Lasten verensiirtohoidon erityispiirteet

Transkriptio

1 Verensiirtohoito Lasten verensiirtohoidon erityispiirteet Marjut Salonvaara Sairaalahoidossa olevat vastasyntyneet ja erityisesti keskoset voivat tarvita hoitojaksonsa aikana verivalmisteita useita kertoja. Tämä altistaa heidät useille luovuttajakontakteille, jolloin verensiirtojen välittämät tarttuvat infektiot ja toisaalta vieraiden antigeenien aiheuttamat immunologiset vaikutukset ovat mahdollisia. Lasten verensiirroissa on erityisesti syytä pyrkiä noudattamaan tarkasti käyttöaiheita. Lääkärin tulee tietää ja tuntea verivalmisteiden ominaisuudet ja vaikutukset. Joskus lasten verensiirroissa tarvitaan erikoisvalmisteita. Niiden käyttö on kuitenkin syytä rajata sellaisiin tilanteisiin, joissa ei voida antaa tavanomaisia verivalmisteita. Erikoisvalmisteet lisäävät hoitokustannuksia ja potilaan hoito viivästyy. L asten verensiirroista suurin osa voidaan toteuttaa aikuisten hoitoon tarkoitetuilla valmisteilla (Kreuger ja Åkerblom 2002, Suomen Kuntaliitto 1998, Veripalvelu 2003). Verensiirto tapahtuu pääasiassa komponenttiterapiana eli siirtämällä sitä veren osaa, josta on puute. Kokoverensiirtojen käyttö rajoittuu lähinnä sydänleikkauksiin ja massiivisiin verenvuotoihin. Vastasyntyneiden ja pienten lasten tehohoito asettaa kuitenkin erikoisvaatimuksia myös verensiirtohoidolle (Kekomäki ja Heikinheimo 1995, Strauss 2000). Viime vuosina vastasyntyneiden tehohoidon ansiosta yhä pienemmät ja sairaammat lapset selviävät. Erityisesti alle 1000 g painavat pikkukeskoset tarvitsevat toistuvia verensiirtoja anemian ja infektioiden hoitoon. Pienen koon lisäksi vastasyntyneillä on verensiirtohoidon kannalta myös muita aikuisista poikkeavia ominaisuuksia, kuten elimistön immuunijärjestelmän keskeneräisyys ja sen huonompi kyky sietää metabolista kuormitusta. Nämä seikat asettavat verensiirroille omat vaatimuksensa samoin kuin äidin vasta-aineiden kulkeutuminen sikiöön raskausaikana. Punasolujen siirrot Alle kuuden kuukauden ikäiset lapset eivät yleensä muodosta ABO-veriryhmäjärjestelmän vasta-aineita. Tämän vuoksi vastasyntyneen veriryhmämääritys tehdään vain punasolujen antigeeneista, ja se on väliaikainen. Yli kuuden kuukauden ikäiselle voidaan tehdä täydellinen veriryhmämääritys. Jos vastasyntyneen verenkierrosta tavataan vasta-aineita, ne ovat yleensä äidiltä peräisin. Alle kahdeksan viikon ikäisen veriryhmävasta-aineet ovat peräisin äidiltä, sillä vastasyntynyt ei yleensä pysty muodostamaan omia veriryhmävasta-aineita. Tämän vuoksi vasta-aineiden seulonta ja sopivuuskokeet voidaan tarvittaessa tehdä myös äidin seerumilla. Periaatteessa punasoluja annetaan lapsen oman veriryhmän mukaan. O-ryhmän punasolut sopivat kaikille. ABO-immunisaation yhteydessä on suositeltavaa antaa lapselle O-veriryhmän punasoluja, joiden RhD-ryhmä on sama kuin lapsen. Kaikki punasoluvalmisteet ovat valkosoluttomia. Tästä huolimatta suositellaan vastasyntyneille siirrettävien punasoluvalmisteiden 860 Duodecim 2004;120:860 5 M. Salonvaara

2 sädettämistä mahdollisen käänteishyljintäreaktion välttämiseksi, jos valmisteita annetaan ennen 32. raskausviikkoa syntyneiden keskosten hoitoon ensi elinviikkojen aikana. Immunisaatio. Äidin mahdollinen veriryhmäimmunisaatio on otettava huomioon ja äidin veriryhmä ja veriryhmävasta-aineet selvitettävä ja vastasyntyneelle tehtävä suora Coombsin koe ja sopivuuskoe ennen verien tilausta. Jos äidin ja lapsen välillä on ABO-epäsopivuus, saattaa vastasyntyneen seerumissa olla osoitettavissa anti- A- tai anti-b-vasta-aineita tai molempia. Kyseessä on tuolloin ABO-immunisaatio, jolloin yleensä äidin veriryhmä on O ja sikiön A tai B. Periaatteessa ABO-immunisaatio on mahdollinen kaikissa veriryhmäepäsopivuuksissa äidin ja lapsen välillä. ABO-immunisaatio on melko yleinen ja mahdollinen jo ensimmäisen raskauden aikana. Se ei ole ennakoitavissa, koska se ei tule esiin raskaana olevien naisten veriryhmävastaaineseulonnassa. Rh-vasta-ainejärjestelmän yleisimpiä vasta-aineita ovat anti-d-, anti-c ja anti- E-vasta-aineet. Immunisaatio johtuu sikiön punasolujen pääsemisestä äidin verenkiertoon, jolloin äiti tunnistaa ne vieraiksi ja alkaa muodostaa vasta-aineita niitä kohtaan. Punasoluvastaaineet kulkeutuvat istukan läpi ja tarttuvat sikiön punasolujen pintaan. Punasolut tuhoutuvat pernassa, mikä johtaa sikiön tai vastasyntyneen anemisoitumiseen ja vastasyntyneen hemolyyttiseen tautiin. Lasten punasolut on valmistettu jakamalla yhden luovuttajan punasoluyksikkö kolmeen 100 ml:n erään. Kelpoisuusaika on 35 vrk. Näin vältetään toistuvia siirtoja saavien keskosten ja vastasyntyneiden turha altistuminen usean luovuttajan verelle. Pienten keskosten punasolujensiirtoihin voidaan varata kaikki kolme pikkupussia ja ennakoida näin toistuvien verensiirtojen tarve. Sopivuuskoetta ei tarvitse toistaa siirrettäessä myöhemmin saman verenluovuttajan pu- YDINASIAT nasoluista tehtyjä pikkupusseja. Uudelle veriyksikölle on aina tehtävä sopivuuskoe. Lapsen koko, ikä, keskosuus (raskausviikot), mahdollinen sydänvika ja verenvuodot vaikuttavat verensiirron aiheisiin ja siirrettävään tilavuuteen. Keskosten ja vastasyntyneiden saama punasolumäärä on keskimäärin 10 ml/kg siirtoa kohti, jolloin esimerkiksi hyvin pienen, alle 1000 g painavan lapsen verensiirrossa kerrallinen tilavuus on 5 10 ml. Koosteverellä tarkoitetaan erikoistilauksesta tehtävää verivalmistetta, johon on yhdistetty valkosoluttomia punasoluja ja jääplasmaa. Koosteveri valmistetaan yleensä ORhD-, -C-, ja -E-negatiivisista punasoluista huomioiden vastasyntyneen äidillä mahdollisesti esiintyvät vasta-aineet. Jääplasma on AB RhD- ja -K-negatiivista. Valmiste ei sisällä trombosyyttejä. Koosteverta käytetään tavallisesti verenvaihdossa vastasyntyneen hemolyyttisen taudin hoitoon ja massiivisiin verensiirtoihin. Ellei immunisaation mahdollisuutta ole, voidaan punasolut ja jääplasma valita potilaan veriryhmän mukaan. Vastasyntyneiden verenvaihtoja tehdään Suomessa vuosittain noin Yleisin syy on edelleen vastasyntyneen hemolyyttinen tauti, vaikka se on vähentynyt RhD-negatiivisille äideille annettavan anti-d-suojauksen ansiosta. Toisaalta muut Rh-veriryhmän vasta-aineiden Lasten immunologian kehittymättömyyden takia heidän punasolusiirroissaan tulee välttää turhaa altistumista usean luovuttajan verelle. Vastasyntyneen verenkierrossa on vasta-aineita, ne ovat yleensä peräisin äidiltä. Lasten punasoluyksikkö on valmistettu jakamalla yhden luovuttajan punasoluvalmiste kolmeen pienempään yksikköön. Tämä on tarpeen erityisesti toistuvia verensiirtoja tarvitsevien pikkukeskosten hoidossa. Lasten ja vastasyntyneiden trombosyyttisiirrot voidaan toteuttaa aikuisten valmisteilla. Lasten verensiirtohoidon erityispiirteet 861

3 aiheuttamat immunisaatiot ovat hieman lisääntyneet. Sikiön anemian hoitoon tarkoitetut punasolut tehdään erikoistilauksesta valkosoluttomista punasoluista, jotka on erotettu tuoreesta kokoverestä. Valmiste jaetaan kahteen noin 90g:n pussiin ja sädetetään aina. Valmisteen veriryhmä on ORhD, E, C, elleivät äidin veriryhmävasta-aineet toisin edellytä. Sopivuuskoe tehdään äidin seerumilla. Sopiva verenluovuttaja kutsutaan erikseen sovittuna aikana luovutukseen. Tämän vuoksi valmisteen tilauksesta on ehdottomasti sovittava Veripalvelun kanssa hyvissä ajoin ennen suunniteltua verensiirtoa. Trombosyyttiensiirrot Trombosytopenian esiintyvyys vastasyntyneillä vaihtelee välillä 1 4 %. Vaikeaa trombosytopeniaa esiintyy 0,1 0,2%:lla vastasyntyneistä. Vastasyntyneen alloimmuunitrombosytopeniaa esiintyy noin yksi tapaus tuhatta elävänä syntynyttä kohti (Bussell 2001). Vastasyntyneiden teho-osastolla hoidetuista vastasyntyneistä %:lla on trombosytopenia (Sola ym. 2000). Sairaimmilla ja pienimmillä lapsilla osuus on vieläkin suurempi. Useat kliiniset tilanteet voivat aiheuttaa vastasyntyneen trombosytopenian. Syitä ovat mm. immunologiset ja geneettiset tekijät, infektioon liittyvät syyt, käytetyt lääkeaineet ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC). Trombosytopeniaa liittyy myös asfyksiaan ja vastasyntyneen kasvuhäiriöön. Hoito riippuu osittain etiologiasta. Ensisijaisesti annetaan lapsen omien ABO- ja RhD-ryhmien mukaisia trombosyyttejä. Jos tällaisia trombosyyttejä ei ole käytettävissä, valitaan ABO-veriryhmän mukaisesti sopivia trombosyyttejä. Tämä tarkoittaa sitä, että siirretyt solut ovat sopivia, mutta plasmassa on potilaalle vieraita isoagglutiniineja. Jos epäillään alloimmuunitrombosytopeniaa, lapselle annetaan äidin trombosyyttiryhmän (HPA-tyypin) mukaisia trombosyyttejä tai äidin trombosyyttejä, joista on poistettu äidin plasma pesemällä. Lasten ja vastasyntyneiden trombosyyttiensiirrot voidaan periaatteessa toteuttaa aikuisten valmisteilla. Kaikki trombosyyttivalmisteet ovat valkosoluttomia. BC-menetelmällä (buffy coat) aikuisten trombosyyteistä tehty perusvalmiste sisältää yleensä neljän verenluovuttajan trombosyytit (neljä yksikköä). Valmisteen tilavuus on noin 80 ml/yksikkö. Trombosyyttivalmisteiden kelpoisuusaika on optimiolosuhteissa viisi vuorokautta. Aikuisten trombosyyttivalmisteet ovat yleensä nopeammin saatavissa kuin lasten. Trombosyyttejä annetaan pienille lapsille siirtoa kohden ml/kg, isommille lapsille 1yksikkö /10kg. Se suurentaa normaalisti trombosyyttipitoisuutta 30 40x10 9 /l. Trombosyyttivalmiste tulisi siirtää niin nopeasti kuin lapsen vointi sallii, kuitenkin viimeistään kahden tunnin kuluessa. Vastasyntyneiden hoitoon menevät valmisteet sädetetään samoin perustein kuin punasolutkin. Lasten trombosyytit. Lasten BC-trombosyyttivalmiste voidaan valmistaa suoraan pienempään tilavuuteen. Yleensä myös lasten perusvalmiste sisältää neljän luovuttajan trombosyytit (neljä yksikköä). Valmisteen tilavuus on noin 50 ml yksikköä kohti. Näiden valmisteiden toimitusaika on pidempi kuin aikuisten normaalien trombosyyttivalmisteiden. Valmisteiden valmistus, varastointi ja jakelu on keskitetty Helsingin veripalvelukeskukseen. Tiivistetyt trombosyytit. Keskosten tehohoidossa ja runsaasti trombosyyttivalmisteita saavien pikkulasten hoidossa voidaan trombosyyttivalmisteet tarvittaessa tiivistää pienempään tilavuuteen. Valmiste sisältää neljä yksikköä trombosyyttejä, ja sen tilavuus on ml yksikköä kohti. Pienennyksen aiheuttama trombosyyttien hävikki on keskimäärin 10%, ja valmisteen kelpoisuusaika on suuren solutiheyden vuoksi vain kuusi tuntia. Trombosyytit aktivoituvat ja aggregoituvat herkästi niitä käsiteltäessä, ja samanaikaisesti niiden toiminta heikkenee. Valmisteen rutiinimainen pienennys ei ole tästä syystä suotavaa eikä siirtovasteen parantamiseksi tarpeenkaan. Pienennys aiheuttaa valmisteen saatavuuteen 2 3 tunnin viiveen, koska valmisteita ei ole varastossa. 862 M. Salonvaara

4 Afereesilla kerätyt trombosyytit. Alloimmuunitrombosytopeniassa otetaan huomioon HPAsopivuus ja mahdollisuuksien mukaan myös ABO- ja Rh-veriryhmä. Valmisteen tilauksesta on erikseen sovittava Veripalvelun lääkärin kanssa. HPA-sopivalta luovuttajalta kerätään trombosyytit trombafereesilaiteella Helsingin veripalvelukeskuksessa. Valmiste sisältää 2 4 yksikköä trombosyyttejä. Valmiste on valkosoluton. Kohdunsisäiseen käyttöön valmiste pestään, pienennetään ja sädetetään. Plasmansiirrot Jääplasman anto on aiheellista vuoto-oireisessa, laboratoriokokein varmistetussa hyytymishäiriötilanteessa tai massiivisen verenvuodon yhteydessä. Valtaosa plasmansiirroista annetaan kuitenkin vuotojen suhteen oireettomalle sairaalle vastasyntyneelle. Erityisesti sairaiden keskosten ensi elinpäivinä plasman annolla pyritään lisäämään kiertävää veritilavuutta verenpaineen ylläpitämiseksi. Tutkimukseen perustuvaa näyttöä jääplasman eduista aivoverenvuodon estämiseksi ei kuitenkaan ole. Samalla pyritään vaikuttamaan myönteisesti vastasyntyneen hyytymishäiriöön jääplasman sisältämien hyytymistekijöiden avulla. Toisaalta osalla potilaista jääplasman anto hillitsee hyytymisaktivaatiota. Jääplasman siirtotilavuus on käyttötarkoituksen mukaan ml/kg; suurissa vuodoissa voidaan joutua antamaan suurempia määriä. Lasten jääplasman valmistamiseen käytetään vain AB-verta, joten lapsen ABO-veriryhmää ei siirroissa tarvitse ottaa huomioon. Jos lapsen RhD-veriryhmä on tiedossa, annetaan sen mukaista jääplasmaa. Ellei veriryhmä ole tiedossa, annetaan RhD-negatiivista jääplasmaa. Lasten jääplasma on vähäsoluinen tuoreplasma, joka on kerätty afereesilla. Yhden luovuttajan tuoreplasmaa jaetaan enintään yhdeksään pussiin, jotka jäädytetään. Yksi valmiste sisältää kolme erillistä pussia, jotka kukin sisältävät noin 50 g plasmaa. Yhdeltä luovuttajalta saadaan näin ollen kolme valmistetta. Tällä tavoin pyritään vähentämään luovuttaja-altistusten määrää. Lasten jääplasmaan ja koostevereen käytettävä plasma on ns. karanteenijääplasmaa. Se pidetään jakelukiellossa, kunnes saman luovuttajan uuden virusseulontatutkimuksen negatiivinen tulos vapauttaa valmisteen jakelukelpoiseksi. Näin pyritään parantamaan valmisteen virusturvallisuutta. Jääplasma säilyy alle 25 C:n lämpötilassa kaksi vuotta. Lasten verivalmisteiden käyttö Suomessa Kuvassa on esitetty lasten verivalmisteiden käyttöä vuosittain verrattuna syntyneisiin keskosiin ja tehohoidossa oleviin lapsiin. Lasten punaveren (punasolut ja koosteveri) käyttö on viimeisten seitsemän vuoden aikana vakiintunut noin yksikköön vuotta kohti. Jääplasman käyttö on hivenen lisääntynyt. Se on tällä vuosituhannella asettunut määrään yksikköä/v. Tämä pieni lisäys verrattuna 1990-luvun loppuun saattaa johtua yhä pienempien keskosten paremmasta selviytymisestä. Tunnetusti nämä keskoset sairastavat enemmän septisiä infektioita kuin isommat lapset, ja jääplasmaa käytetään paitsi alkuvaiheen tilavuustäyttönä myös infektion tukihoitona (Petäjä ym. 2002). Sinänsä syntyvien pienten keskosten vuosittainen määrä ei ole muuttunut. Toisaalta tehohoitoa saaneiden lasten määrä on kasvanut hieman vuosien 1996 ja 1997 jälkeen, mutta kuitenkaan verensiirtojen määrä ei ole oleellisesti lisääntynyt. Tämän toivoisi viittaavan siihen, että nykyisin mietitään yhä tarkemmin, kuka todella tarvitsee verta. Kyselytutkimus lokakuussa Tein kyselyn Suomen viiden yliopistosairaalan vastasyntyneiden tehohoitoyksiköihin verivalmisteiden käytöstä. Kaikista sairaaloista kyselyyn vastasi erikoislääkäri. Punasolujensiirrossa kolme viidestä sairaalasta käytti siirron aiheellisuuden mittarina hematokriittia ja kaksi hemoglobiinipitoisuutta. Periaatteessa aiheet olivat yhtenäiset. Akuutissa vaiheessa pyritään suurempiin hemoglobiini- ja hematokriittiarvoihin kuin myöhemmin. Tutkimuksen perusteella sairaaloiden käytännöt punasolujen sädetyksen suhteen vaihtelevat. Yleisin käytäntö on sädettää verivalmisteet, jotka tulevat ennen 30. raskausviikkoa syntyneiden keskosten hoitoon ensi elinviikkojen aikana. Kaksi Lasten verensiirtohoidon erityispiirteet 863

5 Ennen 37. raskausviikkoa syntyneet Teho-osastolla hoidetut Syntymäpaino alle g Lasten jääplasma Lasten punaverivalmisteet Kuva. Lasten punasoluvalmisteiden ja jääplasman vuosittainen käyttö Suomessa. Verivalmisteiden määrä (yksikköä) verrattuna syntyneiden keskosten ja tehohoitoa saaneiden vastasyntyneiden määrään. sairaaloista sädetti kaikkien vastasyntyneiden hoitoon käytettävät punasolut. Erytropoietiinin käyttö rajoittui Jehovan todistajien lasten ja synnynnäisen nefroosin hoitoihin. Erytropoietiinin teho koettiin hitaaksi, eikä sen huomattu vähentävän selvästi punasolujensiirtojen tarvetta. Aiheet trombosyyttiensiirroille olivat varsin yhtenäiset. Kaikki pitivät aiheena sairaan epävakaan lapsen trombosyyttimäärää alle 50x10 9 /l ja vakaassa tilassa määrää alle 20x10 9 /l. Neljä sairaalaa käytti pienennettyjä trombosyyttivalmisteita ja yksi käytti pääasiassa aikuisten trombosyyttejä. Vain yksi sairaala ilmoitti jättävänsä trombosyyttivalmisteet sädettämättä. Neljä sairaalaa käytti jääplasmaa DIC:n lisäksi pienen keskosen tilavuustäyttöön syntymän jälkeen ja yksi vain DIC:n hoitoon ja henkeä uhkaavissa vuodoissa. Albumiinia ei yksikään käyttänyt rutiinimaisesti käyttö rajoittui nefroottisen syndrooman aiheuttaman tai muun albumiinivajeen hoitoon. Sairaalat ilmoittivat olevansa tyytyväisiä valmisteiden saantiin, eikä käytössä ollut ongelmia. Verensiirtoreaktioita ei ole esiintynyt. Vain yksi sairaala ilmoitti seuraavansa omia verensiirtokäytäntöjään ja yhdessä sellainen oli suunnitteilla. Lopuksi Jokaisen lääkärin, joka määrää potilaalleen verensiirron, tulisi miettiä, saako juuri tämä potilas verensiirron oikein perustein. Keskosten hoidossa merkittävin anemiaa aiheuttava tekijä on toistuva verinäytteiden otto. Kun vältetään ns. rutiininäytteiden ottoja ja otetaan vain tarpeelliset näytteet ja nekin mikronäytteinä, voidaan välttää ainakin jonkin verran hoitoperäisiä punasolujen siirtoja. Luovuttajakontaktien suuret määrät ovat huolestuttavia, koska verensiirtojen pitkäaikaisvaikutuksista vastasyntyneen kehittyvään immuunijärjestelmään ei vielä ole tietoa. Seuraukset nähdään vasta tulevien vuosikymmenien aikana. Luovuttajakontaktien vähentämiseksi tulee käyttää lasten valmisteita, koska niissä yhdeltä luovuttajalta otettu valmiste on jaettu pie- 864 M. Salonvaara

6 nempiin osiin toistuvien siirtojen varalta. Pienimpien keskosten hoidossa olisi toivottavaa saada käyttöön tilavuudeltaan pienempi punasoluvalmiste nykyisen 100 ml:n sijaan. Tämä tarkoittaisi sitä, että yhdeltä luovuttajalta saataisiin esimerkiksi 5 8 pientä lasten yksikköä punasoluja. Trombosyyttiensiirroissa ei voida välttää luovuttajakontakteja käytettäessä BCvalmistetta. Tieteellistä näyttöä vastasyntyneiden verensiirroista ja niiden todellisista vaikutuksista on vähän (Hume 1997). Tarvitaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ohjaamaan lasten verensiirtokäytäntöjä. Asiantuntijalausuntoihin perustuvissa suosituksissa on viime vuosina havaittu siirtokriteerien tiukentumista (Engelfriet ym. 2001, Simpson ja Kinsey 2001). Tutkimukset eivät ole osoittaneet kriteerien tiukentumisen vaikuttaneen keskosten kokonaisselviytymiseen (Maier ym. 2000). Verivalmisteiden turvallisuus on jatkuva keskustelun aihe. Menetelmiä turvallisuuden parantamiseksi kehitetään jatkuvasti. Toisaalta pyritään löytämään valmisteita, joilla voitaisiin korvata verensiirrot tai ainakin vähentää niitä (Maier ym. 2002, Meyer ym. 2003). Vastasyntyneiden anemian hoidossa erytropoietiini on vielä vähäisessä käytössä Suomessa (Kivivuori ym. 1998). Trombosyyttikasvutekijä eli trombopoietiini on vielä tutkimusasteella, eikä sen käytöstä näyttäisi olevan apua akuutissa trombosytopeniassa, mutta pitkittyneiden trombosytopenioiden hoidossa sillä saattaa tulevaisuudessa olla merkitystä (Sola ym. 2000). Kirjallisuutta Bussel JB. Alloimmune thrombocytopenia in the fetus and newborn. Semin Thromb Haemost 2001;27: Engelfriet CP, Reesink HW, Strauss RG, ym. Red cell transfusions in neonatal care. Vox Sanguinis 2001;80: Hume H. Red blood cell transfusions for preterm infants: the role of evidence-based medicine. Semin Perinatol 1997;21:8 19. Kekomäki R, Heikinheimo M. Verensiirrot neonatologiassa. Kirjassa: Leikola J, Myllylä G, toim. Verensiirrot. Vammala: Kustannus Oy Duodecim, 1995, s Kivivuori S-M, Raivio KO, Siimes MA. Pikkukeskosten erytropoietiinihoito. Duodecim 1998;114: Kreuger A, Åkerblom O. Transfusion av blodkomponenter till barn. Läkartidningen 2002;99: Maier RF, Obladen M, Müller-Hansen I, ym. Early treatment with erytropoietin β ameliorates anemia and reduces transfusion requirements in infants with birth weights below 1000 g. J Pediatr 2002; 141:8 15. Maier RF, Sonntag J, Walka MM, ym. Changing practices of red blood cell transfusions in infants with birth weights less than 1000 g. JPediatr 2000;136: Meyer MP, Sharma E, Carsons M. Recombinant erythropoietin and blood transfusion in selected preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F41 5. Petäjä J, Heikinheimo M. Verituotteiden käyttö vastasyntyneiden tehohoidossa. Kirjassa: Fellman V, Luukkainen P, toim. Neonatologinen tehohoito. Rauma: Kustannus Oy Duodecim, 2002, s Simpson J, Kinsey S. Paediatric transfusion. Vox Sanguinis 2001;81:1 6. Sola M, Del Vecchio A, Rimsza LM. Evaluation and treatment of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol 2000;27: Strauss RG. Blood banking and transfusion issues in perinatal medicine. Kirjassa: Christensen R, toim. Hematologic problems of the neonate. Philadephia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 2000, s Suomen Kuntaliitto. Verensiirto-opas Helsinki. SPR Veripalvelu. Veri- ja soluvalmisteet Teoksessa: Verivalmisteet, luku 16. (Päivitetty ). Saatavilla: MARJUT SALONVAARA, LL, erikoislääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala Hämeenlinna Lasten verensiirtohoidon erityispiirteet 865