Milloin nestehoitoa (Veren)vuodon korvaushoito ja verensiirrot Tom Silfvast Hypovolemia vamma, sisäsyntyinen vuoto muut menetykset (permeabiliteettihäirö) ileus, peritoniitti, sepsis distributiivinen häiriö dehydraatio Enteraalisen reitin soveltumattomuus nesteet ja ravinteet ensisijaisesti aina p.o. Volyymikorvauksen yleiset periaatteet hypovolemiassa Huolehdi riittävästä täytöstä kudosperfuusio tärkein hoidettava Huolehdi hapenkuljetuskyvystä ei hyötyä jos riittämätön kierto Huolehdi nesteen pysymisestä suonistossa vuodon tyrehdytys onkoottinen paine hyytymisjärjestelmän osat Nestehoidon tavoitteet Syntyneiden vajausten korjaus Jatkuvien menetysten korvaaminen Perusnesteentarpeen tyydyttäminen Verenvuodossa lisäksi 1. intravaskulaarisen tilavuuden ylläpito 2. hapenkuljetuskyvystä huolehtiminen 3. hyytymisjärjestelmän toiminnan varmistaminen Keskeinen sanoma Sokki = riittämätön kudosperfuusio hapentarpeen tyydyttämiseksi normaali verenpaine ei poissulje sokkia Staattiset verenkierron parametrit heijastavat huonosti täyttöastetta CVP? Ensin varmistettava riittävä täyttö, vasta sen jälkeen aloitetaan tarvittaessa pressori Hypovolemian kehittymisnopeus Elimistö sietää hitaasti etenevän menetyksen paremmin kuin nopeasti tapahtuvan siirtymät soluvälitilasta suonistoon ylläpitävät riittävän kudosperfuusion anemialle ei kompensaatiomekanismia akuutissa vuodossa hapenkuljetuskyky kuitenkin alkuun riittävä jos painetta riittävästi
Akuutti hypovolemia Vuodosta johtuva kaikkien veren ainesosien menetys vesi hapenkuljetuskyky osmoottiset ainesosat ml. hyytymistekijät Dehydraatiossa veden / elektrolyyttien menetys Tarvitseeko täyttöä? Kliininen kuva Täyttökoe (ellei manifesti dekompensaatio) rekisteröi syke, verenpaine, periferian lämpö, (CVP) lorota 300-400 ml Ringer tai Na 0.9 % / 15 min mittaa parametrit uudestaan jos P, RR, periferia lämpeni täyttö aiheellinen Riittävä verenpaine vuodossa? Hallittu hypotensio kunnes verenvuoto hallinnassa (tai verituotteita käytettävissä) huomioitava vammamekanismi: tylppä lävistävä mm. Bickell et al 1994 etäisyys lopullisesta hoitopaikasta rannesyke tuntuu / RRs n. 80 90 mmhg Aivovammassa RRs > 120 mmhg EBIC 1997, ESICM 1998 Verenkierron hoito Suoniyhteydet ajoissa myös alaraaja sallittu Kanyylit teipattava kunnolla antaa takaisin? Nesteytys kylmissä olosuhteissa? lämpötila pulssihoito Mitä tippumaan? Suola / elektrolyyttiliuos Tärkkelys Gelatiini Hypertoniset liuokset Verituotteeet Milloin verituotteita? Hypovolemian kehittymisnopeus akuutti, nopea ei kompensaatiomekanismeja hapenkuljetuksen parantamiseksi Odotettavissa oleva kehitys vuodon syy / vamma potilaan vuototaipumus: lääkkeet, muut Potilaan yleiskunto, perussairaudet MCC
Verituotteiden käyttö hypovolemian hoidossa Komponenttiterapia annetaan sitä mitä tarvitaan Punasolut Jääplasma Verihiutaleet Muut spesifit hyytymistekijätuotteet Vuodon määrän arviointi Epävarmaa. (Tall G et al 2003) Kliininen tila + vammamekanismi/syy syketaajuus voi olla pettävän normaali intra-abdominaalinen vuoto, beetasalpaus, vagaalinen tonus verenpaine matala paine ei välttämättä tarkoita suurta vuotoa kalpeus, periferian lämpö, sympatikotonia, ikä emäsvaje, laktaatti Hapenkuljetus DO 2 = CO x Hb x 1.34 x SaO 2 akuutin anemian sietokyky varsin hyvä jos painetaso riittävä Jehovan todistajilla kuolleisuus lisääntyi huomattavasti vasta kun Hb < 60 g/l Verivalmisteet Eivät ole lääkeaineita vaan elävää materiaalia toisesta ihmisestä; kyseessä kudossiirto! (Viele and Weiskopf 1994) tehopotilailla Hb 70-90 g/l hyvin siedetty (Hebert et al. NEJM 1999)
Veriryhmäjakaumat Suomalainen väestö A Rh+ 38% O Rh+ 27% B Rh+ 15% Rh+ 7% A Rh- 6% O Rh- 4% B Rh- 2% Rh- 1% Käytetyt verivalmisteet A Rh+ 35% O Rh+ 33% B Rh+ 11% Rh+ 5% A Rh- 7% O Rh- 6% B Rh- 2% Rh- 1% Punasolut Valkosoluttomat punasolut (V= n. 300 ml) perusvalmiste Sädetetyt punasolut sädetys tuhoaa valmisteen lymfosyytit; annetaan käänteishyljintäreaktion estämiseksi potilaille, joilla on vaikea soluvälitteisen immuniteetin vajaus; annetaan aina luuytimen- ja verenkantasolusiirron saaneille tai jos sellainen on suunnitteilla Pestyt punasolut immunoglobuliini-a poistetaan soluvalmisteen pesun avulla; annetaan IgA-puutos potilaille Fenotyypitetyt punasolut annetaan silloin, kun potilaalla todettu merkityksellinen punasoluvasta-aine; huomioidaan koko elämän ajan Punasolusiirrot Potilaan veriryhmä Hyvä vaihtoehto Hätävaihtoehto A Rh (D) pos O Rh (D) pos, A Rh (D) neg, O Rh (D) neg A Rh (D) neg O Rh (D) neg A Rh(D) pos, O Rh(D) pos B Rh (D) pos O Rh (D) pos, B Rh (D) neg, O Rh (D) neg B Rh (D) neg O Rh (D) neg B Rh(D) pos, O Rh(D) pos O Rh (D) pos O Rh (D) neg O Rh (D) neg O Rh(D) pos Rh (D) pos B Rh(D) pos, A Rh(D) pos, O Rh(D) pos, B Rh(D) neg, A Rh(D) neg, Rh(D) neg, O Rh(D) neg Rh (D) neg B Rh(D) neg, A Rh(D) neg, Rh(D) pos, B Rh(D) pos, A Rh(D) neg A Rh(D) pos, O Rh(D) pos Milloin punasoluja? Tietty hemoglobiinitaso ei tavoite Kun menetys > 20 25 % verivolyymistä ja hapenkuljetuskyky rajallinen / kriittinen vuoto uhkaa jatkua Jatkuvan vuodon aikana Hb-tavoite n. 100 g/l riittävä Hkr edesauttaa hyytymistä antaa pelivaraa äkkimenetyksen varalta Normovoleemisessa anemiassa varoen Lapsen verimäärä 80 ml / kg Sairaalan ulkopuolella? Ensihoidossa punasolujen anto poikkeustilanteissa puristuksiin jäänyt potilas monipotilastilanne? Näyte ennalta sairaalaan Näyte otetaan valmiiksi?
Hyytymisjärjestelmän hoito Jääplasma Ensin puute hyytymistekijöistä, sitten verihiutaleista Akuutissa vuodossa yleensä ongelma vasta kun vuoto ylittänyt veritilavuuden huomioi koagulopatia, antikoagulantti- tai muu hyytymistä estävä hoito, maksasairaus Hyytymisongelmaan viittaava vuoto Octaplas (V=200 ml) perusvalmiste IgA-puutospotilaan jääplasma Kryosupernatanttiplasma hankinnaisessa tromboottisessa trombosytopenisessa purppurassa (TTP) plasmanvaihdon korvausliuoksena vaihtoehtona tavalliselle jääplasmalle O Rh ryhmän mukaan sopivuuskoe ei tarpeen Jääplasmasiirrot Jääplasma Potilaan veriryhmä O A B Sopivan plasman luovuttajan veriryhmä O, A, B, A, B, Sisältää fibrinogeenia ja kaikkia hyytymistekijöitä ei ole plasmaekspanderin korvike Annetaan pulssihoitona Yksi yksikkö on n. 200 ml nostaa TT-tasoa n. 5 % INR < 1.5 riittävä hyytymisen kannalta Trombosyytit Valkosoluttomat trombosyytit (V= n. 220 ml = 4 yksikköä) perusvalmiste HLA- ja HPA-tyypitetyt trombosyytit annetaan, kun toistuva huono trombosyyttisiirtovaste, jonka epäillään johtuvan HLA- tai HPA-spesifisestä alloimmunisaatiosta Sädetetyt trombosyytit luuytimen- tai verenkantasolusiirron saaneille potilaille Pestyt trombosyytit IgA-puutospotilaille Potilaan veriryhmä Trombosyyttisiirrot Vaihtoehtojen järjestys Sopivuus A O ihanteellinen B O B A B O ihanteellinen A A ihanteellinen B O ihanteellinen ihanteellinen
Verihiutaleet Annetaan O ja RhD-mukaisesti Annetaan vuodon ylittäessä 1.5 veritilavuutta Pyrittävä trombosyyttitason määrittämiseen tavoite vuodon jatkuessa 50 x 10 9 Annetaan pulssihoitona 1 yksikkö / 10 potilaan painokiloa kohti Ennen verensiirtoa; tutkimukset (1) Potilaan oikea tunnistaminen Näytteet veriryhmän määritystä ja sopivuuskoetta varten otetaan eri kerroilla, eri henkilö ottaa ne; näin yritetään välttää potilaiden tunnistusvirheet (ed. ei koske hätäverensiirtoja; tällöin näytteeksi käy myös hyytymäkin ja veriryhmä- ja sopivuuskokeet voidaan ottaa yhtä aikaa kahden henkilön allekirjoituksella) Ennen verensiirtoa; tutkimukset (2) Ennen verensiirtoa Veriryhmän määritys tehdään tavallisesti vain kerran sairaanhoitopiirin alueella veriryhmä pysyy tavallisesti samana koko ihmisen elämän ajan (poikkeuksena allogeenisen kantasolusiirron saajat) Sopivuuskoe (X-koe, ristikoe, biologinen testi) tehdään jokaisesta potilaalle siirrettäväksi tarkoitetusta punasoluvalmisteesta (sopivuuskoetta ei tehdä siirrettäessä jääplasma tai trombosyyttivalmisteita) lisäksi sopivuuskokeessa potilaan veriryhmä tarkistetaan sekä tutkitaan, onko potilaan plasmassa veriryhmävasta-aineita luovuttajan punasoluja kohtaan voimassa 5 vrk näytteenotosta (Punasolu vasta-aineiden tunnistus mikäli sopivuuskoe tai vasta-aineseulonta on positiivinen, tutkimuksia jatketaan vasta-ainetunnistuksella (ilman erillistä pyyntöä) tunnistuksen tarkoituksena on löytää potilaalla mahdollisesti olevat verensiirron kannalta merkitykselliset punasolu vasta-aineet) Vastaako verivalmiste potilaan veriryhmälomakkeen tietoja? Tarkista verivalmisteen letkun numerosarjan vastaavuus sopivuuskokeeseen (tilauslomake) Tarkista verivalmiste pussin kunto, väri, ei kaasunmuodostuksesta johtuvia pullistumia, trombosyyttivalmisteessa näkyy hiuksia ) Verivalmisteen tarkastuslipuke siirretään Veriryhmä ja verensiirrot - kaavakkeeseen Kirjaa verensiirron päivämäärä ja kellonaika Varmenna tarkastus omalla nimikirjaimilla 2-3 verivalmisteen tarkistusletkun jaoketta irrotetaan ja säilytetään jääkaapissa 3 vrk (mahdollisia jatkotutkimuksia varten verensiirtoreaktioiden yhteydessä) 5 min O Rh-neg punasolut Hätätilanne 10-15 min Ryhmän mukaiset punasolut ilman sopivuuskoetta 30-40 min Ryhmän mukaiset t punasolut Verivalmisteiden lämmittäminen ennen siirtoa? Punasolut Verensiirto voidaan aloittaa suoraan jääkaapista otetuilla punasoluilla Punasolut tulee lämmittää (ennen siirtoa tai siirron aikana) massiivinen verensiirto hypotermiset potilaat verenvaihtopotilaat merkityksellisiä kylmässä lämpötilassa reagoivia punasoluvasta-aineita (kylmäagglutiniinejä) Jääplasma säilytetään pakastettuna ja se sulatetaan ennen siirtoa 37C vihertävä väri tai lievä sameus eivät ole siirron esteitä Trombosyytit säilytetään huoneenlämmössä ja siirretään huoneenlämpöisinä
Verivalmisteiden lämmittäminen ennen siirtoa? Verensiirtoon tarvittava välineistö Punasolujen, jääplasma ja trombosyyttien siirtämiseen käytetään 200 µm suodattimella varustettua infuusioletkua ( veriletkuja ) Suodatin poistaa karkeimmat epäpuhtaudet kuten hyytymät Trombosyyttien siirto suositellaan tehtäväksi erillisen siirtolaitteen kautta Verivalmisteet annostellaan ensisijaisesti perifeerisiin kanyyleihin, mutta voidaan tapauskohtaisesti annostella myös sentraalisiin katetreihin verivalmisteiden siirto lisää jonkin verran keskuslaskimokatetrien tukkeutumis- ja infektioriskiä Muuta huomioitavaa Verivalmisteisiin ei tulisi lisätä lääkkeitä eikä muita liuoksia kuin fysiologista keittosuolaliuosta hemolyysin vaara Ringerin liuos voi aiheuttaa hyytymiä (veriletkut huuhdellaan fysiologisella keittosuolalla) Tippaletkuissa 6 h:n käyttösuositus (bakteerikontaminaatio) Verensiirto on aloitettava 6 tunnin kuluessa siitä, kun punasoluvalmiste on otettu jääkaapista (bakteerikontaminaatioriski) Jos punasoluvalmiste on ollut 2 tuntia huoneen lämmössä, sitä ei saa enää palauttaa jääkaappiin säilytettäväksi Sulatetun jääplasman antaminen tulee aloittaa 2 tunnin kuluessa ja siirron tulisi olla tehty 4 tunnin kuluessa sulattamisesta (hyytymistekijöiden aktiivisuuden säilyminen) Anti-D-suojaus - miten ja miksi? Jos Rh(D) -negatiivisen verenkiertoon joutuu Rh(D) -positiivisia punasoluja, hän voi immunisoitua eli muodostaa vasta-aineita punasolujen Rh(D) -tekijää vastaan. vasta-aineet pystyvät tuhoamaan Rh(D)-positiivia punasoluja. Jos nainen jolla Rh(D) -vasta-aineita tulee raskaaksi, voi syntyä ongelmia Rh(D) -positiiviselle sikiölle. Äidin vasta-aineet pääsevät sikiön verenkiertoon ja voivat tuhota sikiön punasolut (hemolyyttinen anemia) Anti-D-suojaus on erityisen tärkeä tytöille ja fertiili-ikäisille naisille. Massiivisessa siirrossa huomioitavaa Varastoveren hapenkuljetuskyky Varastoveren muut ainesosat nykytuote valkosoluton Jäähtyminen Hyperkalemia Hypokalsemia TRALI etc. Jatkuvan vuodon hoito Riittävät suoniyhteydet Ensimmäinen neste balansoitu suolaliuos Kun vuoto > 20 %, punasolut Vuodon jatkuessa joka 6. PS jälkeen 4 JPL Massiivissa vuodossa 1 : 1 : 1 Damage control surgery!
Verivalmisteen siirron yhteydessä Biologinen esikoe aloitetaan verensiirto hitaasti pyrkiä havaitsemaan merkittävät, välittömät verensiirtoreaktiot mahdollisimman varhaisessa vaiheessa Potilaan voinnin tarkkailu siirron ajan mahdollisten siirtoreaktioiden tunnistamiseksi verenpaine, pulssi, lämpö, hengitys, iho Vuoto- vs. tukosriski ASA, klopidogreeli, hepariinit, GP estäjät, Marevan etc. Vuoto / toimenpide ja hyytymisen estotarve stentti, tekoläppä, lumbaalipunktio, sinuspunktio Huomioi toimenpiteen indikaatio vs. lääkityksen indikaatio ja keskeytyksen riski Spesifit vastavaikuttajat, trombosyytit, JPL Konsultoi... VERENSIIRRON Oitseopiskelusivut osoitteessa: www.veripalvelu.fi tavoitteena lisätä terveydenhuoltohenkilöstön tietämystä verensiirroista www.terveysportti (SPR Veripalvelu); www.veripalvelu.fi Veripalvelun etupäivystäjä ja takapäivystäjä tavoitettavissa puhelimitse ympäri vuorokauden kiireellisissä kysymyksissä (päivällä p. 09-58011, päivystysaikana 09-5801227) Lisätietoja