AUTISTISEN NUOREN PUHEEN KUNTOUTUS PIVOTAL RESPONSE TRAINING -TEKNIIKALLA: TAPAUSTUTKIMUS

AUTISTISEN NUOREN PUHEEN KUNTOUTUS PIVOTAL RESPONSE TRAINING -TEKNIIKALLA: TAPAUSTUTKIMUS Niina Keränen Logopedian pro gradu tutkielma Marraskuu 2013 Oulun yliopisto Humanistinen tiedekunta Logopedia

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ESIPUHE 1 JOHDANTO... 1 1.1 Lapsuusiän autismi..1 1.1.1 Määritelmä ja diagnosointi 1 1.1.2 Neurologinen tausta..4 1.1.3 Vuorovaikutus ja kieli...8 1.1.4 Puheeseen liittyvät erityisvaikeudet 13 1.1.5 Vaihtoehtoiset kommunikointimenetelmät.18 1.2 Pivotal Response Training PRT. 19 1.2.1 Menetelmä...19 1.2.2 Keskeiset elementit...21 1.2.3 PRT-kuntoutus autistisilla henkilöillä. 23 1.2.4 Vaikutus kieleen ja puheeseen 24 2 TUTKIMUKSEN TAVOITE...28 3 MENETELMÄT...29 3.1 Tutkimushenkilö....29 3.2 Aineiston keruu. 30 4 TULOKSET..34 4.1 Tarkoituksenmukaisten sanallisten ilmausten määrä 34 4.2 Intervention vaikutus spontaanien ilmausten määrään.. 35 4.3 Jäljittelytaitojen kehitys intervention aikana.36 5 POHDINTA..38 5.1 Tutkimustulosten arviointi. 38 5.2 Tutkimuksen toteuttamisen ja luotettavuuden arviointi 41 5.3 Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet...44 LÄHTEET...46 LIITTEET

Humanistinen tiedekunta Tiivistelmä opinnäytetyöstä Tekijä Niina Keränen Työn nimi AUTISTISEN NUOREN PUHEEN KUNTOUTUS PIVOTAL RESPONSE TRAINING -TEKNIIKALLA: TAPAUSTUTKIMUS Oppiaine logopedia Työn laji pro gradu -tutkielma Aika 2013 Sivumäärä 138 Tiivistelmä Tämän pro gradu -tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, onko lyhyellä PRT-menetelmään perustuvalla interventiolla vaikutusta autistisen henkilön jäljittelytaitojen kehitykseen sekä kommunikatiivisten aloitteiden ja puheen määrään. Lapsuusiän autismi on neurobiologinen keskushermoston kehityshäiriö (Minshew, 1996), jonka syytä ei tarkasti tunneta. Lapsuusiän autismi ilmenee sosiaalisen vuorovaikutuksen vaikeutena, viestinnän ja kommunikaation häiriönä ja kapea-alaisena juuttuvana käyttäytymisenä (ks. esim. Loncola & Graig-Unkefer, 2005; Mundy & Stella, 2000). Oireiden ja erilaisten taitojen esiintyminen on henkilötasolla kuitenkin hyvin vaihtelevaa (Lord ym., 2000; Timonen, 1991; Williams, 1996, s. 8). Vaikka autismin oireet saattavat muuttua radikaalistikin lapsen kasvaessa, ne säilyvät silti läpi elämän erilaisina sosiaalisen vuorovaikutuksen ja kommunikoinnin vaikeuksina sekä poikkeavina kiinnostuksen kohteina (WHO, 1999). Autististen henkilöiden kommunikointiin liittyviä keskeisimpiä piirteitä ovat aloitteettomuus (Stone & Caro-Martinez, 1990), kykenemättömyys jaettuun tarkkaavaisuuteen (American Psychiatric Association, 2000; Mundy & Crowson, 1997) ja imitoinnin kommunikatiivisesti käytön puuttuminen(southgate, Gergely, & Csibra, 2008; Hamilton, 2008). Pivotal Response Training (PRT) tarkoittaa ydinvalmiuksien harjaannuttamisohjelmaa. Ydinvalmiuksiin ajatellaan kuuluvan sosiaaliset taidot, leikkitaidot ja puhe (Koegel, Opender, Fredeen & Koegel, 2006). PRT pohjautuu käyttäytymisterapeuttiseen malliin. Sitä varten on luotu selkeä viitekehys, jota tulee noudattaa, jotta lapsen saamaa kuntoutusta voidaan kutsua PRT-kuntoutukseksi. Lapselle luodaan kommunikointitilaisuuksia, joissa häneltä edellytetään reaktiota (Koegel ym., 1988). Kommunikointitilaisuus eli oppimisjakso koostuu iskusanasta, reaktiosta ja vahvistuksesta. PRT-tilanteet rakennetaan niin, että ohjaaja luo lapselle mahdollisuuden reagoida saadakseen häntä kiinnostavan esineen sen hetkistä kehitystasoa vastaavalla tavalla. Esitetyn iskusanan tulee olla selkeä, vaikeustasoltaan sopiva ja liittyä selvästi lapsen tavoittelemaan kohteeseen. Palkkion ja iskusanan välillä tulee olla selvä suoraviivainen yhteys ja riippuvuus. Lapsen täytyy myös saada palkkio välittömästi hyväksyttävästi reagoituaan. Tämä pro gradu -tutkielma on tapaustutkimus. Koehenkilönä toimi 14-vuotias Lauri (nimi muutettu), jolla on diagnosoitu lapsuusiän autismi ja lievä älyllinen kehitysvammaisuus. PRT-menetelmään perustuva puheterapia toteutui yhteensä 17 kertaa (á 30min), joista 6 videoitiin. Videot kuvattiin säännöllisin väliajoin terapiajakson aikana niin, että ne kattoivat mahdollisimman hyvin koko intervention. Videoidut terapiat litteroitiin. Kultakin videoilta tarkasteltiin erityisesti tarkoituksenmukaisten ilmausten ja spontaanien kommunikointialoitteiden määrää sekä jäljittelyn onnistumista. Tutkimuksessa saatiin selville, että Laurin tuottamien tarkoituksenmukaisten ilmaisujen (Functional verbal utterance, FVU), tuottamien sanojen ja jäljittely-yritysten määrät kasvoivat intervention edetessä. Spontaanien aloitteiden määrät vaihtelivat terapiakerrasta toiseen merkittävästi, eikä niiden sen vuoksi voitu sanoa kasvaneen. Keskimääräinen tarkoituksenmukaisten ilmausten pituus kasvoi intervention edetessä, mutta spontaanien ilmausten pituus pysyi suunnilleen samana koko intervention ajan. Onnistuneiden jäljittelyyritysten määrä väheni intervention edetessä johtuen vaatimustason vaikeutumisesta Laurin oppimisen myötä. Onnistuminen PRTtehtävissä ei aineiston perusteella aikaistunut tehtävän sisällä, vaan Lauri onnistui jäljittelyissä selkeästi eniten ensimmäisellä yrityksellä jokaisella videolla. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan päätellä, että PRT-tekniikalla voidaan vaikuttaa autistisen lapsen tai nuoren puheilmaisun laajuuteen ja näin kuntouttaa puhuttua kieltä. Kyseessä on tapaustutkimus, joten sen tulokset eivät ole suoraan yleistettävissä toisiin autistisiin lapsiin tai nuoriin. Tarkoituksena oli paitsi saada lisätietoa PRT-tekniikan soveltumisesta puhutun kielen lisääjänä teiniikäisellä lapsella, myös tuoda lisätukea aiemmille aiheesta tehdyille tutkimuksille. Muita tietoja Asiasanat: lapsuusiän autismi, PRT, puheen kuntoutus, puheterapia

ESIPUHE Olen aina ollut kiinnostunut erityislasten kanssa työskentelystä, ja se oli suurin vaikuttaja hakeutuessani puheterapeutin koulutusohjelmaan. Opiskelun aikana kiinnostukseni kasvoi erityisesti kehitysvammaisten ja autististen henkilöiden kommunikoinnin kuntoutusta kohtaan. Kesälomalla 2007 minulle avautui mahdollisuus päästä töihin hoitajan sijaiseksi Vaalijalan kuntoutuskeskukseen Pieksämäelle. Tämä työpaikka ja erityisesti kuntoutusosaston lapset ruokkivat innostustani ja mielenkiintoani, ja toivat käytännönläheisemmän ymmärryksen näiden erityislasten arjesta ja kommunikointitarpeista. Töissä ollessani aloin miettiä pro gradu - tutkimukseni aihetta, ja keskustelin henkilökunnan kanssa siitä, millaisesta tutkimuksesta olisi hyötyä autististen lasten kommunikoinnin kuntoutukseen heidän arjessaan. Laurin omahoitajan kanssa jutellessa Laurille suositeltu PRT-kuntoutus alkoi kuulostaa mielenkiintoiselta, ja sovimme tutkimuksen aineiston keräämisen toteutuvan työpäivieni aikana. Suuri kiitos tämän tutkimuksen olemassaolosta kuuluu seuraaville tahoille: Laurille perheineen, kiitos osallistumisesta ja kaikkea hyvää! Vaalijalan kuntoutuskeskuksen Ankkuri-osaston väelle, erityisesti kolmossolun henkilökunnalle ja Laurin omahoitajille Vaalijalan kuntoutuskeskuksen johtajalle, joka antoi suostumuksensa aineiston keruuseen osana työpäiviä Professori Matti Lehtihalmekselle, joka kärsivällisesti luotsasi tätä kirjoitusprosessia toimien pro gradu tutkimukseni ohjaajana Honkalampisäätiön PRT-keskuksen väelle, joilta sain hyviä vinkkejä PRT-terapiaa koskien, ja jotka katsoivat ja analysoivat videoitua materiaalia Perheelleni, joka on tukenut minua ja ollut kärsivällinen pitkän prosessin kaikissa vaiheissa

1 1 JOHDANTO 1.1 Lapsuusiän autismi Puhuttaessa autismin kirjosta tarkoitetaan autismin sukuisia häiriöitä, joita maailman terveysjärjestö WHO:n ICD-10 -luokituksen mukaan ovat lapsuusiän autismi, disintegratiivinen kehityshäiriö, epätyypillinen autismi, Aspergerin oireyhtymä ja Rettin oireyhtymä. Myös American Psychological Association (APA) luokittelee autismin sukuiset häiriöt samoin DSM-IV-luokituksessaan. Tässä työssä termillä autismi tarkoitetaan kuitenkin vain lapsuusiän autismia, joka on tämän tutkimuksen kannalta olennainen. 1.1.1 Määritelmä ja diagnosointi Lapsuusiän autismin määritteli ensimmäisen kerran Leo Kanner vuonna 1943. Se on laaja-alainen kehityshäiriö, jonka keskeisiä piirteitä ovat vaikeat vuorovaikutuksen ja kommunikoinnin häiriöt sekä eritavoin poikkeava ja rajoittunut käyttäytyminen. Kanner kuvasi myös autististen henkilöiden erityistaitoja, jotka myöhemmin on opittu tuntemaan savant-ilmiönä. WHO:n ICD-10 -luokituksen mukaan (1999) lapsuusiän autismin tulee ilmetä ennen kolmen vuoden ikää. Lapsella autismi ilmenee sosiaalisen vuorovaikutuksen vaikeutena, viestinnän ja kommunikaation häiriönä ja kapea-alaisena juuttuvana käyttäytymisenä (ks. esim. Loncola & Graig-Unkefer, 2005; Mundy & Stella, 2000). Oireiden ja erilaisten taitojen esiintyminen on henkilötasolla kuitenkin hyvin vaihtelevaa (Lord ym., 2000; Timonen, 1991; Williams, 1996, s. 8). Liitännäisoireet. Näiden perusoireina pidettyjen ominaisuuksien lisäksi autistisilla henkilöillä voi esiintyä esimerkiksi eri aistien toiminnan poikkeavuuksia, pelkotiloja, kapea-alaisia mielenkiinnon kohteita, maneereja, uni- ja syömishäiriöitä, leikin poikkeavuutta sekä raivokohtauksia (Delacato, 1995; Timonen, 1991, Williams, 1996, s. 8 9). Autistisilla henkilöillä esiintyy myös muuta väestöä enemmän epilepsiaa ja keskushermoston häiriöitä (Kielinen, Linna & Moilanen, 2000). Näiden

2 liitännäisongelmien olemassaolo vaikuttaa osaltaan siihen, kuinka hyvin autistiset lapset suoriutuvat kognitiivisesti, kielellisesti ja sosiaalisesti. Useilla autistisilla henkilöillä on kuvattu olevan myös spontaaniuden ja luovuuden puutteita muun muassa vapaa-ajan suunnittelussa (WHO, 1999). Tämä näkyykin heidän käytöksessään juuttumisina toistaviin toimintoihin ja muutoksien, sekä usein myös siirtymätilanteiden, vastustuksena. Autismiin ei automaattisesti liity älyllistä kehitysvammaa, mutta WHO:n (1999) mukaan kuitenkin noin kolme neljäsosaa autistisista lapsista on kehitysvammaisia. Kielinen, Linna ja Moilanen (2000) ovat tutkineet autismin esiintyvyyttä Pohjois- Suomessa. Heidän tutkimuksessaan saatiin selville, että noin puolet tutkimukseen osallistuneista henkilöistä, joilla oli diagnosoitu lapsuusiän autismi, oli älyllisesti kehitysvammaisia. Toisaalta noin neljäsosa lapsista luokiteltiin älykkyydeltään normaaleiksi tai jopa tavallista älykkäämmiksi. Tutkimukseen osallistuneista lapsista 8,5 % oli diagnosoitu lievästi, 58,5 % keskiasteisesti ja 33,0 % vaikeasti autistisiksi. Diagnosointi. Lapsuusiän autismin diagnoosi on mahdollista tehdä missä iässä tahansa, mutta olennaista on, että diagnoosiin tarvittavat kehityspoikkeamat ovat olleet olemassa ennen kolmen vuoden ikää (WHO, 1999). Autismidiagnoosia on asettamassa moniammatillinen työryhmä, jonka jäsenet arvioivat lasta omien erikoisalojensa näkökulmista. Taulukossa 1 on esitetty edelleen käytössä olevat diagnostiset kriteerit, joiden tulee täyttyä taulukossa esitettyjen ehtojen mukaan, jotta lapsuusiän autismi voidaan diagnosoida. Näiden piirteiden esiintymisen havainnoinnin lisäksi autismin diagnosoinnissa käytetään erilaisia testejä ja käytöksen tarkkailuun perustuvia mittareita, joita tekevät muun muassa lastenpsykiatri, neurologi ja foniatri (Räty, 1999). Yleisesti käytössä olevia diagnosoinnin apuvälineitä Suomessa ovat ainakin autismin arviointiasteikko CARS (Childhood Autism Rating Scale; Schopler, Reichler, & Benner, 1993), haastattelu- ja arviointiasteikko ABC (Autism, Behavior Checklist; Krug, Arick, & Almond, 1979) ja laajempi kehityksen ja käyttäytymisen arviointimenetelmä PEP-R (Psychoeducational Profile-Revised; Schopler, Reichler, Bashford, Lansing & Marcus, 1990).

3 Taulukko 1. Diagnostiset kriteerit lapsuusiän autismille WHO:n (1999) luokitusta mukaillen Lapsuusiän autismi ICD-10, F84.0 A. Poikkeava tai viivästynyt kehitys ennen kolmen vuoden ikää vähintään yhdellä seuraavista alueista: 1) puheen ymmärtäminen tai tuottaminen sosiaalisessa viestinnässä 2) valikoivien sosiaalisten kiintymyssuhteiden ja molemminpuolisen sosiaalisen vuorovaikutuksen kehittyminen 3) toiminnallinen tai vertauskuvallinen leikki B. Vähintään kuusi oiretta ryhmistä (1), (2) ja (3) siten, että vähintään kaksi oiretta ryhmästä (1) ja vähintään yksi oire kummastakin ryhmästä (2) ja (3): (1) Laadullisia poikkeavuuksia molemminpuolisessa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa vähintään kahdella seuraavista alueista: a. Ei pysty tarkoituksenmukaisesti käyttämään katsekontaktia, kasvojen ilmeitä, vartalon asentoa ja liikettä säädelläkseen sosiaalista vuorovaikutusta b. Ei pysty luomaan samanikäisiin kehitystasoaan vastaavia kaveruussuhteita, joissa molemminpuolista harrastusten, toimintojen ja tunteiden jakamista (huolimatta mahdollisuuksista) c. Sosioemotionaalisen vastavuoroisuuden puute näkyen heikentyneenä tai poikkeavana reaktiona toisten tunteille, tai puute käytöksen soveltamisessa sosiaalisen ympäristön mukaan, tai heikko sosiaalisen, emotionaalisen ja kommunikatiivisen käyttäytymisen integraatio d. Ei spontaanisti etsi mahdollisuuksia jakaa iloa, harrastuksia tai saavutuksia toisten kanssa (omien kiinnostusten kohteiden esittely toisille puuttuu) (2) Laadullisia poikkeavuuksia kommunikaatiossa vähintään yhdellä seuraavista alueista: a. Puhutun kielen kehityksen viivästymä tai puheen täydellinen puuttuminen ilman yritystä korvata puute vaihtoehtoisilla viestintätavoilla kuten eleillä tai matkimisella (usein edeltävästi puuttunut kommunikatiivinen jokeltelu) b. Merkittävä heikkeneminen kyvyssä aloittaa tai ylläpitää vastavuoroista keskustelua toisten kanssa (kielelliset taidot voivat olla riittävät) c. Kaavamainen ja toistava kielenkäyttö tai omintakeinen sanojen ja sanamuotojen käyttö d. Kehitystasoon nähden sopivien spontaanien kuvitteluleikkien ja sosiaalisten jäljittelyleikkien puuttuminen (3) Rajoittuneet, toistavat ja kaavamaiset käytöstavat, kiinnostuksen kohteet ja toiminnat vähintään yhdellä seuraavista alueista: a. Kaiken kattava syventyminen yhteen tai useampaan sisällöltään poikkeavaan kaavamaiseen ja rajoittuneeseen mielenkiinnon kohteeseen tai yhteen tai useampaan sisällöltään tavalliseen, mutta voimakkuudeltaan ja seikkaperäiseltä luonteeltaan poikkeavaan mielenkiinnon kohteeseen b. Pakonomainen tarve noudattaa erityisiä ei-tarkoituksenmukaisia päivittäisiä tottumuksia ja rituaaleja c. Kaavamaisia ja toistavia motorisia maneereja, esim. käden tai sormen heiluttamista tai vääntelyä tai koko vartalon monimutkaisia liikkeitä d. Alituinen syventyminen lelujen osatekijöihin jättäen huomiotta lelun käyttötarkoituksen kokonaisuutena (kuten lelujen tuoksuun, pintamateriaaliin, ääneen tai värinään)

4 PEP-R ja AA-PEP. Nämä arviointimenetelmät on esitelty muita tarkemmin sen vuoksi, että ne ovat tämän työn kannalta olennaisimpia. PEP-R (The Psychoeducational Profile Revised) on autistisille henkilöille suunnattu käytöksen ja taitojen luettelo, jonka tarkoituksena on auttaa tunnistamaan epätasaista ja epäjohdonmukaista taitojen hallitsemista (Schopler ym., 1990). Testi on suunnattu lapsille, jotka ovat kognitiiviselta tasoltaan alle 4-vuotiaan tasolla ja kronologiselta iältään noin 6kk-7v. PEP-R tuo hyödyllistä tietoa myös yli 7-vuotiaista mutta alle 12-vuotiaista lapsista, jotka suoriutuvat ainakin yhdellä testin osa-alueella alle tyypillisesti kehittyvien 6-vuotiaiden tason. Yli 12-vuotiaille suositellaan AA-PEP:in (Adolescent and Adults Psychoeducational Profile) käyttöä (Shopler ym., 1994). PEP-R:ssa arvioitavia osaalueita ovat imitaatio, havaintokyky, karkea- ja hienomotoriikka, käden ja silmän yhteistyö, kognitiivinen suoriutuminen, ja kielelliset osa-alueet. PEP-R:aa käytetään myös seuraavien autismille tyypillisten oireiden vaikeusasteen määrittelemisessä: yhteistyö toisen henkilön kanssa, kiinnostus ihmisiä kohtaan, leikki ja materiaaleista kiinnostuminen, aistiherkkyydet ja kielen käyttö. Testi pisteytetään suoriutumisen mukaan lomakkeelle joka on jaettu seitsemään kehityksen ja käytöksen alueeseen. Lomakkeesta on helppo ja nopea nähdä lapsen heikot ja vahvat taitoalueet. Lomakkeeseen merkitään myös orastavat taidot. Taitojen ja kehityksen lisäksi PEP-Rlomake antaa tietoja autismiin liittyvästä epätyypillisestä käytöksestä, sen vaikeusasteesta ja määrästä. Lomake summaa hallitut taidot, kehitysasteen ja epätyypillisen käytöksen määrän autismin vaikeusasteluokitukseksi lievä keskivaikea vaikea autismi. 1.1.2 Neurologinen tausta Lapsuusiän autismi on neurobiologinen keskushermoston kehityshäiriö (Minshew, 1996), jonka syytä ei tarkasti tunneta. Autistisella lapsella on jo syntyessä aivojen toiminnan ja/tai rakenteiden poikkeavuuksia, tai ne kehittyvät varhaislapsuudessa. Aivojen poikkeavuuksia on eniten löydetty otsalohkon etualaosan, ohimolohkon ja /tai mantelitumakkeen alueilta, mutta osalla autistisista henkilöistä aivot ovat rakenteeltaan täysin normaalit (Vanhatalo, Soinila & Iivanainen, 2006). On myös esitetty, että autismi johtuisi aivojen neurokemiallisen tasapainon muutoksista (Volkmar & Pauls, 2003). Syitä näihin poikkeavuuksiin ei ole vielä yksiselitteisesti löydetty, mutta yhteyksiä

5 muun muassa prenataalisiin muutoksiin ja myös geneettisiin tekijöihin on esitetty (mm. Auranen, 2002; Preis, 2004). Autismin peilineuroniteoria. Peilineuronien (mirror cell neurons, MCN) ensisijaisen tehtävän on ajateltu liittyvän toiminnan ymmärtämiseen ja ennakointiin(csibra, 2007; Rizolatti, Fogassi & Gallese, 2001; Rizzolatti & Craighero, 2004; Wilson & Knoblich, 2001), mutta se liittyy mahdollisesti myös sosiaaliseen käyttäytymiseen ja kognitiivisiin prosesseihin kuten imitointiin (Iacoboni, Woods, Brass, Bekkering, Mazziotta & Rizzolatti, 1999), mielen teoriaan (Gallese & Goldman, 1998) ja empatiakykyyn (Decety & Jackson, 2004; Decety & Meyer, 2008; Iacoboni, 2005). Monien tutkimusten mukaan autististen henkilöiden peilineuronien aktiivisuus on erilaista verrattuna tyypillisesti kehittyviin verrokkeihin, kun käytetään epäsuoria peilineuronien aktiivisuutta mittaavia metodeja. Tällaisia ovat olleet mm. lihasaktiivisuuden (Cattaneo, Fabbri-Destro, Boria, Pieraccini, Monti, Cossu & Rizzolatti, 2007), kortikospinaaliradan herkkyyden (Théoret, Halligan, Kobayashi, Fregni, Tager-Flusberg & Pascual-Leone, 2005) ja sensomotorisen aivokuoren lepovaiheen (mu) eston havainnointi (Oberman, Hubbard, McCleery, Altschuler, Ramachandran & Pineda, 2005; Oberman, Pineda, & Ramachandran, 2007; Oberman, Ramachandran, & Pineda, 2008) sekä tehtävän aikainen veren happi-hiilidioksidisuhteen määrittäminen ja sen muutosten seuraaminen (Dapretto, Davies, Pfeifer, Scott, Sigman, Bookheimer & Iacoboni, 2006). Näiden mittauskeinojen heikkoutena on se, että ne mittaavat peilineuronien toimintaa epäsuorasti ja tuloksiin vaikuttavat monet muutkin elimistön reaktiot ja samanaikaiset kognitiiviset prosessit, jolloin tutkimustulokset ovat selitettävissä myös muilla kuin peilineuroneissa tapahtuvilla muutoksilla. Mu-eston mittaamisen ajatellaan olevan toiminnan ja havainnoimisen yhdistämisen kyvyn luotettava mittari (Muthukumaraswamy, Johnson, & McNair, 2004; Pineda, 2005). Tämän kyvyn taas katsotaan liittyvän spesifisti juuri peilineuronijärjestelmän toimintaan aikuisilla, teini-ikäisillä (Bernier Dawson, Webb & Murias, 2007; Cheng, Lee, Yang, Lin, Hung & Decety, 2008; Oberman ym., 2005; Oberman, Pineda & Ramachandran, 2007; Oberman, Ramachandran, & Pineda, 2008) ja lapsilla (Lepage & Théoret, 2006), jolloin mu-eston mittaaminen on luotettavin tapa saada tietoa peilineuronien aktiivisuudesta. Mu-estolla tarkoitetaan sensomotorisella aivokuorella tapahtuvaa aivotoimintaa ilmaisevien mu-aivoaaltojen (µ-aalto, myy-rytmi,

6 mu-brainwave) etenemisen estämistä, joka puolestaan kertoo peilineuronisolujen aktiivisuudesta. Autistisilla koehenkilöillä ilmennyt verrokkeja vähäisempi mu-eston esiintyminen voi johtua mm. peilineuronijärjestelmän kautta saatujen ärsykkeiden erilaisesta prosessointitavasta (Oberman ym., 2005), visuaalisen informaation erilaisesta prosessoinnista verrattuna tyypillisesti kehittyviin koehenkilöihin tai huomion suuntaamisen vaikeuksista (Hari & Salmelin, 1997). Autismin peilineuroniteoria perustuu ajatuksiin, joiden mukaan peilineuronien tehtävänä on imitoinnin mahdollistaminen ja autistiset henkilöiden kyky imitoida on vakavasti häiriintynyt. Autismin oirekuva olisi siis seurausta peilineuronien poikkeavanlaisesta toiminnasta (Oberman & Ramachandran, 2007; Williams, Whiten, Suddendorf, & Perrett, 2001). Kuitenkin tutkimukset, joissa on käytetty neurologisia kuvantamismenetelmiä, osoittavat, että peilineuronien toiminta on hyvin epäjohdonmukaista imitointitilanteissa myös tavanomaisesti kehittyneillä lapsilla (esim. Katagiri, Inada, & Kamio, 2010), eikä peilineuronien toimimattomuus siis voi ainakaan yksin selittää autismiin liittyviä sosiaalis-kognitiivisia vaikeuksia. Toisaalta joissain tutkimuksissa autistiset koehenkilöt ovat tuottaneet tavanomaisen MCN-vasteen. Esimerkiksi se, että toimintaa piti vain seurata eikä imitoida, sai aikaan merkittävän estoreaktion sensomotorisella aivokuorella (mu) (Bernier, Dawson, Webb, & Murias, 2007) varsinkin silloin, kun toiminnan tuottajana oli koehenkilölle tuttu henkilö (Oberman, Ramachandran & Pineda, 2008). Kun autistisia koehenkilöitä pyydettiin imitoimaan käden liikettä, he suoriutuivat verrokkeja heikommin ja tuottivat useita virheitä vaikka heidän mu-estonsa oli normaali. Myös Bernierin ja muiden tutkimuksessa (2007) on todettu samanlainen ilmiö aikuisilla koehenkilöillä, jotka on diagnosoitu autistisiksi. Fanin, Decetyn, Yangin, Liun ja Chengin (2010) tutkimus osoitti myös, että peilineuronijärjestelmän toimivuus on melko hyvää autistisilla henkilöillä stimuluksen tuttuudesta riippumatta. Tutkimustulos, jonka mukaan autististen koehenkilöiden mu-esto oli tavanomainen tehtävien aikana, vaikka he eivät onnistuneetkaan annetuissa imitaatiotehtävissä, on selvä osoitus autismin peilineuroniteorian paikkansapitämättömyydestä (Fan, Decety, Yang, Liu & Cheng, 2010). Myöskään eroja lasten ja aikuisten peilineuronijärjestelmissä ei löydetty. Koska monien uusimpien tutkimusten valossa autististen henkilöiden kyky imitoida näyttäisi olevan tallella, peilineuroniteoria täytyy kyseenalaistaa.

7 Autistisen henkilön oireiston syvyys voi osaltaan vaikuttaa hänen peilineuronijärjestelmänsä aktiivisuuteen. Esimerkiksi veren happi-hiilidioksiditasapainon mittauksessa oikeanpuoleisen otsalohkon aivokuoren keskimmäisen aivopoimun alueelta saadut poikkeavat tulokset olivat yhteydessä henkilön sosiaalisten taitojen puutteiden vakavuusasteeseen (Dapretto ym., 2006). Peilineuronisysteemin ajatellaan sijoittuvan aivokuorella erityisesti Brocan alueelle ja tämän alueen aivokuoren ohentuminen on pystytty liittämään sosiaalisiin ja kommunikoinnin vaikeuksiin (Hadjikhani, Joseph, Snyder, & Tager-Flusberg, 2006) kun taas päinvastainen tilanne (enemmän harmaata aivoainetta tällä alueella) on todettu liittyvän vähäisempiin kommunikoinnin vaikeuksiin (Parks, Hill, Thoma, Euler, Lewine & Ronald, 2009). Southgaten ja Hamiltonin (2008) tutkimuksessa huomattiin yhteys, jonka mukaan vaikeammat kommunikointivaikeudet ja vähäisempi mu-esto toiminnan katselun aikana olivat yhteydessä toisiinsa. Toisaalta niillä henkilöillä, joilla esiintyi vähemmän mu-estoa toiminnan seuraamisen aikana, todettiin vaikeampiasteisia kielellisiä vaikeuksia (Fan, Decety, Yang, Liu & Cheng, 2010). Koehenkilöillä, joilla on Aspergerin syndrooma tai lievä autismi, mu-eston avulla mitattu peilineuronijärjestelmän aktiivisuus näyttäisi olevan tavanomaisella tasolla (Avikainen, Kulomäki & Hari, 1999; Bernier ym., 2007). Nykyään tutkijat ovat yksimielisiä siitä, että peilineuronien päätehtävänä ei ole imitoinnin mahdollistaminen (Rizzolatti & Craighero, 2004). Myös eläinkokeet tuovat vahvistusta tälle ajatukselle. Esimerkiksi makaki-apinoilla on todettu olevan peilisoluja, mutta ne eivät imitoi toisiaan juuri koskaan (Visalberghi & Fragaszy, 1990). Ihmisellä peilineuronijärjestelmä on aktiivisempi vastavuoroisten tilanteiden kuin imitoinnin aikana (Newman-Norlund, van Schie, van Zuijlen & Bekkering, 2007). Peilineuronien toiminnan merkitys imitoinnille vaikuttaa todisteiden valossa kiistanalaiselta (Jackson, Meltzoff, & Decety, 2006; Williams, Waiter, Gilchrist, Perrett, Murray & Whiten, 2006). Esimerkiksi Molenberghs, Cunnington ja Mattingley (2009) huomasivat, että imitointitehtävien aikana aktiivisimpia eivät olleet ne aivoalueet joissa peilineuronien ajatellaan sijaitsevan (alempi etuaivopoimu; the inferior frontal gyrus), vaan ylempi ja alempi parietaalinen aivokuori sekä taempi premotorinen aivokuori (the superior and inferior parietal cortex and dorsal premotor cortex).

8 Tutkimusten mukaan autistisilla henkilöillä ei ole vaikeuksia ymmärtää liikkeitä/tekoja (Hamilton, 2008; Sebanz, Knoblich, Stumpf & Prinz, 2005; Southgate, Gergely & Csibra, 2008). Autistiset lapset epäonnistuvat usein imitointitehtävissä (Williams, Whiten & Singh, 2004) ja varsinkin sellaisissa, joissa täytyisi imitoida merkityksellistä tekoa tai kasvojen ilmettä ilman kehotusta tehdä samoin kuin toinen tekee. Autistisilla henkilöillä ei voitu todeta automaattisen imitoinnin puutetta (Bird, Leighton, Press & Heyes, 2007) ja he reagoivat samoin kuin verrokit tarkkaillessaan yhteensopimattomia ärsykkeitä (Gowen, Stanley & Miall, 2008). Lisäksi autistiset lapset pystyvät imitoimaan hyvin kun heitä kehotetaan siihen (Dapretto ym., 2006; Hamilton, Brindley, & Frith, 2007). Nämä löydökset puhuvat sitä vastaan, että autistisilla henkilöillä olisi perustavanlaatuinen vaikeus yhdistää toisten tekemiä liikkeitä oman kehon vastaaviksi liikkeiksi. Nykyään ajatellaankin, että aivojen tavanomaisen sosiaalisen informaation prosessoinnin ja autismiin liittyvien sosiaalisten taitojen puutteen välillä voisi olla yhteyttä (Gallese, 2003; Meltzoff, 2005). Puhutaan laajemmasta peilauksen periaatteesta (principle of mirroring) tai kuin minä -hypoteesista. Neuraalisella puolella nämä teoriat ulottaisivat tutkittavat aivoalueet tavanomaisten peilineuronialueiden ulkopuolelle, mm. niille aivoalueille joissa käsitellään itseä ja muita sekä tunteiden prosessointia. On esitetty, että kyky yhdistää mitä tahansa itseen ja toiseen liittyvää (tämä tapahtuu laajennetuilla peilineuronialueilla aivoissa) on vaurioitunut autistisilla henkilöillä ja tämä liittyy perustavanlaatuisesti autistisilla henkilöillä ilmeneviin sosiaalisten tilanteiden vaikeuksiin (Oberman & Ramachandran, 2007). 1.1.3 Vuorovaikutus ja kieli Vaikka autismin oireet saattavat muuttua radikaalistikin lapsen kasvaessa, ne säilyvät silti läpi elämän erilaisina sosiaalisen vuorovaikutuksen ja kommunikoinnin vaikeuksina sekä poikkeavina kiinnostuksen kohteina (WHO, 1999). Yksi autististen lasten tavallisimmista kommunikointiongelmista on aloitteettomuus (Stone & Caro-Martinez, 1990). Heillä ei yleensä esiinny kiinnostusta toisia ihmisiä

9 kohtaan, ja siksi myös kommunikoinnin tarpeellisuuden ymmärtäminen voi olla haastavaa. Autistisista lapsista suurin osa ei puhu viiden vuoden ikään mennessä, eikä puhe yleensä ilmesty tämänkään jälkeen ilman kommunikoinnin kuntoutusta (Beukelman & Mirenda, 1998). Esimerkiksi Bondyn ja Frostin (1994) tutkimuksessa todettiin, että autistisille lapsille suunnattuun opetukseen osallistuneista 6-vuotiaista 80%:lla ei ollut kommunikointikeinoa käytössään. Tämän vuoksi autistisille lapsille suositellaan usein puhetta tukevia ja korvaavia kommunikointikeinoja (augmentative and alternative communication, AAC). Autistisille lapsille katseen kohdistaminen sinänsä ei ole yleensä vaikeaa, mutta heidän on vaikea oppia käyttämään katsekontaktia kommunikointitarkoituksessa (Stone, Ousley, Yoder, Hogan & Hepburn, 1997). Tyypillisesti kehittyvillä lapsilla katsekontakti on olennainen osa vuorovaikutusta aikuisen kanssa jo ennen puheen kehittymistä. Tämän lisäksi se on tärkeä keino, jonka avulla lapsi oppii yhdistämään esineiden nimet kohteisiinsa. Kun aikuinen ja lapsi katselevat yhdessä samaa kohdetta, puhutaan jaetusta tarkkaavaisuudesta (Mundy & Crowson, 1997). Koettaessaan saada aikuisen huomion itseensä, autistiset lapset eivät käytä jaettua tarkkaavaisuutta hyväkseen (McArthur & Adamson, 1996). He käyttävät katsekontaktia tavallisesti vain silloin, kun he pyytävät aikuiselta jotain (Stone ym., 1997). Autistiset lapset saattavat myös viedä aikuisen haluamansa asian luo tavallisemmin kuin pyytää osoittamalla (McArthur & Adamson, 1996). Osoittaminen ja osoittavan eleen ymmärtäminen ovatkin erityisen vaikeita autisteille, sillä ne vaativat jaettua tarkkaavaisuutta. Aloitteet ja spontaani kommunikointi. Autistiset henkilöt tekevät sosiaalisia aloitteita hyvin harvoin tai eivät ainakaan tee niitä sosiaalisesti hyväksyttävillä tavoilla. Koska autistiset lapset motivoituvat sosiaalisiin tilanteisiin erilailla kuin tyypillisesti kehittyvät, ja heidän tapansa kommunikoida on monilta osin poikkeava, on mahdollista, että motivoitumisen puute selittää osaltaan myös spontaanin ilmaisun puutteita (Carter & Grunsell 2001; Koegel, O Dell & Koegel, 1987; Laski, Charlop & Schreibman, 1988). Motivaation katsotaan siis olevan tärkeä tekijä spontaanissa kommunikoinnissa eli aloitteiden tekemisessä. Kielen oppiminen ja muihin vuorovaikutusta vaativiin aktiviteetteihin osallistumien vaatii muiden tekemien aloitteiden ja tarkoitteiden ymmärrystä (Tomasello, Carpenter, Call, Behne, & Moll, 2005). Monet autististen henkilöiden kuntoutuksessa käytettävät menetelmät ovat tarkasti strukturoituja kaikilta

10 osa-alueiltaan. On myös esitetty, että tällaisilla opetusmenetelmillä voisi olla yhteyttä autistien spontaanin ilmaisun puutteisiin; opetustilanteissa ei spontaanille ilmaisulle ole juurikaan tilaa (Chiang & Carter, 2008). Autistisilla henkilöillä on todettu esiintyvän yleisesti liiallista ärsykkeiden valikoivuutta; jokin aistiärsyke koetaan niin voimakkaana että se vie huomion muilta rinnakkain tulevilta ärsykkeiltä (Lovaas, Schreibman, Koegel & Rehm, 1971). Lovaasin ja kumppaneiden ensimmäisessä ärsykeyliherkkyyttä tutkineessa tutkimuksessa käytettiin kolmea erilaista samanaikaista ärsykettä; kuuloon, näköön ja tuntoon perustuvaa. Koehenkilöinä oli autistisia, älyllisesti kehitysvammaisia ja tyypillisesti kehittyviä lapsia. Tuloksena saatiin, että tyypillisesti kehittyvät lapset reagoivat kaikkiin kolmeen aistiärsykkeeseen, kehitysvammaiset kahteen ja autistiset vain yhteen. Autistiset lapset eivät kuitenkaan suosineet selvästi vain tiettyä aistia vaan erot siinä, minkä aistikanavan ärsykkeeseen lapsi reagoi, olivat yksilöllisiä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella tehtiin oletus, että autistiset lapset reagoivat yhteen aistiärsykkeeseen kerrallaan jättäen muut samanaikaiset ärsykkeet vähemmälle huomiolle. Myöhemmät tutkimukset (esim. Gersten, 1980) ovat tukeneet tätä oletusta. Aistiärsykkeiden valikoivuudella voi olla vaikutusta myös spontaanin kommunikoinnin ja aloitteiden tekemisen puutteisiin. Ensinäkin henkilön keskittyessä vain yhteen, vaikkakin relevanttiin, ärsykkeeseen, toiset hienovaraisemmat, mutta kommunikoinnin ja spontaanin reagoinnin kannalta olennaiset, ärsykkeet jäävät huomiotta. Kommunikatiiviset tilanteet tapahtuvat hyvin harvoin perustuen vain yhteen aistikanavaan (Halle 1987, 1989; Halle & Holt 1991) ja spontaanin aloitteen tekemiseksi koottava tieto vaatii monenlaisten ärsykkeiden samanaikaista käsittelyä. Tällainen prosessointi näyttäisi olevan erityisen vaikeaa autistisille henkilöille (Dunlap, Koegel & Burke, 1981). Autististen henkilöiden on helpompi oppia esimerkiksi vastaamaan kysymyksiin. Tämänkaltaisessa kommunikoinnissa henkilön tarvitsee keskittyä vain yhteen ärsykkeeseen, keskustelukumppanin suoraan kysymykseen. Autististen henkilöiden voi olla vaikea erottaa olennaiset ärsykkeet epäolennaisista jonka vuoksi heidän spontaanit aloitteensa ovat epäsopivia ja luokitellaan usein häiritseväksi käyttäytymiseksi (Burack, 1994).

11 Jaettu tarkkaavaisuus. Jaetulla tarkkaavaisuudella tarkoitetaan sitä, että kaksi ihmistä, esimerkiksi lapsi ja vanhempi, kiinnittävät huomionsa samanaikaisesti samaan mielenkiintoiseen esineeseen tai tapahtumaan ympäristössään (Bakeman & Adamson, 1984). Jaetun tarkkaavaisuuden funktio on selvästi sosiaalinen ja sitä käytetään toisen henkilön kanssa jostain ympäristönsä esineestä tai tapahtumasta kommunikointiin (Mundy & Crowson, 1997), ikään kuin sanotaan Katso kanssani tuota mielenkiintoista esinettä/tapahtumaa. Tällaisen vuorovaikutustilanteen komponentteja ovat kommentit katsottavana olevasta asiasta sekä katsekontakti, jolla on yhteinen kohde. Jaetun tarkkaavaisuuden on todettu edistävän kielen ja sosiaalisten taitojen kehitystä. Autistiset lapset eivät yleensä kykene jaettuun tarkkaavaisuuteen (mm. Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1986) ja tämän taidon puuttuminen on yksi autismin keskeisimpiä piirteitä (American Psychiatric Association, 2000; Mundy & Crowson, 1997). Jaetun tarkkaavaisuuden puutteet autistisilla henkilöillä voivat johtua osaltaan heidän vähäisestä kiinnostuksestaan sosiaalisia tilanteita kohtaan. Autistisilla lapsilla jaetun tarkkaavaisuuden ongelmat eivät näyttäisi liittyvän sen peruselementteihin (esim. katseen vuorotteluun tai kommunikatiivisten eleiden ymmärtämiseen) vaan sen käyttötarkoituksiin (sosiaalisen vuorovaikutuksen mielenkiinnottomuus). Jones, Carr ja Feeley (2006) tutkivat, voiko jaettua tarkkaavaisuutta opettaa autistisille henkiöille ja millainen olisi tehokkain keino. He käyttivät myös PRT:n (Pivotal Responce Treatment) keinoja jaetun tarkkaavaisuuden opetuksessa. Ensimmäisessä tutkimuksessa PRT:n keinoja käyttävän lähestymistavan todettiin lisäävän sekä koehenkilöiden omia aloitteita että vastineita kommunikointikumppanin aloitteisiin (Jones, Carr & Feeley, 2006). Koehenkilöille opetettiin jaettua tarkkaavaisuutta luonnollisessa päivittäisympäristössä (esikoulu) ja opettajina toimivat heidän esikouluopettajansa. Jaetun tarkkaavaisuuden taidon huomattiin myös yleistyneen suureen määrään kohteita (harjoitustilanteiden ulkopuolisia leluja ja kuvia) ja olevan pysyvä ainakin tutkimuksen seuranta-ajan (1,5 10kk koehenkilöstä riippuen). Merkittävä tulos oli se, että molemmat jaetun tarkkaavaisuuden muodot, reagoiminen ja aloitteellisuus, kehittyivät kuntoutuksen aikana. Reagoiminen kehittyi kuitenkin enemmän kuin aloitteellisuus. Reagoimisella tarkoitetaan sitä, että koehenkilö tuli mukaan jaetun tarkkaavaisuuden tilanteeseen, esim. kiinnitti huomionsa opettajan mainitsemaan/osoittamaan esineeseen. Aloitteellisuudella tarkoitetaan tilanteita, jossa

12 koehenkilö itse teki aloitteen tilanteeseen joka vaatii jaettua tarkkaavaisuutta, esim. osoitti mielenkiintoista asiaa ja äänteli sekä varmisti, että on saanut keskustelukumppanin huomion. Aiemmissa tutkimuksissa on huomattu, että reagoimistaidot kehittyvät autistisilla henkilöillä jonkin verran iän ja kognitiivisen kehityksen myötä, mutta aloitteellinen jaettuun tarkkaavaisuuteen hakeutuminen on pysynyt puutteellisena (Charman, 1998; Mundy, Sigman, & Kasari, 1994). Tämän tuloksen perusteella voidaan epäillä näiden kahden taidon vaatimien kognitiivisten prosessien olevan erilaisia keskenään. Toisaalta ero voi selittyä tutkimukseen liittyvillä tekijöilläkin; tutkimuksessa määritelty aloite laskettiin onnistuneeksi kun siihen liittyi sekä katseen suuntaaminen että osoittaminen. Onnistuneelta reaktiolta vaadittiin vain katseen kohdistamista ohjaajan osoittamaan asiaan. Aloitteita tehdessä lapsen tuli myös itse huomata läsnä oleva kuva, esine tms. kun taas reaktiossa kommunikointikumppani on tuottanut verbaalisen ärsykkeen jota koehenkilö käytti vihjeenä katseen suuntaamisessa. Nämä kaksi jaetun tarkkaavaisuuden muotoa voivat olla myös funktionaalisesti erilaisia (Dube, MacDonald, Mansfield, Holcomb, & Ahern, 2004; Jones & Carr, 2004; Mundy, 1995). Reagoiminen voi olla yhteydessä siihen, että lapsi noudattaa aikuisen kehotusta kiinnittää huomiota jaetun tarkkaavaisuuden kohteeseen (Dube ym., 2004; Corkum & Moore, 1998). Aloitteiden taas ajatellaan sisältävän sisäsyntyisen halun jakaa kokemuksia ympäristöstä toisten ihmisten kanssa (Mundy 1995; Mundy & Neal, 2001). Toisaalta aloitteiden tekeminen johtaa usein johonkin positiiviseen, esimerkiksi lapsen haluaman lelun saamiseen tms. kun taas jaetusta tarkkaavaisuudesta vetäytyminen johtaa siihen että lapsi ei saavuta haluamaansa. Myös aloitteiden tekeminen saattaa siis olla reagoimista omiin tarpeisiin aiemmin opituin keinoin. Joka tapauksessa aloitteiden tekeminen sisältää pyrkimyksen sosiaalisen kanssakäymiseen kun taas reagoimisen voidaan ajatella liittyvän enemmän jaetun tarkkaavaisuuden kohteeseen. Mielen teoria. Mielen teorialla (Theory of Mind, ToM) tarkoitetaan kykyä ymmärtää se, että muilla ihmisillä on tunteita, ajatuksia ja uskomuksia jotka voivat olla erilaisia yksilön omiin tunteisiin, ajatuksiin ja uskomuksiin tai todellisuuteen verrattuna (Colle, Baron-Cohen & Hill, 2007). Se on tärkeä osa sosiaalisten tilanteiden ymmärtämistä. Sekä toisten että omien tunteiden ja ajatusten ymmärtäminen ja tiedostaminen on perusta sosiaalisten tilanteiden tajuamiselle ja toisten ihmisten toiminnan ennakoimiselle. Mielen teorian ajatellaan kehittyvän käyttökelpoiseksi tyypillisesti

13 kehittyvillä lapsilla noin 4-vuotiaana (Wellman, 1990; Wimmer & Perner, 1983). Colle, Baron-Cohen ja Hill (2007) tutkivat puhumattomien autististen lasten kykyä mielen teoriaan, koska yleensä mielen teoriasta kertovat testit on suunnattu vain puhuville henkilöille ja sopivat tämän vuoksi autistisille huonosti. Heidän tutkimuksessaan todettiin että myös puhumattomilla autistisilla henkilöillä näyttäisi olevan suuria puutteita mielen teoriassa. Beeger ym. (2011) tutkivat mielen teorian opettamista autistisille lapsille. Vaikka mielen teorian on todettu olevan keskeinen osa autismin ongelmia, sen kuntouttamista on tutkittu verraten vähän, ja tehokkaita tekniikoita ei ole löytynyt. Tässä tutkimuksessa todettiin kuntoutuksen mahdollistavan joitain teoreettisia hyötyjä liittyen mielen teoriaan mutta sillä ei ollut merkitystä koehenkilöiden jokapäiväisistä tilanteista selviämiselle. Matthews ym. (2012) totesivat tutkimuksessaan, että sellaiset autistiset lapset, joiden autismi on alkanut varhaisella taantumisella, suoriutuvat yleensä mielen teoriaa vaativista tehtävistä kohtalaisesti. Heitä verrattiin lapsiin joiden autismi on alkanut varhain jo ennen tyypillistä kielen ja puheen kehityksen alkamista. 1.1.4 Puheeseen liittyvät erityisvaikeudet Jos autistiset lapset oppivat puhumaan, ovat monet normaalista puheesta poikkeavat piirteet tyypillisiä heidän puheelleen: ekolalia, toistaminen, merkitysten kirjaimellinen ymmärtäminen ja monotoninen puheen prosodia (Stone & Caro-Martinez, 1990). Imitointi ja sen vaikutus kieleen ja puheeseen. Imitointi ei ole vain tietyn liikkeen siirtämistä kehosta toiseen, vaan vaatii monia erilaisia kognitiivisia prosesseja. Näitä ovat mm. visuaalinen analysointi, toiminnan tavoitteen ja tarkoituksen representaation aktivoiminen aivoissa, aistiärsykkeiden suodatus ja lihasten motorinen kontrolli. Muiden muassa Williamsin, Whitenin ja Singhin (2004) tutkimus osoittaa, että imitointivaikeudet ovat autismiin liittyvä tyypillinen piirre. Kuitenkin tulee ottaa huomioon, että imitointi ei liity neurologisella tasolla vain yhteen aivoalueeseen, vaan edellyttää monien aivoalueiden yhteistoimintaa (Hamilton, Brindley & Frith, 2007). Tämän vuoksi imitoinnin vaikeuksien taustalla olevan ongelman löytäminen ei ole yksiselitteistä.

14 Autistisilla lapsilla on huomattavia vaikeuksia sosiaalisessa kommunikaatiossa. Tähän liittyvät viivästynyt kielen kehitys ja puutteelliset imitointitaidot (APA, 2000). Autististen henkilöiden on tutkimuksissa todettu huomioivan sosiaalisia vihjeitä tyypillisesti kehittyneitä verrokkeja vähemmän (Klin, Jones, Schultz, Volkmar, & Cohen, 2002), prosessoivan toisiin ihmisiin liittyviä liikkeitä vähemmän kuin verrokit (Blake, Turner, Smoski, Pozdol, & Stone, 2003) ja heidän sensomotorinen vasteensa on epätyypillinen tehtävässä, jossa tarkoituksena on verrata elävän ja elottoman ärsykkeen seuraamista katseella (Becchio, Pierno, Mari, Lusher, & Castiello, 2007; Pierno, Mari, Lusher, & Castiello, 2008). Autistisilla henkilöillä on myös vaikeuksia monimutkaisen visuaalisen informaation ymmärtämisessä (Behrmann, Thomas, & Humphreys, 2006) Autistisilla lapsilla on todettu puutteita ei-symbolisten (esim. Rogers, Bennetto, McEvoy & Pennington, 1996; Smith & Bryson, 1998) ja tarkoituksenmukaisten (Hammes & Langdell, 1981; Rogers, Bennetto, McEvoy & Pennington., 1996) eleiden imitoinnissa. Nämä puutteet eivät kuitenkaan ole selitettävissä eleiden tunnistamisen vaikeuksilla (Smith & Bryson, 1998). On todettu, että eleiden imitointikyvyllä ja kielellisillä kyvyillä on selvä yhteys (Sigman & Ungerer, 1984). Stone, Ousley ja Littleford (1997) totesivat tutkimuksessaan, että eleiden imitointikykyä voitiin käyttää ennustettaessa lapsen kielellistä tasoa puolen vuoden päästä kun taas Rogers ja kumppanit (Rogers, Cook & Meryl, 2005; Rogers, Hepburn, Stackhouse & Wehner, 2003) ovat todenneet eleiden ja kehonkielen imitoinnin liittyvän sosiaaliseen kanssakäymiseen ja vuorovaikutustaitoihin. Näin ollen voidaan olettaa, että imitoinnin opetuksella on mahdollista vaikuttaa autistisen lapsen kielellisten ja sosiaalisten taitojen kehitykseen (Rogers, 1999; Rogers ym., 2003). Imitointitaitojen puute ulottuu monille alueille; objektiin kohdistuvan tai objektin avulla tapahtuvan toiminnan imitointi (DeMyer ym., 1972; Stone, Ousley, & Littleford, 1997), eleiden imitointi (DeMyer ym., 1972; Stone, Ousley & Littleford, 1997; Rogers, Bennetto, McEvoy, & Pennington, 1996) ja sanallinen imitointi (Sigman & Ungerer, 1984) ovat puutteellisia. Imitointi on tyypillisesti varhain kehittyvä taito (Meltzoff & Moore, 1977), jolla katsotaan olevan tärkeä rooli monimutkaisimpien sosiaalisten ja kommunikatiivisten taitojen perustana (Rogers & Pennington, 1991; Uzgiris, 1981). Esimerkiksi Stone ynnä muut (1997), Stone ja Yoder (2001) sekä Toth, Munson, Meltzoff ja Dawson (2006) totesivat tutkimuksissaan että ADS-lasten imitointitaidoilla

15 on ennustava vaikutus kielellisiin taitoihin, mm. sanavaraston laajuuteen sekä tutkimushetkellä että myöhemmin. Carpenter, Pennington ja Rogers (2002) tekivät samankaltaisia johtopäätöksiä kielen ja imitointitaitojen yhteydestä, mutta huomasivat myös, että nämä taidot kehittyvät ADS-lapsilla ennen jaetun tarkkaavaisuuden taitoja. On siis mahdollista olettaa, että ADS-lapset omaksuvat kieltä suuremmassa määrin imitaation avulla, kun taas tyypillisesti kehittyvät lapset käyttävät kielen oppimiseen jaettua tarkkaavaisuutta. Imitointitaidoilla on korostunut merkitys autististen lasten puhutun kielen omaksumisessa. Se, että autistiset lapset kykenevät imitoimaan mutta eivät silti tee niin, voi kertoa esimerkiksi vaikeudesta ymmärtää milloin ja mitä on tarpeen imitoida (Southgate, Gergely, & Csibra, 2008; Hamilton, 2008). Esimerkiksi vähentynyt sensitiivisyys sosiaalisia vihjeitä kohtaan ja katsekontaktin puute voivat osaltaan olla syynä imitoinnin vaikeuksiin autistisilla henkilöillä. Autistisilla lapsilla esiintyy myös puutteita tuotettujen tarkoituksenmukaisten spontaanien eleiden määrässä ja laadussa (Bartak Rutter & Cox, 1975; Wetherby & Prutting, 1984). Esimerkiksi Buitelaarin, van Engelandin, de Kogelin, de Vriesin, ja van Hooffin, (1991) tutkimuksen mukaan autistiset lapset käyttävät merkittävästi vähemmän eleitä kuin tyypillisesti kehittyvät lapset ja Mundyn, Sigmanin ja Ungererin (1986) mukaan heidän käyttämänsä eleet ovat ikätasoisesta kehityksestä jäljessä. Autististen lasten on huomattu tekevän erikoisia virheitä imitoidessaan eleitä. Tästä voidaan päätellä että heillä on vaikeuksia myös roolien kääntämisessä. Aiemmissa tutkimuksissa (Ohta, 1987; Hobson & Lee, 1999; Smith & Bryson, 1998) on todettu, että autistiset lapset toistavat eleitä juuri sellaisina kuin ovat nähneet ne eivätkä vaihda näkökulmaa. Esimerkiksi tehtävässä, jossa tutkija vilkutti koehenkilölle kämmen koehenkilöön päin, useat autistiset koehenkilöt vilkuttivat takaisin kääntäen oman kämmenensä itseensä päin. Autistisilla henkilöillä on taipumus ekolalian käyttöön ja tietynlaisiin käänteisvihreisiin myös kysymyksenmuodostuksessa (Tager-Flusberg, 1993) ja persoonapronominien käytössä (Jordan, 1989). Esimerkiksi halutessaan keksin autistinen lapsi sanoo Haluatko keksin? ja tarvitessaan apua Autan sinua. Nämä puheen erikoispiirteet voivat osaltaan selittää sitä, miksi autistiset lapset suoriutuvat suoraa imitaatiota

16 vaativista tehtävistä mutta epäonnistuvat imitoinnin avulla tapahtuvaa oppimista vaativissa tehtävissä, joissa tulee ottaa huomioon imitoitavan tehtävän suunta (vilkutan sinulle, vilkuta sinä nyt minulle; vilkuttaa itselle) (Carpenter & Tomasello, 2000). Koska autistiset lapset suoriutuivat roolinvaihtotehtävissä huomattavasti paremmin selfself kuin other-other -tehtävätyypissä (self-self, itseen kohdistuva, esim. taputtaa omaa päätä ja lapsen tulee matkia, vrt. other-other, toiseen kohdistuva, esim. testaaja taputtaa lapsen päätä ja lapsen tulisi taputtaa testaajan päätä), voidaan varovasti olettaa että autististen henkilöiden käsitys kielestä on huomattavan yksisuuntainen verrattuna tavanomaisesti kehittyviin lapsiin. Heidän käyttämänsä kieli on myös huomattavan suoraan imitoivaa ja tästä ovat todisteena aiemmin mainitut muut kielenkäytön erikoispiirteet kuten ekolalia. Ne autistiset lapset, jotka suoriutuivat parhaiten kielellisistä testeistä, suoriutuivat parhaiten myös roolinvaihtoa vaatineista imitaatiotehtävistä (Carpenter, Tomasello, & Strano, 2005). Erityisesti yhteyttä näytti olevan puheen ymmärtämisen ja itseen kohdistuvan roolinvaihdon onnistumisen välillä. Yleisesti ottaen autistiset lapset suoriutuivat imitaatiotehtävistä heikosti ja voidaan olettaa että roolin vaihtamisen vaikeus ulottuu muillekin sitä vaativille osa-alueille. On kuitenkin otettava huomioon se, että epäonnistuminen imitaatiotehtävissä saattaa johtua myös oikeanlaisen motivaattorin puutteesta. Tavanomaisesti kehittyville lapsille sosiaalinen hyväksyntä kuten kehut, hymyt, jne. tuovat motivaatiota tehdä kuten testaaja pyytää mutta autistiselle lapselle näillä palkinnoilla ei ole samankaltaista merkitystä. Opittu imitointitaito ei välttämättä yleisty luonnollisiin tilanteisiin (Ingersoll, Lewis, & Kroman, 2007). Ingersoll, Lewis ja Kroman (2007) huomasivat kuitenkin opittujen imitointitaitojen yleistyneen opetustilanteesta poikkeavaan kliiniseen tilanteeseen (tutkimukseen liittyvä MIS-testi) kun kuntoutuksessa oli käytetty naturalistista behavioraalista lähestymistapaa. Tämän perusteella on aiheellista korostaa harjoittelun toteuttamista lapsen luonnollisessa ympäristössä. Tyypillisesti kehittyvillä lapsilla tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että eleiden oppiminen on yhteydessä kielellisiin taitoihin ja erityisesti sanavarastoon (Bates, Thal, Whitesell, Fenson & Oakes, 1989; Bavin ym., 2008). Eleillä on huomattu olevan kiinteä yhteys myös kielen leksikaaliseen ja syntaktiseen kehitykseen. Esimerkiksi Iverso ja

17 Goldin-Meadow (2005) huomasivat tutkimuksessaan, että kun lapsi tuotti merkityksellisen eleen, se siirtyi hyvin pian tämän jälkeen myös sanalliseen sanavarastoon. Sama asia oli huomattavissa myös kaksisanaisten lauseiden käytössä ja eleiden yhdistelyssä. On esitetty monia teorioita siitä kuinka eleiden tuottaminen edesauttaa kielellistä kehitystä. Yksi vaihtoehto on, että eleiden tuottaminen vähentää muistin kuormitusta puheentuottamisessa (Iverson & Goldin-Meadow, 2005). Ingersol ja Laonde (2010) totesivat tutkimuksessaan eleiden imitoinnin lisänneen spontaania eleiden tuottoa. Näiden eleiden tuotto on voinut vähentää kognitiivista kuormittumista (Özçalişkan & Goldin-Meadow, 2005) ja näin ollen puheen tuotolle jää enemmän kognitiivisia resursseja. Toinen vaihtoehto on se, että ele ilmaisee kommunikointikumppanille sen, milloin lapsi on valmis tietynlaisen kielellisen viestin vastaanottamiseen (Iverson & Goldin-Meadow, 2005). Yoder, Warren, Kim & Gazdag (1994) ovatkin tutkimuksessaan todenneet, että keskustelukumppani kokee lapsen viestin mielekkäämmäksi, kun hän käyttää myös tarkoituksenmukaisia eleitä, ja keskustelukumppani alkaa käyttää sisällöllisesti ja lingvistisesi rikkaampaa kieltä puhuessaan lapselle. Imitaatiotaitojen oppimisen positiivinen vaikutus kielellisen osaamisen alueilla voi olla myös suoraan seurausta kognitiivisten valmiuksien ja taitojen lisääntymisestä (Özçalişkan & Goldin-Meadow, 2005). Ekolalia. Ekolalialla tarkoitetaan kuullun puhunnoksen täsmällistä toistamista (katso esim. Gouveia de Faria Saad & Goldfeld, 2009). Ekolalia voi ilmetä heti puhutun vuoron jälkeen tai niin että autistinen henkilö toistaa tunteja tai päiviäkin myöhemmin mitä on kuullut toisaalla aiemmin. Ekolalialla ei voida osoittaa olevan kommunikatiivista tarkoitetta ainakaan kaikissa tapauksissa ja tilanteissa. Se on kuitenkin hyvä alusta puheterapeutille lähteä kuntouttamaan autistisen henkilön puhetaitoja, parempi kuin tilanne jossa asiakas on täysin puhumaton. Suurin osa ekolaliaa tutkineista on yhtämielisiä siitä, että kun ekolalisessa puheessa tapahtuu pienikin muutos, vaikka vain puheen prosodia muuttuu, se on osoitus kommunikointiyrityksestä. Ekolaliaa on siis mahdollista hyödyntää osana kommunikoinnin kuntoutusta.

18 1.1.5 Vaihtoehtoiset kommunikointimenetelmät Autistisilla lapsilla käytettyjä AAC (augmentative and alternative communication)- keinoja ovat muun muassa viittomat, kuvakommunikointi, kommunikaattorit ja fasilitointi. Viittomat sopivat hyvin joidenkin lasten kommunikointikeinoksi, ja niiden käyttö jopa edistää puheen kehittymistä näillä lapsilla (Tincani, 2004). Toisaalta viittomat voivat olla sopimaton kommunikointikeino autistisille lapsille monestakin syystä. Viittomien opetus perustuu suurelta osin mallintamiseen ja jäljittelyyn, jotka ovat autistisille vaikeita asioita, ja tavallisesti tarvitaankin jäljittelyn opetusta ennen viittomien opetuksen aloitusta. Joillakin autisteilla ilmenee myös kömpelyyttä erityisesti hienomotoriikassa, joten viittomat ovat heille tästä syystä sopimaton kommunikointikeino. Kommunikaattorit puolestaan perustuvat yleensä johonkin kuvakommunikointijärjestelmään (von Tetzchner & Martinsen, 1999). Kuvakommunikoinnin perinteisessä menetelmässä kuvia on opetettu lapsille niin, että ensin lapset ovat opetelleet yhdistämään esineitä toisiinsa, sitten esineen sitä vastaavaan kuvaan ja lopuksi kuvan sitä vastaavaan esineeseen (Carrier & Peak, 1975). Kuvia ja esineitä on yhdistetty pääasiassa osoittamalla. Tällaiset tehtävät ovat yleensä helppoja ja motivoivia normaalisti kehittyville lapsille, koska niistä saadaan myönteistä sosiaalista palautetta (Bondy & Frost, 1998). Sosiaalisessa muodossa saadut kehut eivät kuitenkaan ole yleensä motivoivia autistisille lapsille. Lapsi saattaa myös kommunikoida kun kukaan ei ole kuulemassa, eli osoitella kuvia yksin ollessaan. PECS (Picture exchange communication system) on kuvakommunikoinnin opetusmenetelmä, joka sekä motivoi autistista lasta sopivammalla tavalla sekä opettaa aktiivista kommunikointia vuorovaikutuksessa kommunikointikumppanin kanssa (Bondy & Frost, 1994). Fasilitointi on useissa tieteellisissä tutkimuksissa todistettu toimimattomaksi (esim. Beck & Pirovano, 1996; Bomba, O'Donnell, Markowitz & Holmes, 1996; Kerrin, Murdock, Sharpton & Jones, 1998; Ojalammi & Leppänen, 2005), eikä sitä tästä syystä tulisi suositella autistisen lapsen kommunikointikeinoksi.