JUURRUTTAMISSUUNNITELMA esimerkki 30.5.2017 TAUSTATIEDOT Kunta Pilotoitava toimintamalli Pilotoinnin kesto (aloitusajankohta- päättymisajankohta): Toimintamallin juurruttamisesta vastaava henkilö: Vastuuhenkilön yhteystiedot (puhelin, s-posti): Vastuutyöryhmään kuuluvat henkilöt: Esim Jyväskylä Esim Case Manager -toimintamalli Esim 1.9.2017-28.2.2018 (1/2 vuotta) Esim. Maija Meikäläinen, palveluesimies PILOTOITAVAN TOIMINTAMALLIN KUVAUS - Toimintamallin kuvaus: Kuvaa tähän toimintamalli, jota kunta lähtee pilotoimaan / juurruttamaan. Kuvataan tekstimuodossa, miten omassa kunnassa aiotaan soveltaa yhteisesti sovittua maakunnallista toimintamallia. Kukin toimintamalli kuvataan omana suunnitelmanaan. - Prosessin kuvaus: kuka tekee mitäkin missäkin vaiheessa? (esim. päivystysosaston Tanja ottaa yhteyttä Tiinaan kotihoidossa ja ilmoittaa päivystykseen tulleesta ikäihmisestä, joka tarvitsee palvelutarpeen arvioinnin ja tukea kotiutuksessa) Jos kunta pilotoi useampaa toimintamallia, laaditaan kunkin toimintamallin osalta oma juurruttamissuuntelmansa sekä toimintamallin että prosessin osalta. RESURSSIT - kuka kunnassa tekee ja mitä uuden toimintamallin toteutuksessa, minkä osan työpanoksestaan mihinkin toimintamalliin - vastuiden määrittely: kuka vastaa toteutuksesta, seurannasta, kirjaamisesta, jne. AIKATAULU - mitä tehdään ja milloin kenen toimesta o pilottihenkilöstön vastuiden nimeäminen / rekrytointi o henkilöstön koulutukset o kuntalaisten ja henkilöstön tiedottaminen o muu viestintä o pilotoinnin aloitus o pilotoinnin toteutus (kesto) - miten ja missä vaiheessa organisoidaan tarvittavat työvälineet ja tekniset ratkaisut (Esim. keskitetty puhelinnumero palveluohjaukselle, älypuhelin/kannettava tietokone) Hankepäällikkö Kehittämiskoordinaattori Kehittämiskoordinaattori Kehittämiskoordinaattori Eeva-Liisa Saarman Anne-Mari Hakala Eija Janhunen Suvi Manninen 0504406297 0504322926 0503297691 0503412409 eeva-liisa.saarman@jkl.fi anne-mari.hakala@jkl.fi eija.janhunen@jkl.fi suvi.manninen@jkl.fi
2 ASIAKKAIDEN JA OMAISTEN OSALLISTAMINEN - miten asiakkaat ja omaiset huomioidaan pilotin suunnittelussa - miten asiakkaat ja omaiset osallistetaan pilotoinnin toteutukseen - mitä toimintamallin käyttöönotto ja tavoitteiden toteutuminen edellyttävät asiakkailta itseltään ja omaisilta ARVIOINTI - kuvatkaa tähän, miten muutosta seurataan ja arvioidaan omassa kunnassa - mittareiden määrittäminen: millä mittareilla muutosta seurataan alussa (välillä) - lopussa? - miten ja minne tiedot dokumentoidaan Ohjeita ryhmille: - kysykää aina tarvittaessa lisäohjeita ja tarkennuksia hanketoimistosta Anne-Marilta, Suvilta ja Eijalta - erityisesti arvioinnissa on suositeltua tehdä yhteistyötä mm. mittareiden määrittelyssä - hyödyntäkää seuraavia toimintamallikohtaisia kysymyksiä juurruttamissuunnitelmien laatimisen tukena
3 - Kotiutusprosessi 1. Miten olennaiset taustatiedot asiakkaasta ja hänen toimintakyvystään saadaan kotihoidosta sairaalaan? Kuka toimittaa ja miten? 2. Kuka on kotihoidossa taho, johon sairaalasta ollaan yhteydessä kotiuttamiseen liittyvissä asioissa? (yhden numeron periaate) 3. Miten tehdään uuden asiakkaan palvelutarpeen arvio? Ketkä osallistuvat siihen? 4. Kenelle tehdään kotikäynti ennen kotiutumista? Kuka osallistuu kotikäynnille? 5. Kuka osallistuu verkostotapaamisiin osastolla? 6. Miten huolehditaan, että kotiutuminen päivystyksestä tai vuodeosastolta on mahdollista muulloinkin kuin virka-aikaan? 7. Miten kotihoito saa kotiutuvasta asiakkaasta olennaiset tiedot (kuten lääkkeet)? 8. Miten järjestetään tuki ja kuntoutuminen kotiutumisen jälkeen? Onko käytössä kuntouttava arvioitijakso tai tehostettu kotihoito? 9. Mitä uutta osaamista kotihoidossa tarvitaan, jotta asiakas voi kotiutua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa (esim. iv-lääkkeiden antomahdollisuus, kipupumpun käyttö, avanne, peg-letkun käyttö jne.) - Konsultaatiotuki 1. Miten toteutetaan kotihoidon asiakkaiden hoitosuunnitelman laatiminen ja lääkehoidon kokonaisarviointi? 2. Minne kotihoidon työntekijät voivat yhteyttä virka-aikaan, kun tarvitaan lääkärin konsultaatiota? Miten, minä aikoina ja millaisissa asioissa? 3. Minne kotihoidon työntekijät voivat yhteyttä virka-ajan ulkopuolella, kun tarvitaan lääkärin konsultaatiota? Miten ja millaisissa asioissa? 4. Mitä asiakkaan terveydentilasta on selvitettävä ennen kuin lääkäriä konsultoidaan? (esim. otetaanko NEWS-pisteytys käyttöön)? Mitä diagnostiikkavälineitä kotihoidon työntekijät tarvitsevat tätä varten)? 5. Millaisia erikoissairaanhoitajia on mahdollista hyödyntää (esim. haavahoitaja, psykiatrinen hoitaja) tai millaista sairaanhoidollista erityisosaamista voi saada (esim. harvinaisemmissa sairaanhoidollisissa toimenpiteissä)? Miten tukea voi pyytää? - Päivystys olohuoneessa 1. Millä kalustolla ja henkilöstöllä toimintamalli toteutetaan? 2. Mitä palveluita malli kattaa? 3. Mihin numeroon otetaan yhteyttä? 4. Missä tapauksissa mallia hyödynnetään? 5. Edellyttääkö lisäosaamista kotihoidolta tai päivystys olohuoneessa mallia toteuttavalta henkilöstöltä? 6. Miten suhteutuu kunnan muihin toimintoihin (esim. kotisairaala, tehostettu kotihoito) ja miten linkittyy konsultaatiotuki toimintamalliin?
4 - Palveluohjaus 1. Miten palveluohjaustoiminta tullaan organisoimaan? Mistä palveluista palveluohjaus voi tehdä päätöksiä? 2. Miten järjestetään keskitetty yhteydenotto (puhelin, sähköposti) a) asiakkaille ja b) yhteistyökumppaneille (kuten keskussairaala, tk-osastot, terveysasemat, kotihoito, jne.)? Kuka vastaa yhteydenottoihin ja milloin missä ajassa? 3. Tuleeko fyysistä palvelupistettä, jossa neuvontaa annetaan? Jos kyllä, mihin ja milloin neuvontaa on saatavilla? 4. Miten tehdään hoidon ja palvelutarpeen arvio? Ketkä osallistuvat siihen? Vastaako palveluohjaus myös vanhojen asiakkaiden uudelleen arvioinneista? 5. Millä mittarilla / kysymyspatteristolla, tms. asiakkaan palvelun ja hoidon tarve sekä toimintakyky kartoitetaan? 6. Mihin tiedot arvioinnista ja palveluohjaustapahtumasta/kotikäynnistä kirjataan? Kirjataanko yksittäisiä neuvonnan kontakteja? 7. Miten pitkälle palveluohjaus tekee hoito- ja palvelusuunnitelmaa? 8. Varataanko palveluohjaajien työaikaan aikaa akuuttikäynneille kotiutusten tueksi? Miten varmistetaan näiden yhteydenottojen riittävä vasteaika? 9. Miten yksityisen ja 3. sektorin tuottamia palveluita hyödynnetään osana kokonaisuutta? - Case manager-malli 1. Miten määritetään, kuka hyötyisi case managerista? 2. Miten määritetään, kuka toimii asiakkaan case managerina? 3. Mitä tehtäviä case managerin toimenkuvaan kuuluu? 4. Mikä on case managerin valta päättää palveluista? Mikä on case managerin vastuu kustannuksista? - Riskimittari 1. Missä tilanteissa asiakkaan tiedot tulee syöttää riskimittariin? 2. Ovatko kohderyhmänä korkean vai kohtalaisen riskin asiakkaat? 3. Kuka vastaa riskimittarin käytöstä ja asiakasvalinnasta sekä tulosten arvioinnista? 4. Mitä tapahtuu, kun riskiasiakas tunnistetaan? 5. Hyödynnetäänkö arvioinnissa ja toimenpiteiden suunnittelussa moniammatillista työryhmää? 6. Millaisia interventioita asiakkaille voidaan kohdentaa? 7. Kenen vastuulla on jatkoseuranta ja arviointi ja miten se toteutetaan? - Kotihoito24/7 6. Miten yöhoito organisoidaan? Kuka vastaa yöhoidon tuottamisesta? 7. Kenelle ja millä kriteereillä yöhoitoa myönnetään? 8. Tullaanko toiminnassa hyödyntämään digitaalisia työkaluja? 9.
5 - Asiakaslähtöinen ja tavoitteellinen toimintamalli 1. Miten toimintakulttuurinmuutos kotihoidossa tullaan toteuttamaan (esim. millaisia koulutuksia, perehdytyksiä, työpajoja, tukea, tms.) työntekijöille kohdennetaan? 2. Miten varmistetaan, että toimintakykyä tukeva ja tavoitteellinen työote juurtuu osaksi päivittäistä työtä? 3. Mitä asiantuntijoita voidaan hyödyntää yksilöllisten tavoitteiden asettamisen tukena (esim. fysioterapeutti, muistihoitaja, kotihoidon lääkäri, tmv.)? 4. Mihin tiedot jaksosta kirjataan ja kenen toimesta? 5. Miten voidaan tulla jakamaan tietoa asiakkaille asetuista tavoitteista ja niiden toteutumista edistävistä keinoista? 6. Kuka vastaa tavoitteiden toteutumisen seurannasta ja arvioinnista ja päivittämisestä? 7. Kuka vastaa tavoitteiden liittämisestä osaksi hoito- ja palvelusuunnitelmaa? - Kuntouttava arviointijakso 1. Miten ja kenen toimesta tehdään ensimmäinen hoidon ja palvelutarpeen sekä kuntoutustarpeen arvio uuden asiakkaan tullessa kotihoitoon? Ketkä osallistuvat siihen? 2. Kuka asettaa yksilölliset tavoitteet ja määrittää tavoitteeseen pääsemisen keinot? 3. Kohdennetaanko kuntouttavia arviointijaksoja myös vanhoille kotihoidon asiakkaille, jotka kotiutuvat osastolta? 4. Mihin tiedot jaksosta kirjataan ja kenen toimesta? 5. Kuka vastaa alustavan hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisesta? 6. Nimetäänkö asiakkaalle omatyöntekijä jo arviointijakson ajaksi vai vasta sen päätyttyä tilanteessa, jossa asiakas tarvitsee palveluita kotiin? 7. Kuka vastaa kuntouttavan arviointijakson ja tavoitteiden toteutumisen seurannasta ja arvioinnista? 8. Kuka vastaa jakson jälkeen asiakkaan hoidon ja palvelutarpeen arvioinnista ja laatii päivitetyn hoito- ja palvelusuunnitelman? - Tehostettu kotikuntoutus 1. Kenelle tehostettua kotikuntoutusta tullaan kohdentamaan ja millä perusteella? 2. Kuka vastaa kuntoutustarpeen arvioinnista? ja tekee päätöksen tehostetusta kotikuntoutusjaksosta? 3. Miten asiakkaan toimintakykyä mitataan ja minne tulokset kirjataan, jotta niitä voidaan hyödyntää myös loppuarvioinnissa? 4. Kuka laatii kuntoutumissuunnitelman jaksolle? 5. Kuka määrittää jakson keston ja tekee tarvittavat päätökset? 6. Ketkä kaikki osallistuvat kotikuntoutuksen toteuttamiseen (ft, tt, lh, jne.)? Missä määrin mitäkin resurssia on käytettävissä? 7. Hyödynnetäänkö toteutuksen tukena jotakin teknologisia ratkaisuja? Jos kyllä, millaisia? 8. Kuka toteuttaa loppuarvioinnin ja mittaukset ja arvioi aikaan saadun muutoksen?