, Duodecim 2005;121:763 7 joissa niiden vuotuinen taajuus jää alle 100 toimenpiteeseen. Invasiivisena toimenpiteenä ERCP:hen liittyy myös komplikaatioita, joista yleisin on ulkomaisten tutkimusten mukaan toimenpiteen jälkeinen haimatulehdus. Se liittyy noin 3 10 % toimenpiteistä (Freeman ym. 1996 ja 2001). Myös kotimaisissa tutkimuksissa haimatulehdus on todettu tärkeimmäksi komplikaatioksi näissä toimenpiteissä, ja sen riski on suunnilleen sama kuin muualla (Sand ja Nordback 1993, Kemppainen ym. 1997a, Halme ym. 1999, Räty ym. 2001). Onneksi valtaosa ERCP:n jälkeisistä haimatulehduksista on lieviä ja vain noin 0,5 % vaikeita, haimakuoliota aiheuttavia (Nordback ja Airo 1988). Muita harvinaisempia ERCP:n komplikaatioita ovat mm. sappi-haimateiden laskukohdan halkaisuun liittyvä jälkiverenvuoto 763
tai pohjukaissuolen puhkeama, sappitietulehdus, haiman pseudokystan tulehdus sekä sydän- ja keuhkokomplikaatiot (Sherman 1994, Freeman ym. 1996). Lähinnä näiden komplikaatioiden pelossa ERCP-tutkimukset niihin liittyvine toimenpiteineen on tehty sairaalassa vuodeosastopotilaille myös silloin, kun he tulevat suunniteltuun eikä päivystystoimenpiteeseen. Tällöin potilaita on tavallisesti seurattu yhden vuorokauden ajan vuodeosastolla, ja joskus he ovat tulleet sairaalaan jo edellisenä päivänä»valmisteluja varten». Valmisteluinformaatio ja laboratoriotutkimukset eivät kuitenkaan edellytä sairaalaanottoa, ja koska valtaosa ERCP:n komplikaatioista ilmenee heti toimenpiteen jälkeen, on myös vuodeosastoseurannan tarpeellisuus kyseenalaistettu. Jo 1980-luvun lopulta on aloitettu polikliiniset ERCP-toimenpiteet muutamissa suuren volyymin keskuksissa (Podosky ym. 1989, Mehta ym. 1996, Tham ym. 1997). Kuitenkaan tietojemme mukaan Suomessa ei ole ollut toistaiseksi käytössä polikliinisiä ERCP-toimenpiteitä. Näin ollen tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää polikliinisen ERCP-toiminnan turvallisuutta suomalaisittain suuren volyymin endoskopiayksikössä. Aineisto ja menetelmät Polikliiniset ERCP-toimenpiteet aloitettiin TAYS:n gastroenterologian poliklinikassa maaliskuussa 1999. Polikliinisten potilaiden osuutta lisättiin vähitellen. Edellytyksenä polikliinistä toimenpidettä harkittaessa oli se, että potilas ei joutuisi olemaan yksinään toimenpidettä seuraavien kahden vuorokauden aikana ja että hän suostuu polikliiniseen toimenpiteeseen saatuaan siitä sekä suullista että kirjallista tietoa. Antikoagulantteja tarvitsevat potilaat, ja ne joiden kotipaikan etäisyys sairaalaan oli yli 100 km, suljettiin pois polikliinisestä toimenpiteestä. Toimenpiteiden suorittajina oli kokeneita erikoislääkäreitä, ja ne tehtiin vakiintunein menetelmin antibioottisuojassa (keftriaksoni) kevyessä sedaatiossa (midatsolaami). Lisäksi toimenpiteen aikana käytettiin suolen motiliteettia lamaavaa lääkitystä (hydroksibutyylibromidi) ja tarvittaessa kipulääkitystä. Toimenpiteen lopuksi potilaat saivat midatsolaamin lamaavan vaikutuksen kumoavaa lääkitystä (flumatseniili). Toimenpiteet suoritettiin vakioduodenoskoopeilla ja sfinkterotomiat pääosin johtolankaveitsellä. Tiehytkivien poistoon käyettiin joko pallokatetreja tai Dormian koria. Sappitien kanavointiin käytettiin 10 Fr:n muoviproteeseja. Toimenpiteen jälkeen potilailta määritettiin plasman amylaasiaktiivisuus kolmen tunnin kuluttua, ja heidät kotiutettiin endoskopiayksiköstä 4 6 tunnin kuluttua toimenpiteestä, jos heillä ei esiintynyt merkittäviä kipuja, pahoinvointia tai merkkejä verenvuodosta ja jos amylaasiaktiivisuus oli pienempi kuin kolme kertaa viitealueen yläraja. Kotiutettaessa he saivat kirjallisen jatkoseurantaohjeen ja yhteystiedot mahdollisten ongelmien varalle. Maaliskuun 1999 ja elokuun 2002 välisenä aikana ERCP-toimenpiteistä suunniteltiin tehtäväksi polikliinisesti 154 yhteensä 130 potilaalle. Kyseisenä ajanjaksona näitä toimenpiteitä tehtiin yhteensä 975, joista päivystysluonteisina 279. Näin ollen polikliinisiksi suunniteltiin kyseisenä aikana 22 % kaikista elektiivisistä toimenpiteistä. Tutkimukseen tulleista 130 potilaasta 85 (65 %) oli naisia ja 45 (35 %) miehiä. Tutkittujen keski-ikä oli 58 vuotta (vaihteluväli 23 82). Toimenpideaiheet, joista yleisin oli sappitiehytkivi tai epäily siitä, käyvät ilmi taulukosta 1. Toimenpiteitä tehtiin seuraavasti: sappi- tai haimateiden tai molempien kuvauksia 149, sappi- ja haimateiden laskukohdan halkaisuja (EST) 72, sappikivien poistoja pallokatetrilla tai Dormian korilla 74 ja proteesin asennuksia, poistoja tai vaihtoja seitsemän. Lisäksi 25 potilaalle tehtiin ns. pre-cut-toimenpide. Viidessä tapauksessa (3 %) kummankaan tiehyen kuvantaminen ei onnistunut. Tulokset Polikliinisen seurannan jälkeen potilas voitiin kotiuttaa 127 tapauksessa (82 %). Loput 27 potilasta otettiin vuodeosastoseurantaan. Heistä kolmella (11 %) todettiin komplikaatio (haimatulehdus yhdellä, verenvuoto yhdellä ja pohjukaissuolen puhkeama vatsaontelon takatilaan yhdellä). Muut kotiutettiin vuodeosastolta seuraavana päivänä. Haimatulehdus ilmeni seurannassa vatsakipuna ja plasman amylaasiaktiivisuuden huomattavana lisääntymisenä (3 009 U/l). Se rauhoittui 14 vuorokauden konservatiivisella vuodeosastohoidolla. Verenvuoto ilmeni heti seurannan aikana verioksennuksena ja hoidettiin tähystysteitse adrenaliinikäsittelyllä. Pohjukaissuolen puhkeama ilmeni välittömänä kipuna sfinkterotomian yhteydessä, varmistettiin tietokonetomografialla ja parani kymmenen vuorokauden konservatiivisella vuodeosastohoidolla. Poliklinikasta kotiutetuista 127 potilaasta yhdeksän (7 %) otti myöhemmin (4 27 päivän kuluttua toimenpiteestä) yhteyttä sairaalaan jonkin toimenpiteeseen liittyvän asian vuoksi. Näistä yhteydenotoista neljässä oli kyse komplikaatiosta: kolmesta lievästä haimatulehduksesta ja 764 J. Sand ym.
yhdestä sappitietulehduksesta. Välittömässä seurannassa näillä potilailla ei ollut vatsakipua ja amylaasiaktiivisuus vaihteli välillä 199 440 U/l. Haimatulehdukset rauhoittuivat 3 6 vuorokauden tukihoidolla vuodeosastolla. Sappitietulehdus ilmeni 11 vuorokautta ERCP:n jälkeen tehdyn elektiivisen sappileikkauksen yhteydessä ja rauhoittui sappileikkauksella. ERCP-toimenpiteisiin liittyviä komplikaatioita esiintyi aineiston 154 toimenpiteen yhteydessä seitsemällä potilaalla (4,5 %) (taulukko 2). Yhtään potilasta ei leikattu komplikaation vuoksi, eikä teho-osastohoitoa tarvittu. Pohdinta ERCP:hen tulevat potilaat ovat valtaosaltaan iäkkäitä ja huonokuntoisia päivystyspotilaita. Kuitenkin osa toimenpiteistä tehdään suunnitellusti muille kuin päivystyspotilaille. Heistä merkittävimmän ryhmän muodostavat ne, joilla on magneettitutkimuksessa todettu sappitiekiviä. Terveydenhuollon resurssien rajallisuus on jo pitkään pakottanut miettimään vuodeosastohoidon pituutta ja tarpeellisuutta eri potilasryhmissä myös endoskooppisten toimenpiteiden yhteydessä. Eräissä ulkomaisissa suurten ERCP-volyymien keskuksissa on jo siirrytty polikliinisiin sappi- ja haimatietoimenpiteisiin. Kanadalaisessa tutkimuksessa verrattiin komplikaatioiden esiintyvyyttä ERCP:n ja siihen liitetyn sappi- tai haimatien laskukohdan halkaisun jälkeen polikliinisillä ja vuodeosastolla yön yli seuratuilla potilailla eikä eroa todettu (6,6 % vs 7,3 %) (Mehta ym. 1996). Omassa aineistossamme komplikaatioiden esiintyvyys oli vähäinen, ainoastaan 4,5 %, mikä on kansainvälistä tasoa. Potilaista 127 voitiin hoitaa kokonaan endoskopiayksikössä, jolloin tavanomaiseen vuodeosastohoitoon liittyviä kuluja säästyi noin 30 000 60 000 sen mukaan, olisiko potilas tullut jo ennen toimenpidettä osastolle vai vasta toimenpiteen jälkeen. Polikliinisia hoitoja suunniteltaessa potilasturvallisuus ja kotiuttamisen vaikutus mahdollisten komplikaatioiden jatkohoitoon ovat keskeisiä. ERCP-toimenpiteisiin liittyvistä komplikaatioista monet ilmenevät jo toimenpiteen aikana tai TAULUKKO 1. Aineistomme 154 polikliinisen ERCP-toimenpiteen aiheet. Aihe n % Magneettitutkimuksessa todettu sappitiekivi tai epäily siitä 100 65 Pitkäaikainen haimatulehdus 16 10 Sappitien umpeutuminen 10 6 Kasvaimen diagnostiikka tai hoito 9 6 Sairastettu sappiperäinen haimatulehdus 7 5 Vatsakipu 5 3 Muut syyt 7 4 TAULUKKO 2. Aineistomme ERCP-toimenpiteisiin liittyneet komplikaatiot. Komplikaatio n % kaikista toimenpiteistä % EST/»pre-cut»- toimenpiteistä Haimatulehdus 4 2,6 2,0 Verenvuoto 1 0,6 1,0 Sappitietulehdus 1 0,6 0 Pohjukaissuolen puhkeama 1 0,6 1,0 EST = sappi- ja haimateiden laskukohdan halkaisu heti sen jälkeen poikkeavana huonovointisuutena tai kipuna, kuten useimmat sydän- ja keuhkokomplikaatiot tai suolen puhkeamat. Myös ainoa tässä tutkimuksessa esiintynyt suolen puhkeama oli ilmeinen heti toimenpiteen jälkeen. Yleisin toimenpiteen jälkeinen yksittäinen komplikaatio haimatulehdus ilmenee poikkeavana kipuiluna ja huonovointisuutena tavallisimmin noin kuuden tunnin kuluessa toimenpiteestä ainakin tulehduksen vakavassa muodossa (Nordback ja Airo 1988). Plasman amylaasi- tai lipaasiaktiivisuutta on käytetty haimatulehduksen diagnostiikassa. Amylaasiaktiivisuus on usein nopeasti määritettävissä ja joidenkin arvioiden mukaan edelleen paras käytettävissä oleva testi (Sultan ja Baillie 2002). Siksi käytimme sitä kliinisen arvion ohella potilaan kotiuttamispäätöstä tehtäessä. Tosin amylaasiaktiivisuuden kasvu endoskopian yhteydessä on usein sylkirauhasperäistä eikä siten merkitse aina haimatulehdusta (Blackwood ym. 1973). Normaali amylaasiaktivisuus noin 3 4 tuntia toimenpiteen jälkeen yhdessä potilaan kivuttomuuden kanssa on varsin luotettavasti sul- Sappi- ja haimateiden tähystystoimenpiteet onnistuvat myös polikliinisesti 765
kenut pois vakavan haimatulehduksen kehittymisen (Sherman ja Lehman 1991, Chen ym. 1994, Sherman 1994, Cavallini ym. 1996). ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen varhaisdiagnostiikan tueksi kaivataan kuitenkin uusia nopeita ja yksinkertaisia laboratoriotutkimuksia. Tällaisia saattaisivat olla mm. virtsan trypsinogeeni 2:n liuskatesti (Kemppainen ym. 1997b). Aineistossamme kotiutetuille potilaille ei kehittynyt yhtään vakavaa haimatulehdusta, joskin kolme potilasta palasi sairaalaan polikliinisen toimenpiteen jälkeen lievän haimatulehduksen vuoksi. Tällä ei kuitenkaan ollut potilasturvallisuutta merkittävästi heikentävää vaikutusta, koska lievä haimatulehdus rauhoittuu itsestään, kunhan huolehditaan lähinnä riittävästä nesteytyksestä (onnistuu usein normaalisti juomalla) ja kivun hoidosta. Sappi- tai haimateiden laskukohdan aukaisu johtaa muutaman vuorokauden kuluessa ilmenevään jälkiverenvuotoon noin 0,8 2 %:ssa (Mallery ym. 2003). Sille altistavina tekijöinä ovat mm. hyytymishäiriöt toimenpiteen aikana, antikoagulanttien käyttö 72 tunnin kuluessa tutkimuksesta, sappiteiden akuutti tulehdus, papillan ahtaus,»pre-cut»-toimenpide ja toimenpidevolyymin pienuus (Mallery ym. 2003). Myös toimenpiteen aikainen verenvuoto on jälkivuodon riskitekijä (Freeman ym. 1996). Tässä tutkimuksessa jälkiverenvuoto todettiin yhdellä potilaalla, ja se ilmeni jo polikliinisen seurannan aikana ja voitiin hoitaa endoskooppisesti. Juuri verenvuotoriskin vuoksi tutkimuksesta suljettiin pois antikoagulanttihoitoa saavat sekä kaukana sairaalasta asuvat tai kotona vailla seuraa olevat potilaat. Toisaalta on huomioitava, että niilläkin potilailla, jotka otetaan toimenpiteen jälkeen vuorokaudeksi sairaalaseurantaan, on edelleen kotiutettaessa lähivuorokausina pieni jälkivuodon riski joskus jopa massiivisen vuodon. Tässä tutkimuksessa emme varsinaisesti rajanneet riskiryhmää muutoin kuin antikoagulanttihoidon suhteen. Kuitenkin tuoreiden tutkimusten perusteella ERCP-toimenpiteiden jälkeistä haimatulehdusriskiä voidaan arvioida jo ennen ERCP:tä ja siten tehdä suuren komplikaatioriskin potilaille tutkimus tai hoito poliklinikan sijasta vuodeosastolta. Tällaisia usein kumulatiivisesti riskiä lisääviä tekijöitä näyttäisivät olevan mm. potilaan nuori ikä,»pre-cut»-toimenpide, sappitiehytkiven epäonnistunut poisto, aiempaan toimenpiteeseen liittynyt haimatulehdus ja Oddin sulkijalihaksen motorinen häiriö tai epäily siitä (Freeman ym. 2001, Masci ym. 2001, Vandervoort ym. 2002). Lopuksi Tutkimuksemme perusteella polikliininen ERCPtoimenpide on turvallinen myös suomalaisessa keskisuuren volyymin endoskopiayksikössä, kunhan potilaat valitaan riittävän huolellisesti, heille annetaan riittävästi suullista ja kirjallista informaatiota ennen ja jälkeen toimenpiteen, kerrotaan yhteydenottomahdollisuuksista ja varaudutaan ottamaan heidät herkästi osastoseurantaan, jos oireet tai amylaasiaktiivisuus polikliinisen seurannan aikana antavat siihen aiheen. Näiden ensikokemusten rohkaisemana olemme edelleen lisänneet polikliinisesti tehtävien ERCP-toimenpiteiden osuutta ja pystyneet siten vähentämään merkittävästi ERCP:hen liittyviä vuodeosastohoitoja. Y D I N A S I A T Valtaosa elektiivisistä sappi- ja haimateiden tähystystutkimuksia voidaan kokeneissa endoskopiayksiköissä suorittaa polikliinisesti. Jos potilas voi välittömässä toimenpiteen jälkeisessä poliklinikkaseurannassa hyvin, on kivuton ja hänen plasman amylaasiaktiivisuutensa on matala, on myöhemmän sairaalahoitoa vaativan jälkihaitan riski hyvin vähäinen. Edellyttäen, että potilas ja hänen saattajansa on hyvin informoitu toimenpiteen riskeistä ja ohjeistettu komplikaatioiden varalle, ei kotona mahdollisesti ilmenevä jälkihaitta kohtuuttomasti vaaranna potilaan hoitoa. 766 J. Sand ym.
Kirjallisuutta Blackwood WD, Vennes JA, Silvis SE. Post-endoscopy pancreatitis and hyperamylasuria. Gastrointest Endosc 1973;20:56 8. Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L, Masci E, Mariani A, Di Francesco V. Gabexate for prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. N Engl J Med 1996;335:919 23. Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, Walter MH, Colle MJ. Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with non-dilatated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1994;89:327 33. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, ym. Risk factors for post-ercp pancreatitis: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2001;54:425 34. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, ym. Complications of endoscopic biliary spincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909 18. Halme L, Doepel M, von Numers H, Edgren J, Ahonen J. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP. Ann Chir Gynaecol 1999;88:127 31. Kemppainen E, Hedström J, Puolakkainen P, ym. Increased serum trypsinogen 2 and trypsin 2-alpha 1 antitrypsin complex values identify endoscopic retrograde cholangiopancreatography induced pancreatitis with high accuracy. Gut 1997(a);41:690 5. Kemppainen E, Hedström J, Puolakkainen P, ym. Urinary trypsinogen- 2 test strip in detecting ERCP-induced pancreatitis. Endoscopy 1997(b);29:247 51. Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, ym. Quidelines: complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003;57:633 8. Masci E, Toti G, Mariani A, ym. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96:417 23. Mehta SN, Pavonen E, Barkun AN, ym. Outpatient therapeutic ERCP: a series of 262 consecutive cases. Gastrointest Endosc 1996;44:443 9. Nordback I, Airo I. Post-ERCP acute necrotizing pancreatitis. Ann Chir Gynaecol 1988;77:15 20. Podosky I, Kortan P, Haber GB. Endoscopic sphincterotomy in outpatients. Gastrointest Endosc 1989;35:372 6. Räty S, Sand J, Matikainen M, Nordback I. Post-ERCP pancreatitis: reduction by routine antibiotics. J Gastrointest Surg 2001;5:339 45. Sand J, Nordback I. Prospective randomized trial of the effect of nifedipine on pancreatic irritation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Digestion 1993;54:105 11. Sherman S, Lehman GA. ERCP and endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis. Pancreas 1991;6:350 67. Sherman S. ERCP and endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis. Am J Gastroenetrol 1994;89:303 5. Sultan S, Baillie J. What are the predictors of post-ercp pancreatitis, and how useful are they? Pancreas 2002;3:188 94. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, ym. Therapeutic ERCP in outpatients. Gastrointest Endosc 1997;45:225 30. Vandervoort J, Soetikno RM, Tham TC, ym. Risk factors for complications after performance of ERCP. Gastrointest Endosc 2002;56:652 6. JUHANI SAND, dosentti, osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja juhani.sand@pshp.fi SARI RÄTY, LT, erikoislääkäri TUULA TYRVÄINEN, LL, erikoislääkäri ISTO NORDBACK, dosentti, ylilääkäri, toimialuejohtaja TAYS, gastroenterologian vastuualue Teiskontie 35 33521 Tampere JUHA UUSIMÄKI, LL, erikoislääkäri Seinäjoen keskussairaala, kirurgian klinikka Seinäjoki