Liikunnallisen sydänkuntoutuksen hyödyt ja tieteellinen näyttö S Y D Ä NPOT I L A I D EN KUNTOUTUS S U O M ES SA - S E M I NAARI 1 5. 0 3. 2 0 1 7 J A R I L A U K K A N E N, K A R D I O L O G I A N E R K O I S L Ä Ä K Ä R I, P R O F. ( M A )
Sepelvaltimotaudin hoito PCI ja CABG 2006-2015 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 9001 9467 8894 8610 8761 11668 10575 10076 12527 28402848 2727 2125 2110 1728 1998 1717 1583 y ht PCI 06 PCI 07 PCI 08 PCI 09 PCI 11 PCI 12 PCI 13 PCI 14 PCI 15 CABG 06 CABG 07 CABG 08 CABG 09 CABG 10 CABG 11 CABG 12 CABG 13 CABG 14 CABG 15 CABG 11,2% (12,7%) (14,0%) (16,5%) (17,7%) 2015 PCI 88,8% (87,3%) (86,0%) (83,5%) (82,3%)
Kardiologian toimenpiteiden vaikuttavuus KARDIOLOGINEN REKISTERI: *laadun seuranta *tutkimustyö KANSALLINEN VERTAISARVIOINTI: *Yli 2 miljoonaa ihmistä asuu KARDIO Sydäntietojärjestelmän alueella *Koko Suomen kattava yhteinen rekisteri Ruotsi: SCAAR validointikohortti 17.3.2017 TAYS SYDÄNKESKUS OY 3
Invasiivisesti tutkitut potilaat ja hoitopäätökset vuoden ajalta (KSSHP)
PCI:llä hoidettujen mortaliteetti (2v)
PCI-hoidettujen mortaliteetti (2/2014-4/2016, KSSHP) Sydänkuntoutuksen osalta?
Predicted and observed reduction (%) in coronary heart disease mortality. A population-based study Hoidot, toimenpiteet Pekka Jousilahti et al. BMJ 2016;352:bmj.i721 2016 by British Medical Journal Publishing Group
Liikunta sepelvaltimotaudin hoidossa ja kuntoutuksessa (1) Sepelvaltimotaudin hoitoon ja kuntoutukseen suositellaan: kohtuukuormitteista päivittäistä tai lähes päivittäistä kestävyysliikuntaa vähintään 30 minuuttia päivässä ja 2 3 viikoittaista lihasvoimaharjoitusta 8 10 suuriin lihasryhmiin kohdistuvasta liikettä, jotka toistetaan 10 15 kertaa + arkiaktiiviisuutta Useissa tutkimuksissa liikunnallinen kuntoutus on yhdistettynä muihin elintapamuutoksiin ja hoitoihin Liikunnan itsenäistä vaikutusta ei voi aina erottaa kokonaan muista elintapamuutoksista Vahva tutkimusnäyttö: vähäinen fyysinen aktiivisuus (raportoitu, mitattu) ja huono fyysinen kunto (objektiivisesti mitattu) liittyy huonompaan ennusteeseen Liikunta käypä hoito 2016
Liikunta sepelvaltimotaudin hoidossa ja kuntoutuksessa (1) Liikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähentää ennenaikaisen sydänperäisen kuoleman vaaraa ja sairaalahoidon tarvetta A Yksittäisten tutkimusten tuloksiin vaikuttaa oleellisesti tutkittu potilasaineisto ja sen koko, interventiot ja niiden kesto (>12kk) sekä asetelmat (RCT) Kestävyysliikunta parantaa kardiorespiratorista kuntoa A Intervalliharjoittelu voi parantaa kardiorespiratorista kuntoa enemmän kuin yhtäjaksoinen tasavauhtinen kestävyysliikunta B Kestävyysliikunta parantaa sydämen pumppaustehoa B Lihasvoimaharjoittelu parantaa toimintakykyä A Liikuntapainotteinen sydänkuntoutus parantaa elämänlaatua tavanomaiseen hoitoon verrattuna B Liikunta käypä hoito 2016
Liikunta sepelvaltimotaudin hoidossa ja kuntoutuksessa (1) Liikuntaan perustuva sydänkuntoutus parantaa: sydän- ja verenkiertoelimistön kuntoa kuvaavaa maksimaalista hapenottokykyä, autonomisen hermoston toimintaa ja valtimoiden sisäkalvon toimintaa Liikuntaan perustuva sydänkuntoutus nopeuttaa: fyysisen toimintakyvyn palautumista akuutin sydäntapahtuman ja toimenpiteiden jälkeen Liikunta käypä hoito 2016
Anderson L ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;CD001800
On the basis of a meta-analysis of RCTs, these results support the Class I recommendation of current international clinical guidelines that CR should be offered to CHD patients. Anderson L ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;CD001800
Key mechanisms by which moderate to vigorous exercise training may reduce the risk of nonfatal and fatal cardiovascular events Franklin B A,Cushman M. Circulation 2011;123:2274-2283 Copyright American Heart Association
CFI=coronary collateral flow Index 0.20 indicates Low CFI values
Sydämen vajaatoiminta (2) Liikuntaan perustuva sydänkuntoutus vähentää sairaalahoidon tarvetta sekä parantaa fyysistä suorituskykyä ja elämänlaatua lievää ja keskivaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla A Kestävyysliikunta parantaa vasemman kammion toimintaa A Lihasvoimaharjoittelun vaikutukset vasemman kammion pumppaustoimintaan ovat samanlaiset kuin kestävyysliikunnalla Lihasvoimaharjoittelu parantaa ennusteen kannalta edullista sykevaihtelua Huom! Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla usein muitakin sairauksia, millä on vaikutusta liikunnan suunnitteluun Liikunta käypä hoito 2016
Sydämen vajaatoiminta (2) Sydämen vajaatoiminnan hoitoon suositellaan päivittäistä kestävyysliikuntaa aloitetaan kevyesti Rasitusta lisätään tuntemusten mukaan (RPE) kuormitusta lisätään vähitellen kuormitustasoon, joka vastaa noin 60 %:a sykereservistä (maksimi- ja leposykkeen erotus) Huom! Lääkkeiden vaikutus harjoittelun rasitusasteen arviointiin 2 3 viikoittaista lihasvoimaharjoitusta 8 10:stä suureen lihasryhmään kohdistuvaa liikettä, jotka toistetaan 10 15 kertaa Liikunta käypä hoito 2016
Kaplan-Meier cumulative two year survival (top) and Kaplan-Meier cumulative two year survival or free from admission to hospital (bottom) Exercise training meta-analysis of 9 trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) Piepoli M et al. BMJ 2004; 328: 189
Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: Randomized Controlled Trial JAMA. 2009;301(14):1439-1450. doi:10.1001/jama.2009.454
Liikunta ja lääkehoito Sepelvaltimotaudin lääkehoito ei vaikuta olennaisesti liikunnan toteuttamiseen lääkkeet ei vähennä liikunnan aikaansaamia myönteisiä vaikutuksia Lääkehoidon aikana liikunnallinen kuntoutus voidaan toteuttaa suositusten mukaisesti Nitraattivalmisteita voi käyttää myös liikuntasuoritusta edeltävästi tai liikunnan aikana Lyhytvaikutteisin nitraatin käyttö on suositeltavaa, jos rintakipuoireita ilmenee herkästi erityisesti rasituksen alussa
Liikunta ja lääkehoito Beetasalpaajat eivät vaikuta liikuntakelpoisuuteen, vaikka ne laskevat liikunnan aikaista syke- ja RR tasoa Lääkevaikutus tulisi huomioida, jos liikunnan rasittavuutta ohjataan sykkeen avulla Syketasoa alentava vaikutus riippuu olennaisesti beetasalpaajan annoksesta, minkä vuoksi lääkeannoksia tulee optimoida yksilöllisesti syketaso olisi sopiva sekä levossa että rasituksessa oirekuva huomioiden ei liiallista beetasalpausta (tarvittaessa annosten optimointia) Statiinit paljon käytetty lääkeryhmä Statiinit saattavat voimistaa liikunnan yhteydessä lihaskipuja Lihasoireiden syy tulee selvittää Jotkut ovat perinnöllisistä eroista johtuen alttiimpia lihaskivuille (statiinit)
Figure Relative mortality risk by fitness category *Significantly different from reference group. MET=metabolic equivalent. Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: a cohort study Kokkinos PF, Faselis C, Myers J, Panagiotakos D, Doumas M The Lancet 2013; volume 381: 394-399
Existing randomised trial evidence on exercise interventions suggests that exercise and many drug interventions are often potentially similar in terms of their mortality benefits in the secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation after stroke, treatment of heart failure, and prevention of diabetes
Stress management (SMT) with cardiac rehabilitation (CR) Enhancing Cardiac Rehabilitation With Stress Management Training: A Randomized, Clinical Efficacy Trial. Blumenthal, James; Sherwood, Andrew; Smith, Patrick et. Circulation. 133(14):1341-1350, April 5, 2016. Cumulative combined time-to-event curves for clinical events in the cardiac rehabilitation enhanced with stress management training (CR + SMT), cardiac rehabilitation only (CR-alone), and no-cr groups. Participants in the CR + SMT group were at significantly lower risk of clinical events compared with those in the CR-alone group (hazard ratio 0.49, 95 % CIs 0.25-0.95, p= 0.035). SMT: 4-8 participants 1,5 h/week Intervention: catastrophizing, all-or nothing thinking, black and white, overgeneralization 7
17.3.2017 Hautala et al. 2016 Scand J Med Sci Sports
Liikuntakelpoisuus Oikein toteutettuna liikunnalla ei ole merkittäviä väestötason terveyshaittoja Asianmukaiset perustutkimukset ja mahdollisesti kliininen rasituskoe Jos levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtaus, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä Jos henkilöllä on useita valtimotautien vaaratekijöitä, harjoittelu kannattaa aloittaa varovaisemmin; tehoa ja määrää lisätään vähitellen
Franklin B A Circulation. 2014;129:1081-1084 Relative risk of MI at rest and during vigorous physical exertion ( 6 metabolic equivalents) in sedentary and physically active individuals, with specific reference to the habitual frequency of vigorous exertion (days/week)
Liikunnan määrän yläraja sydänpotilaalle (esim sydämen vajaatoiminta)? 65 min/pv 42 min/pv
Liikunta ja sydämen rytmihäiriöt Eteisvärinä Yleinen rytmihäiriö sydänpotilailla Hyvä kardiorespiratorinen kunto ja säännöllinen liikunta voivat vähentää eteisvärinän ilmaantumista Kestävyysliikunta ja lihasvoimaharjoittelu parantavat eteisvärinäpotilaan kardiorespiratorista kuntoa ja elämänlaatua Sydämen tahdistimilla hoidetuille potilaille sopii yleisten liikuntasuositusten mukainen liikunta Bradykardiatahdistin, ICD ja CRT
Liikunnalla on tärkeä asema sydänpotilaan hoidossa kaikilla tasoilla Vaikeimmin sairaat - jäävuoden huippu Käytetään paljon resursseja *n. 5 % kuluttaa suuren osan (67%) terveydenhuollon menoista Edullista hoitoa Pieniä muutoksia isossa populaatiossa
Sydänpotilaiden hoitopolut tulee olla toimivat (sairaalasta avoterveydenhuoltoon)
Keskeisiä tuloksia tutkimuksista Liikuntapainotteiset sydänkuntoutusohjelmat vähentäneet sydän-ja verisuonitauteihin liittyvää kuolleisuutta Samankaltaisia positiivisia vaikutuksia terveillä ja valtimotautiin sairastuneilla ja eri ikäisillä ihmisillä Liikunnallisten sydänkuntoutusohjelmien on todettu vähentävän sairaalahoidon tarvetta Liikuntaan tulee kannustaa lääke- tai invasiivisesta hoidosta riippumatta kaikissa sairauden vaiheissa Kaikki hoitotoimet tukevat toisiaan -> saavutetaan todennäköisesti entistäkin parempia tuloksia! Kuntoutus voi motivoida muuhunkin hoitoon entistä paremmin Liikunnallinen kuntoutus ei ole vaarallista - mutta liikkumattomuus on! Liikkumattomuus on yhtälailla riski kuten tupakointi, korkea kolesteroli, verenpaine ja diabetes