Kohtukiinnikkeet LT Synnöve Staff, el Naistentautien ja synnytysten vastuualue, TAYS GKS-koulutuspäivät 22.9.2016 Helsinki
Sidonnaisuudet PSHP:n viranhaltija Sivutoiminen apurahatutkija TaY Luentopalkkioita, kongressimatkoja lääkeyhtiöiden tai laitevalmistajien kustantamana
Kohtukiinnikkeet Suurin osa kirjallisuudesta muodostuu kontrolloimattomista potilassarjoista Vain kiinnikkeiden estoaineita on tutkittu satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa Cochrane-katsaus 2015 (Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility): 11 RCT-työtä
Kohtukiinnikkeet Ashermanin syndrooma Ensimmäisenä kuvannut Heinrich Fritsch vuonna 1894 1948 israelilainen gynekologi Joseph Asherman julkaisi potilassarjan: 29 potilasta Amennorrea ja os internumin stenoosi Potilaille oli tehty synnytyksen jälkeen kaavinta/kaavintoja & heillä oli toistuvia keskenmenoja tai he eivät tulleet raskaaksi Yleisyys Ei tarkkaa tietoa, raportoitu 2-25% Suurin osa kohtukiinnikkeistä oireettomia Tällöin ei kyse Ashermanin syndroomasta
Ashermanin syndrooma Kliininen syndrooma Dg perustuu (Yu 2008): 1. One or more clinical features: amenorrhea, hypomenorrhea, subfertility, recurrent pregnancy loss, or a history related to abnormal placentation including previa and accreta. 2. The presence of intrauterine adhesions by hysteroscopy and/or histologically confirmed intrauterine fibrosis.
Ashermanin syndrooma Yleisyys Study Type Population Adhesions % (n) Westerndorp 1998 Prospective Puerperal procedure for placental remnants or a repeat curettage for incomplete miscarriage Tam 2002 Preutthipan& Linasmita 2003 Prospective randomized, controlled trial follow-up study Prospective, comparative After surgical evacuation of retained products of conception after spontaneous miscarriages Diagnosis 40 (20/50) Hysteroscopy 3 months after the intervention 8 (2/26) Hysteroscopy 6 months later Infertile women 22 (74/336) Both HSG and diagnostic hysteroscopy Hinckley and Milki 2004 Consecutive Infertile women scheduled for in vitro fertilization 3 (30/1000) Hysteroscopy Ventolini 2005 Prospective cohort study With unexplained recurrent 1st- or 2nd-trimester miscarriages and no live births Dalton 2006 Case series After manual vacuum aspiration for the treatment of early pregnancy failure 22 (5/23) Hysteroscopy 2 (5/262) Hysteroscopy Hooker 2014 Meta-analysis Patients with miscarriage with/without curettage 20 (183/912) Hysteroscopy
Kiinnikkeiden etiologia I Trauma gravidille endometriumille Raskaus keskeisin riskitekijä (90.8%)(n=1856, Schenker & Margalioth 1982) Kohtukaavinta alatiesynnytyksen/keisarinleikkauksen tai km:n/aap:n jälkeen AAP:n/KM:n kaavinnan jälkeen 66.7% (1237/1856), Postpartum-kaavinnan jälkeen 21.5% (400/1856), C/S:n jälkeen 2% (38/1856), Mola-kaavinnan jälkeen 0.6% (11/1856). Raskaus muuttaa endometriumin/basaalikerroksen erityisen haavoittuvaksi Matala estrogeenipitoisuus Inflammaatio ETIOLOGIA AAP/KM-kaavinta Postpartum-kaavinta C/S Mola-kaavinta Non-gravidi 9 % 2 1 % % 21 % 67 %
Kiinnikeiden etiologia II Trauma non-gravidille endometriumille Esiintyvyys seuraavien toimenpiteiden jälkeen (Schenker & Margalioth 1982): Koekaavinta 1,6% (30 out of 1856) Abdominaalinen myomektomia 1,3% (24 out of 1856) Cx-biopsia tai polypektomia 0,5% (10 out of 1856) IUD-asetus 0.2% (3 out of 1856) Hysteroskopian jälkeen (Taskin 2000, n=95, prospektiivinen, monopolaari): Septum-resektio 6.7% (1 out of 15) Yksittäinen myomaresektio 31.3% (10 out of 32) Useamman myoman resektio 45.5% (9 out of 20) Bilateral uterine artery embolization (UAE) Endometriumablaatio => 36% (ei luokitella AS)
AS etiologia II Infektio Ristiriitaiset näkemykset aiheuttaako, voiko antibiooteilla ehkäistä Sektiopotilaista negatiivista dataa Subakuutti/krooninen endometriitti merkitys? Tuberkuloosi Anomalia Yhteys infertiliteetin, Müllerien tiehyiden anomalioiden ja kohtukiinnikkeidenvälillä (Stillman 1985) Sekoittava tekijä mahdollisesti toistuvat keskenmenot ja kohtutoimenpiteet Perinnöllinen taipumus Toisilla korkeampi alttius? Tietyt solusignalointiprosessit yli/aliaktivoituneita?
AS Patologia Endometriumin fibroosi/arpeutuminen, jossa strooma korvautuusidekudoksella ja rauhaset kubokolumnaarisella epiteelillä Funktionaalinen ja basaalikerros eivät ole erotettavissa Funktionaalinen kerros muuttuu hormonaaliseen stimulukseen reagoimattomaksi Arpikudos on yleensä avaskulaarista Stroomassa voi esiintyä kalsifikaatiota, rauhaset ovat harvassa ja voivat olla kystisesti dilatoituneita Kiinnikkeet voivat sisältää myometriumin tapaan Kollageenisäikeitä Sidekudosjuosteita Lihasta
Diagnostiikka Hysteroskopia kultainen standardi Conforti 2013 3D-kuvantamisen rooli? Alustavia tutkimuksia kontrastitehosteisesta-3d-uä:stä vs hsk
Diagnostiikka Salle, J Clin Ultrasound 1999 Muista epäillä potilaalla, jolla riskitekijöitä & oireita (infertiliteetti, toistuvat km, amennorrea/hypomenorrea)
Diagnostiikka Kuvat: J ultrasound Med 2004, www.radiopaedia.org
Diagnostiikka: 3D-UÄ Amin et al 2015, Editoriaali, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology
Diagnostiikka 3D-UÄ Oma potilastapaus Taustalla hoidettu rintasyöpä, ikä 37v Keskenmenoja, infertiliteettihoidoissa KM, abortus inhibitus, lääkkeellinen hoito, resektoskopia-kaavinta Hypomenorrea, SHG:ssa kaviteetti laajenee huonosti Lähete hysteroskopiaan
18x11mm Potilastapaus Dg:n apuna yhdistettynä hsk-löydökseen Anomalioiden poissulku
Diagnostiikka Hsk kultainen standardi Amin et al 2015, Editoriaali, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology
Diagnostiikka hsk: oma potilas Taustalla sektion jälkeinen (4vko) postpartumkaavinta Istmisen alueen kiinnikkeet heti entryssä Kaviteetin puolella >1/3 (<2/3) tiiviitä kiinnikkeitä 1. hsk:n jälkeinen lopputulos
Luokittelu Useita luokittelutapoja, vanhimmat perustuvat HSG-kuvantamiseen, ei konsensusta Mitään luokitteluja ei ole validoitu kliinisissä trialeissa Mikään luokittelu ei ole luotettavasti prognostinen Kliinisessä työssä olisi hyvä käyttää toiminnan standardoimisen, laadun parantamisen ja raportoinnin kannalta Vertailukelpoisuus eri yksiköiden välillä March esitteli ensimmäisen hysteroskopiaan perustuvan luokittelun 1978 March 1978
Luokittelu, AFS 1988 4 4
Luokittelu (Nasr et al, Gynecol Obstet Invest. 2000) Tuorein luokittelu sisältää edellisten lisäksi Score Obstetrisen historian 0-4 hyvä ennuste (lievä) 5-10 fair ennuste (moderate) 11-22 huono ennuste (vaikea) Ei ole kunnolla validoitu, tutkimuksetpienillä potilasmäärillä
Hoitostrategia Kliininen AS The treatment strategy of AS could be summarized in four main steps: 1. Treatment ((Dilatation and curettage), hysteroscopy, hysterotomy) 2. Re-adhesion prevention (Intrauterine device, Uterine balloon stent, Foley s catheter, anti-adhesion barriers) 3. Restoring normal endometrium (Hormonal treatment, stem cells) 4. Post-operative assessment (Repeat surgery; diagnostic hysteroscopy; ultrasound). Reviewed in Conforti et al, 2013
Treatment: Toimenpidehysteroskopia Dilataatio ja kaavinta historiaa, johtaa perforaatioon Kapea hysteroskooppi, näkökontrolli, vesilaajennus (ei laajennusta) Ohuet kiinnikkeet hysteroskoopin päällä, pelkällä nestelaajennuksella (office?) Kylmät sakset Energiainstrumentteja (bipolaari-, monopolaari- ja laser) voidaan käyttää, mutta riskinä endometriumin lämpövaikutus ja suurempi perforaatioriski Preoperatiivinen korkea-annoksinen estrogeenihoito (ainakin vaikeat tapaukset) Kliininen vaste ja uä:llä endometriumvaste Vaikeat tapaukset/ AFS-score yli 9 tai Nasrin kuvaama score >11 Uä-ohjaus, silti perforaatioriski merkittävä Sentraaliset kiinnikkeet ensin, sitten lateraaliset Toistetut toimenpiteet
Re-adhesion prevention: Toimenpiteen jälkeinen uusien kiinnikkeiden ennaltaehkäisy - AS Kiinnikkeiden uudismuodostus 3-23% Kiinnikkeiden estoaineet (geelit, filmi) kuparikierukka/rengas (ei Mirena, koska suppressoi endometriumia) Cookin katetri Foleyn katetri Retrospektiivinen kohortti, n=107 (Lin et al 2013): Cook (1vko), kupari-iud (ad 2. hsk), hyalo vs ei mitään kirurgin mielen mukaan. HRT. Second-look hsk 1-2kk AFS score: Cook ja IUD > hyalo/ei mitään, Cook parempi kuin IUD Foleyn katetri (2vko) vs IUD ad 1. vuoto (Orhue et al. 2003) Foley parempi (endpoint conception rate) Lin et al 2015 Fertil steril: RCT (n=162): cook 7pv vs kupari-iud 7pv: readheesioissa kontrolli hsk:ssa ei eroa
Cochrane 2015 Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility OBJECTIVES: To assess the effectiveness of anti-adhesion therapies versus placebo, no treatment or any other anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility. We included 11 randomised studies on use of an inserted device versus no treatment (two studies; 84 women) or another inserted device (one study; 162 women), hormonal treatment versus no treatment or placebo (two studies; 131 women), gel versus no treatment (five studies; 383 women) and graft versus no graft (one study; 43 women). The total number of women randomly assigned was 924, but data on only 803 participants were available for analysis. We found no evidence of differences between anti-adhesion therapy and no treatment or placebo with respect to live birth rates (odds ratio (OR) 0.99, 95% confidence interval (CI) 0.46 to 2.13, P value = 0.98, three studies, 150 women; low-quality evidence). Anti-adhesion therapy was associated with fewer IUAs at any second-look hysteroscopy when compared with no treatment or placebo (OR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.64, P value = 0.0005, seven studies, 528 women; very low-quality evidence). No evidence suggested differences between an IUD and an intrauterine balloon with respect to IUAs at second-look hysteroscopy (OR 1.23, 95% CI 0.64 to 2.37, P value = 0.54, one study, 162 women; very low-quality evidence). CONCLUSIONS: Clinical effectiveness of anti-adhesion treatment for improving key reproductive outcomes or for decreasing IUAs following operative hysteroscopy in subfertile women remains uncertain
Restoring normal endometrium - estrogeeni Tarkoitus palauttaa funktionaalinen endometrium Ei näyttöä re-adheesioiden estossa Tutkimuksissa estradiolivaleraatti 6mg po pre-ja postoperatiivisesti (vastaa 150mikrog laastarix2/vko), mielellään 1kk ennen ja 1-2kk jälkeen Voi yhdistää progestiiniin 7-10pv Tulevaisuus: Kokeellista tutkimusta kantasoluista Osa potilaista ei reagoi isoillekaan estrogeeniannoksille vaikka kaviteetti on palautettu kirurgisella hoidolla
Post-operative assessment Ei selvää yksimielisyyttä mitä postoperatiivisen hoidon/seurannan pitäisi olla Yleensä: Second-look hsk 1-2kk Usein tarvitaan toistuvia hysteroskopioita Mitä vaikeampi alkutilanne, sitä enemmän toimenpiteitä Expert opinion: kannattaa jopa 5x hsk? Endometriumnäyte? Ennustaisiko palautumista, vastetta infertiliteettihoidoille
Kirurgisen hoidon vaikuttavuus Kuukautisten palautuminen n. 92% Keskimäärin raskaudet 63% (36 artikkelia) (Confortini 2013)
Potilastapaus 39-v sektiosynnytys 2010 pt, placenta accreta, istukka irroteltu pieninä palasina. Istukkaresiduan vuoksi samana vuonna kahdesti resektoskopia (2kk ja 6kk) ja kaavinta, residua oikean kornun seudussa. Yhdistelmäehkäisy. 1/15 poliklinikalla sekundaari amenorrea, joka jatkunut yhdistelmäehkäisyvalmisteen lopettamisen jälkeen (8/13) Poissuljettu sek. amenorrean muut syyt Uä: endometrium viivamainen, nesteontelo oikeassa kornussa Preoper 2kk hrt 1. hsk 3/15 Vaikeaksi luokiteltava AS Kupari-iud, hrt jatkuu 2. hsk 5/15 Cookin katetri 1 vko, ab HRT 4vko Jt 4kk Menstruaatio palautunut säännölliseksi, D5-6, runsaat Ei ole yrittänyt raskautta Dg: AS
Ennaltaehkäisy paras strategia Tunnista riskipotilas Strategia kiinnikkeiden estoon Suurin riski kehittää AS Postpartum-kaavinta 2-4 vko synnytyksestä Abortus inhibitus km-kaavinta Kohtalainen riski Hsk myomaresektio Erityisesti postpartum/km-potilaat: Onko toimenpide ollenkaan tarpeen? Ei rutiininomaisia uä-kontrolleja Tmp-tekniset seikat Residuat kohduntähystyksessä, ei sokkokaavintoja Näyttö kohorttitutkimuksista, low quality data Ei terävää kyrettiä Uuden sukupolven morsellaattorit? Kiinnikkeidenestoaineet Antiadhesiivinen geeli raskautta toivoville operatiivisen hsk:n jälkeen (vähemmän kiinnikkeitä vs plasebo) Bipolaari vs monopolaari Ei etu-ja takaseinämän myoman höyläystä samalla kertaa
Kiitos!