Raskaus: diabetesvaaran paljastaja 23.11.2016, Risto Kaaja, Sisät.opin professori, TY/TYKS
Sidonnaisuudet -Novo Nordisk: kansainvälinen eiinterventiotutkimus raskaudenaikaisesta Detemininsuliinin käytöstä -Raskausdiabeteksen KH-ryhmän pj
Juonen kulku MIKSI TÄRKEÄÄ RASKAUSDIABETEKSESTÄ PREVENTIO
Miksi naisen diabeteksen kehittyminen ehkäistä? -Sepelvaltimotauti kehittyy useammin nais- (10x) kuin miesdiabeetikoilla ( 3x) -Diabetes lisää sepelvaltimokuolleisuutta enemmän naisilla (15x) kuin miehillä (4x) Juutilainen ym 2004 ja 2005
Diabetes on vaarallisempi tauti naisilla kuin miehillä Juutilainen A, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Diabetes Care 2005
Overall summary estimates of relative risks and 95% confidence intervals for fatal coronary heart disease in men and women with and without diabetes in 22 studies that reported both age and multiple adjusted coefficients Koronaaritautikuolleisuus mies- ja naisdiabeetikoilla: 22 tutkimusta Huxley, R. et al. BMJ 2006;332:73-78
Mutta raskaus ennustaa myös lapsen vaaroja - Ylipainoisen raskausdiabeetikon lasten riski saada MBO ja glukoositasapainon häiriöitä on suurentunut - Ylipainoisten äitien lapsilla on kolminkertainen vaara saada T2D (LASERI) - Raskausajan hypertensio ja pienipainoisuus lisäävät lapsen vaaraa saada T2D (Kajantie ym 2016)
Raskauden fysiologiaa Raskaus on immunosupressiivinen hypervoleeminen, trombofiilinen insuliiniresistenttinen tila
Miksi luonto näin järjestänyt? -Sikiön aivot tarvitsevat tasaisen glukoosinsaannin loppuraskaudessa -GIP-geenin mutaatio 8100 v. sitten: aterianjälkeinen hyperglykemia auttoi paaston jja nälänhädän yli.erityisesti raskaanaolevilla. Chang ym Diabetes 2011
Raskaus on diabetogeeninen tila Insuliiniresistenssi Haiman β-solufunktiolle rasite
Miksi seulonta on tärkeää? T2DM GDM Makrosomia T2DM. MBO
RASKAUSDIABETEKSEN ESIINTYVYYS VAIHTELEE Etnisyyden ja tyyppi 2 diabeteksen esiintyvyyden { vaikutus: 1-25% Obesiteetti Diagnostiset kriteerit Seulonta: riskitekijäpohjainen tai yleinen
GESTAATIODIABETEKSEN ALALAJIT -Relatiivinen beetasolujen toimintahäiriö Yleisin (>80%), lihavat -Monogeeninen GDM Yleensä autosomaaliset mutaatiot, johtavat MODYdiabetekseen, normaalipainoisia, löytyy sattumalta -Autoimmuunihäiriö Yleensä laihoja, saarekesolu ja/tai GAD-vasta-aineet positiivisia, voi johtaa tyyppi 1 diabetekseen (10%)
Seulonta maailmalla -Universaaliseulonta yhä useammassa maassa -Seulontamenetelmät vaihtelevat: 50 g esitesti ja sitten diagnostinen OGTT 75/100 g tai suoraan diagnostinen OGTT -Resurssit vaihtelevat: käytännössä läheskään kaikille ei testiä tehdä
Seulonta Suomessa: KH-suositus -Kaikille: universaaliseulonta -Jos glukoosiaineevaihdunta normaali, seuraavassa raskaudessa GDM:n ilmaantuvuus vähäistä (1%) -Ei tarvitse, jos: -Normaalipainoinen: BMI 18.5-25 Kg/m2 -< 25 vuotias -Lähisuvussa ei T2DM -Alle 40-vuotiaan uudelleensynnyttäjän ed. raskauksissa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta eikä makrosomiaa -Raskauden alkaessa BMI < 25 kg/m2
Glukoosirasituskokeen ajoitus -Tavallisesti 24-28 raskausviikolla -Alkuraskaudessa (rv 12-16), kun sairastumisvaara on erittäin suuri -Edellisessä raskaudessa raskausdiabetes tai > 4.5 kg lapsi -PCOS -BMI>35 kg/m2 -Vahva tyyppi 2 DM sukuhistoria, glukosuria -Suun kauta käytettävä kortikosteroidilääkitys -Jos normaali: uusitaan rv:lla 24-28
RAJA-ARVOT: 75 g OGTT 0 1h 2h 5.3 10 8.6 mmol/l (ADA, Suomi)
Mikä puoltaa lähes kaikkien testaamista? -Riskitekijäpohjainen on epäluotettava : 50%:lla ei riskitekijöitä -GDM ja T2DM ovat yleistymässä obesiteetin lisääntymisen myötä -Jo lievästi poikkeava sokeriaineenvaihduntapoikkeama lisää makrosomia- ja T2DM-vaaraa
Ei raja-arvoa! HAPO-study, NEJM 2008;358:1991-2002 25505, 75 g OGTT, P-gluk <5.8 mmol/l ja 2 h <11.1 mmol/l Sokotettu lähtöarvo Päätetapahtumat: lapsen paino >90. persentiilin, keisarinleikkaus, neonat. Hypoglykemia, napasuonen C-peptidi yli 90. persentiilin
Entä raskauden jälkeen?
Tyyppi 2 diabeteksen kehittyminen Suku Obesiteetti Glukoosi-intoleranssi Paastohyperglykemia DM Muut vaaratekijät ENNALTAEHKÄISY
GDM:n uusiutumisvaara on suuri -35.6% (MacNeill ym, Diabetes Care 2001) -30 and 84%, systematic review (Kim ym Diabetes Care 2007)
Raskaus paljastaa T2DM vaaran -10-70%:lle GDM:n sairastaneelle kehittyy T2DM tai T1DM -Riskitekijöitä T2DM (52.7%/8years): GADva, insuliinin tarve raskauden aikana, BMI> 30 kg/m2 and pariteetti (Lobner et al Diabetes 2006) -Raskauden aikana ja sen jälkeen todettu hypertensio kaksinkertaistaa poikkeavan glukoosiaineevaihdunnan riskin (Saramies 2004)
Overall RR of women developing type 2 diabetes after a pregnancycomplicated by gestational diabetes
Hypertensiivinen raskaus lisää T2DM-vaaraa -Pre-eklampsin sairastaneilla 3 x vaara sairastua T2DM:een 16 vuoden kuluessa raskaudessa (Lykke ym 2009) -Koholla ollut verenpaine raskauden aikana lisää diabetesvaaraa 3-4 kertaiseksi (Saramies 2004)
Tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista lisäävät Äidin korkea ikä Vahvasti poikkeava glukoosiaineenvaihdunta raskauden aikana (esim. insuliinihoito) PCOS Lihavuus glukoosiaineenvaihdunta poikkeava 6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Uusi raskaus McNeill S et al:rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes care 2001:24,659-662
Preventio -Liikapainon välttäminen -Opastaminen ja rohkaisu terveelliseen - ravitsemukseen ja säännölliseen liikuntaan -Tupakointi lopetettava -Imetystä suosittava Dehkon Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003-2010 (2003) Stuebe AM et al: Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005: 294:2601-2610 Weissgerber TL et al. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74
Voidaanko raskausdiabeteksen kehittyminen estää? -Tulokset vaatimattomia: LIMIT, UPBEAT, DALIpilot, LIFE-Moms, RADIEL -Liian vähän, liian myöhään (Knowler W, ADA 2016) -Alkuraskauden testaus: ei raja-arvoja -Raskaudenaikaisen laihduttamisen vaarat: sikiön kasvuhidastuma, jos äidin paino nousee < 5kg (Catalano 2014)
Voidaanko T2D kehittyminen estää?
Preventio ajoissa -Primääripreventio: in utero-koulu -Sekundaaripreventio: ennen raskautta (OGTT) -Tertiääripreventio: GDMraskauden jälkeen
YHTEENVETO Diabeteksen ennuste naisilla on huonompi kuin miehillä Raskaus paljastaa T2DM vaaran: primaariprevention paikka! Laihdutus ja liikunta onnistuneena paras ja tehokas ennaltaehkäisy Hypertensiivisen raskauden sairastaneilla myös kohonnyt diabetesvaara