GYNEKOLOGISTEN SYÖPIEN HOITO MIKÄ ON MUUTTUNUT? Maarit Vuent, LT Vt sastnylilääkäri 6.5.2014 Kätilöpäivät, Hämeenlinna
Sidnnaisuudet LT, naistentautien ja synnytysten erikislääkäri, gyneklgisen nklgian suppea spesialiteetti Päätimi Gyneklgisen nklgian vt. sastnylilääkäri, Tays, Naistentautien ja synnytysten vastuualue Sivutimet Yksityislääkäri gyneklgin vastaantt Terveystal, Tampere ja Pirkanmaan Syöpäyhdistyksen pliklinikka, Tampere Luttamustimet terveydenhulln alalla Phjismaisen gyneklgisen nklgian yhdistyksen (NSGO) hallituksen jäsen SGY:n gyneklgisen nklgian (FIN-GOG) pienryhmän jäsen Sumen Klpskpiayhdistyksen hallituksen jäsen Timinta terveydenhulln hjaukseen pyrkivissä hankkeissa Käypä hit -ryhmien jäsen (Munasarjasyöpä, Khdunkaulan, emättimen ja ulksynnytinten slumuutkset) Muut sidnnaisuudet Luennitsijana Bayer Oy:n järjestämissä naistentautien kulutustilaisuuksissa lääketieteen kandidaateille neljä kertaa 2011-2013 aikana Swedish Orphan Bivitrum (Sbi) Remvab-asiantuntijaryhmän kkukset kaksi kertaa Osallistunut ulkmaiseen kngressiin Taysin naistentautien ja synnytysten vastuualueen nimettynä virallisena edustajana (Bivitrum Oy, LEO Pharma Oy, MSD Oy, Rche Oy, Behringer Ingelheim Oy) 2 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sisältö Epidemilgia Yleisimmät gyneklgiset syövät Riskitekijät Hitmudt Leikkaushit Slunsalpaaja- eli sytstaattihit Sädehit Ennaltaehkäisy 3 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Uusia syöpätapauksia 2011 Sumessa Naiset 14 750 rinta 4869 (1.) paksusuli 872 (2.) keuhkt 813 Gyn yht 1612 crpus ut 855 (3.) vari 450 cervix 165 vulva n.70 www.cancerregistry.fi 4 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Vaaratekijöitä Khdunrungn syöpä (Crpus uteri) Ikä: Yleisin vaihdevusi-iän ylittäneillä naisilla, suurin ilmaantuvuus 60-64-v:lla, vain 10% alle 40-v:lla Perinnöllinen alttius 2-5% Liiallinen estrgeenivaikutus khdunlimakalvlle: Ylipain Diabetes Mnirakkulainen munasarjatauti (PCOD) Synnyttämättömyys Myöhäinen vaihdevusi-ikä > 52 v Varhainen kuukautisten alkamisikä < 12 v Estrgeeniä tuttavat munasarjakasvaimet (Estrgeenihit ilman keltarauhashrmnia) Tamksifeeni- tai tremifeenihit > 5 v 5 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Vaaratekijöitä Munasarjasyöpä (Ovari ca) Vaara lisääntyy iän myötä, harvinainen alle 40-v:lla, heillä vain 10% tapauksista Keskimääräinen sairastumisikä 61 v. Yksi nainen 70:stä sairastuu elämänsä aikana munasarjasyöpään (1.8%), vrt. rintasyöpään yksi yhdeksästä Lähisukulaisen munasarjasyöpä lisää riskiä (5-7%) Periytyvä geenivirhe (BRCA-1,2) (20-80%) 6 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Vaaratekijöitä Munasarjasyöpä (Ovari ca) Synnyttämättömyys lisää riskiä Raskaudet ja imettäminen pienentävät riskiä E-pillereiden käyttö pienentää riskiä Sterilisaati ja khdunpistleikkaus pienentävät riskiä Syytä ei vielä tunneta tarkasti tistuvat munaslun irtamiset (vulaatit)? Osa epiteliaalisista munasarjakasvaimista lähtöisin tuubasta?! Kurman RJ, Human Pathl 2011 7 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Khdunkaulan syöpä (Cervix ca) Maailmanlaajuisesti naisten 2. yleisin syöpä (lähes ½ milj/v) Sumessa tehkas seulnta (jukkpapa) 1960-l:lta lähtien -> ilmaantuvuus ja kulleisuus pienentyneet merkittävästi (yli 500/v-> 160/v) Valitettavasti nurten naisten khdunkaulan syöpätapaukset lisääntyneet viime vusina Suurin ilmaantuvuus 35-39-v:lla 8 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Vaaratekijöitä Khdunkaulan syöpä (Cervix ca) Pitkittynyt HPV-infekti Yhdyntöjen varhainen alkamisikä Partnereiden runsaus Partnereiden riskejä sisältävä sukupulikäyttäytyminen Tupakinti Yhdistelmäehkäisypillereiden pitkäaikainen käyttö Immunsuppressi tai HIV-infekti Muut gyneklgiset infektit, erityisesti klamydia HPV Läpimitta n. 55 nm 9 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Ulksynnytinsyöpä (Vulva ca) 5-8% gyneklgisista syövistä 2/3 ptilaista yli 65-vutiaita Aiemmin ensisijaisesti iäkkäiden naisten tauti -> hakeutuvat tutkimuksiin myöhemmin -> ismpia tuumreita, levinneitä Nykyään 10% alle 40-vutiailla mnella llut khdunkaulan esiastemuutksia (CIN) -> ireiden vuksi herkemmin tutkimuksiin ja hitn 10 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Epidemilgiaa Vaaratekijöitä Ulksynnytinsyöpä (Vulva ca) Ikä Tupakinti HPV-infekti Immunsuppressi Ihsairaudet vulvan alueella LSA eli valkjäkälä Madsen BS et al. Int J Cancer 2008, 122 (12): 2827 2834 11 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Kaikkien gyneklgisten syöpien hidn kulmakivi Tavitteena syöpäkasvaimen pist riittävin tervekudsmarginaalein Usein laaja leikkaus -> pitkä tipuminen Tähystysleikkaukset -> npeampi tipuminen Suuntauksena tisaalta ns. ultraradikaalikirurgia (munasarjasyöpä) tai tisaalta rajitetumpi leikkaus (ulksynnytinsyöpä) 12 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Khdunrungn syöpä Aiemmin avleikkauksena (lapartmia) khdun ja mlempien munasarjjen ja munanjhtimien pist sekä lantin alueen imuslmukkeiden pist (lymfadenectmia) Nykyään ennen leikkausta pyritään arviimaan ns. riskitas (histlginen näyte, UÄ, MRI, CT, Ca 12-5, HE4) Ns. krkean riskin ptilaille tehdään khdun ja mlempien munasarjjen ja munanjhtimien pist sekä pelvisten ja para-artaalisten imuslmukkeiden pist (+ mentin pist serööseissä) Avleikkauksista siirrytty tähystys- ja rbttiavusteisiin leikkauksiin Jskus iäkkäille/hunkuntisille pelkkä vaginaalinen khdunpist 13 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Khdunrungn syöpä Tähystys- eli laparskppinen leikkaus Nykyään ensisijainen leikkaustapa Sumessa Edut avleikkaukseen verrattuna: vähäisempi leikkausvut lyhyempi sairaalassalaika npeampi tipuminen ptilaiden suurempi tyytyväisyys 14 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Khdunrungn syöpä Rbttikirurgian edut krstuvat humattavan ylipainisia ptilaita leikattaessa (mm.näkyvyys, 3D) Työergnmia 15 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Munasarjasyöpä Tavitteena syövän levinneisyyden selvittäminen (staging) sekä kasvainkudksen mahdllisimman täydellinen pist (maksimaalinen sytredukti) Khdun ja mlempien munasarjjen sekä imuslmukkeiden ja vatsapaidan (mentin) pist, umpilisäkkeen pist, huuhtelunäyte Nurilla, synnyttämättömillä naisilla pyritään säästävään leikkaukseen, mikäli mahdllista (munasarjaan rajittunut syöpä) Yleensä avleikkaus mutta myös laparskppinen ja rbttikirurgia tulevat tietyissä tilanteissa kyseeseen 16 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Munasarjasyöpä Erityistilanteissa laparskpia Levinnyttä munasarjasyöpää epäiltäessä (näytteiden tt -> neadjuvanttisytstaattihit) Varhaisvaiheen kasvainten levinneisyysleikkaus Jskus uusiutuneen, yksittäisten pesäkkeiden pist Rbttiavusteinen leikkaus Varhaisvaiheen kasvainten levinneisyysleikkaus 17 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Khdunkaulan syöpä Khdunkaulan syöpä tdetaan paikallisena 39.5%:lla Suurin ilmaantuvuus 35-39-vutiailla Mnilla vielä raskaustive Fertiliteetin säästävä leikkaus (vain tietyin kriteerein) Knisaati (khdunkaulasan kartileikkaus) Trachelectmia (khdunkaulasa pistetaan, cerclage tukilanka) Yksinkertainen khdunpist tietyissä, alkavissa syövissä Radikaali khdunpist (Wertheim) Laparskppisesti, rbttiavusteisesti tai avleikkauksena Kk khtu, munanjhtimet, khdunkaulan vieruskuds (parametrit), emättimen yläsa sekä lantin alueen imuslmukkeet pistetaan Munasarjat pistetaan, js adenkarsinma tai pstmenpausaalinen ptilas 18 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Ulksynnytinsyöpä Aiemmin radikaali vulvectmia ja ing lymfadenectmia l.a. (en blck) (Basset 1912; Taussig ja Way 1940) Suuri pstperatiivinen mrbiditeetti Siirrytty yhä yksilöllisempään suuntaan kmplikaatit vähäisempiä ja ennuste silti pysynyt samana 19 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Ulksynnytinsyöpä Nykyään vulvectmia (resekti vulvae) + vartijaimuslmuketutkimus (SLN) -> lymfadenectmia Tavite 2 cm:n tervekudsmarginaali < 4cm tuumri Vartijaimuslmuke n ensimmäinen imuslmuke, jhn imuneste kasvaimesta tulee. Tc 99 ja Patent blue 20 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Leikkaushit Ulksynnytinsyöpä Plastiikkakirurgiset kielekkeet Isissa defekteissä plastiikkakirurgiset reknstruktit, jk paikallisia tai alueellisia kielekkeitä: m. gracilis ja m. rectus abdminis siirteet Gluteal-fld flap Kuvat plastiikkakirurgi Hannu Kukkanen Tays 21 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sytstaatti- eli slunsalpaajahit Munasarjasyöpä: lähes kaikille ptilaille leikkauksen jälkeen 3-6 viikn kuluttua Plikliininen hit, yleensä 6 kuuria 3-4 viikn välein Nykyään standardihit taksaanin (paklitakseli, dsetakseli) ja platinan (karbplatin, cisplatin) yhdistelmä Mikäli ptilaan surituskyky ja perussairaudet estävät paklitakselin käytön, hidetaan pelkällä karbplatinilla Verisunikasvutekijän estäjä (bevasitsumabi) liitetään harkinnan mukaan, mikäli levinnyt syöpä ja leikkaustuls subptimaalinen, aluksi yhdessä sytstaattien kanssa 6 kuuria -> 15kk ylläpit Uusiutuneessa munasarjasyövässä useampia kuureja, eri slunsalpaajilla, jskus tabletteina Uusiutuneessa, ns. platinaresistentissä viikk-paklitakselibevasitsumabiyhdistelmällä rhkaisevia vasteita 22 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sytstaatti- eli slunsalpaajahit Khdunrungnsyöpä: Leikkauspreparaatista saatavat ennustetekijät vaikuttavat endmetriumkarsinman liitännäishidn valintaan (ptilaan yleiskunt ja muut sairaudet) Matala riski -> ei liitännäishita Keskikrkean riskin ptilaat -> liitännäishidn merkitys kiistanalainen? Paikallinen sädehit? Krkea riski ja/tai levinnyt syöpä -> sytstaatti- ja sädehit Sytstaattihidn merkityksestä khdunrungn syövän liitännäishidssa meneillään kansainvälisiä mnikeskustutkimuksia 23 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sytstaatti- eli slunsalpaajahit Khdunkaulan syöpä: Nykyään sytstaatti yleensä liitetään ulkiseen sädehitn ns. kemsädehit (esim. primaaristi inperaabeli) Neadjuvanttislunsalpaajahit ennen leikkausta annettava syt.hit, saattaa pienentää kasvaimia kirurgisesti hidettaviksi Levinneissä ja uusiutuneissa khdunkaulan syövissä slunsalpaajahitn (paklitakseli-cisplatin) yhdistetyllä bevasitsumabilla saatu lupaavia tulksia 24 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sytstaatti- eli slunsalpaajahit Ulksynnytinsyöpä: Ensisijainen hit n kirurginen Levinneissä tapauskhtaisesti harkinnan mukaan sädehitn liitettynä (kemsädehit) Levinneessä tai uusiutuneessa taudissa ireita lievittävänä 25 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sädehit Khdunrungn syöpä: Vaginan intrakavitääri/brachyhit Emättimen phjukan uusiutumien ehkäisemiseksi 5.5 Gy 4 peräkkäisenä päivänä => 22 Gy 26 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sädehit Khdunrungn syöpä: Ulkinen (externi) sädehit Tietyillä krkean riskin ptilailla externi sädehidlla saattaa lla elssalennustetta parantavaa vaikutusta Yleensä ad 50.4 Gy 5 vk Pitkäaikaisvaikutukset?? Nrjalainen tutkimus - Onsrud et al, JCO 2013 568 Stage I endm ca ptilasta Seuranta-aika 20.5 v (0-43.4v) 27 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Pikkulantin ulkisen sädehidn pitkäaikaisvaikutuksia Onsrud et al, JCO 2013 28 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Sädehit Khdunkaulan syöpä: Ennen leikkausta annetusta ns. intrakavitäärisädehidsta luvuttu Leikkauksen jälkeen tapauskhtaisesti liitännäishitna jk pelkkä ulkinen sädehit tai ns. kemsädehit (sytstaattitehsteinen) Primaaristi inperaabeleissa tilanteissa kemsädehidn jatkksi vidaan antaa jk ns. intrakavitäärisädehit tai ns. interstitiellisädehit (kudksen sisäinen) (KYS, OYS) 29 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Gyneklgisten syöpien hit - Mikä n muuttunut? Yhteenvet Vartijaimuslmuketutkimus Iäkkäiden ptilaiden määrä kasvanut Syöpien määrä kasvaa Ikä ja sairaudet vaikuttavat hitjen valintaan Ylipainn lisääntyminen Tähystys- ja rbttileikkaukset Ultraradikaalikirurgia Säästävät leikkaukset (vulva) cervix, crpus, vari? Neadjuvanttihit (ennen leikkausta annettava syt.hit) Viikkhidt (munasarjasyöpä > krninen sairaus?) Bilgiset vasteenmuuntajat (mm. verisunikasvutekijän estäjät) Oikein suunnatut hidt (kasvainten minaisuuksien mukaan) 30 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Muuttuuk mikään? Uusia kalliita hitja tulee käyttöön käytettävissä levat resurssit rajallisia Ennaltaehkäisyn merkitys krstuu Terveelliset elämäntavat (ei tupakkaa, ei ylipaina) Khdunkaulan syöpä Khdunrungn syöpä E-pillerit Munasarjasyöpä Khdunrungn syöpä HPV-rktus Khdunkaulan syöpä Munanjhtimien pist khdunpistn yhteydessä Munasarjasyöpä 31 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent
Kiits! 32 Pirkanmaan sairaanhitpiiri Maarit Vuent