Fyysinen aktiviteetti +Tyypin 1 diabetes Diabeetikoita Vuosien varrelta Markku Saraheimo LT, Diabetologi Ayl Laakson Sairaala/Helsingin Kaupuni Folkhälsanin Tutkimuskeskus Forskningscentrum HY/ HUS 23.11.2016
Luennoinut seuraavien lääkeyhtiöiden järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut luentopalkkion seuraavilta lääkeyhtiöiltä lääkeyhtiöiden sponsoroimana (Eli Lilly, GSK, Medtronic, MSD, Novo Nordisk, Roche, Sanofiaventis) Medronicin Skandinaavisen asiantuntijaryhmän jäsen
Ravitsemus + nestehoito? Korostuu diabeetikoilla HH-tankkaus + Proteiini? Altistuminen happoilulle suurempi elimistön ollessa kuiva
Liikuntalajeja: Kevyt - Raskas? Kävely/Pyöräily/Juoksu/Uinti/Luistelu/Hiihto Maraton Finlandiahiihto Vätternrundan(300km) Jalkapallo Jääkiekko Erävaellus 5-7 pv Vuorikiipeily Squash / Sulkapallo
Liikunta
Fysiskt aktivitet och blodsocker Effekten beror på - konditionen(hur mycket man har tränat): Under säsongen och efter semestern - hur mycket måltidsinsulin har man tagit 2-3 timmar före sporten - nivån av blodglukos - har man haft hypolgykemia före - intensitet av fysiskt aktivitet: tung (= 75-85% maks. fr. Av hjärtat />60-70% VO2max)* *Riddle MC 2006
Kestävyysharjoittelu laskee sokeria -tiedossa jo 1800-luvulla Eliot P Joslin: Säännöllinen liikunta välttämätön osa hoidon kolminaisuutta Riddell MC, Ruderman NB, Berger M, et al. Exercise physiology and diabetes: From antiquity to the age of exercise sciences. In: Ruderman NB, Devlin JT, Schneider S, et al, eds. Handbook of Exercise in Diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002:3-16.
Liikunta yleisesti* Mahdollisesti alentaa HbA1c:tä T1 ja tekee sen T2 DM Nostaa insuliiniherkkyytä Alentaa Sydäntautiriskiä, Osteoporoosin vaaraa Parantaa odotettavissa olevaa elinaikaa Nostaa lihaskuntoa Elämänlaatu kohenee *Riddle MC 2006
Liikunta ja VS Vaikutus verensokeriin riippuu - kunnosta ( harjoittelun määrästä):kesän jälkeen-kauden aikana - vallitsevasta insuliinitasosta - verensokeritasosta - onko edeltävää hypoglykemiaa taustalla - liikunnan intensiteetistä: kevyt - raskas (= 75-85% maks syke />60-70% VO2max)* *Riddle MC 2006
Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Satunnainen*: Suuri tarve vähentää perusinsuliinia* - ennen keskiraskasta liikuntaa Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin perusinsuliinitasoon hiljalleen 6-12 tunnin aikana Liikunnan ajoitus: Iltaliikunta => Yön perusinsuliini / mahdolliseen aamunkoittoon varautuminen alas! *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28:1289-1294, 2005
Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Säännöllinen liikunta: Insuliinitarpeen muutos yleensä kohtalainen-vähäinen -Esim. raskas liikunta (lähes) jokapäiväisenä = 5-7 krt/viikko => Perusinsuliini sama kaikkina päivinä, ateriainsuliiniero lepopäiville (jääkiekkoilijat Ruotsissa ja Suomessa) *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28:1289-1294, 2005
*Satunnainen liikkuja(keskiraskas) esim. pyöräily / lenkkeily / ratsastus Käytännössä esim. pumppupotilas: Suuri tarve vähentää peursinsuliinia=basaalia* => basaali ad 30% 2 tuntia ennen keskiraskasta liikuntaa ja tuntia ennen ad -50% (esim. 2 tunnin ratsastus kerran viikossa ) ja tällä jatketaan liikunnan ajan Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin basaaliinfuusioon hiljalleen 6 tunnin aikana HUOM! Voi olla myös tarve annosnostolle! YKSILÖLLISYYS KUNNIAAN! *Guelfi KJ et al. Diabetes Care 28:1289-1294, 2005
Monipistoshoito Pitkävaikutteisen insuliinin määrää vähennettävä etu- ja jälkikäteen? Paljonko? 10-30% riippuen liikuntatottuksista ja tämänkertaisen liikunnan intensiteetistä ja kestosta Otettava huomioon myös viimeisen pikainsuliinin pistosaika 1-2-3 tuntia sitten? Diabeetikon on tunnettava omat insuliininsa!
Liikunnan rasittavuus? Aerobinen vs Anaerobinen Lenkkeily-pyöräily-soutu-uintipallopelit Valtaosassa em lajeja mukana myös lyhytkestoisia anaerobisia jaksoja= Menee maitohapoille
Raskas fyysinen aktiviteetti Terve: Lihaksen glukoosinotto voi nousta 20 kertaiseksi lepotilaan verrattuna Hyperglykemiahuippu ja hyperinsulinemia 5 minuuttia liikunnan jälkeen pysyen koholla ad 30 minuuttia * *Calles J et al. Diabetes 32:734-738,1983, Kjaer M et al. J.Appl.Physiol. 61: 1693-1700, 1986
Tanssin harrastaja HbA1c 7.3% =56 mmol/mol Paino 55kg / pituus 163cm 3 tuntia tanssia päivässä Insuliinipumpulla: Basaali 0.4 U / t päivällä ja 0.20-0.15 / t yöllä Bolukset n. 10 U / pv
Tanssi... Hypoglykemioita tanssin aikana Pumppu pois ja bolus -50% / tuntiannos = 0.2 U / t 3 tunnin tanssi => hyperglykemia
Tanssi Pumppu päällä : 0.2 / 0.4 / 0.4 per tunti => Heti tanssin jälkeen 0.5 yksikön bolus! => Normoglykemia CAVE Yöhypoglykemiaa! => Yöbasaali vain 0.15 U / hr
Tänään Sensoripumppu Basaali ja bolukset lähes samat Ainoa muutos yölle vielä lisäalennus = osa yöstä = alkuyö -basaali vain 0.1 U/t
Tanssija Siirtymä keskiraskaasta Raskaaseen Liikuntaan ========
15-vuotias Jääkiekkoilija Normaali viikko : koulua-harjoituksia-pelejä HbA1c 75 mmol/mol
15-vuotias jääkiekkoilja normaalipäivä insuliinipumpulla
15-vuotias jääkiekkoilja: normaalipäivä +10% +20% -10% HbA1c 60 mmol/mol
HAAF ( Philip E Cryer) (Hypoglykemiaan assosioituva autonominen failure ) 3 Muotoa: a) edeltävään hypoglykemian liittyvä b) uneen liittyvä c) liikuntaan liittyvä Muistettava iltaharjoitusten yhteydessä!
Nyt liikkumaan Mod. Carol Forsblom 2012 KIITOKSIA!
TEORIA Mitä elimistössä tapahtuu?
Keskiraskas vs Intermittoiva raskas liikunta Keskiraskas: 30 minuuttia 40% VO2 max vs Vaihteleva 40% VO2max + 2 minuutin välein 4 s sprintti (vastaten pallopelejä) Guelfi KJ et al. D Care 28:416-418, 2005
Intermittoiva raskas Keskiraskas Guelfi KJ
RASKAS RASKAS
Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa: Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x Guelfi KJ et al. D Care 28:416-418, 2005
Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa: Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x Guelfi KJ et al. D Care 28:416-418, 2005 Entä rasvahappo-oksidaatio? Raskas liikunta => sokerin TARVE Glukoosin tarve ad 1.5 g / minuutti * *Riddell MC 2006
Guelfin tutkimus aamupalan + insuliinin jälkeen
Liikunnan ajoitus AAMULLA INSULIINIRESISTENSSI (KH+KORTISOLI) AAMULLA JÄÄHARJOITUS INSULIINITARVE SUUREMPI 17-vuotias jääkiekkoilija valmistautuu aamulla eri tavalla kuin jälkeen puolenpäivän
Diabeetikon sokerit DM kotivihkossa todettavissa korkeata ad 2 tuntia rankan liikunnan jälkeen (80% VO 2 max)** Osa diabeetikoista tarvitsee pikainsuliini -annoksen, esim. 1.0-4.0 U heti jälkeen urheilusuorituksen Katekoliamiinit + KH Glukoosin tuotto vs Glukoosin kulutus raskaan fyysisen aktiviteetin aikana ja jälkeen? ** Mitchell TA et al. D Care 11: 311-317, 1988
Raskas liikunta ja Plasman sokeritaso Korkea lähtö korkeampi paluu(mitchell) -varottava suhteellista insuliinipulaa -jos vs yli 14 mmol/l(keto-), niin herkästi pieni ylimääräinen pikainsuliini=1-2 IU?* Pikainsuliinin ja perusinsuliinin vaikutuskäyrät * Colberg SR, Walsh J. The Physician and Sportsmedicine April 2002
14 vuotias poika pelaa rugbya P-gluk 13.5 mmol/l juuri ennen liikuntaa 3 tuntia kulunut viimeisestä ateriainsuliinista Mitä verensokerimittari näyttää tunnin rugbyn jälkeen? Laskee vai nousee? Entä lähtösokerista 8 mmol/l? Entä jälkeen pikainsuliinin 2.5 tuntia sitten?
14 vuotias poika pelaa rugbya P-gluk 13.5 mmol/l juuri ennen liikuntaa 3 tuntia kulunut viimeisestä ateriainsuliinista Mitä verensokerimittari näyttää tunnin rugbyn jälkeen? 22.0 mmol/l
n. 30 vuotias jääkiekkoilja Harjoitukset säännöllisesti kello 17-20 aikaan Mikä perusinsuliini? Miksi?
1450 GIR profiilit: NPH insuliini
Jääkiekon ammattilainen n 20- vuotias v. 2008 Glargin x 1 + Aspart HbA1c 9 % Harjoitusten ja pelien jälkeen korkea verensokeri Mistä ratkaisu?
Jääkiekon ammattilainen v. 2008 Perusinsuliini + pikainsuliini HbA1c 9 % Harjoitusten ja pelin jälkeen hyperglykemiaa Ei ollut juuri HH-juomaan uskaltanut koskea Mistä ratkaisu? Pikainsuliinia 4 yksikköä/erätauko + 20-30g HH => HbA1c 7% HbA1c 7 % vuonna 2014
17-vuotias jääkiekkoilija collegessa USA:ssa(+Euroopan joukkueessa) Detemir x 2 + Aspart HbA 1c 9% keväällä 2009 Harjoitusten(3 tuntia) ja otteluiden jälkeen glukoosi taivaissa (sky high!) Mistä ratkaisu
17-vuotias jääkiekkoilija Euroopan joukkueessa HbA 1c 9% keväällä 2009 Harjoitusten ja otteluiden jälkeen sokerit taivaissa Mistä ratkaisu, jolla HbA1c 7% (9/2010-12 : 7.6%) 5 yksikköä humaani lyhytvaikutteista ennen peliä+ 150 g banaania =>hidas pitkä insuliinivaikutus ja hyvän GI:n HH 3 U HYPER/4U-HYPER/ 5 U-HYVÄ! Kevät 2016.HbA1c 7.5%
17-vuotias jääkiekkoilija Euroopan joukkueessa HbA 1c 9% keväällä 2009 Harjoitusten ja otteluiden jälkeen sokerit taivaissa Mistä ratkaisu, jolla HbA1c 7% (9/2010 : 7.6%) 5 yksikköä humaani lyhytvaikutteista ennen peliä+ 150 g banaania =>hidas pitkä insuliinivaikutus ja hyvän GI:n HH + HH <=> Rasvahappo-oksidaatio?
Liikunta ja hypoglykemia Hypoglykemia ennen altistaa hypoglykemialle liikunnan aikana tai sen jälkeen ** Liikuntahypoglykemia 20-30 g HH **Ertl AC et al Diabetes Metab Res Rev 20:124-130, 2004
Hyperglykemiapelko 8-vuotias jalkapalloija sensoripumpulla
Hyper->Hypo + Suspend
HYPO-HYPER
Liika tankkaus / Liian vähäinen insulinisaatio?
Yhteenveto
Insulin (mu/l) Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA (kevyt-keskiraskas) 70 60 50 40 30 20 10 normaali vapaan insuliinin taso ateriat 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Aika Mod. Polonsky et al. 1988
Insulin (mu/l) Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA (kevyt-keskiraskas) 70 60 50 40 30 20 10 normaali vapaan insuliinin taso ateriat 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Aika Mod. Polonsky et al. 1988
Raskaita pitkäkestoisia liikuntalajeja *Puolimaraton-maraton *Finlandiahiihto *Vätternrundan *Jalkapallo *Jääkiekko *Erävaellus rinkka selässä (5-7 pv) *Vuorikiipeily *Squash
Insulin (mu/l) Normaali insuliinin eritys + LIIKUNTA Raskas 70 60 50 40 30 20 normaali vapaan insuliinin taso ateriat 10 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Aika -------------- Polonsky et al. 1988
INSULIN (U/h) GLUCOSE (mg/dl) 300 250 200 150 100 50 epid, External Closed-Loop Clinical Study Aggregate of First 6 Subjects (UCLA Clinical trial N=6 T1DM, N=18 NGT) Meals 95% CI NGT T1DM Reference Sensor 0 6 8 12 18 24 6 8 12 8 4 P I D 0-4 -8 A.Marcus 2005 TIME(hours)