Syömishäiriöiden varhaiset riskitekijät

KATSAUS Anu Raevuori, Solja Niemelä, Anna Keski-Rahkonen ja Andre Sourander Syömishäiriöiden varhaiset riskitekijät 3 Raskauden, synnytyksen ja lapsivuodeaikaisten komplikaatioiden suhteesta riskiin sairastua myöhempään syömishäiriöön on saatu näyttöä viime vuosina. Synnytykseen ja lapsivuodeaikaan liittyvät tekijät näyttävät ennustavan yhtä lailla sekä anoreksiaa että bulimiaa, mutta raskaudenaikaiset häiriöt ovat selkeämmin yhteydessä anoreksiaan. Erolla voi olla tärkeä merkitys häiriöiden patogeeneesissä. Lisäksi raskaudenaikaisten ja synnytykseen liittyvien komplikaatioiden lukumäärän sekä anoreksian puhkeamisiän ja riskin suuruuden välillä näyttää vallitsevan annos vastesuhde. Raskaudenaikainen estrogeeni- ja testosteronialtistus voi aivorakenteiden varhaisen feminisoitumisen tai maskulinisoitumisen kautta altistaa häiriintyneelle syömiselle tai suojata siltä. Prenataaliset ja perinataaliset riskitekijät toimivat todennäköisesti vuorovaikutuksessa geneettisten ja ympäristötekijöiden kanssa. Elämänkaarinäkökulman mukaan sairauksien alkuperä voi juontua raskausajan varhaiskehityksestä, jolla on potentiaalia vaikuttaa syntyvän lapsen elinten ja kehon kokoon sekä aineenvaihdunnan, hormonierityksen ja geeniekspression ohjelmoitumiseen. Syömishäiriöiden eli anoreksian ja bulimian syntyä on selitetty geneettisesti määräytyvän alttiuden (tietyt persoonallisuuspiirteet, varhain alkava murrosikä) ja erilaisten ympäristöön liittyvien stressitekijöiden kuten länsimaisen laihuusihanteen ja seksuaalisen hyväksikäytön seurauksena. Syömishäiriöiden varhaisia, prenataali- ja perinataaliaikaisia riskitekijöitä on tutkittu vasta viime vuosina (Cnattingius ym. 1999, Foley ym. 2001, Lindberg ja Hjern 2003, Montgomery ym. 2005, Favaro ym. 2006, Culbert ym. 200). Muihin psykiatrisiin sairauksiin kuten skitsofreniaan, masennukseen sekä aktiivisuuden tarkkaavuuden häiriöön (ADHD) liittyvistä raskauden- ja synnytyksenaikaisista riskitekijöistä alkaa myös olla tutkimusnäyttöä (Geddes ja Lawrie 1995, Susser ym. 1996, Buka ja Fan 1999, Banerjee ym. 2007). Esimerkiksi äidin aliravitsemuksen ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana on havaittu kaksinkertaistavan jälkeläisen riskin sairastua myöhemmin skitsofreniaan (Susser ym. 1996). Suomalaisilla nuorilla aikuisilla on todettu raskaudenaikaisen kasvunhidastuman ja raskausviikkoihin nähden pienen syntymäkoon lisäävän masennuksen riskiä (Räikkönen ym. 200). Kehityksenaikaiset neurobiologiset poikkeavuudet näyttävät olevan eräs anoreksian puhkeamiseen vaikuttava tekijä: sekä sairailla että parantuneilla on todettu lieviä mutta johdonmukaisesti esiintyviä neuropsykologisia ja neurologisia poikkeavuuksia muun muassa oppimisessa ja motoriikan koordinaatiossa (Gilberg ym. 1994, Galderisi ym. 2003). Havainnot aivorakenteiden korjaantumattomista muutoksista tukevat kehitysbiologian osuutta taudin patogeneesissä (Kaye 200). On todennäköistä, että prenataaliset ja perinataaliset Duodecim 2009;125:3 45

riskitekijät toimivat vuorovaikutuksessa geneettisten tekijöiden tai muiden ympäristövaikutusten kanssa: tällöin ne eivät yksin ilman muita tekijöitä aiheuta tautia tai vaihtoehtoisesti aiheuttavat toisen taudin riskitekijöiden yhdistelmän mukaan. Vastasyntyneen raskausviikkoihin nähden pieni koko ja nopea painonnousu lapsuudessa altistavat myöhemmälle insuliiniresistenssille (Barker ym. 2005) ja suuremmalle rasvakudoksen määrälle aikuisiässä (Ylihärsilä ym. 200). Mekanismiksi on oletettu niukkaenergiaiseen elinympäristöön tähtääviä elimistön sopeutumismuutoksia, jotka kuitenkin länsimaisessa ympäristössä muodostuvat haitallisiksi, koska nämä lapset sietävät huonommin ravinnon ylimääräistä energiaa. Tällä voi olla merkitystä syömishäiriöiden synnyssä, koska painonnousutaipumus lisää laihduttamisen, poikkeavan syömisen ja tätä kautta anoreksian ja bulimian riskiä. Äidin pitkittynyt stressi ja raskausajan aliravitsemus ohjelmoivat sikiön aivolisäke-hypofyysilisämunuaisakselia pysyvästi glukokortikoidireseptorien vaimennussäätelyllä (down-regulation) niin, että sekä koe-eläinten että ihmisten jälkeläiset ahdistuvat ja masentuvat helpommin stressitilanteita kohdatessaan (Lesage ym. 2006, Seckl ja Holmes 2007). Alttius syömishäiriöille on osittain päällekkäistä mieliala- ja ahdistushäiriöiden kanssa. Äidin syömishäiriö Syömishäiriöstä kärsivän äidin ravitsemustila ja alttius näille häiriöille voi monin tavoin olla yhteydessä sekä prenataali- ja perinataaliajan altisteisiin että jälkeläisen syömishäiriöön. Aiheen tarkka tutkiminen on sekoittavien tekijöiden takia vaikeaa. Äidin raskaudenaikaisesta ravitsemuksesta suhteessa jälkeläisen syömishäiriöön ei ole tutkimustietoa, mutta kirjallisuudessa on edellä mainittujen sikiön aineenvaihdunnan ja stressinsäätelyjärjestelmän ohjelmoitumisen lisäksi mainittu ainakin viisi mekanismia, joilla vanhemman poikkeava syöminen voi lisätä jälkeläisen syömishäiriöriskiä (Park ym. 2003). Niihin kuuluvat erilaiset perinnölliset mekanismit, joilla lapsi perii vanhemmiltaan syömishäiriölle altistavia persoonallisuuden piirteitä. Mallioppimisessa lapsi omaksuu vanhemmalta latautuneen suhteen syömiseen, vartalon muotoon ja painoon. Syömishäiriöstä kärsivä vanhempi voi myös ulottaa syömisen liiallisen rajoittamisen lapseen. Anoreksiaa sairastavat äidit eivät aina tunnista lastensa nälkää ja saattavat pitää lasta Anoreksiaa sairastavat äidit saattavat pitää lasta nälässä nälässä. Lapsi voi myös oireilla, jos vanhempi liittää ruokailuun, painoon tai liikuntaan suhteettomasti stressiä tai jos vanhempi on ahdistunut ja masentunut. Lisäksi syömishäiriöstä kärsivän vanhemman parisuhde saattaa kärsiä, mikä taas perheilmapiirin kautta voi vaikuttaa lapseen. Äidin raskaudenaikaisen syömishäiriön vakavuuden ja prenataali- ja perinataalikomplikaatioiden välillä on havaittu annos-vastesuhde: vakavampaan taudinkuvaan liittyy enemmän ja vaikeampia komplikaatioita. Äidin alipaino ennen raskautta ja siihen liittyvä liian pieni raskaudenaikainen painonnousu ovat yhteydessä paitsi lapsen pieneen syntymäpainoon myös synnynnäisten epämuodostumien riskiin (van der Spuy ym. 19). Ylensyönti ja toistuva ahminta taas johtavat usein liialliseen raskaudenaikaiseen painonnousuun ja lisäävät raskausmyrkytyksen, verenpainetaudin ja keisarileikkauksen riskiä (Shepard ym. 196 ja 199). Raskaudenaikaiset riskitekijät Äidin raskaudenaikaisista sairauksista anemian, diabeteksen ja raskausmyrkytyksen osoitettiin italialaistutkimuksessa lisäävän tyttöjen myöhempää riskiä sairastua anoreksiaan (Favaro ym. 2006). Tutkijat arvelivat mekanismin liittyvän hapen ja elintärkeiden ravinteiden puutteen aiheuttamaan keskushermoston kehityksen häiriöön. Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin on todettu lisäävän tyttären riskiä sairastua bulimiaan (Montgomery ym. 2005), mutta anoreksiariskiin tupakoinnilla ei ilmeisesti ole vaikutusta. Kiinnostavaa on, että nikotiinin 39 A. Raevuori ym.

KATSAUS vaikutus sikiön aivojen neurobiologiaan näyttäisi olevan osittain samanlainen bulimiassa ja tarkkaavuushäiriössä. Huono impulssikontrolli on tyypillistä molemmille häiriöille, ja nikotiini muuttaa sikiön hippokampuksen ja prefrontaalisen aivokuoren do- Äidin raskaudenaikaisen tupakoinnin on todettu paminergista ja serotonergista lisäävän tyttären riskiä reseptoriekspressiota (Hui- sairastua bulimiaan zink ja Mulder 2006) niin, että impulsiivisuus ja aggressiivisuus lisääntyvät ja ruokahalun säätely häiriintyy. Prenataalisten riskitekijöiden suhteellisesta osuudesta anoreksian ja bulimian kokonaisriskiin ei ole tutkimustietoa. 40 Perinataali- ja neonataalikauden riskitekijät Synnytyskomplikaatioista istukkainfarktien ja napanuoren kiertymisen kaulan ympäri on todettu lisäävän tyttöjen myöhempää anoreksiaan sairastumisen riskiä (Favaro ym. 2006). Mekanismiksi on otaksuttu vauriota hapenpuutteelle herkillä aivoalueilla, kuten hippokampuksessa ja aivokuorella. Myös heti synnytyksen jälkeen ilmenevät ongelmat, kuten vastasyntyneen alireagoivuus, alilämpöisyys, heikentynyt lihasjänteys, vapina ja lisähapen tarve vaikuttivat Favaron ym. (2006) tutkimuksessa samansuuntaisesti. Lisäksi synnytyskomplikaatioiden ja jälkeläisen anoreksiariskin välillä havaittiin annos-vastesuhde: synnytyskomplikaatioiden määrän lisääntyminen lisäsi myös jälkeläisen todennäköisyyttä sairastua anoreksiaan (yksi komplikaatio OR 3,1; 95 %:n LV 1,9 5,2, kaksi tai useampia komplikaatioita OR 15,7; 95 %:n LV 4,9 49,9). Myös anoreksian puhkeamisiän todettiin em. tutkimuksessa aikaistuvan synnytyskomplikaatioiden määrän lisääntyessä (β = 0,24, p = 0,03) kun äidin ikä, sosioekonominen asema ja perheen psykiatriset sairaudet oli huomioitu. Vastasyntyneisyyskaudella ilmenevien sydänperäisten sairauksien (Favaro ym. 2006) ja pään veripahka (Cnattingius ym. 1999, Lindberg ja Hjern 2003, Favaro ym. 2006) on todettu olevan yhteydessä myöhempään anoreksiariskiin. Cnattingiuksen ym. tulkinnan mukaan pihti- ja imukuppisynnytyksen ja lapsen myöhemmän anoreksiaan sairastumisen välillä vallitsi syysuhde. Lienee kuitenkin todennäköistä, että pihti- ja imukuppisynnytys ovat merkkejä pitkittyneestä synnytyksestä ja syntyvän lapsen mahdollisesta hapenpuutteesta tai muista stressitekijöistä. Lisäksi ennen 32. raskausviikkoa syntyneillä raskauden kestoon nähden pienipainoisilla tytöillä on todettu suurentunut anoreksian riski (Cnattingius ym. 1999), ja raskauden lyhyempi kesto on ollut yhteydessä myöhempään anoreksiaan (Foley ym. 2001). Bulimian osalta näyttöä on enemmän perinataali- ja neonataalikauden riskitekijöistä. Favaron ym. (2006) aineistossa vastasyntyneen heikentynyt reagoivuus, varhaiset syömisvaikeudet, istukkainfarktit, raskausviikkoihin nähden pieni pään ympärysmitta, pienipainoisuus ja lyhyys olivat yhteydessä bulimiaan. Naispuolisten kaksoslasten tarkemmin erittelemättömät synnytyskomplikaatiot olivat Foleyn ym. (2001) aineistossa yhteydessä sekä anoreksiaan että bulimiaan. Favaron ym. tutkimuksessa sekä prenataali- että perinataalikomplikaatioiden todettiin niin ikään olevan yhteydessä anoreksiaan mutta vain synnytysja perinataalikomplikaatiot ennustivat myöhempää bulimiaa. Foleyn tutkimuksessa psykiatrisista häiriöistä (taulukko 1) ainoastaan syömishäiriöiden ja prenataali- ja perinataalikomplikaatioiden välillä löydettiin merkitsevä yhteys. Perinataalisten tekijöiden itsenäinen osuus (3,6 %) anoreksian kokonaisriskistä todettiin ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa (Lindberg ym. 2003) pienemmäksi kuin sosiodemografisten ja psykososiaalisten riskitekijöiden osuus. Sukupuolihormoniteoria Syömishäiriötä sairastavien sukupuolijakauma on vinoutuneempi kuin missään muussa psykiatrisessa sairaudessa: naisilla niiden esiintyvyys on noin kymmenkertainen miehiin verrattuna. Lisäksi häiriöt puhkeavat diagnoosi- A. Raevuori ym.

Taulukko. Tiivistelmä prenataalisista ja perinataalisista anoreksia nervosan (AN) ja bulimia nervosan (BN) riskitekijöistä. OR = kerroinsuhde, LV = 95 %:n luottamusväli Metodit Tutkimus Otos Mittarit ja asetelma Ydinlöydökset Favaro ym. 2006 Montgomery ym. 2005 Lindberg ja Hjern 2003 Foley ym. 2001 Cnattingius ym. 1999 17 Italiassa 1971 79 syntynyttä, Padovan sairaalan syömishäiriöiden avohoitoyksikössä hoidettua 114:llä AN ja 73:lla joilla BN, sekä 554 verrokkia Väestöpohjainen The 1970 British Cohort Study pitkittäistutkimus, jossa 4 046 v. 1970 syntynyttä naista 1973 2 syntyneet ruotsalaiset kansallisista rekistereistä (n = 99 71) Virginian kaksosrekisterin 1 06 naispuolista kaksosta, joilta saatavilla tiedot raskaus- ja perinataaliajalta sekä psykiatrisesta haastattelusta Väestöpohjainen kattava aineisto 1973 4 Ruotsissa syntyneistä tytöistä, jotka hoidettu AN-diagnoosilla (ICD-, ICD-9) 10 21 vuoden iässä sairaalassa (n = 71) Elämänaikainen DSM- IV:n mukainen AN sairastavuus Obstetriset ja syömishäiriötiedot kerätty prospektiivisesti Arviointi suoritettiin prospektiivisesti Tyttärien BN arvioitu haastattelulla 30 vuoden iässä Kaikki AN-diagnoosilla (ICD-9, ICD-10) Ruotsissa 1990 99 sairaalassa hoidetut (n = 1 122) Haastatteluin arvioitiin elämänaikaista alkoholismia, AN:ää (DSM-III- R), BN:ää (DSM-III-R), yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä, masennusta, paniikkihäiriötä, sosiaalista ja muita fobioita sekä retrospektiivisesti prenataali- ja perinataaliajan komplikaatioita Raskaus- ja perinataalitiedot saatiin sairaalarekistereistä. Jokaiselle AN:n sairastaneelle valittiin sokkoutetusti verrokki AN:n itsenäiset riskitekijät: Äidin anemia (OR 2,1, LV 1,0 4,1), diabetes (OR 4,0, LV 1,1 15,1) raskausmyrkytys (OR 3,3, LV 1,4 7,), istukka-infarktit (OR 5,2, LV 1,9 14,0), vastasyntyneen sydänongelmat (OR 3,1, 95% LV 1,3-7,), lisähapen tarve (OR 2,0, LV 1,1 3,6), alilämpöisyys, vapina (OR 2,1, LV 1,1 4,0), heikentynyt reagoivuus (OR 4,0, LV 1,7 9,4) ja heikentynyt jäntevyys (OR 2,3, LV 1,0 5,2), BN:n itsenäiset riskitekijät: istukka-infarktit (OR 4,0, LV 1,2 13,5), vastasyntyneen alentunut reagoivuus (OR 3,, LV 1,4 10,3), varhaiset syömisongelmat (OR 5,0, LV 1,7 14,0), raskauden kestoon nähden pieni syntymäpaino (OR 2,3, LV 1,2 4,3), pieni päänympärys (OR 3,6, LV 1,3 9,9) ja lyhyys (OR 2,0, LV 1,0 3,9) Äidin tupakointi raskauden aikana yhteydessä tyttären BN:ään 30 vuoden iässä, kun äidin painoindeksi ja psykiatrinen sairastavuus ja tyttären BMI huomioitu: OR 3,0, LV 1,2,0, raskauden aikana lopettaneet vs tupakoimattomat OR 2,6 (95% LV 1,5-4,7) läpi raskauden tupakoineet vs tupakoimattomat OR 0,7, LV 0,3 2,2 ennen raskauden alkamista tupakoinnin lopettaneet vs tupakoimattomat Ennenaikaisesti raskausviikoilla 23 32 syntyneillä lisääntynyt riski sairastua AN:ään (sukupuoli ja syntymävuosi huomioitu: vaarasuhde 1,9, LV 1,2 3,3), myös ennenaikaisesti raskausviikoilla 33 36 (sukupuoli ja syntymävuosi huomioitu: vaarasuhde 1,3, LV 1,0 1,7) syntyneillä suurentunut AN-riski Pään veripahka (vaarasuhde 2,0, LV 1,4 2,) ja kalvojen ennenaikainen puhkeaminen (vaarasuhde 1,4, LV 0,9 2,2) yhteydessä lisääntyneeseen AN-riskiin Ennenaikaisuus ja raskauskomplikaatiot lisäsivät AN-riskiä (OR 1,4, LV 1,3 1,6) ja BN-riskiä (OR 1,2, LV 1,0 1,5) Raskauskomplikaatiot lisäsivät myös riskiä sairastua myöhemmin löyhemmin määriteltyyn AN:ään (OR 1,3, LV 1,1 1,6) ja löyhemmin määriteltyyn BN:ään (OR 1,3, LV 1,1 1,5) kun ikä, kaksosten tsygoottisuus ja vanhempien koulutus huomioitu AN-riski lisääntynyt seuraavien komplikaatioiden yhteydessä: Pään veripahka (OR 2,4 LV 1,4 4,1) ja hyvin ennenaikainen syntymä ( 32 raskausviikkoa, OR 3,2, LV 1,6 6,2) Hyvin ennenaikaisesti syntyneistä ne, jotka olivat lisäksi pienipainoisia raskauden kestoon nähden (OR 5,7, LV 1,1 2,7), olivat suuremmassa AN:n vaarassa kuin ne, joiden paino ei ollut pieni raskauden kestoon nähden (OR 2,7, LV 1,2 5,) 41 Syömishäiriöiden varhaiset riskitekijät

KATSAUS 42 luokituksissa kuvatuissa muodoissaan harvoin ennen murrosikää. Näiden asioiden on ajateltu johtuvan pääasiassa kulttuuriin liittyvistä tekijöistä. Hypoteesi syntymää edeltävien sukupuolihormonivaikutusten suhteesta syömishäiriöihin esittää kuitenkin, että raskaudenaikainen estrogeenialtistus aivoja feminisoimalla tai androgeenialtis- Geneettiset tekijät ovat selittäneet anoreksiaan ja bulimiaan sairastumisesta noin 50 0 % tuksen puuttuminen eli demaskulinisaatio altistaa myöhemmälle syömisen häiriintymiselle, kun taas raskaudenaikainen testosteronialtistus aivorakenteita maskulinisoimalla suojaa siltä. Culbertin ym. (200) kaksostutkimuksessa havaittiin lineaarinen trendi häiriintyneessä syömisessä sen mukaan, millainen kaksospari oli kyseessä: samaa sukupuolta olevien parien naisilla sitä esiintyi eniten, vastakkaista sukupuolta olevien parien parien naisilla toiseksi eniten, vastakkaista sukupuolta olevien parien miehillä kolmanneksi eniten ja samaa sukupuolta olevilla miespareilla vähiten. Sosialisaatiovaikutus eli kasvaminen veljen kanssa oli naisilla kontrolloitu eikä selittänyt löydöksiä. Suomalaisessa kaksosaineistossa suorittamamme tutkimus (Raevuori ym. 200) ei kuitenkaan johdonmukaisesti tue näitä havaintoja. Tutkimukset tukevat estrogeeni-, progesteroni- ja testosteronipitoisuuksien vaikutusta sekä syömishäiriöihin että syömiskäyttäytymiseen (Sundblad ym. 1994, Klump ym. 2006 ja 200). Bulimiaa sairastavien naisten syömiskäyttäytymisen on osoitettu muuttuvan syklisesti hormonikierron estrogeeni- ja progesteronipitoisuuksien mukaan (Edler ym. 2007). Puberteetin on osoitettu aktivoivan geneettisiä tekijöitä, jotka säätelevät häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä, ja vaikuttavan geeniekspressioon niin, että alttius anoreksialle ja bulimialle tauti puhkeaa siirryttäessä varhaisnuoruudesta keskinuoruuteen. Klumpin ym. (2007) kaksostutkimuksessa geneettiset tekijät selittivät 11-vuotiaiden häiriintyneestä syömisestä vain 6 %, kun taas 14 vuoden ikäisillä geeneihin liittyvät tekijät selittivät oireilusta jo noin puolet. Klump ym. (2006) havaitsivat myös positiivisen yhteyden naisten seerumin estradiolipitoisuuksien ja syömishäiriöoireilun vakavuuden kanssa ja negatiivisen yhteyden sikiöaikaisen testosteronialtistuksen ja myöhemmin ilmaantuvan syömisoireilun vakavuuden kanssa. Tämän perusteella he esittivät, että suhteellisen pieni testosteronipitoisuus raskauden aikana sallii tyttöjen aivojen reagoimisen estrogeeniin myöhemmin murrosiässä, mikä puolestaan aktivoi syömisen häiriintymistä sääteleviä geenejä. Rotilla testosteroni maskulinisoi (lisää) ruokahalua, syötyä ruokamäärää ja ruumiin painoa (Wade 1972). Syntymän jälkeen kastroidut urosrotat jäävät pysyvästi muita uroksia pienipainoisemmiksi, eivätkä ne myöhemminkään reagoi ulkopuoliseen testosteroniin lisäämällä syömistään. Mieshormonein lääkityt, vastasyntyneinä ovariektomoidut naarasrotat taas ovat herkkiä testosteronin vaikutuksille ja syövät sen vaikutuksesta merkitsevästi enemmän. Pohdinta Tutkimusnäyttö syömishäiriöiden varhaisista riskitekijöistä viittaa siihen, että anoreksian ja bulimian patogeneesi välittyy eri reittejä. Anoreksiassa prenataalisilla ja perinataalisilla häiriöillä on itsenäinen riskivaikutus. Myös synnytyskomplikaatioiden määrän sekä anoreksiariskin puhkeamisiän välillä vallitsee samanlainen annos-vastesuhde (Favaro ym. 2006) kuin skitsofreniassa (Kelly ym. 2004), mikä puolestaan viittaa sikiönkehityksen ja vastasyntyneisyyskauden aikana syntyviin neurobiologisiin vaurioihin ja syysuhteeseen. Bulimiassa taas synnytyskomplikaatioiden yhteys näyttää olevan samankaltainen kuin anoreksiassa mutta raskaudenaikaisista tekijöistä ainoastaan äidin tupakoinnin ja sikiön hidastuneen kasvun ja tästä johtuvien pienen painon, pienen päänympärysmitan ja erityisesti raskauden kestoon nähden lyhyen syntymäpituuden välillä on osoitettu yhteys. Raskauden kestoon suhteutetun kasvunhidastuman ja tästä johtuvan pienen syntymäkoon tiedetään myös ennustavan tulevaa ylipainotaipumusta A. Raevuori ym.

ja depressiota, jotka puolestaan ovat bulimian keskeisiä riskitekijöitä (Fairburn ja Harrison 2003). Tämä viittaa siihen, että bulimian riski välittyy jo sikiönkehityksen aikaisen aineenvaihdunnan ja endokrinologisen ohjelmoitumisen kautta. Kaksostutkimuksissa geneettiset tekijät ovat selittäneet anoreksiaan ja bulimiaan sairastumisesta noin 50 0 %. Syömishäiriöiden ehdokasgeenitutkimuksissa yhteyksiä useiden geenien polymorfismin kanssa on todettu mutta löydökset ovat toistuneet vain harvoin. Syömishäiriöt kuitenkin selvästi kasautuvat perheittäin, ja geneettisten tekijöiden selitysosuus sairastavuudessa on yhtä suuri kuin biologisemmiksi mielletyissä skitsofreniassa ja kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Näyttö sairauden biologisesta etiologiasta voi olla tärkeätä myös käytännön kannalta: biologisiksi miellettyihin häiriöihin suhtaudutaan vakavammin, ja nämä asenteet tuntuvat heijastuvan hoitokäytäntöihin. Monien tietämys syömishäiriöistä välittyykin viihdeteollisuuden kanavien kautta, ja syömishäiriöt mielletään jossain määrin elitistisiksi ongelmiksi, joissa omalla valinnalla ja pyrkimyksellä fyysiseen viehättävyyteen on keskeinen rooli (O Hara ja Smith 2007). Suomessa syömishäiriöiden hoitokapasiteetti on pieni muihin pohjoismaihin verrattuna ja suhteutettuna häiriöiden esiintyvyyteen. Anoreksiassa kuolleisuus on kuitenkin suurempi kuin missään muussa psykiatrisessa sairaudessa (Sullivan 1995), näyttö sen biologisesta etiologiasta on vankkaa ja hoidon epääminen on johtanut nuorten ihmisten potentiaalisesti estettävissä oleviin kuolemiin. Kaksostutkimuksia tulkittaessa on huomioitava, että geneettiset alttiudet ohjaavat yksilön ympäristön valintaa ja että ympäristön riski- ja suojatekijöillä on erilainen vaikutus ihmisiin geneettisestä alttiudesta riippuen. Geneettisten riskitekijöiden tiukka erotteleminen ympäristön riskitekijöistä pelkästään kvantitatiivisen genetiikan menetelmillä tehtyjen kaksostutkimusten perusteella voikin helposti johtaa vääriin päätelmiin. Monitekijäisissä psykiatrisissa häiriöissä geneettiset tekijät toimivat enimmäkseen ehdollisesti, vuorovai- YDINASIAT Varhaiset prenataali- ja perinataaliajan häiriöt lisäävät anoreksian ja bulimian riskiä. Synnytykseen ja lapsivuodeaikaan liittyvät riskitekijät näyttävät ennustavan sekä anoreksiaa että bulimiaa. Sukupuolihormonit vaikuttavat syömishäiriöihin ainakin prenataaliaikaisen hermokudoksen ohjelmoitumisen kautta, puberteetissa aktivoiden syömishäiriöille altistavia geenejä ja naisilla syklisesti hormonikierron mukaan. Anoreksiassa tärkeä välittävä mekanismi liittyy ilmeisesti joko pitkäaikaiseen tai akuuttiin hapenpuutteeseen. Prenataali- ja perinataaliaikaiset tekijät toimivat vuorovaikutuksessa muiden ympäristötekijöiden ja geneettisten vaikutusten kanssa. kutuksessa ympäristötekijöiden kanssa, ja on todennäköistä, että tietyt geenivariantit altistavat syömishäiriöille vain silloin, kun yksilö kohtaa lisäksi ympäristön riskitekijöitä. Nämä voivat olla psyykkisiä stressi- tai traumatekijöitä tai biologisia tekijöitä, kuten pään vammoja ja raskauden tai varhaislapsuuden aikaisia fysiologisen kehityksen häiriöitä. Prenataali- ja perinataaliaikaiset ympäristötekijät saattavat olla tärkeässä asemassa, koska niillä on erityinen potentiaali muokata hermokudosta plastisesti tai epigeneettisen säätelyn ja geeniekspression kautta. Syömishäiriöitä akuutisti sairastavilla ja niistä parantuneilla on todettu aivojen toiminnan muutoksia terveisiin verrokkeihin nähden ainakin frontaali-, temporaali- ja parietaalilohkojen sekä limbisen järjestelmän alueilla (Kaye 200). Välittäjäaineista eniten on tutkittu serotoniinia ja dopamiinia, joiden pitoisuuksissa, reseptoreissa, aineenvaihduntatuotteissa ja metaboloivissa entsyymeissä on anoreksiaa ja bulimiaa akuutisti sekä aiemmin sairastaneilla havaittu muutoksia, jotka altistavat näiden häiriöiden stereotyyppiselle oirekuvalle (Hel- 43 Syömishäiriöiden varhaiset riskitekijät

kamaa 2007, Kaye 200). Vastaavia muutoksia on todettu myös melanokortiinin ja kannabinoidijärjestelmän toiminnassa (Kaye 200). Syömishäiriöalttius voi siirtyä sukupolvelta toiselle (Bulik ym. 2005). Erityisesti anoreksiaa sairastaneiden odottavien äitien raskaudenaikainen liian pieni painonnousu voi lisätä lasten ennenaikaisuutta ja pienipainoisuutta. Ennenaikaisesti syntyneillä varsinkin niillä, jotka lisäksi ovat pienipainoisia raskauden kestoon nähden syömishäiriöiden riski taas on moninkertainen verrattuna normaalipainoisina syntyneisiin. Se, mikä pinnallisesti tarkasteltuna voi näyttää ympäristöön liittyvältä riskitekijältä (riittämätön raskaudenaikainen painonnousu), voikin täten liittyä perintötekijöihin (äidin syömishäiriöalttius joka ilmenee riittämättömänä raskaudenaikaisena painonnousuna). Koska anoreksiaa sairastavilla naisilla voi lisäksi olla vaikeuksia imettämisessä ja terveen hoivaympäristön tarjoamisessa, on mahdollista, että lapsi altistuu syömishäiriöille sekä geeniensä että ympäristön kautta. Alkoholinkäytön, tupakoinnin ja infektioiden lisäksi äidin sekä yli- että alipaino ovat uhka sikiön terveydelle. Synnytysikäisistä suomalaisnaisista 4 % on kärsinyt laajasti määritellystä anoreksiasta ja 2 % laajasti määritellystä bulimiasta (Keski-Rahkonen ym. 2007 ja 200). Toisaalta ylipainoisten ja lihavien osuus suomalaisista odottajista on noin kolmannes, joten kyse on mittavasta ongelmasta. Terveydenhuollon henkilökunta onkin haastavan tilanteen edessä puuttuessaan raskaana olevien naisten syömiseen ja painoon. Välineitä tähän olisi tärkeätä kehittää. Lopuksi Psykiatristen häiriöiden etiologia on yleensä monitekijäinen. Syömishäiriöiden patogeneesiin osallistuvat geneettiset tekijät, joiden vaikutuksesta jotkut yksilöt ovat ympäristön riskitekijöitä kohdatessaan alttiita sairastumaan näihin häiriöihin. Erilaiset raskaudenaikaiset ja syntymänläheiset ympäristötekijät voivat jo hyvin varhaisessa kasvun ja kehityksen vaiheessa vaikuttaa syömishäiriöiden puhkeamisriskiin myöhemmällä iällä. Niiden vaikutus välittyy todennäköisesti aivojen toiminnan ja aineenvaihdunnan ohjelmoitumisen kautta. Prenataali- ja perinataaliaikaisten tapahtumien tutkimus lisää tietoamme syömishäiriöiden riskitekijöistä ja avaa uusia näkymiä näiden häiriöiden etiologiaan ja mekanismeihin. ANU RAEVUORI, LL, tutkija, erikoistuva lääkäri Kansanterveystieteen laitos PL 41, 00014 Helsingin yliopisto ja Columbian yliopisto New York State Psychiatric Institute 1051 Riverside Drive Unit 23 New York, NY 10032, US SOLJA NIEMELÄ, LT, kliininen opettaja Turun yliopisto, kliininen laitos, psykiatria ANNA KESKI-RAHKONEN, LT, MPH, akatemiatutkija Kansanterveystieteen laitos ANDRE SOURANDER, LT, dosentti, apulaisylilääkäri TYKS/Turun yliopisto, lastenpsykiatria Sidonnaisuudet: SOLJA NIEMELÄ: ulkomainen kongressi ja toiminta luennoitsijana (Astra Zeneca) Muilla ei sidonnaisuuksia. Summary 44 Early risk factors of eating disorders do events of prenatal and perinatal periods bear significance? Evidence of the relation of complications occurring in the pregnancy, delivery and neonatal periods to the risk of contracting a subsequent eating disorder has been obtained during recent years. Factors associated with parturition and neonatal period seem to predict both anorexia and bulimia, whereas disorders during pregnancy are more clearly associated with the descendant s anorexia. This difference may play an important role in the pathogenesis of the disorders. Syömishäiriöiden varhaiset riskitekijät

KIRJALLISUUTTA Banerjee TD, Middleton F, Faraone SV. Environmental risk factors for attentiondeficit hyperactivity disorder. Acta Paediatr 2007;96:1269 74. Barker DJ, Osmond C, Forsén TJ, Kajantie E, Eriksson JG. Trajectories of growth among children who have coronary events as adults. N Engl J Med 2005; 27:102 9. Buka SL, Fan AP. Association of prenatal and perinatal complications with subsequent bipolar disorder and schizophrenia. Schizophr Res 1999 29;39:113 9; discussion 160 1. Bulik C, Reba L, Siega-Riz A, Reichborn- Kjennerud T. Anorexia nervosa: definition, epidemiology, and cycle of risk. Int J Eat Disord 2005;37:2 9. Cnattingius S, Hultman CM, Dahl M, Sparén P. Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls. Arch Gen Psychiatry 1999;56:634. Culbert KM, Breedlove SM, Burt SA, Klump KL. Prenatal hormone exposure and risk for eating disorders: a comparison of opposite-sex and same-sex twins. Arch Gen Psychiatry 200;65:329 36. Edler C, Lipson SF, Keel PK. Ovarian hormones and binge eating in bulimia nervosa. Psychol Med 2007;37:131 41. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361:407 16. Favaro A, Tenconi E, Santonastaso P. Perinatal factors and the risk of developing anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2006;63:2. Foley DL, Thacker LR 2nd, Aggen SH, Neale MC, Kendler KS. Pregnancy and perinatal complications associated with risks for common psychiatric disorders in a population-based sample of female twins. Am J Med Genet 2001;105:426 31. Galderisi S, Mucci A, Monteleone P, Sorrentino D, Piegari G, Maj M. Neurocognitive functioning in subjects with eating disorders: the influence of neuroactive steroids. Biol Psychiatry 2003;53:921 7. Geddes JR, Lawrie SM. Obstetric complications and schizophrenia: a meta-analysis. Br J Psychiatry 1995; 167:76 93. Gillberg C, Rastam M, Gillberg IC. Anorexia nervosa: physical health and neurodevelopment at 16 and 21 years. Dev Med Child Neurol 1994;36:567 75. Helkamaa T. The role of catechol-o- methyltransferase (COMT) and the effect of COMT inhibition in brain and cardiovascular and renal pathophysiology. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 2007. Huizink AC, Mulder EJ. Maternal smoking, drinking or cannabis use during pregnancy and neurobehavioral and cognitive functioning in human offspring. Neurosci Biobehav Rev 2006;30:24 41. Kaye W. Neurobiology of anorexia and bulimia nervosa. Physiol Behav 200;22:121 35. Kelly BD, Feeney L, O Callaghan E, ym. Obstetric adversity and age at first presentation with schizophrenia: evidence of a dose-response relationship. Am J Psychiatry 2004;161:920 2. Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Linna MS, ym. Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide population-based study. Psychol Med 200;:1 9. Keski-Rahkonen A, Hoek HW, Susser ES, ym. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. Am J Psychiatry 2007;164:1259 65. Klump KL, Gobrogge KL, Perkins PS, Thorne D, Sisk CL, Marc Breedlove S. Preliminary evidence that gonadal hormones organize and activate disordered eating. Psychol Med 2006;36:539 46. Klump KL, Keel PK, Culbert KM, Edler C. Ovarian hormones and binge eating: exploring associations in community samples. Psychol Med 200;29:1 9. Klump KL, Perkins PS, Burt SA, McGue M, Iacono WG. Puberty moderates genetic influences on disordered eating. Psychol Med 2007;37:627 34. Lesage J, Sebaai N, Leonhardt M, ym. Perinatal maternal undernutrition programs the offspring hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) axis. Stress 2006;9:13 9. Lindberg L, Hjern A. Risk factors for anorexia nervosa: a national cohort study. Int J Eat Disord 2003;34:397 40. Montgomery SM, Ehlin A, Ekbom A. Smoking during pregnancy and bulimia nervosa in offspring. J Perinat Med 2005;33:206 11. O Hara SK, Smith KC. Presentation of eating disorders in the news media: what are the implications for patient diagnosis and treatment? Patient Educ Couns 2007;6:43 51. Park RJ, Senior R, Stein A. The offspring of mothers with eating disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12:110 9. Raevuori A, Kaprio J, Hoek HW, Sihvola E, Rissanen A, Keski-Rahkonen A. Anorexia and bulimia nervosa in same-sex and opposite-sex twins: lack of association with twin type in a nationwide study of finnish twins. Am J Psychiatry 200; 165:1604 10. Räikkönen K, Pesonen AK, Heinonen K, ym. Depression in young adults with very low birth weight: the Helsinki study of very low-birth-weight adults. Arch Gen Psychiatry 200; 65:290 6. Seckl JR, Holmes MC. Mechanisms of disease: glucocorticoids, their placental metabolism and fetal programming of adult pathophysiology. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:479. Shepard MJ, Hellenbrand KG, Bracken MB. Proportional weight gain and complications of pregnancy, labor, and delivery in healthy women of normal prepregnant stature. Am J Obstet Gynecol 196;155:947 54. Shepard MJ, Saftlas AF, Leo-Summers L, Bracken MB. Maternal anthropometric factors and risk of primary cesarean delivery. Am J Public Health 199;:1534. van der Spuy ZM, Steer PJ, McCusker M, Steele SJ, Jacobs HS. Outcome of pregnancy in underweight women after spontaneous and induced ovulation. Br Med J 19;296:962 5. Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1073 4. Sundblad C, Bergman L, Eriksson E. High levels of free testosterone in women with bulimia nervosa. Acta Psychiatr Scand 1994;90:397. Susser E, Neugebauer R, Hoek HW, ym. Schizophrenia after prenatal famine. Further evidence. Arch Gen Psychiatry 1996;53:25 31. Wade GN. Gonadal hormones and behavioral regulation of body weight. Physiol Behav 1972;:523 34. Ylihärsilä H, Kajantie E, Osmond C, Forsén T, Barker DJ, Eriksson JG. Body mass index during childhood and adult body composition in men and women aged 56-70 y. Am J Clin Nutr 200;7:1769 75. 45