Suurentunut D-dimeeripitoisuus ja epäily syvästä laskimotukoksesta päivystäjän päänsärky

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Riitta Ponkilainen, Matti Mänttäri ja Juha Halavaara Suurentunut D-dimeeripitoisuus ja epäily syvästä laskimotukoksesta päivystäjän päänsärky Arvioimme lähetekäytäntöä ja Käypä hoito suositusten noudattamista tarkastelemalla niiden 151 potilaan sairauskertomustiedot, joille oli tehty Jorvin sairaalassa kaikututkimus epäiltäessä alaraajan syvää laskimotukosta. Arvio syvän laskimotukoksen todennäköisyydestä oli tehty noin 20 %:lle. Laskimotukos löytyi 32 %:lta potilaista. Kolmen kuukauden seurantajakson aikana yhden potilaan pinnallinen laskimotukos oli edennyt syväksi laskimotukokseksi. Tässäkin tutkimuksessa todettiin D-dimeeripitoisuuden huono positiivinen ennustearvo: laskimotukos todettiin vain 39 %:lla niistä, joilla pitoisuus oli suurentunut. Toisaalta laskimotukoksen laajuuden ja D-dimeeripitoisuuden välillä havaittiin positiivinen yhteys. Todennäköisyys oli usein jäänyt arvioimatta, ja suurentunut pitoisuus johti epäilyyn syvästä laskimotukoksesta ja kaikututkimukseen. D-dimeeritutkimusta ei ole syytä määrätä rutiinimaisesti, vaan sitä tulisi käyttää ainoastaan täydentävänä tutkimuksena silloin, kun syvän laskimotukoksen todennäköisyys on arvioitu pieneksi. Duodecim 2007;123: P äivystyslähetteiden silmäily on antanut vaikutelman, että aiheet syvän laskimotukoksen (SLT) poissulkemiseen ovat muuttuneet plasman D-dimeeripitoisuuden (DD) mittauksen levittyä avohoidon käyttöön. Käypä hoito -suosituksen (Laskimotukos ja keuhkoembolia: Käypä hoito suositus 2004) mukaan SLT:n diagnostiikka pohjautuu esitietoihin ja kliinisten löydösten perusteella tehtyyn arvioon todennäköisyydestä ja kuvantamislöydöksiin. Todennäköisyyden arvioinnissa voidaan käyttää pisteitysjärjestelmää, jossa on otettu huomioon SLT:n vaaratekijöitä ja löydöksiä. Käytetyin järjestelmä on Wellsin työryhmän kehittämä (Wells ym. 1997, Wells 2006) ja sen viimeisin versio on esitetty taulukossa 1. Jos SLT:n todennäköisyys arvioidaan pieneksi, voidaan diagnostiikan seuraavana portaana käyttää fibrinolyysin aktivaatiota kuvaavan plasman DD:n mittausta. Negatiivinen tulos (alle 0,5 mg/l) DD yhdessä pienen todennäköisyyden kanssa sulkee pois SLT:n mahdollisuuden 98 %:n varmuudella, eikä kuvantamista tarvita. Suurentuneen DD:n (yli 0,5 mg/l) osuvuus SLT:n diagnostiikassa on sen sijaan huono, vain noin 50 % (Lassila 2004). Tämä johtuu siitä, että fibrinolyysin aktivaatio ei ole laskimotukokselle spesifinen tapahtuma vaan fibrinolyysi aktivoituu monissa taudeissa ja fysiologisissa tiloissa (taulukko 2). Esimerkiksi Klinen ym. (2005) aineistossa DD oli suurentunut lähes kaikilla tutkitulla naisilla normaalin raskauden viimeisen kolmanneksen aikana ja jopa 21 %:lla ennen raskautta. Vuonna 2004 HYKS:n Jorvin sairaalassa tehtiin alaraajalaskimoiden kaikututkimusta 3009

2 Taulukko 1. Syvän laskimotukoksen todennäköisyyden arviointi (Wells 2006). epäiltäessä SLT:tä. Vuonna 2005 tutkimusten määrä oli ja vuonna 2006 jo Valtaosa tutkimuksista tehtiin päivystyspoliklinikan potilaille. Arvioimme lähetekäytäntöä ja Käypä hoito suositusten noudattamista keräämällä aineiston kaikista potilaista, joille oli tehty sairaalassamme kaikututkimus alaraajan SLT-epäilyn takia valitulla kahdeksan viikon ajanjaksolla. Aineisto ja menetelmät Pisteet Aktiivinen syöpä (hoito meneillään tai annettu viimeisten 6 kk:n aikana tai palliatiivinen) 1 Paralyysi, pareesi tai alaraajan äskettäinen kipsaus 1 Vuodepotilaana yli 3 vrk tai isompi leikkaus 12 edellisen viikon aikana 1 Paikallinen palpaatioarkuus pitkin syvää laskimojärjestelmää 1 Koko jalka turvonnut, pohkeen ympärysmitta yli 3 cm oireettomaan verrattuna (mitattuna 10 cm sääriluun kyhmyn alapuolelta 1 Oireisen jalan pitting-turvotus 1 Pinnalliset kollateraalit (ei suonikohjut) 1 Aikaisempi syvä laskimotukos 1 Vaihtoehtoinen diagnoosi vähintään yhtä todennäköinen 2 Tulkinta: < 2 pistettä: epätodennäköinen 2 pistettä: todennäköinen tai < 1 pistettä: pieni todennäköisyys 1 2 pistettä: kohtalainen todennäköisyys > 2 pistettä: suuri todennäköisyys Jos oireita/löydöksiä molemmissa jaloissa, huomioidaan oireisempi jalka Taulukko 2. Sairauksia ja tiloja, joissa on todettu fibrinolyysin aktivaatiota. Aneurysmat Autoimmuunisairaudet Kova fyysinen ponnistelu Kuumeiset bakteeri-infektiot Laskimotukokset Leikkaukset Maksasairaudet Menstruaatio Munuaissairaudet Raskaus Suonikohjut Syöpä Toistuvat ruiskeet Traumat Vaikea lihavuus Verenvuototaudit Tarkastelun kohteena oli kahdeksan viikon (viikot 8 15) ajanjakso helmi huhtikuussa Tänä aikana alaraajan kaikututkimus tehtiin 177 potilaalle. Tutkimusten kokonaismäärä oli kuitenkin 189, koska osalle potilaista tehtiin uusintatutkimus (jos ensimmäisessä tutkimuksessa ei ollut löydöstä) ja osalta potilaista tutkittiin molemmat alaraajat. Aineistoomme valittiin lopulta 151 potilasta, koska käytössämme ei ollut lähetetietoja 26 terveyskeskuspotilaasta. Lähetteistä ja tulovaiheen sairauskertomusmerkinnöistä rekisteröitiin arviot SLT:n todennäköisyydestä ja merkinnät tunnetuista vaaratekijöistä, kuten esimerkiksi immobilisaatiosta, tieto aiemmasta tromboembolisesta tapahtumasta tai aikaisemmin todetusta tukostaipumuksesta. Väärän negatiivisen kuvantamislöydöksen eliminoimiseksi tarkastimme sairauskertomusmerkinnät myös tutkimusjaksoa seuranneiden kolmen kuukauden ajalta. Alaraajalaskimoiden kaikututkimukset tehtiin sairaalamme kuvantamisyksikössä normaalina kliinisenä toimintana käyttäen yleisesti hyväksyttyjä menetelmiä ja diagnostisia kriteereitä. Positiiviset löydökset luokiteltiin korkeiksi (reisitaso), mataliksi (säären alue), lihaslaskimotukoksiksi tai pinnallisiksi (tromboflebiitti). Erikoissairaanhoidon aineistomme 151 potilaasta 87 (58 %) oli naisia ja 64 (42 %) miehiä. Keski-ikä oli 60 vuotta (vaihteluväli v), ja yli 75-vuotiaita oli 33 (22 %). Tulokset Alaraajojen kaikututkimuksissa löytyi laskimotukos 49 potilaalta 151:stä (32 %). Tukoksista 12 (8 %) sijaitsi reiden alueella tai siitä proksimaalisuuntaan (korkea), 17 (11 %) säären alueella (matala), kahdeksan (5 %) lihaslaskimoissa ja 12 (8 %) pinnallisissa laskimoissa. Esitietojen mukaan 30 potilasta 129:stä (23 %, tieto puuttui 22 potilaalta) oli aikaisemmin sairastanut SLT:n tai keuhkoembolian. Uusi laskimotukos löytyi tästä joukosta 13 potilaalla (43 %), ja näistä kymmenellä potilaalla oli SLT. Vastaava osuus oli 28 % niillä, joilla ei aikaisemmin ollut esiintynyt laskimotukosta. Merkintä edeltäneestä immobilisaatiosta löytyi 28 poti R. Ponkilainen ym.

3 laalta, mutta puolelta tieto puuttui kokonaan. Kahdelta potilaalta löytyi maininta tiedossa olleesta tukostaipumuksesta, ja kahdeksan potilasta oli joko raskaana tai juuri synnyttänyt. Kolmen kuukauden seuranta-aikana yhdeksän potilasta hakeutui päivystystutkimuksiin. Neljän ongelmat liittyivät alkuperäiseen vaivaan. Heistä yhdellä todettiin sovitussa seurantatutkimuksessa alkuperäisen pinnallisen laskimotukoksen levinneen myös säären syviin laskimoihin. Kolmen potilaan tapauksessa uusintatutkimuksia ei katsottu aiheellisiksi. Arvio todennäköisyydestä ja SLT:n esiintyminen. Avosektorilla oli tehty lähete SLT-epäilyn takia 99 potilaalle, 23 potilasta tuli ilman lähetettä, ja lopuille lähete oli tehty muun tautiepäilyn takia. Lähetteistä löytyi arvio todennäköisyydestä vain 15 tapauksessa (15 %). Todennäköisyys oli arvioitu suureksi kymmenellä potilaalla, joista kahdella todettiin SLT ja kahdella pinnallinen laskimotukos. Viidellä potilaalla todennäköisyys oli arvioitu pieneksi, ja heistä kahdelta löytyi pinnallinen laskimotukos. Erikoissairaanhoidon puolella arvio todennäköisyydestä oli tehty 27 potilaan (22 %) tapauksessa 121:stä. Kokonaispotilasmäärää pienempi luku selittyy muun muassa sillä, että mukaan ei laskettu niitä, joilla erikoissairaanhoitoon lähettämisen syy oli primaaristi jonkin muu kuin SLT-epäily. SLT löytyi viideltä ja pinnallinen laskimotukos kahdelta potilaalta niistä 12:sta, joiden tapauksessa todennäköisyys oli arvioitu suureksi. Vastaavasti niiden 15:n joukosta, joilla todennäköisyys arvioitiin pieneksi, löytyi yksi SLT ja kolme pinnallista laskimotukosta. DD ja SLT:n esiintyminen. Kvantitatiivinen DD-määritys tehtiin päivystyksessämme 111 potilaalle, joista 45:lle sama tutkimus oli tehty jo avosektorilla. Näiden testitulosten keski-näinen vertailu osoitti, että absoluuttiset arvot saattoivat erota toisistaan merkitsevästi (keskinäinen korrelaatio; r = +0,15, p = 0,3), mutta vain yhdellä potilaalla luokitus (normaali/poikkeava) muuttui, kun avohoidossa suurentuneeksi todettu arvo (1,2 mg/l) oli sairaalassa suoritetussa uusintamittauksessa 0,2 mg/l eli viitealueella. SLT tai pinnallinen laskimotukos löydettiin 38 potilaalta niistä 111:stä, joille oli tehty kvantitatiivinen DD-määritys. Laskimotukospotilaiden keskimääräinen (± keskihajonta) DD oli 8,0 ± 13,6 mg/l, ja se oli 1,4 ± 1,8 mg/l niillä potilailla, joilta tukosta ei löytynyt. Tukoksen korkeuden ja DD:n välillä todettiin selvä positiivinen yhteys (p < 0,01, varianssianalyysi, taulukko 3). Suurin mitattu arvo, 67,3 mg/l, löydettiin haimasyöpää sairastavalta potilaalta, jolla tukoksen huippu oli alaonttolaskimossa. DD:n ja laskimotukoksen esiintyvyyden välinen yhteys on esitetty taulukossa 4. Erittäin suuri DD liittyi hyvin todennäköisesti SLT:hen, mutta laskimotukos oli ainoastaan 23 %:lla niistä potilaista, joilla DD oli vain lievästi suurentunut, enintään 2,0 mg/l. Pohdinta Kliiniseen käyttöön optimaalisella laboratoriotestillä on sekä suuri positiivinen että suuri negatiivinen ennustearvo. Esimerkiksi sydänlihakselle spesifisen troponiinin pitoisuuden mittaamisella plasmasta voidaan käytännön potilastyössä sulkea pois tai vahvistaa sydänlihasvaurion olemassaolo. Plasman CRP-pitoisuuden mittaaminen toimii myös suhteellisen hyvin kliinikon työkaluna. Pieni pitoisuus sulkee pois hyvin todennäköisesti bakteeri-infektion, mutta vasta hyvin suuri pitoisuus (yli 20 kertaa viitealueen yläraja) viittaa bakteerietiologiaan. Laboratoriotesti, jolla on ainoastaan suuri negatiivinen ennustearvo kuten DD:llä, onkin sitten kliinikolle ajoittain erittäin pulmallinen, sillä suurentunut pitoisuus kertoo vain sen, että fibrinolyysi on aktivoitunut, mutta ei anna vihjettä aktivaation perimmäisestä syystä. Alun perinhän DD-määritystä käytettiin lähinnä fibrinolyysin aktivaation mittarina taudeissa, joihin liittyi disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio. Merkintä SLT:n todennäköisyyden arvioinnista oli hyvin harvinainen sekä perusterveydenhuollon lähetteissä (15 %) että erikoissairaanhoidon sairauskertomuksissa (22 %) tässä valikoimattomassa aineistossa. Alkuperäinen epäilymme poikkeavan DD:n kasvaneesta osuudesta lähettämisen aiheena sai näin ollen vahvistuksen. Toisaalta selvityksemme tulokset nostivat esille muutaman seikan käytännön kliinisestä työstä. Suurentunut D-dimeeripitoisuus ja epäily syvästä laskimotukoksesta päivystäjän päänsärky 3011

4 Taulukko 3. Laskimotukoksen paikan ja plasman D-dimeeripitoisuuden (DD) yhteys. Potilaita DD (mg/l) Keskiarvo / Vaihteluväli Ei laskimotukosta 73 1,44 / 0,2 13,7 Pinnallinen laskimo 11 2,44 / 0,3 5,3 Lihaslaskimo 6 3,95 / 1,3 13,7 Säären laskimo 11 4,25 / 0,5 14,8 Reiden laskimo 10 20,6 / 1,7 67,3 Taulukko 4. Plasman D-dimeeripitoisuuden ja laskimotukoksen esiintyvyyden yhteys. DD (mg/l) Potilaita Laskimotukos n % 0, ,6 1, ,1 2, ,1 5, ,1 10, , Miksi Käypä hoito ohjeiden noudattaminen on sitten niinkin harvinaista? On tietenkin mahdollista, että arvio todennäköisyydestä oli vain jäänyt kirjaamatta. Toinen mahdollinen selitys on, että koko arvio oli yksinkertaisesti jäänyt tekemättä, koska mukavasti saatavilla ollut laboratoriotesti antoi poikkeavan tuloksen. Toisaalta voidaan pohtia, onko todennäköisyyden arvioinnissa apuna käytettävä riskipisteytys riittävän selkeä ja yksinkertainen, jotta sen käyttö olisi vaivatonta. Pääosin vastaus on kyllä, mutta pohkeen paikallisen palpaatioarkuuden ja pinnallisten kollateraalien arviointi voi kyllä tuottaa päänsärkyä jopa tottuneelle kliinikolle. Toinen esiin noussut seikka oli jo vanha havainto DD:n huonosta positiivisesta ennustearvosta. SLT tai pinnallinen laskimotukos oli vain 39 %:lla potilaista, joilla DD oli suurentunut. Toisaalta normaali DD ei täysin sulkenut pois SLT:n mahdollisuutta, kun todennäköisyydestä ei ollut arviota. Neljällä niistä 24 potilaasta, joilla DD oli normaali, löytyi laskimotukos, yksi säären alueelle paikantunut ja kolme pinnallista. Tärkein syy normaaliin DD-arvoon SLT:n yhteydessä lienee tukoksen ikä, mutta käytettävissämme ei ollut tietoa oireiden kestosta. Kolmantena esiin nousseena seikkana voidaan pitää positiivista yhteyttä tukoksen esiintymisen ja laajuuden sekä DD-arvon välillä. Havainnot suuren DD:n merkityksestä keuhkoembolian itsenäisenä vaaratekijänä todennäköisyydestä riippumatta (Bosson ym. 2004) viittaavat siihen suuntaan, että hyvin suuri DD voisi liittyä itsenäisesti myös SLT:hen. Toisaalta omassa aineistossamme esiintyi tapauksia, joissa DD oli normaali ja potilaalla oli siitä huolimatta laskimotukos. Valitettavasti meillä ei ole tietoa SLT:n todennäköisyydestä näissä tapauksissa. Laskimotukos, joko pinnallinen tai syvä, löytyi 32 %:lta tutkituista potilaista. Kaikututkimuksen herkkyys proksimaalisen syvän laskimotukoksen havaitsemisessa vaihtelee välillä % ja spesifisyys välillä %. Säären alueella herkkyys on huonompi, välillä % (Qaseem ym. 2007). Kaikututkimuksen osuvuutta omassa aineistossamme on pidettävä kohtalaisena löydösmäärän perusteella arvioituna. Väärien negatiivisen löydöksen osuus oli todennäköisesti häviävän pieni, koska sairauskertomusten perusteella yhdelläkään potilaalla ei todettu uutta SLT:tä kolmen kuukauden aikana tutkimuksen jälkeen. Lopuksi Talousoppien mukaan kysyntää säätelemällä saadaan nelinkertainen tulos prosessin hiomiseen verrattuna. Voisiko näitä oppeja soveltamalla vähentää erikoissairaanhoidon kuormitusta SLT:a epäiltäessä? Nähdäksemme vastaus on kielteinen, sillä potilaat joilla SLT:n todennäköisyys arvioidaan suureksi, tarvitsevat joka tapauksessa kuvantamistutkimuksen ja lähetteen erikoissairaanhoitoon, eikä DD-mittausta tarvita. Pieni todennäköisyys yhdessä normaalin DD:n kanssa puolestaan sulkee SLT:n pois niin varmasti kuin kliinisessä toiminnassa ylipäätään on mahdollista eikä lähetettä kuvantamistutkimuksiin tarvita. Mitä sitten tulisi tehdä niille potilaille, joilla SLT:n todennäköisyys on pieni mutta DD on poikkeava? Suuren DD-pitoisuuden takaa löytyy 3012 R. Ponkilainen ym.

5 suuri joukko sairauksia ja fysiologisia tiloja, mutta toistaiseksi ei ole riittävästi tutkimustietoa kliiniseen arvioon ja laboratoriopoikkeavuuden asettamiseksi tärkeysjärjestykseen SLT:n diagnostiikassa. Nykytilanteessa oikea menettely lienee, että kun DD todetaan suurentuneeksi eikä löydökselle ole tiedossa muuta syytä, potilas on lähetettävä kuvantamistutkimukseen SLT:n pois sulkemiseksi, vaikka SLT:n todennäköisyys on pieni. Loppukommenttina»vanhan viisan» Philip S. Wellsin sanat:»it is important to note that the D-Dimer should not be used as a screening test. It should only be employed if the physician is convinced that deep venous thrombosis is a diagnostic possibility.» Kirjallisuutta Bosson JL, Barro C, Satger B, Carpentier PH, Polack B, Pernod G. Quantitative high D-dimer value is predictive of pulmaonary embolism occurrence independently of clinical score in a well-defined low risk factor population. J Thromb Haemost 2004;3:93 9. Kline JA, Williams GW, Hernadez-Nino J. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed. Clin Chem 2005;51: Laskimotukos ja keuhkoembolia [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004 [päivitetty ]. Lassila R. D-dimeeri kliinikon pelastus vai päänsärky? Duodecim 2004; 120: Qaseem A, Snow V, Barry P, ym. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007:5: Wells PS. Advances in the diagnosis of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2006:21; Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, ym. Value of assessment of pretest probality of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350: RIITTA PONKILAINEN, vs. sisätautien sairaalalääkäri riitta.ponkilainen@hus.fi HYKS, sisätautien toimiala, Meilahden sairaala PL 340, HUS MATTI MÄNTTÄRI, dosentti, ylilääkäri HYKS, sisätautien toimiala, päivystys ja valvonta, Jorvin sairaala JUHA HALAVAARA, dosentti, ylilääkäri HUS-röntgen, Jorvin sairaala Turuntie Espoo 3013