Keuhkoventilaation ja -perfuusion SPET/TT keuhkoembolian diagnostiikassa Dos. Tuula Janatuinen 8.4.2010
Johdantoa Keuhkoembolian diagnostiikka perustuu kliiniseen arvioon, laboratoriolöydöksiin (P-FIDD) ja kuvantamistutkimuksissa saatuun tietoon Nykyisin ensisijaisena kuvantamismenetelmänä akuutin keuhkoembolian diagnostiikassa pidetään keuhkojen varjoainetehosteista tietokonetomografiaa (CTPA= computed tomography pulmonary angiography) hyvä saatavuus kuvauksen nopeus vähäinen määrä ei-diagnostisia löydöksiä
Johdantoa Osalla potilaista on ehdottomia tai relatiivisia vasta-aiheita CTPA:lle jodiallergia metformiinilääkitys munuaisten vajaatoiminta perusteltu syy välttää rintarauhasen säderasitusta Vaihtoehtoisena kuvantamismenetelmänä voidaan käyttää keuhkoventilaation ja -perfuusion gammakuvausta Uutena mahdollisuutena SPET-TT fuusiokuvantaminen Ventilaation ja perfuusion SPET yhdistettynä matala-annoksiseen TT-kuvaukseen
Menetelmien vertailua Miles S et al. A Comparison of Single-Photon Emission CT Lung Scintigraphy and CT Pulmonary Angiography for the Diagnosis of Pulmonary Embolism. Chest 2009; 136: 1546-1553 100 potilasta iältään 50 vuotta, joilla epäily akuutista keuhkoemboliasta CTPA (95 potilaalle)16-leike-ct Keuhkojen ventilaation ja perfuusion gammakuvaus planaarikuvauksena (99 potilaalle) Keuhkoventilaation ja -perfuusion SPET-kuvaus (87 potilaalle) 25 potilaalla todettiin keuhkoembolia (perustuen keuhkolääkärin tekemään kliiniseen kokonaisarvioon)
V/P SPET-kuvauksiin ei liittynyt lainkaan ei-diagnostisia löydöksiä CTPA:ssa 9 / 95 tutkimuksista ei-diagnostisia Kuvantamistutkimusten välinen yhteneväisyys 95 % V/P SPET-kuvauksen sensitiivisyys 83%, spesifisyys 98%, positiivinen ennustearvo 95% ja negatiivinen ennustearvo 94% Kolmella potilaalla CTPA oli positiivinen, mutta SPET negatiivinen, löydöksenä perifeerinen embolia Yhdellä potilaalla CTPA oli negatiivinen, mutta SPET positiivinen Konkluusiona oli, että V/P SPET on käyttökelpoinen vaihtoehto CTPA:lle vähemmän kontraindikaatioita matalampi sädeannos vähemmän ei-diagnostisia löydöksiä
Menetelmien vertailua II Suga K et al. Relation between lung perfusion defects and intravascular clots in acute pulmonary thromboembolism: Assessment with breath-hold SPECT-CT pulmonary angiography fusion images. Eur J Radiol 2008; 67: 472-480 34 potilasta, joilla akuutti keuhkoembolia Keuhkoperfuusion SPET kuvattuna hengityspidätysten aikana Varjoainetehosteinen keuhkojen tietokonetomografia (4-leike-CT) Fuusiokuva
SPET-kuvauksella löytyi 175 perfuusiodefektiä 34 potilaalla CTPA:lla löytyi 61 intravaskulaarista tukosta 30 potilaalla (88 %) 4 potilaalla (12 %) ei löytynyt CTPA:ssa tukosta. Näillä neljällä oli todettavissa yhteensä 9 perfuusiodefektiä, näistä 4 segmentaarisia Niistä potilaista, joilla oli todettavissa CTPA:lla verisuonitukos (30 potilasta) perfuusiodefekteistä 69/166 (41 %) sijaitsi keuhkoalueella, jossa ei ollut todettavissa CTPA:lla verisuonitukosta 4 lobaarista, 20 segmentaalista ja 45 subsegmentaalista 4 potilaalla (12 %) oli todettavissa verisuonitukos sellaisella keuhkoalueella, jossa ei ollut todettavissa perfuusiodefektiä yksi lobulaarisessa ja 3 segmentaalisessa verisuonihaarassa
Fig. 3. A 48-year-old female with acute PTE. Transaxial CTPA images (left) show only a single filling defect of an intravascular clot at lobar pulmonary arterial branch (red arrow) of the right upper lobe. There are no filling defects at any other pulmonary artery branches. The image sets of transaxial DIBrH SPECT and SPECT CTPA fusion images (right) at the same lung level as in the transaxial CTPA images shows segmental and subsegmental perfusion defects in the left upper lobe and in both lower lobes (arrows), regardless of no visible intravascular clots on CTPA. Suga K et al. Eur J Radiol 2008; 67: 472-480
Menetelmien vertailua III Gutte et al. Detection of Pulmonary Embolism with Combined Ventilation-Perfusion SPECT and Low-Dose CT: Head-to-Head Comparison with Multidetector CT Angiography. J Nucl Med 2009; 50: 1987-1992 81 tutkimuskäyntiä, jolloin tehty V/P SPECT, matalaannos CT ja keuhkojen MDCT angiografia (16-leike-CT) 38 %:lla potilaista todettiin keuhkoembolia
MDCT angiografia V/P SPECT V/P SPECT + matala annos CT perfuusio SPECT + matala-annos CT sensitiivisyys 68 % 97 % 97 % 93 % spesifisyys 100 % 88 % 100 % 51 % V/P SPECT kuvaukseen liittyi 6 väärää positiivista löydöstä, 3 lohkorajaan liittyen ja 3 COPD:hen liittyen (CT-kuvassa paraseptaalista emfyseemaa, pneumonista infiltraatiota, atelektaasia ja pleuranestettä)
Sädeannosten vertailua (Siemens Symbia T6 6-leike-CT) Perfuusio SPET 99m Tc-MAA 150 MBq: 1,65 msv Ventilaatio SPET 99m Tc-Technegas 40 MBq: 0,6 msv Matala-annos CT (110 kv / 40 mas, 3 mm kollimaatio ja 1,0 pitch): 0,83 msv V/P SPET + matala-annos-ct: 3,08 msv CTPA (110 kv / 138 mas, 2 mm kollimaatio ja 1,5 pitch): 4.12 msv
V/P SPECT kuvantamiseen liittyvän suuremman sensitiivisyyden kliininen merkitys? True positive / false positive? EANM Guideline: keuhkoembolialle diagnostinen löydös, jos yli yhden subsegmentin laajuinen ventilaatio-perfuusio epäsuhta Vääriä positiivisia löydöksiä voivat aiheuttaa mm. keuhkosyöpä tai emfyseemabullat nähtävissä matalaannos CT:ssä Seurannan merkitys Seurannassa ventilaatio-perfuusio epäsuhta korjaantuu joko siten, että perfuusio palautuu tai siten että muutos muuttuu match-tyyppiseksi eli myös ventilaatio häviää kyseiseltä alueelta
81-vuotias nainen. Tullut keuhkotautien osastolle lisääntyneen hengenahdistuksen ja kylkikivun vuoksi. Pyydetty keuhkojen ventilaation ja perfuusion gammakuvaus keuhkoembolian poissulkemiseksi. Perfuusiopuutos oikean keuhkon keskilohkon mediaalisessa segmentissä ilman selittäviä muutoksia TT-kuvassa. Pieneen oikeanpuoleiseen keuhkoemboliaan sopiva löydös.
FIGURE 2. (A) Axial perfusion SPECT revealed moderate mismatched defect (arrow) with decreased perfusion in right apex but normal perfusion in left apex. (B) Ventilation SPECT showed higher degree of ventilation in both apices but ventilation defect in left apex (reversed mismatch). (C) Low-dose CT revealed emphysema and several bullae (arrow) in right apex. (D) Bullae and mismatched defect (arrow) corresponded on fused perfusion SPECT and low-dose CT. Gutte H et al. J Nucl Med 2009; 50: 1987-1992
57-vuotias rouva. Turvotuksia, epäily sydämen vajaatoiminnasta. Hengenahdistusta parin viikon ajan. P.k. keuhkokartta keuhkoembolian poissulkemiseksi. Vasemman keuhkon ylälohkon alueella sekä perfuusio että ventilaatio alentuneet. CT:ssä tämä alue anatomisesti kaikkein normaalein. Ensisijaisesti sydämen vajaatoimintaan sopiva löydös. Ei keuhkoembolialle diagnostista.
KIITOS!