Ison kohdun poisto Eija Tomás, Tays
Jo ennen muinoin... V. 120 Soranus Kreikassa Vaginaalinen hysterektomia 1813 Conrad Langenbeck ensimmäinen suunniteltu VH
Ephraim McDowell Kentucky v.1809 Laparotomia Munasarjan poisto kookkaan kasvaimen vuoksi
Charles Clay Manchester v.1843 hysterektomia Potilas selvisi hengissä myomaisen kohdun poistosta v.1853 Walter Burnham Seuraavista 15 potilaasta vain 3 jäi henkiin Suomessa 1.myoman poisto v.1869
Myomien vuoksi tehdyt Kohdunpoistot v.1880-1884 Operat ri N kuoli mortaliteetti Tait 30 10 33% Wells 40 29 73% Koeberle 19 10 52% Schroeder 100 32 32% Pean 51 18 35%
Harry Reich Reich H, DeCaprio J, McFlynn F: Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 5:213-216, 1989
Kohdunpoistomenetelmät Abdominaaalinen Laparoskooppinen avoin (laparotomia) Vaginaalinen
Suurentunut kohtu Iso kohtu
Miksi pitäisi leikata? Ei voida poissulkea malignitettia Ovarioita ei saa tutkituksi Myöhemmin Ilmaantuisi paineoireita Leikkaus olisi teknisesti hankalampi Myomat mahdollisesti alkaisivat kasvaa HRT:n aikana
Milloin leikkaukseen? kohtu suurempi kuin nyrkki?? Yksittäinen iso myoma vs. monimyomainen kohtu? kohdun suuri koko aiheuttaa paineoireita tihentynyt virtsaamisen tarve ummetus
Oireeton iso kohtu? Pitääkö poistaa? suositeltu > 12 rvk vastaaville Voiko seurata? <20 rkv vastaavien kohtujen poistoissa ei ole todettu vuotoongelmien eikä komplikaatioiden lisääntymistä
Miten leikataan? Mieltymys, kokemus ja taito vaikuttavat Jones et al.1995 taipumus yliarvioida kohdun koko ja aliarvioida liikkuvuus Kovac et al. 1990
Preoperatiiviset tutkimukset Palpaatio Ultraääni vaginaalinen sekä abdominaalinen MRI/CT tarvittaessa MRI parempi Tuurmorikasvu kohdun ulkopuolelle ja kasvu rakon tai peräsuolen seinämiin näkyy paremmin Imusolmukesuurentumien toteamisesa ei eroa
Kohtusarkoomat 0.13-0.29% kohtutuumoreista Oireet eivät eroa benignistä leiomyomasta Kohdun kasvunopeudella ei ole merkitystä Ei voida millään preoperatiivisela tutkimuksella varmuudella poissulkea
Huomioitavaa Hydroureterit ja hydronefroosi Yleisyys? Laskimotromboosi ja keuhkoembolia Antikoagulaatio
Onko GnRh:lla sijaa? Ei paljonkaan käytetä Laskee estrogeenitasoja 3-4 kk käytön aikana myomien koko pienenee n.35% ja kohdun koko 40-50% Hyötyä, jos myomaisen kohdun koko >16 rkv kohdun kokoinen? Vähentää preoperatiivista anemiaa ja leikkausvuotoa
Viillon paikka?
Ison kohdun vaginaalinen poisto Hyvät assistentit Emättimessä riittävästi tilaa Perineumin halkaisu Myomien enukleointi, pilkkominen, halkaisu ja morsellointi Tehdään n. 10-20% kaikista VH 50% hysterektomioista voidaan tehdä vaginaalisesti
FINHYST-96 10100 hysterektomiaa 97% (9819) kohdun paino oli ilmoitettu
Indikaatiot -1996 % 60 50 55% 40 30 20 10 0 31% 25% 17% 8% myooma Myoma Vuoto Laskeuma aluma Endometr. muu Muu vuotohäiriö
FINHYST-96 Kohdun paino 10g -7500 g 21 kpl tosi isoja 2000-7500 g 7500, 5300, 4500, 3390, 3200... tosi pieniä < 30g 80 kpl 10,10,13,14
Leikkausmenetelmät -1996 % 70 60 50 40 30 20 10 0 5875 58% AH 2424 1801 18% 24% n=10110 AH AH VH VH L LHLHH Avoin Vaginaalinen VH Laparoskooppinen LH Johansson ym.1998
Isot kohdut Kohdun paino yli 500g yhteensä 902 kpl AH 843 VH 13 LH 46
Kohdun paino Mean±SD >500g Suurin AH 290 ± 302g 15% 7500g VH 109 ± 84g 0.7% 760g LH 195 ± 108g 1.9% 1230g
Kohdun paino/leikkaustapa 300-500g >500g AH 72% 94% VH 5% 1% LH 23% 5%
Konversio laparotomiaan LH:ssa konversiot lisääntyivät kohdunkoon kasvaessa 100-300g 4,7% >500g 19,5%
Leikkausaika ja vuoto Kohdunpaino: <500g vs. >500g Leikkausaika ei eroa TAH eikä LH VH:ssa leikkausaika piteni 18 min 87 min-102 min kaikilla leikkaustavoilla vuoto lisääntyi AH 280-430 ml VH 340-390 ml LH 260-400 ml
Lisääkö iso kohtu komplikaatioita? Postoperatiivisesti vuodoissa ei eroja infektioissa ei eroja ureter-, rakko- ja suolivaurioissa ei kohdun koolla ei ollut merkitystä
Guidelines for the selection of the route of hysterectomy American College of Obstetricians and Gynecologists 1989 Vaginaalinen kohdunpoisto mobiileissa alle12 raskausviikkoa (280g) vastaavissa kohduissa Leikkausindikaatio, potilaan anatomia, leikkaajan kokemus ja taito Society of Pelvic Reconstructive Surgeons 2000