HaiPro-projekti potilasturvallisuuden kehittäjänä

HaiPro-projekti potilasturvallisuuden kehittäjänä Projektipäällikkö Jari Knuuttila, VTT 1.4.2008 VTT, Espoo Hoitovahinkojen estämiseksi on tiedettävä, minkälaisia ne ovat ja miten ja missä olosuhteissa ne tapahtuvat. On siis luotava raportointijärjestelmiä, jotka paljastavat kaikki tilanteet, joissa esiintyy hoidon virheitä ja poikkeamia. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat A. Pasternack, Duodecim 2006;122:2459 70 Tavoite 4: Potilashaittojen ja hoitopoikkeaminen seuranta ja raportointi otetaan käyttöön kaikissa organisaatioissa - Haittatapahtumat kirjataan ja raportoidaan organisaatioissa säännöllisesti.. TURVALLINEN HOITO ON YHTEINEN ASIA Ehdotus potilasturvallisuutta edistäviksi valtakunnallisiksi linjauksiksi ja toimenpiteiksi Kirjoittaja: Ulla Idänpään-Heikkilä 1

HaiPro I, 2005-2007 HaiPro II, 2007-2008 http://haipro.vtt.fi/ 2

Alueelliset koulutukset Mitä ja miksi raportoidaan? HaiPro-työkalun käyttö Miten tieto jaetaan organisaatiossa ja miten sitä käytetään tapahtumien ennalta ehkäisemiseksi Raportoinnin käynnistäminen organisaatiossa Raportoinnin aloittaneiden organisaatioiden määrä 40 30 20 10 0 5/2007 6/2007 7/2007 8/2007 9/2007 10/2007 11/2007 12/2007 1/2008 2/2008 3

Esimerkkitilastoja tarkasteltaessa huomioitava! Osallistuneissa yksiköissä vaihteleva määrä raportoivia osastoja Raportoinnin käynnistyminen tapahtui vaiheittain Osa yksiköistä raportoi vain lääkityspoikkeamia Ensihoidon toimintaympäristö ja sädehoito mukana vain muutamassa yksikössä Muutamat organisaatiot raportoivat myös henkilöstöön kohdistuneita väkivaltatapauksia Tilastoissa saattaa olla mukana harjoitteluesimerkkejä? Erilaiset käyttöönottokoulutukset vaikuttaneet luokitusten käyttöön? Raportoinnin laajuus Raportoivat osastot per organanisaatio yli 100 51-100 21-50 4-20 1-3 0 5 10 15 20 Organisaatioiden määrä 4

Esimerkkitilastoja kuudesta organisaatiosta Raportoidut tapahtumat Seuraukset potilaille Seuraukset hoitavalle yksikölle Myötävaikuttaneet tekijät ja tapahtumaolosuhteet Keskussairaalat Terveyskeskukset Tapahtumatyyppi ks1 ks2 ks3 tk1 tk2 tk3 (N=665) (N=744) (N=556) (N=581) (N=420) (N=121) Lääkitys 63,2 32,4 59,5 57,5 70,5 68,6 Tiedonkulku tai tiedonhallinta 11,1 20,7 12,1 4,3 8,6 9,1 Operatiivinen tp 0,9 2,7 0,9 0,0 0,0 0,0 Invasiivinen toimenpide 2,0 1,3 0,7 0,0 0,0 0,0 Muu hoitotoimenpide 2,7 4,3 2,7 0,9 0,2 1,7 Laboratorio- tai kuvantamistutkimus 3,2 6,3 3,4 0,0 0,0 0,0 Laite ja sen käyttö 1,7 4,2 1,6 0,3 1,9 4,1 Aseptiikka/ hygienia 0,9 1,5 0,0 0,0 0,0 0,0 Tapaturma 4,1 13,6 11,2 33,0 7,1 3,3 Väkivalta 1,4 4,6 0,7 1,0 9,3 1,7 Muu 5,9 7,1 4,7 0,7 1,4 10,7 Ei tiedossa 3,2 1,3 2,5 2,2 1,0 0,8 5

Keskussairaalat Terveyskeskukset Seuraus potilaalle ks1 ks2 ks3 tk1 tk2 tk3 (N=502) (N=694) (N=509) (N=510) (N=413) (N=115) Ei haittaa 55,2 51,2 61,1 63,5 75,1 77,4 Lievä haitta 25,5 30,3 28,9 29,2 16,7 15,7 Kohtalainen haitta 6,0 12,2 5,5 4,7 1,9 3,5 Vakava haitta 1,0 1,6 1,0 1,0 0,5 0,9 Luokitus valitsematta 12,4 4,8 3,5 1,6 5,8 2,6 Keskussairaalat Terveyskeskukset Seuraus hoitavalle yksikölle ks1 ks2 ks3 tk1 tk2 tk3 (N=502) (N=694) (N=509) (N=510) (N=413) (N=115) Ei haittaa 35,3 28,5 33,6 45,7 57,4 40,9 Imagohaitta 11,0 25,8 13,4 3,3 5,8 18,3 Materiaalivahinko 0,4 1,2 0,2 0,6 0,5 0,9 Lisäkustannuksia 1,6 2,4 2,6 23,7 4,1 4,3 Lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia 34,7 33,1 44,4 24,3 20,1 28,7 Pidentynyt hoito 3,6 1,3 1,4 0,6 0,0 0,0 Henkilöstölle aiheutunut vahinko 0,6 0,7 0,6 0,8 4,4 5,2 Muille henkilöille aiheutunut vahinko 0,0 0,1 0,2 0,0 0,0 0,0 Ei tiedossa 1,6 2,3 0,2 0,0 0,0 0,0 Luokitus valitsematta 11,4 4,5 3,5 1,0 7,7 1,7 6

Keskussairaalat Terveyskeskukset Tapahtumaolosuhteet ja myötävaikuttavat tekijät ks1 ks2 ks3 tk1 tk2 tk3 (N=502) (N=694) (N=509) (N=510) (N=413) (N=115) Kommunikointi ja tiedonkulku 12,0 28,1 15,1 7,5 2,9 15,7 Koulutus ja perehdytys, osaaminen 3,0 7,9 5,3 9,0 1,0 5,2 Laitteet ja tarvikkeet 0,8 4,5 2,0 2,0 2,9 2,6 Lääkkeet 3,0 1,2 2,0 0,4 0,5 0,0 Potilas ja läheiset 6,2 15,0 6,7 25,5 10,9 12,2 Toimintatavat 5,8 11,4 7,3 20,4 4,4 10,4 Tiimin/ryhmän toiminta 0,6 0,6 1,6 0,8 0,7 2,6 Työympäristö, -välineet ja resurssit 7,4 8,6 6,9 20,2 17,2 12,2 Organisaatio ja johto 0,0 1,0 0,0 0,2 0,0 0,9 Ei tiedossa 44,2 14,6 44,0 12,2 46,0 24,3 Luokitus valitsematta 17,1 7,2 9,2 2,0 13,6 13,9 Vaikutukset toimintaan? Kysely noin 700:lle ilmoitusten käsittelijälle => 284 vastausta Vapaamuotoisissa vastauksissa runsaasti esimerkkejä yksittäisistä vaikutuksista Lääkkeiden kanssa huomattu epäkohtia ja näihin käytäntöihin puututaan nyt kaiken aikaa etsien sopivia käytäntöjä. tunnistettu tietokoneohjelman virhetoiminto, tietojärjestelmään lisätty uusi toiminto (varoittaa päällekkäislääkityksestä) saatu lisää työvoimaa 7

Vaikeaa ja haasteellista Miten suhtautua kymmenenteen ilmoitukseen siitä, että mummo on pudonnut tuolilta. Kun ei tiedä mitä voisi konkreettisesti tehdä asialle. On liian vähän tietoa yksittäisestä tapauksesta. Ehkä tämä paranee ajan myötä. Ilmoitusten laatu paranee ehkä jatkossa. Toisinaan luokittelu, jos ilmoituksessa ei ole kerrottu myötävaikuttavista tekijöistä riittävästi. Kehittämistoimenpiteiden suunnittelu ei koskaan ole helppoa. Helppoa ja sujuvaa Asiallisten, perusteltujen ilmoitusten käsittely ja toimenpidetarpeiden pohtiminen työyhteisössä Henkilökunta on suhtautunut myönteisesti tähän asiaan. Voi ottaa esille vaikeitakin asioita koska Haipro "vaatii". Ilmoitukset tuovat tietoisuuteen paljon sellaisia vahinkoja, osittain tietämättömyyttäkin, jota ei ennen oikeastaan tiedostanut. 8

HaiPro-tietoja hyödynnetään Osastotasolla 75,8 % Klinikka/tulosyksikkötasolla 42,0 % Toimiala/ sairaala/ tk/ sairaanhoitoaluetasolla 27,9 % Kaupunki/kunta/shptasolla 5,9 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % Loppuraportti tulostettavissa STM (http://www.stm.fi) => Hankkeet => Muut kehittämishankkeet Potilasturvallisuuden edistäminen tai http://haipro.vtt.fi 9

KOKEMUKSIA PROJEKTIIN OSALLISTUMISESTA Käynnistämisen ja käytön tukijana Marina Kinnunen marina.kinnunen@vshp.fi KTM, Sairaanhoitaja 1.4.2008 MISTÄ LÄHDETTIIN? Vaasan sairaanhoitopiirissä päätös panostaa turvalliseen lääkehoitoon Palkattiin projektikoordinaattori täysipäiväisesti hoitamaan projektia Turvallinen lääkehoito-projekti 2007-2008 Edellytysten luominen toteuttaa Turvallinen lääkehoito-oppaan suosituksia Panostaminen tiedottamiseen ja työyksiköiden lääkehoitosuunnitelmien toteutuksen helpottamiseen Edellytys seuranta- ja palautejärjestelmästä Päätös ottaa HaiPro- käyttöön koko organisaatioon, sekä suositella käyttöönottoa koko piirissä 1

HAIPRON LAAJA KÄYTTÖÖNOTTO HaiPro käytössä kaikissa Vaasan keskussairaalan 70 yksikössä sekä sairaanhoitopiirin 4 terveyskeskuksessa sekä pelastuslaitoksella Hyvin kehitetyn järjestelmän ansiosta työkalu pystyttiin laajasti ja nopeasti ottamaan käyttöön Laajaa käyttöönottoa perusteltiin Turvallinen lääkehoito-suosituksella ja laatutyöllä Järjestelmän käyttömahdollisuus haluttiin taata kaikille Laajan käyttöönoton ansiosta toimintaa on voitu kehittää tehokkaasti yli osasto- ja organisaatiorajojen TYÖNJAKO JA TOTEUTUS HaiPro työryhmä Johtajaylilääkäri Timo Keistinen Lastentaut. ylilääkäri Tarja Holm Ylihoitaja Marjo-Riitta Himanen Kehityspäällikkö Anna-Kaisa Pusa Apteekkari Joni Palmgren Koordinaattorit Pia Haglund Marina Kinnunen Päätökset ja tuki Työaika Järjestelmän hallinta Käyttöönottoprosessin läpivienti Organisaation oppimisen tukeminen 2

VASTUUN JAKAUTUMINEN VAASAN KESKUSSAIRAALASSA HaiPro VASTUUHENKILÖT Käsittelyoikeus koko sairaanhoitopiirin ilmoituksiin. ILMOITTAJAT Henkilökunta tekee ilmoituksia poikkeamista sähköisellä ilmoituslomakkeella HaiPro- työkaluun KÄSITTELIJÄT Osastonhoitaja +(aoh)+ yksiköstä vastaava lääkäri Käsittelyvelvollisuus oman yksikön ilmoituksiin YLILÄÄKÄRI/ YLIHOITAJA Käsittelyoikeus tulosalueen ilmoituksiin SAIRAANHOITOPIIRIN JOHTORYHMÄ Seurantaoikeus koko sairaanhoitopiirin ilmoituksiin ONNISTUNEESEEN KÄYTTÖÖNOTTOPROSESSIIN VOIDAAN YHDISTÄÄ: Johdon sitoutuminen Koordinaattoreiden työpanos Panostettu jatkuvaan tiedottamiseen, kouluttamiseen ja tukemiseen Tiedotustilaisuudet ennen koulutuksia Ilmoittajista ja käsittelijöistä koulutettu yli 60% Jatkuvaa tukea ja viestintää Monipuolinen viestintä (mm. perehdytyskansio, pikaohje) Esimiehen esimerkillinen käyttäytyminen hyväksyy ilmoittamisen positiivinen asenne potilasturvallisuuteen motivaatio toiminnan jatkuvaan kehittämiseen 3

POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMINEN HAIPRON AVULLA Tiedon kerääminen ei ole tärkein tavoite, vaan tiedon hyödyntäminen Raportoinnilla on arvoa silloin kun ilmoituksiin vastataan ja reagoidaan. Tavoitteena muutokset toimintatavoissa ja prosesseissa, jotta hoidosta saadaan turvallisempaa. Ihmisiä, jotka tekevät ilmoituksia, ei syyllistetä. Ilmoittaminen on positiivinen asia. Perusajatus on virheistä oppiminen koko organisaatiossa Tehostetaan virheiden positiivisia vaikutuksia ja vähennetään negatiivisia TULOKSIA POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISESTÄ HAIPRON AVULLA 4

TULOKSIA Järjestelmä ollut käytössä kesäkuusta 2007 asti, yli 900 ilmoitusta Tapahtuman tyyppi Lääke- ja nestehoitoon liittyviä 38% Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 15% Tapaturmia 15% Tapahtuman luonne Läheltä piti tilanteita 49,5% Tapahtui potilaalle tilanteita 50,5% Lomakkeen täyttäjä lääkäri 9% sairaanhoitaja 72,4% muu, mikä 18,6% HYÖTYJÄ POTILASTURVALLISUUTEEN KIINNITETTY ENEMMÄN HUOMIOTA On kiinnitetty huomiota potilasturvallisuuteen kaikilla osa-alueilla Henkilökunta alkanut puhumaan enemmän ja avoimemmin potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista Syyllistävästä kulttuurista poisoppiminen alkanut Uskalletaan ilmoittaa asioista herättää ajatuksia ja tarkkaavaisuutta NOSTETTU ESIIN ASIOITA JOIHIN TULEE KIINNITTÄÄ HUOMIOTA Paljon lääkehoitoon liittyviä asioita Tapaturmien ehkäisy Yhteiset kirjaamistavat Potilaiden tunnistaminen 5

HYÖTYJÄ MUUTETTU, KIRJATTU JA SELKEYTETTY TOIMINTATAPOJA TYÖYKSIKÖISSÄ (Esim. Lääkkeidenjakotapoja, elvytystilanteiden sujuvuus, ohjeistuksia laatuportaaleihin) ORGANISAATIOSSA (Esim. lääkehoitoprosessiin liittyviä tapoja, anestesiakaavakkeen täyttöohjeet ja suulliset raportointiohjeet sekä kotilääkitystietojen kirjaamisen vastuunjako) KOULUTUSAIHEITA ILMOITUSTEN POHJALTA Ilmoituksia hyödynnetty koulutusaiheiden valinnassa työyksiköissä ja koko organisaatiossa Organisaatiossa johdolle ja esimiehille erilaisia potilasturvallisuusluentoja ja herätyksiä HYÖTYJÄ HAVAITTU TILANTEITA, JOISSA POTILASTURVALLISUUTEEN OLISI KIINNITETTÄVÄ ERITYISESTI HUOMIOTA Potilaiden siirtyminen yksiköstä toiseen Riskitietojen siirtyminen Lääkitystietojen siirtyminen VIRHEISTÄ OPPIMINEN JA HYVIEN TAPOJEN LEVITTÄMINEN ORGANISAATIOSSA TEHOSTUNUT Ilmoittajille lääkehoitovastaavien keskusteluareena Käsittelijöiden palaute- ja keskustelutilaisuudet 6

HYÖTYJÄ HAIPRO ON HENKILÖKUNNALLE MAHDOLLISUUS JA ETUOIKEUS Henkilökunta näkee hyödyn pitkällä tähtäimellä Mahdollisuutena vaikuttaa Toivotaan, että ylemmällä tasolla tajutaan ongelmia. Ainakin itselle on hyötyä, saa sanottua mikä on ongelmallista ja tietää, että ainakin osastonhoitaja joutuu lukemaan ilmoituksen ja toivotaan, että hän vie asioita eteenpäin. Joissakin tapauksissa on jo ollut hyötyä. Moniammatillisen yhteistyön kehittämisenä Kyllä epäkohdat otetaan esille ja niihin pyritään etsimään parempi ratkaisu. Lääkäreittenkin pakko ottaa tosissaan asiat, jotka nousevat esiin, koska on laadittava parannustoimenpiteet TULEVAISUUS 7

TULEVAISUUDEN HAASTEENA Potilasturvallisuustyön vakiinnuttaminen normaaliksi ja olennaiseksi osaksi toimintaa Vaaratapahtuma tietojen hyödyntämisen, oppimisen ja tiedonkulun tehostaminen organisaatiossa Linja ILMOITUSTEN LÄPIKÄYMINEN VASTUUYKSIKÖSSÄ MONIAMMATILLISESTI esim. työpaikkakokous Organisaatio ILMOITTAJAT Lääkehoitovastaavat Safety champions/ Palaute- ja keskustelutilaisuudet KÄSITTELIJÄT Palaute- ja keskustelutilaisuudet Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä Potilasturvallisuusportaali KÄSITTELY JA KEHITTÄMINEN TULOSALUEELLA Tulosalueen johtoryhmä/ potilasturvallisuus työryhmä POTILASTURVALLISUUDEN OHJAUSRYHMÄ Mm. Koulutuksen järjestäminen, potilasturvallisuusohjelman laatiminen... TULOSALUEEN JOHTORYHMÄ SAIRAANHOITOPIIRIN JOHTORYHMÄ 8

Käyttöönottajan huomioita: Potilasturvallisuustyöhön panostaminen Ilmoittajille mahdollisuus osallistua toimenpiteiden suunnitteluun Oppimismahdollisuuksien vahvistaminen Mahdollistettava oppimista myös organisaatiotasolla Hyötyjä tuotava jatkuvasti esiin myös organisaatiotasolla, jotta ilmoitusinto säilyy ja kasvaa KIITOS! Ensin ihmiset kieltäytyvät uskomasta, että jokin outo, uusi asia voidaan tehdä, sitten he alkavat toivoa, että se voitaisiin tehdä, sen jälkeen he ymmärtävät, että se voidaan tehdä Sitten se tehdään, ja koko maailma ihmettelee, miksei sitä tehty jo vuosikymmentä sitten. -F.H.Burnett 9

VAARATAPAHTUMARAPORTIT Kokemuksia käsittelijän näkökulmasta Oh Maija Rajapuro TOIMINTAYMPÄRISTÖ HML:n seudun ktt:n ky Vanajaveden sairaalan kuntoutusosasto 36 potilaspaikkaa Potilaat tulevat Kanta-Hämeen keskussairaalasta jatkohoitoon/kuntoutukseen 1

ILMOITUKSET 5/07 12/07 Yhteensä : 150 / tapahtui potilaalle 33 Lomakkeiden täyttäjät: Lääkäri 5, sh 126 ja muu 19 Suurimmat ryhmät: - Lääke- ja nestehoito: 122 - Tapaturma 13 - Tiedonkulku ja tiedonhallinta 8 KÄSITTELIJÄNÄ reagointi ilmoituksiin hälyttävät/kiireelliset käsiteltävä heti ja niistä tieto eteenpäin ainakin omalle esimiehelle käsittely työyksikössä: poikkeamaryhmässä ja osastokokouksissa muistiot käsittelystä johdolle tiedoksi 2

KÄSITTELY Miten usein? käytännössä ollut 2 3 kertaa/vuosi Luokittelu: käytettiin 7 luokkaa Lisätietojenpyyntö: vähäistä MIKSI KÄSITTELIJÄN / OH:N ROOLI TÄRKEÄ? Oh:lla vastuu toiminnan kehittämisestä Isot kehittämistp:eet osaksi talousarviota Keskustelu osastolla ja huomion kiinnittäminen tehtyihin ilmoituksiin Raportoinnin suhteen henkilöstön motivointi ja sen ylläpito 3

KEITTÄMISTOIMENPITEET/ TOIMINNAN KORJAAMINEN Koulutukset avainasemassa Käytännön toimenpiteet: esim. ns kaksoistarkastus lääkehoidossa on muuttunut pysyväksi käytännöksi läheltä piti tilanteet ITSE OHJELMA Näkymä käsittelijälle: - visuaalinen, värit selkeyttävät seurantaa Koulutus oli hyvä Työntekijät ottivat hyvin vastaan ja on muuttunut osaksi käytäntöä 4

5

HaiPro ja terveyskeskuksen lääkärin arki Seppo YT Junnila Johtava lääl ääkäri, Salon seudun tk Yleislää ääketieteen dosentti Salon seudun terveyskeskus 54 500 asukasta. 9 kk pääp äästä Salon kaupunki Halikko 9666 Kuusjoki 1763 Salo 25372 Perniö 6039 Pertteli 3944 Muurla 1505 Kiikala 1837 Kisko 1850 Suomusjärvi 1310 Särkisalo 746 Paasitorni Helsinki SYT Junnila 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

Salon seudun terveyskeskus Henkilöstö 576 henkeä Lääkäreitä 44, joista 6 ylilääkäreitä Hammaslääkäreitä 29 Hoitohenkilöstöä 359 Toiminnan kulut 41 milj. / vuosi Avohoidon käyntejä 356 000 Hoitopäiviä 69 000 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila Virheisiin suhtautuminen Kokki peittää virheensä ketsupilla Arkkitehti verhoaa ne muratilla Lääkäri kätkee multaan 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

Mahdollisuuksia virheen avoimeen ilmi tuomiseen on Lääkintälaitteiden käyttöön liittyvät vaaratilanteet Lääkkeiden käyttöön liittyvät haittavaikutukset Rokotusten haittavaikutukset ja niiden epäilyt Potilasvahingot Vähältä-piti-tilanteet Henkilökuntaa uhkaavat tai uhanneet vaaratilanteet Muut 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

Potilaan mahdollisuudet Potilaslain mukainen muistutus Potilasvahinkoilmoitus Kantelut eri tahoille Sähköpostireklamaatio Yleisönosastokirjoittelu SSS:n tekstaripalsta Haukkumasoitto 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila Varhainen tunnistus toimii myös potilasvahingoissa edullisesti Potilaslain mukainen muistutus otettiin Salon seudun terveyskeskuksessa käyttöön 2001: Vuosittain 15 20 muistutusta Vähältä-piti-ilmoitukset omalla lomakkeella vuonna 2003: vuosittain 10 25 ilmoitusta Haipro syyskuussa 2007: 81 ilmoitusta / 4 kk. Vuonna 2008: 65 ilmoitusta / 3 kk 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

9.-12. / 2007 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila 1.-3. /20081 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

Haiproon olimme valmiita Ilmoitusmenettelyä oli treenattu 6 vuotta, kun kuulimme HaiProsta Olimme Salon aluesairaalan kanssa yhdessä aloittaneet vähältä-piti-ilmoitukset paperilla kesällä 2003 Henkilöstö myös lääkärit piti sähköistä ilmoitusmahdollisuutta parannuksena Anonymiteetin merkitys ei ollut erityisesti esillä 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila Lääkärit menettivät t nopeasti kiinnostuksensa Vuonna 2007 lääkärit tekivät 13 ilmoitusta, tänä vuonna ei vielä ainuttakaan Välitöntä korjausta epäkohtiin ei tullutkaan vaikka sitä haettiin Ilmoitusten sisältö rajoittui lähinnä tiedonsiirron ja asiakirjamerkintöjen ongelmiin sekä laitehäiriöihin Omiin virheisiin liittyviä tapauksia ei raportoitu ainuttakaan 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

Hoitajat raportoivat ahkerasti Yli 80 ilmoitusta puolessa vuodessa Hoitajat taitavat myös käsitellä enimmän osan Tapauksia yhdessä yksikössä liian vähän käsittelyrutiinien muodostamiseen ja moniammatilliseen käsittelyyn Odotuksia tämän suhteen taisi olla enemmän Ensikokeilut on tehty, jatko riippuu siitä, taotaanko rauta kuumana vai ei 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila Jatko Palautetta on tarkoitus jatkaa ja osoittaa ilmoittamiskäytännön hyötyjä Saattaa viedä aikaa Väen vaihtuminen hidastaa käytännön leviämistä, perehdytys tärkeää Vertailutietoa tarvitaan jatkossa myös muista samankaltaisista yksiköistä 1.4.2008 HaiPro II loppuseminaari SYT Junnila

HaiPro II- projektin kokemukset Organisaation johdon näkökulma 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala Tausta konservatiivinen tulosalue sekä ensihoito- ja päivystyskeskus olleet mukana projektissa huhtikuusta 2007 asti keskussairaalan psykiatrinen ja operatiivinen tulosalue tulivat mukaan alkuvuonna 2008, järjestelmässä mukana nyt koko Päijät-Hämeen keskussairaala toiminnan organisoinnista, vetämisestä, ohjauksesta ja neuvonnasta vastannut allekirjoittanut sisätautien vuodeosastot parhaiten mukana korjattu ja kehitetty toimintaa tapahtumien perusteella hoitohenkilökunta motivoitunut ja kiinnostunut asiasta esimiesten rooli ja tuki tärkeä panostettu erityisesti lääkehoitojen toteuttamisen turvallisuuteen 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala 1

Vaikutukset organisaation toimintaan ja johtamiseen kiinnostus potilasturvallisuudesta ja sen kehittämisestä lisääntynyt potilasturvallisuus ja laadunhallinta yleisesti enemmän keskusteluissa mukana keskussairaalan sekä ensihoito- ja päivystyskeskuksen johtoryhmissä asia aika ajoin esillä tavoitteena järjestelmän käyttö kaikilla organisaation alueilla, vastuiden ja seurannan määrittely sekä selkeyttäminen suunnitteilla laatupäällikön viran saaminen kuntayhtymään 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala Vaikutukset yksiköiden toimintaan ja johtamiseen asiaa pidetty eri tavoin esillä osastonhoitajakokoukset, osastokokoukset, eri tulosalueiden johtoryhmät ja muut kokoukset esimiesten työssä konkreettinen toiminnan ohjaus- ja kehittämisväline vaikutukset omaan työhön toiminnan kokonaisuuden hahmottaminen helpottunut ongelmalliset alueet/toiminnot selkeytyneet kehittämiskohteet ja toimenpiteet helpompi kohdistaa kriittisiin toiminnan kohtiin ja alueisiin ohjaus- ja neuvontatyö lisääntynyt kehittämistarpeet konkretisoituneet ja lisääntyneet helpompi tilastotiedon avulla viedä erilaisia asioita organisaation ylemmälle tasolle ja pyrkiä korjaamaan niitä toimenpiteiden vaikutusten seuranta helpottunut 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala 2

Miten hyödyntää jatkossa? järjestelmästä saatavan tiedon hyödyntäminen muuhunkin kuin potilasturvallisuuteen liittyviin asioihin tietoa henkilöstön osaamisesta, siinä havaituista vajeista, resurssien riittävyydestä ja toimintatapojen toimimattomuudesta korjaustoimenpiteiden vaikutusten seuranta (väheneekö korjaustoimenpiteiden kohteeksi joutuneiden asioiden ilmaantuvuus) järjestelmästä saatavan tiedon hyödyntäminen uuden toiminnan suunnittelussa ja muokattaessa vanhaa toimintaa tämän päivän toimintaa vastaavaksi järjestelmästä saatavan tiedon hyödyntäminen suunniteltaessa uusia tehtäväkuvia ja mietittäessä eri ammattiryhmien työnjakoa ja mahdollisia tehtäväsiirtoja järjestelmän osoittamista ongelmakohdista riskianalyysien ja tapahtuma-analyysien tekeminen esim. lääkehoidot 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala järjestelmästä saatavien esimerkkien avulla korostaa oppimista ja systeemiteoreettista ajattelua järjestelmästä saatavan tiedon hyödyntäminen perehdytyksessä, koulutuksessa ja ohjauksessa sekä esimiestyön apuna ja tätä kautta mahdollistaa toiminnan turvallisuus kaikkien osapuolten osalta luokittelun ja käsittelyn yhteneväisyyden varmistaminen riittävällä asian esillä pidolla ja läpikäymisellä neuvoja ja ohjeita erilaisten asioiden/tapahtumien käsittelyyn esim. esimerkkien avulla selkeiden syy-seuraus- suhteiden esiin tuleminen eri tapahtumissa auttaa kaikkia ammattiryhmiä yhdessä edesauttamaan tehokasta, tarkoituksenmukaista ja turvallista toimintaa ja hoitoa organisaation ylemmän tason kiinnostus potilasturvallisuuteen helpottuu kun saadaan tilastollista tietoa asioista 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala 3

erilaiset tilastot ja asioiden käsittely eri tahoilla korostaa koko henkilökunnalle ja kaikille eri ammattiryhmille potilasturvallisuuden tärkeyttä ja sen kuulumista jokaisen työhön tiedonkulkuun ja kommunikaatioon liittyviin ongelmakohtiin puuttuminen tarkempien analyysien avulla kokonaiskuvan saaminen kaikista niistä asioista ja tapahtumista, jotka johtivat läheltä piti tilanteen tai haittatapahtuman syntyy tapahtumakartan hahmottuminen kunkin alueen/yksikön toiminnan luonteesta ja siihen liittyvistä ongelmakohdista ja sudenkuopista lääkäreiden mielenkiinto asiaan voi lisääntyä saatavien tilastotietojen ja niiden hyödyntämisen avulla pitämällä asiaa esityslistalla eri kokouksissa, johtoryhmissä ja tilaisuuksissa korostamalla systeemiteoreettista ajattelua syyllisten ja virheiden etsimisen sijaan 7.4.2008 Yh Päivi Alinen PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYSYHTYMÄ Keskussairaala 4

Potilasturvallisuustyön valtakunnalliset linjaukset Haipro II projektin loppuseminaari Espoo 1.4.2008 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Hallintoylilääkäri Stm:n hanke potilasturvallisuuden edistämiseksi Stm>hankkeet>potilasturvallisuuden edistäminen Hankkeessa arvioidaan ja valmistellaan kansalliset linjaukset oppien kansainvälisistä kokemuksista linjausten toimeenpano valtakunnallisen raportointimenettelyn periaatteet eri tahojen tarvitsemat hallinnolliset toimenpiteet mahdollisesti tarvittavat tarkennukset lainsäädäntöön Verkosto 2005- (seuraava kokous 23.5.2008) Ohjausryhmä 1.11.2006-31.10.2009 Työvaliokunnat: kulttuuri, työkalut, raportointi, koulutus MAMA puheenjohtajien ja sihteerien työryhmä 1

Ohjausryhmän työn yleiset tavoitteet Potilasturvallisuusnäkökulma otetaan oleelliseksi osaksi terveydenhuollon toimintakulttuuria ja johtamista Potilaat ja heidän läheisensä otetaan mukaan potilasturvallisuuden varmistamiseen ja kehittämiseen Toimijoiden kyky ehkäistä haittatapahtumia ja käsitellä potilasturvallisuuteen liittyviä asioita potilastyössä paranee Prosesseja ja rakenteita kehitetään potilasturvallisuutta edistäviksi Mitä on saatu aikaan? Miten potilasturvallisuutta edistetään kysely terveydenhuollon toimintayksiköille ja vanhainkodeille (Stm selvityksiä 2008:4) Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään (Stm:n esite 2007:6) Turvallinen hoito on yhteinen asia taustaehdotus (Ulla Idänpään-Heikkilä) Turvallinen lääkehoito opas (2005) Valtakunnallisen kongressin suunnittelu (2009) Kulttuurinmuutoksen merkkejä ilmassa! 2

Stakesin sivuilta löytyy Stakes > sosiaali- ja terveysalan tietoyhteiskuntayksikkö > potilasturvallisuus Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto 2.p. 19.12.2007 Kirjallisuuskatsauksia Mahdollisuus tehdä kysymyksiä ja lähettää kiinnostavaa aineistoa Ohjausryhmän ja työvaliokuntien extranet Säädöspohja ja rakenteet hankkeesta vakiintuneeksi toiminnaksi 3

Pykälä terveydenhuoltolakiin? Raportointityövaliokunnan ja MAMA-ryhmän työstämä ehdotus luovutettu th-lakityöryhmälle Hoidon turvallisuudesta vastaava taho määriteltävä lain tasolla (suhteessa järjestämisvastuuseen) Kunta, yhteistoiminta-alue tai kuntayhtymä vastaa tilaamansa palvelun laadusta (myös ostopalvelut) tarjouspyyntö- ja sopimusosaaminen avainasemassa Velvoite laatia potilasturvallisuussuunnitelma, koskisi myös merkittäviä kunnalle ostopalveluja tuottavia tahoja? Asetuksella tarkemmat määräykset ja ohjeet Stakes/KTL uudelleenjärjestelyt? Raportointityövaliokunta 4

Tiedosta hyvinvointia Potilasturvallisuustilanteen mittaamisen menetelmät Neljän eri tyypin lähestymistapoja, joita kaikkia voidaan käyttää organisaatio- alue- tai kansallisella ja myös kansainvälisellä tasolla: potilasturvallisuuskulttuurin mittaaminen potilaiden kokemusten kerääminen kyselyillä potilasturvallisuustapahtumien (haittatapahtumien ja läheltä pititilanteiden ) tilastoiminen ja analysointi potilasturvallisuusindikaattoreiden muodostaminen ja seuraaminen. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Lainmukainen ilmoitus ao. viranomaiselle Palaute Kansallinen Kansallinen potilasturvallisuuden potilasturvallisuuden seuranta seuranta Organisaation tilastotiedot Organisaatio Ilmoitus vakavasta tapahtumasta Potilasturvallisuusvastaava Potilasturvallisuustyöryhmä Johtoryhmä Johtajisto Oikeus nähdä organisaation tilastot Potilasturvallisuusvastaava (TA/PA) Potilasturvallisuusvastaavat (VA) Käsittelijät Ilmoittajat Osasto Osasto Osasto Osasto HaiPro II TA/PA-johtaja VA-johtaja Osastonlääkäri osastonhoitaja Nopea palaute Osaston työntekijät Oikeus nähdä toimialueen ilmoitukset ja tilastot Kehittämistoimet Päivittäisjohtaminen Ilmoitusten käsittely Oman ilmoituksen seuranta Pirkanmaan sairaanhoitopiiri PP 2007-08-31 5

Mitä kerätylle tiedolle täytyy tapahtua? Tallentuminen, mahdollisuus lisätiedon pyytämiseen ja antamiseen Toimijatasolla nopea käsittely ja palaute, mieluiten työparina Luokittelu kansallisesti yhtenäinen Ryhmittely, jalostaminen, eri metatasot Lisäarvoa on tuotettava kaikilla kerätyn tiedon analysointi- ja julkistustasoilla Lainmukainen ilmoitus ao. viranomaiselle Palaute Kansallinen Kansallinen potilasturvallisuuden potilasturvallisuuden seuranta seuranta Organisaation tilastotiedot Organisaatio Ilmoitus vakavasta tapahtumasta Potilasturvallisuusvastaava Potilasturvallisuustyöryhmä Johtoryhmä Johtajisto Oikeus nähdä organisaation tilastot Potilasturvallisuusvastaava (TA/PA) Potilasturvallisuusvastaavat (VA) Käsittelijät Ilmoittajat Osasto Osasto Osasto Osasto HaiPro II TA/PA-johtaja VA-johtaja Osastonlääkäri osastonhoitaja Nopea palaute Osaston työntekijät Oikeus nähdä toimialueen ilmoitukset ja tilastot Kehittämistoimet Päivittäisjohtaminen Ilmoitusten käsittely Oman ilmoituksen seuranta PP 2007-08-31 6

Vakavien vahinkojen ja läheltä piti tilanteiden selvittäminen Keväällä 2007 toimeksianto dos. Kari Karkolalle valtakunnallista ja/tai alueellista tutkintamenettelyä koskevan ehdotuksen tekemiseksi Tavoitteena opetuksellinen ja hallinnollinen (kehittämistoiminnan) lisäarvo nykyisiin korvaus- ja valvontajärjestelmiin nähden kattavan käsityksen saaminen eri järjestelmissä käsitellyistä vakavista vahingoista laadukas tutkimus ja hoito hyödyt potilaille Tausta Vakavien riskien ja vahinkojen ennakointi- ja tutkintamenettelyjä on olemassa useissa maissa: VA Yhdysvalloissa, UK, Uusi Seelanti, Tanska, Ruotsi Liikenneonnettomuuksien maakunnalliset tutkijalautakunnat esikuvina (lakisääteisiä) Liikennevakuutuskeskus johtaa ja rahoittaa Tapausten tutkinta paikalliset olosuhteet tuntevien asiantuntijoiden toimesta, haetaan syitä ja riskejä Anonymisoitu loppulausunto on julkinen Kansallinen rekisteri 7

Loppulausunto Avaintapahtuma miten onnettomuus kävi mahdolliseksi? Välittömät ja taustalla vaikuttavat riskitekijät Vakaviin seurauksiin vaikuttaneet riskitekijät Estomahdollisuudet, parannusehdotukset ja turvallisuussuositukset lautakunnalla on rajoittamaton puheoikeus Sama malli terveydenhuoltoon? Toiminnoissa paljon yhteneviä piirteitä Ainakin vakavat hoidon ja tutkimuksen seuraamukset kuten kuolema, toimintakyvyn menetys, läheltä piti Muissa maissa samantapaisia systeemejä käytössä; tutkijalautakunta on joustava ja jäsennelty tapa lähestyä mitä moninaisimpia vaaratilanteita ja haittoja Valtakunnallinen tiedon keruu toimii Vakavuuden määrittely? Julkisuus? Lisääkö paineita oikeuskäsittelyihin? 8

Tutkimusryhmä KYS:ssa Shp:n jyl Jorma Penttinen Hallintoylihoitaja Merja Miettinen KY:sta Anneli Ensio/Juha Kinnunen Oikeuslääkäri Kari Karkola Kliininen asiantuntija Minna Niskanen / Esko Ruokonen (tehohoito) Tapausten mukaan muut asiantuntijat 10-15 tapausta / v ensimmäisessä vaiheessa Ylilääkäri ilmoittajana alkanut jopa odotettua vilkkaammin! Vastattavat kysymykset Mitkä säädökset, määräykset, ohjeet ja hoitosuositukset koskivat tapausta? Minkälaiset olivat (tapahtumapaikalla/ympäristössä) omaksutut menettelyt ja rutiinit? Mitä tapahtui (avaintapahtuma)? Mitä toimenpiteitä voidaan tehdä? 9

Edut Riskiaineiston kerääntyminen rekisteriin Asian tuoreeltaan selvittäminen kokenein asiantuntijavoimin tyytyväisyys Viikkoja - kuukausia Myös sellaiset tapaukset, jotka eivät etene TEO:n tai PVK:n käsittelyyn Viranomaisselvityksissä olevien tapausten pohdinta uudesta näkökulmasta (vahinkojen ja haittojen ennaltaehkäisy) Vaatii lain taustalleen, tavoitteena toiminta yksikkötasolla Takaa välittömän feedbackin tukee muuta selvittelyä Vahva fokus siihen, mitä on opittavaa, mitä tuottaa? Vertaisauditointi Pohdittavaa Liittyminen raportoinnin kokonaisuuteen Tiedonsaantioikeus Yksityisyyden suoja (anonymisointi) Keitä kiinnostaa, keitä pelottaa? Millaisiin korjaaviin /ennaltaehkäiseviin toimiin voidaan ryhtyä? Ehdotus kansallisen tason menettelyksi 10

Valtakunnallinen seuranta Vuotuinen yhteenveto (liipaisurajat?) Edellyttää ryhmittelyä, luokitusta, atkpohjaista (web) rekisteriä Tutkinnan tulee olla riippumaton soveltuvin osin siitä voi olla hyötyä tapauksen muille käsittelyille Pohdittava tarkoin, kuinka yksittäisen tutkinnan tietoja annetaan viranomaisille 11

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 1 Potilasturvallisuustyön valtakunnalliset linjaukset kansallisen tason raportoinnin kehittäminen LT, VTM Päivi Hämäläinen Sosiaali- ja terveysalan tietoyhteiskuntayksikön päällikkö, Stakes Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 2 Potilasturvallisuustilanteen mittaamisen menetelmät Neljän eri tyypin lähestymistapoja, joita kaikkia voidaan käyttää organisaatio- alue- tai kansallisella ja myös kansainvälisellä tasolla: potilasturvallisuuskulttuurin mittaaminen potilaiden kokemusten kerääminen kyselyillä potilasturvallisuustapahtumien (haittatapahtumien ja läheltä pititilanteiden ) tilastoiminen ja analysointi potilasturvallisuusindikaattoreiden muodostaminen ja seuraaminen. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 1

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 3 Kansallisella tasolla kertyy jo nyt erilaista potilasturvallisuustapahtumia kuvaavaa tietoa HILMO - hoitoilmoitukset Veriturvatiedot Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden vaaratilanneilmoitukset Säteilyturvakeskuksen tiedonkeruu Lääkelaitoksen implanttirekisteri Potilasvahinkovakuutuskeskuksen tilastot Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja lääninhallitusten kantelutilastot Sairaalainfektio-ohjelma SIRO Kuolinsyytilastot (ulkoiset syyt) Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 4 Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 2

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 5 Potilasturvallisuuden laatuindikaattorit Kerätään muodostamalla tilastotiedonkeruussa saadusta perusdatasta sellaisia indikaattoreita, joiden arvioidaan tieteellisten selvitysten perusteella osoittavan jotain potilasturvallisuudesta tai sen puutteesta. Indikaattori ei kerro taustalla olevia syytekijöitä, se vain herättää kysymyksiä ja mahdollistaa benchmarking tarkastelua Indikaattoreiden kehittäminen on hidasta ja vaativaa, siksi Suomi osallistuu kansainvälisiin yhteishankkeisiin ja pyrkii niistä tuomaan kansallisellakin tasolla toimivia indikaattoreita käyttöön Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 6 OECD Health Care Quality Indicatorshanke (HQCI) On osa OECD:n terveyshanketta. Käynnistyi 2001. Tavoitteena laatia terveydenhuollon laatuindikaattoreita, joilla kv-olosuhteissa voidaan seurata laadun kehittymistä. Tarkoitus luoda jäsenmaille mahdollisuus tarkastella omaa tilannettaan suhteessa toisiin ja oppia toisilta sekä huomata omia kehittämistarpeitaan. Hankeella on oma potilasturvallisuuden alaryhmä, joka kerää 2008 keväällä14 indikaattorin settiä pilottina Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 3

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 7 Indikaattorin nimi Hoitoon liittyvä infektio (valikoitu joukko) Makuuhaava Anestesiakomplikaatio Postoperatiivinen lonkkamurtuma Postoperatiivinen keuhkoveritulppa tai syvä laskimoveritulppa Postoperatiivinen sepsis (verenmyrkytys) Tekniset vaikeudet toimenpiteen aikana (vahingossa tapahtunut punktio tai haava) Hoidon aiheuttama (itarogeeninen) ilmarinta Leikkaushaavan aukeaminen Verensiirtoreaktio Vierasesineen jääminen leikkausalueelle Vastasyntyneen vammautuminen synnytyksessä Synnytyksestä äidille aiheutunut trauma, alatiesynnytyksessä Synnytyksestä äidille aiheutunut trauma keisarinleikkauksessa Standardisoitu sairaalakuolleisuus (HSMO) Kuolemat toimenpiteissä, joihin lääketieteellisesti liittyy alhainen kuolleisuus Potilasturvallisuuskulttuuri (Mittaria ei ole vielä valittu) Potilasturvallisuuden potilaskokemukset (Mittaria ei ole vielä valittu) Lääkitysvirhe (Mittaria ei ole vielä valittu) Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 8 Potilasturvallisuuskulttuurin mittaukset: Tanska, Ruotsi, Islanti ja Norja ovat käyttäneet tai pilotoineet saman kansainvälisen standardoidun kyselyn lokalisoituja versioita. Suomessa on vain kokeilua, (VTT Safe Change ja Kuopion kokeilut) jossa käytössä samantapainen kysely, vertailukelpoisuus varmistamatta. Pohjoismaisessa hankkeessa selvitetään mittareiden yhdenmukaisuutta ja tarkastellaan mahdollisuutta pohjoismaisen vertailukelpoisuuden kehittämiseksi. Tanska ottaa vetovastuuta aiheesta. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 4

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 9 Potilaiden kokemukset Kehitetään Pohjosimaisen ministerineuvoston hankkeessa pohjoismaisessa yhteistyössä Pyritään standardoimaan kyselylomakkeita ja käynnistämään paikallisia kokeiluja Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 10 Uuden/ uusien tilastotiedonkeruutyyppisten järjestelmien rakentaminen HaiPro-tyyppisen organisaatiokohtaisen järjestelmän päälle Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 5

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 11 Päätöksentekijöiden reaktiot: toimenpiteet potilasturvallisuuden parantamiseksi sisällön analyysi, vertailukelpoisuus TILANNE- RAPORTTI Kerätyn tiedon merkityksen arviointi Kansallisen tason tiedon käsittely Kansallinen tiedon vastaanotto paikka analyysit, tiedon luotettavuus, kattavuus (tilastokäsittely) Mikä taho vastaanottaa tiedon ja millainen on vastaanotto paikan tietovarastoalusta (vakavat vaaratilanteet järjestelmä(t) (viranomaisilmoitukset) Tiedon jalostus kansallisesti yhdenmukaiseksi Haipro-raportointijärjestelmä organisaatio Rakenteistettu raportointipohja ja tiedon luokittelu kuka kirjaa/vastaa, kansalliselle tasolle lähetettävä tieto Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 12 Stakes; kansainvälisen kokemuksen arviointi raportointijaostolle/ohjausryhmälle käynnissä Tarkastellaan maita joissa on toiminnassa kansallinen/laaja alueellinen haittatapahtuminen raportointijärjestelmä Kuka tuottaa kansalliselle tasolle lähtevän raportin (suoraan raportoijalta/kooste jne)? Mikä on raportin tietorakenne ja tietosisältö, käytetyt luokitukset Mikä (tekninen) ratkaisu kansallisella tasolla on tiedon vastaanottoon Mitä metodeja kerätyissä raporteissa olevan tiedon jalostamiseen kansalliseksi koosteeksi käytetään Mitä tietoa raportoidaan kansallisesti ja keiden käyttöön Miten tietoa on käytetty potilasturvallisuuden edistämiseen Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 6

Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 13 Kansallisen tason raportoinnin tämän hetken linjaukset 1. HILMO raportointia ja siitä saatavan tiedon hyödyntämistä kehitetään osana Stakesin tilastotuotantokoneiston uudistamista 2. Eri tahot, jotka tuottavat potilasturvallisuutta kuvaavaa tietoa kehittävät yhteistyötä, jotta yhteisillä raporteilla saataisiin parempi kokonaiskuva (vuosittainen potilasturvallisuusraportti) 3. Potilasturvallisuusindikaattoreiden, potilasturvallisuuskulttuurin ja potilaiden kokemusten mittausmenetelmiä kehitetään kansainvälisessä yhteistyössä ja pyritään saamaan terveydenhuollon organisaatioita mukaan pilotteihin, joissa näitä voidaan kansallisella tasolla testata 4. Selvitellään mahdollisuuksia ja tarvetta uuden kansallisen tason haittatapahtumatiedonkeruun luomiseen. Asiaa valmistellaan STM ohjausryhmälle, joka ottaa kantaa siihen, miten asia jatkossa etenee 5. Kaste- hankkeeseen on tulossa mukaan potilasturvallisuuden edistämien. Tavoitteena on että terveydenhuollon toimijat voisivat käynnistää potilasturvallisuutta organisaatioissaan edistäviä hankkeita ja samalla sitoutuisivat mittaamaan hankeen tuomia muutoksia erilaisilla potilasturuvallisuustilaa kuvaavilla mittareilla. 6. Tarvetta kansallisen tason uusiin vakavien haittatapahtumien raportointi ja käsittelymenetelmiin selvitetään ja kokeillaan ja tuodaan STM ohjausryhmän arvioitavaksi. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 Tiedosta hyvinvointia LT, VTM, Yksikön päällikkö STY Päivi Hämäläinen 14 Kehitetetäänkö Haipro-tyyppisen mallin päälle kansallista raportointia? Asiaa ei ole vielä päätetty; ratkaisu tarvitsisi sekä valmisteluun, että toteutukseen resursseja Asian tarkastelu on käynnissä STM:n työryhmässä ja sen jaostoissa Oleellisin kysymys selvittää on se, saataisiinko järjestelmästä, jotain sellaista tietoa, jota voidaan käyttää kansallisella tasolla potilasturvallisuuden edistämisen työvälineenä. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus 1.4. 2008 7

HaiPro-sovelluksen tulevaisuus Mitä tapahtuu: Toistaiseksi käyttö jatkuu VTT:n palvelimelta Sopimukset jatkavien organisaatioiden kanssa huhtikuun aikana Siirto uudelle palvelimelle portaittain huhti-toukokuun aikana Tavoite: kaikki organisaatiot siirretty uuteen järjestelmään toukokuun loppuun mennessä Mikä muuttuu: linkit muuttuvat (vanhassa osoitteessa tiedote + linkki uuteen osoitteeseen) käyttö ja ylläpito kuten tähänkin asti 1 HaiPro-sovelluksen tulevaisuus Mitä tulossa: palautelomake raportointia kehitetään edelleen mahdollisuus tehdä vertailuja esim. kuluva vuosi / edellinen vuosi, yksittäinen osasto / koko organisaatio mahdollisuus nähdä tekstisisältöjä myös raportilta, esim. lääkkeiden nimet lääkintävirheissä mahdollisuus ladata aineisto palvelimelta jatkokäsittelyä varten ylläpitoliittymään mahdollisuus muokata ilmoituslomakkeen sisältöä 2 1

HaiPro-projektin testamentti Jari Knuuttila ja Kaarin Ruuhilehto 1.4.2008 VTT, Espoo Tähän on päästy Raportointimenettely ja -prosessi on kuvattu Raportointityökalu on kehitetty ja se on saatavilla Ohjeistus raportoinnin tueksi on laadittu Menettely ja työkalun käyttö on laajasti koulutettu Raportointi on käynnistetty 40 organisaatiossa Raportointimenettelystä ja sen käyttömahdollisuudesta on tiedotettu Pilotoinnin tulokset on raportoitu 1

Jatkossa huomioitava raportoivissa organisaatioissa raportoinnin liittäminen olemassa oleviin rakenteisiin lääkärikunnan osallistumisen edistäminen kokeiluvaiheessa käytettyjen luokitusten analyysi yleisesti luokitusten kehittäminen ja keskitetty ylläpito tapahtuma-analyysin kehittäminen verkottuminen raportointi- ja seurantatietojen yleinen hyödyntäminen 2