Ripuloiva potilas vastaanotolla, mitä tulisi tehdä? Mikko Kellokumpu Gastroenterologian erikoislääkäri Osastonylilääkäri, LKS Ripuli määritelmä Löysät tai vetiset ulosteet, yleensä vähintään 3 kertaa vuorokaudessa. Akuutti alle 3vko ja krooninen yli 3vko Verinen ei-verinen 1
Mekanismit 1. Osmoottinen ripuli Esim huonosti imeytyvät molekyylit lisääntyvät suolistossa Laktoosi-intoleranssi, keliakia, virusgastroenteriitit Imeytymispinta-ala (resektiot, fistelit) Paasto auttaa 2. Sekretorinen ripuli Na imeytyminen Cl- tai bikarbonaatti eritys Bakteerien enterotoksiinit (kolera, E.coli) Virukset (rota, noro jne) Sappihappojen imeytyminen (ileumin sairaudet, bakt ylikasvu) GI-hormonit (NET, gastrinooma, vipooma) Paasto ei auta 2
3. Motiliteettihäiriöt Gastrektomia -> mahalaukku tyhjenee nopeasti Peräsuolen funktio (IBS, proktiitti) Hidastunut motiliteetti -> ohutsuolen bakteeriylikasvu (CIPO, skleroderma) 3
4. Suolen seinämävaurio Koliitti Infektiot Keliakia, iskemia, autoimmuunienteropatia Akuutti (<3vko), ei-verinen ripuli Yleensä mikrobien aiheuttama Pilaantunut ruoka, juoma Raskasmetallit: Cu, Zn Clostridium ab-hoidon seurauksena Lääkitykset: ummetuslääkkeet ja monet muut Turistiripuli (ETEC yleisin) 4
Akuutti (<3vko), verinen ripuli IBD (Crohn, haavainen paksusuolentulehdus) Iskeeminen koliitti Divertikuliitti Suolistoinfektio, SP-tauti Käänteishyljintä GVH EHEC (HUS,TTP) Entamoeba histolytica (tropiikin matka) Terveysportti 5
Akuutti (<3vko) Ei-verinen Tutkimuksia jos voimakasoireinen Kuivuma kuume yli 38.5 kova vatsakipu Edeltävä ab-kuuri Raskaus Immunosupressio (elinsiirto -> GVH) F-Baktvi1, clostridium F-Para-O, F-madonmunat F-Virepid (epidemia) Kuumeileva, vaikeaoireinen -> veriviljelyt Endoskopia ei F-kalpro ei Vasta-aine, PCR 6
Akuutti, verinen Endoskopia ensisijainen, ei kuitenkaan infektioepäilyssä Toisinaan laajakirjoisten mikrobilääkkeiden jälkeen oik puoleinen hemorraginen koliitti -> endoskopia ei välttämätön jos toipuu ab:n jälkeen. Krooninen yli 3vko, ei-verinen Infektio (parasiitti) Laktoosi-intoleranssi Keliakia Kilpirauhanen IBD Crohn Mikroskooppiset koliitit eosinofiiliset 7
Kr haimatulehdus Iskeeminen koliitti Sädekoliitti Bakteeriylikasvu Addison Maligniteetit Kolestaasi Amyloidoosi (reumapotilaalla) Lääkkeet (puolet lääkkeistä) Ylivuotoripulia (laskeumat ym) IBS (kipu) Funktionaalinen ripulia (ei kipua mutta 75% ulostamiskerroista löysää) GVH Kongenitaaliset (kloridiripuli, natriumripuli) Kirurginen toimenpide (by-pass, gastrektomia) 8
Kr verinen IBD Haavainen paksusuolentulehdus Crohn Iskeeminen koliitti Sädekoliitti Vaskuliitit Maligniteetit Kr ei-verinen ripuli selvittelyt Anamneesi Potilaan ikä Kesto, alkamisnopeus, oireettomat periodit Ulkomaanmatkat Nykytila (status) Yleistila: kuivuminen Palpaatio RR 9
Tutkimukset Pvk, La, Crp, Na, K, alat, afos, Tsh F-Baktvi-1, clostridium, parasiitit Laktoosirasitus, DNA-testi, eliminaatio-altistus Keliakiavasta-aineet (tranglutaminaasi, deamidoitu gliadiinipeptidi) Kalpro Kalprotektiini 24kDA Pääosin neutrofiilien (myös monosyyttien tuottama) IBD:ssä koholla ja korreloi endoskopiassa nähtävään tulehdusaktiviteettiin Hyvä IBD:n seurannassa CU:ssa arvo yli 150 ennakoi pahenemisvaihetta Monet tilat nostavat: infektiot, keliakia, kookkaat polyypit, maligniteetit, nsaid jne. Nuorella IBS-potilaalla matala arvo vähentää kolonoskopian tarvetta 10
Kolonoskopia Biopsiat myös terveeltä limakalvolta (mikroskooppiset koliitit) Crohn, eosinofiilinen koliitti, amyloidoosi, melanosis coli Gastroskopia Keliakia, giardiaasi, GVH (elinsiirtopotilas), Whipple Sappihappojen imeytymishäiriö -> SeHCAT (käytännössä tulee yleensä testattua kolestyramiini) F-Elastaasi-1 (alkoholi, laihtuminen, vatsakipu) Vatsan UÄ tai CT -> epäilyä haimaperäisestä syystä Ohutsuoli-MRI (Crohn, maligniteetit ) Kapseliendoskopia (Crohn, maligniteetit) Raudanpuuteanemia 11
Glukoosivetyhengitystesti (ohutsuolen bakteeriylikasvu) Yleensä kokeillaan hoitoa (tetrasykliini, amoksisilliini-klavulaanihappo, siprofloksasiini jne Hormonimääritykset du-5hiaa (nykyään S-5HIAA), CgA, dumetanefriinit Enteroskopia Jos tarvitaan biopsioita gastro- ja kolonoskopian ulottumattomasta suolen osasta 12
Hoito Tautispesifinen Nesteytys, elektrolyyttitasapaino Bulkkilaksatiivit Loperamidi (infektiot, IBD saattaa olla haittaa) Turistiripuli fluorokinoloni, atsitromysiini voi lyhentää kestoa 13