Antti Saari, Ulla Sankilampi ja Leo Dunkel PÄÄKIRJOITUS Uudet työkalut osaksi tietojärjestelmiä On aika uudistaa suomalaisten lasten kasvukäyrät L asten kasvutapa muuttuu jatkuvasti ympäristö tekijöiden vaikutuksesta: kasvukausi lyhenee ja perityn kasvupotentiaalin hyväksikäyttö on tehokkaampaa (Cole 00a, Fredriks ym. 02, Aksglaede ym. 08, Saari ym. 10). Näin ikäkohtainen pituus lisääntyy, ja siksi myös kasvun seurannassa käytettävien käyrästöjen taustalla olevat viiteaineistot tulee tarkistaa. Nykyiset suomalaiset kasvukäyrät julkaistiin vuonna 1986, ja ne perustuvat vuosina 1959 71 syntyneiden kasvutietoihin (Sorva ym. 1984, 1990a, b). Koska nykyiset käyrät pohjautuvat pääosin miltei 50 vuotta sitten syntyneiden kasvutietoihin, katsoimme aiheelliseksi selvittää, ovatko ne enää ajanmukaisia ja tuleeko ne uusia. Uudistustyössä keräsimme Espoon perusterveydenhuollosta väestöpohjaisen kasvuaineiston, joka sisältää 75 810 lapsen 561 392 mittaustietoa. Lapset ovat syntyneet vuosina 1983 08 ja edustavat perimältään koko Suomen väestöä, sillä Espoon väestö on koko Suomesta tapahtuneen muuttoliikkeen myötä lähes 11-kertaistunut kuuden viime vuosikymmenen aikana (Espoon tilastollinen vuosikirja 08). Aineistosta laadittiin uudistetut suomalaiset kasvukäyrät ikäkohtaiselle pituudelle, painolle ja painoindeksille (MI) sekä pituuskohtaiselle painolle. Laskennassa käytimme WHO:n suosittelemaa Generalized Additive Models for Location, Scale, and Shape (GAMLSS) -menetelmää (WHO Multicentre Growth Reference Study Group 06). Suomalaislasten kasvun uudet viitearvot julkaistiin syyskuussa 10 (Saari ym.). Suomalaiset lapset ovat pidempiä kuin aiem min (kuva 1, Internet-oheisaineiston kuva 1). Ime väis iän kasvu alkaa nopeam pana mutta hidastuu kolmen kuukauden ikään mennessä niin, että lapset ovat tuolloin samankokoisia (pojat) tai hieman lyhyempiä (tytöt) nykyisiin kasvukäyriin verrattuna. Tämän jälkeen lapset ovat aikaisempaa pidempiä koko kasvukauden ajan. Suurimmat pituuserot nykyisiin kasvukäyriin ilmenevät murrosiän nopean kasvun aikana (tytöillä +2,8 cm ja pojilla +5,6 cm). Aikuispituus on lisääntynyt naisilla 1,9 cm (7,5 cm) ja miehillä 1,8 cm (0,7 cm). Muutoksen on ajateltu johtuvan parantuneesta ravitsemuksesta ja sairastavuuden vähenemisestä (Tanner 1992). Imeväisiän kasvun muutokset Suomessa johtuvat todennäköisesti ravitsemuksen muutoksista ja erityisesti imetyksen lisääntymisestä (Verkasalo 19, Salmenperä ym. 1985, Erkkola ym. 09). Uudistetussa käyrästössä pituuden mukaisen painon mediaanikäyrät (Internet-oheisaineiston kuva 2) ovat lähes yhtenevät tytöillä 0 cm:n pituuteen saakka (vastaa noin kymmenen vuoden ikää) ja pojilla 155 cm:n pituuteen (vastaa noin vuoden ikää). Tämän jälkeen pituuspainon mediaani on uudistetuilla käyrillä hieman suurempi kuin vanhoilla. Noin 70 cm:n pituisena (noin 6 kk 3 v:n ikäisenä) pituuspainon mediaani on tytöillä ja pojilla uudistetussa käyrästössä vanhan alapuolella. Todennäköisesti juuri varhaislapsuuden ravitsemusmuutosten vuoksi etenkin alle kaksivuotiaat kasvavat nykyään 2799 = Artikkeliin liittyy Internet-oheisaineistoa Duodecim 10;1:2799 2
PÄÄKIRJOITUS enemmän pituutta suhteessa painoon kuin aiem min. Laadimme ensimmäistä kertaa suomalaisille lapsille iänmukaiset painoindeksikäyrästöt ja laskimme painoindeksirajat lihavuudelle, ylipainolle ja alipainon eri asteille (kuva 2, Internet-oheisaineiston kuva 3). Paino indeksin käyttöä lasten painon seurannassa on suositeltu kansainvälisesti, ja siihen on mahdollisuus siirtyä myös Suomessa (WHO 00, Cole ym. 00b ja 07, Dunkel ym. 10). Suosittelemme kuitenkin edelleen käyttämään 0 2-vuotiailla lapsilla iän ja pituuden mukaista painoa, koska alle kaksivuotiailla painoindeksi vaihtelee huomattavasti ja tässä ikäryhmässä sen käytöstä painon arvioinnissa ja poikkeavan painonnousun seulonnassa ei ole tutkimustietoa. A 90 0 0 0 70 0 1 50 Ikä pituus vuonna 10 Ikä pituus vuonna 1986 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2 4 6 8 10 C 90 D 0 0 0 70 0 1 50 Ikä pituus vuonna 10 Ikä pituus vuonna 1986 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2 4 6 8 10 00 kuva 1. Suomalaisten lasten pituuskasvukäyrät vuonna 10 (keskiarvo ja ±, yhtenäinen viiva). Uusitut käyrät perustuvat 636 terveen vuosina 1983 08 täysiaikaisena syntyneen lapsen 1 785 mittaukseen. Vertailukohteena ovat vanhat, vuosina 1959 71 syntyneiden pituuskäyrät (Sorva ym. 1984) (keskiarvo ja ±, katkoviiva). A) 0 2 vuotta, ) tytöt 2 19 v, C) pojat 0 2 v, D) pojat 2 v. Mukailtu Saaren ym. (10) artikkelista. A. Saari ym.
Suomalaisten lasten kasvu on muuttunut ajan myötä merkittävästi, ja nykyisin käytössä olevat kasvukäyrät ovat vanhentuneet. Niiden käyttö lasten kasvun arvioinnissa johtaa virhetulkintoihin, koska sekulaarisen muutoksen myötä lapset kasvavat pidempinä läpi lapsuusiän ja päätyvät pidemmiksi aikuisiksi. Kasvuun vaikuttavien sairauksien seulonnassa tapahtuu tämän vuoksi systemaattinen virhe, joka johtaa pitkäkasvuisten lasten tarpeettomiin tutkimuksiin ja lyhytkasvuisten alidiagnostiikkaan. Uusittu suomalaisten lasten kasvun viiteaineisto tulee ottaa valtakunnalliseen käyttöön. Painon seurannassa suosittelemme kahden ikävuoden jälkeen siirtymään painoindeksi pohjaiseen seurantaan. Tämä uudistus edellyttää myös terveydenhuollon henkilöstön koulutusta. Edellytys uusien kasvukäyrien laajalle käytölle on niiden sisällyttäminen yhdenmukaisina terveydenhuollossa käytettyihin sähköisiin järjestelmiin. Tähän päästään kasvukäyrien kehittäjien, tietojärjestelmien toimittajien ja heidän asiakkaidensa yhteistyöllä. Kehitettäessä nykyistä parempia työkaluja lasten kasvun seurantaan on mielekästä samalla myös integroida järjestelmiin uudistetut kasvuseulat. Tutkimusryhmämme kehittämät uusitut suomalaisten lasten kasvukäyrät ovat tulostettavissa ja sähköisesti saatavilla Itä-Suomen yliopiston verkkosivuilta. Sidonnaisuudet Antti Saari: Ulkomaan kongressimatka lääkealan yrityksen rahoittamana (Sandoz). Ulla Sankilampi, Leo Dunkel: Ei sidonnai- A MI (kg/m 2 ) suuksia. Antti Saari, LL, tutkija Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieten yksikkö, lastentaudit Ulla Sankilampi, LT, apulaisylilääkäri KYS:n lastentautien klinikka Leo Dunkel, LKT, professori Itä-Suomen yliopisto, kliinisen lääketieteen yksikkö, lastentaudit PL 27, 70211 Kuopio 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 25 A MI (kg/m 2 ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 25 MI (kg/m 2 ) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 25 MI (kg/m 2 ) Kuva 2. Suomalaisten lasten iänmukaiset painoindeksin (MI) persentiilirajat lihavuudelle ( kg/m 2 ), ylipainolle (25 kg/m 2 ), lievälle alipainolle ( kg/m 2 ) ja merkittävälle alipainolle ( kg/m 2 ). Kuvassa on esitetty iän mukaiset MI-persentiilikäyrät (yhtenäiset viivat), jotka kohdistuvat vuoden iässä MI-arvoihin, 25, ja kg/m 2. Iänmukaisen MI:n normaalialue 25 jää lievän alipainon ( kg/m 2 ) persentiilikäyrän ja ylipainon (25 kg/m 2 ) persentiilikäyrän väliin (varjostettu alue). Vertailukohteena ovat kansainväliset MIpersentiilikäyrät lievälle alipainolle ja ylipainolle (katkoviiva) (Cole ym. 00b ja 07). Mukailtu Saaren ym. (10) artikkelista. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 01 On aika uudistaa suomalaisten lasten kasvukäyrät
PÄÄKIRJOITUS KIRJALLISUUTTA Aksglaede L, Olsen LW, Sorensen TI, Juul A. Forty years trends in timing of pubertal growth spurt in 157,000 Danish school children. PLoS One 08;3:e27. Cole TJ. Secular trends in growth. Proc Nutr Soc 00(a);59: 3. Cole TJ, ellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. MJ 00(b); 3:10 Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. ody mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. MJ 07;335:194. Dunkel L, Sankilampi U, Saari A. Milloin lapsi on ylipainoinen tai lihava? Duodecim 10;1:739 41. Erkkola M, Salmenhaara M, Kronberg- Kippila C, ym. Determinants of breastfeeding in a Finnish birth cohort. Public Health Nutr 09:1 Espoon tilastollinen vuosikirja 07. Espoo: Keskushallinto, hallintokeskus, kehittämis- ja tutkimusryhmä 08:21. Fredriks AM, van uuren S, urgmeijer RJ, ym. Continuing positive secular growth change in The Netherlands 1955 19 Pediatr Res 00;47:3 2 Saari A, Sankilampi U, Hannila M-L, Kiviniemi V, Kesseli K, Dunkel L. New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to years: Length/ height-for-age, weight-for-length/height and body mass index-for-age. Ann Med DOI:3109/0785385156 0 Salmenperä L, Perheentupa J, Siimes MA. Exclusively breast-fed healthy infants grow slower than reference infants. Pediatr Res 1985;19:7. Sorva R, Perheentupa J, Tolppanen EM. A novel format for a growth chart. Acta Paediatr Scand 1984;73:527 9. Sorva R, Tolppanen EM, Perheentupa J. Variation of growth in length and weight of children. I. Years 1 and 2. Acta Paediatr Scand 1990(a);79:490 7. Sorva R, Lankinen S, Tolppanen EM, Perheentupa J. Variation of growth in height and weight of children. II. After infancy. Acta Paediatr Scand 1990(b);79:498 506. Tanner JM. Growth as a measure of the nutritional and hygienic status of a population. Horm Res 1992;38 Suppl 1:106 15. Verkasalo M. Recent trends in breastfeeding in Southern Finland. Acta Paediatr Scand 19;69:89 91. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 00;894:i,xii,1 25 WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 06;450:76 85. 02
A Sekulaarinen muutos (cm) 6 Sekulaarinen muutos (SDS) 0, 5 4 0, 3 2 1 0 0, 0, 0,00 1 0 2 4 6 8 10 0, 0 2 4 6 8 10 Internet-oheisaineiston Kuva 1. Pituuskasvussa tapahtuneet iän ja sukupuolen mukaiset sekulaariset eli pitkäaikaiset muutokset Suomessa. Käyrät esittävät keskiarvopituuden muutosta senttimetreinä (A) ja SDSyksikköinä () syntymästä ikävuoteen verrattuna nykyiseen käytössä olevaan suomalaiseen pituuskäyrään (Sorva ym. 1984), joka on piirretty kuvaan vaakasuorana vertailulinjana (0 cm / 0 SDS). Punainen viiva = tytöt, sininen viiva = pojat. Mukailtu Saaren ym. (10) artikkelista.
A Paino (kg) 15,0,5 10,0 7,5 Paino (kg) 1 C 5,0 2,5 45 50 55 65 70 75 85 90 Paino (kg) 15,0,5 10,0 7,5 Pituuspaino vuonna 10 Pituuspaino vuonna 1986 D 0 90 1101 101500 00190 Paino (kg) 1 5,0 2,5 Pituuspaino vuonna 10 Pituuspaino vuonna 1986 45 50 55 65 70 75 85 90 0 90 1101 101500 00190 Internet-oheisaineiston kuva 2. Suomalaisten lasten pituuspaino-persentiilikäyrät vuonna Uudet pituuspaino-persentiilikäyrät (yhtenäiset viivat) vertailtuna vanhaan pituuspainon mediaanikäyrään ( persentiili, katkoviiva). A) 45 90 cm, ) tytöt 90 0 cm, C) pojat 45 90 cm, D) pojat 90 190 cm. Mukailtu Saaren ym. (10) artikkelista.
A MI (kg/m2) 34 32 MI (kg/m2) 34 32 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 Internet-oheisaineiston kuva Suomalaiset 2 -vuotiaiden tyttöjen (A) ja poikien () iän mukaiset MI-persentiilikäyrät vuonna Mukailtu Saaren ym. (10) artikkelista.