Hysteroskopian perusteita Käytännön toteutus: milloin, missä, miten? Tuula Karipohja Vastuulääkäri, HYKS Naistentaudit ja synnytykset, Jorvin sairaala, naistentautien pkl GKS-koulutuspäivät, Helsinki 22.9.2016
Sidonnaisuudet vv. 2014-2016 LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Päätoimi: vastuulääkäri, naistentautien pkl, HYKS Jorvin sairaala Sivutoimet: yksityislääkäri, Aava Kamppi Koulutustoiminta luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Bayer, Steripolar) osallistunut kongressiin ulkomailla (Normedi Nordic) Muut sidonnaisuudet asiantuntijapalkkio (Bayer)
Milloin? Pkl-hysteroskopian indikaatiot 22.9.16
Pkl-hysteroskopia vuotohäiriöiden diagnostiikassa 2D-UÄ, keittosuolaruiskutus ja endometriumnäyte aina ensisijaiset tutkimusmenetelmät pkl-hys, jos endometrium on poikkeava tai kuvantuu huonosti (ja pipelle ei onnistu, tai näyte on riittämätön) 22.9.16
Postmenopausaalisen endometriumin UÄ (Otify UOG 2015) normaali polyyppi hyperplasia TMX-hoidon 4.5.2015 aikana
Polikliinisen kohtukirurgian indikaatiot Operatiivinen hoito Endometriumpolyypit Submukoottiset myomat Kierukan poisto Sterilisaatio Residuan hoito Kohdun limakalvon tuhoaminen (termoablaatio) Lapsettomuuden selvittely Epäily kohdun rakennepoikkeavuudesta (3D-uä ensin) Kohdun väliseinän / kiinnikkeiden poisto insight, Lancet 2016 23.9.2016 TROPHY, Lancet 2016
PKL-hysteroskopian rajat Mitä voidaan hoitaa polikliinisesti? endometriumpolyypit koosta riippumatta submukoosit myomat (G0) kokoraja n. 2 cm keskenmenon/keskeytyksen/synnytyksen jälkeiset residuat (residuan koko max 2 cm) infertiliteettipotilaan kohdun ohut väliseinä ja kiinnikkeet epäselvien UÄ-löydösten selvittely - poikkeava tai huonosti kuvantuva endometrium (ja pipellenäyte riittämätön tai näytteenotto ei onnistu) - toistuva postmenopausaalivuoto onnistuu myös postmenopausaalisille ja synnyttämättömille
Milloin pkl-hysteroskopia ei onnistu? 93,9 % toimenpiteistä onnistui; 4.3 %:lla tutkimus jäi vajaaksi; 1,9 %:ssa kohtuun ei päästy syyt: cervixstenoosi (luokittelu I-IV) ja kipu os externumin stenoosi on avattavissa bipolaari-twizzlellä Eurooppalaisissa tutkimuksissa 5-8 % toimenpiteistä ei onnistu Jorvissa 3 % toimenpiteistä ei onnistunut vv. 2013-2014 23.9.2016
Missä pkl-hysteroskopia tehdään? 22.9.16
Missä? = naistentautien poliklinikalla -> Taito, kokemus ja oikea asenne! 22.9.2016
Toimenpidehuone Jorvin naistentautien poliklinikalla 22.9.16
Toimenpidetiimi ja välineistö 22.9.16
Miten pkl-hysteroskopia toteutetaan? 23.9.2016
Pkl-hysteroskopia: potilasohjaus toimenpide ennen kp 12 (niukka vuoto ei este toimenpiteelle) tarvittaessa kierron ajoitus progestiinilla tai ehkäisypillerillä 800 mg ibuprofeiinia ja 1 g parasetamolia 2 h ennen tmp:ttä > 5 mm hysteroskooppia käytettäessä lisäksi PCB Antibioottiprofylaksia, jos suunnitellaan residuan poistoa tai termoablaatiota (asitromysiini 1 g + metronidatsoli 800 mg edellisenä iltana) lyhyt seuranta (15 min) tmp:njälkeen; SVA ei ole tarpeen PKL vai YA: potilas ei tätä valitse, vaan pkl-toimenpide on aina ensisijainen Diatsepaami 5 mg per os 1 h ennen tmp:ttä
Onko esilääkityksestä oikeasti hyötyä? 2014 N=200, RCT, 600 mg ibuprofeiinia+1 g parasetamolia / placebo Tmp-indikaatio: AUB, polyyppi, pm-potilaan endometrium >4 mm, Essure Sama tekijä, Storz 4,3 mm skooppi, pihdit, sakset, ei bipolaaripolttoa Tulos (lääkeryhmä vs kontrolliryhmä): kipuvas: ei merkitsevää eroa (4,52 vs 4,71) kipuvas (nulliparat vs multiparat): 5,06 vs 4,14 (p=0,023) kipuvas (post- vs premenopausaaliset): 5,21 vs 4,33 (p=0.045) Lääkeryhmässä merkitsevästi vähemmän vasovagaalisia reaktioita: 0 % vs 6 % (p=0,013) 22.9.16
Onko esilääkityksestä oikeasti hyötyä? 356 potilasta, ei kipulääkitystä, sama tekijä, Storzin 5 mm skooppi RR, pulssi, hengitystiheys 15 min ennen h-skopiaa ja h-skopian aikana Odotusaika ennen tmp:ttä, tmp:n luonne (dg/oper) ja kesto huomioitiin State-Trait Anxiety Inventory (STAI) ja VAS Tulos: musiikkiryhmä vs kontrolliryhmä Systolinen RR ja pulssi tmp:n aikana merkitsevästi matalammat (p < 0,001) kipuvas tmp:n aikana 2,95 vs 4,83 (p < 0,001) Pelon kokemus (STAI Y-1 score) merkitsevästi pienempi (p < 0,001) 23.9.2016
Misoprostolista voisi olla hyötyä.. postmenopausaalisella potilaalla käytettäessä > 5 mm hysteroskooppia jos edellinen toimenpide on epäonnistunut ahtaan cx:n takia Tutkimustuloksia on: kipuvas misoprostoliryhmällä oli merkitsevästi pienempi kuin ketoprofeiinia (p=.02) tai placeboa (p=.006) saaneilla (RCT, 150 potilasta, Issat et al, JMIG 2014) kipuvas merkitsevästi pienempi ryhmällä, joka sai misoprostolin 12 h ennen tmp:ttä vs. 3 h ennen tmp:ttä. Kohtuunpääsy oli helpompi potilailla, jotka saivat misoprostolin 12 h ennen tmp:ttä (RCT, 120 G0P0-potilasta, Fouda et al, Fertil Steril 2016) 22.9.16
Muuta huomioitavaa pkl-hysteroskopioissa Antibioottiprofylaksia? Ei suositella. Poikkeus: residuapotilas. Nappi et al 2013: 1046 potilasta (AUB, septa, adheesiot), RCT, 1 g keftatsoliini vs. placebo. Infektioita 1,15 % (1,3 % vs. 1,0 %) Casius et al 2011: 631 infertiliteettipotilasta (uä 0, pkl-hys ennen IVFhoitoa). 266 sai ab:n, 365 ei. Tulos: 1 infektio ab-ryhmässä. Endokardiittiprofylaksia? Ei ole tarpeen naistentauteihin tai raskauteen liittyvissä toimenpiteissä. Varfariinihoidon tai muun ak-hoidon aikana? Voi tehdä (ASAaa ei tarvitse tauottaa) Tahdistinpotilas: bipolaaria saa käyttää 22.9.16
Suoraan lähetteellä pkl-hysteroskopiaan, jos lähetteessä on riittävät kliiniset tiedot tarkka kuvaus kohdunsisäisestä muutoksesta (potilaalle uä-kuvat mukaan) viimeisten kuukautisten alkamispäivä pipelle-vastaus (postmenopausaaliselta aina!) Poikkeus sterilisaatiopotilaat: heille aina ensin esikäynti -> 34 % suoraan lähetteellä pkl-skopiaan v. 2015 23.9.2016
Valmistelut ennen pkl-hysteroskopiaa instrumenttipöydät tehdään valmiiksi ennen potilaan huoneeseen tuloa potilas tulee ja poistuu omissa vaatteissaan ei pesuja, eikä potilaan peittelyjä ei spekulaa, kuulapihtiä, kohdunsuun laajennusta tai esikäsittelyä (misoprostoli) paikallispuudutus (PCB) vain, jos käytetään > 5 mm hysteroskooppia, tehdään termoablaatio tai potilaalla on cervix-stenoosi 23.9.2016
Polikliinisen hysteroskopian tekniikasta (1) ohuet hysteroskoopit (< 5 mm) vähentävät potilaan kipua ja epämukavuutta taipuisa vai jäykkä optiikka dg-hysteroskopioissa? vaginoskopia-tekniikka vähentää potilaan kipua ja epämukavuutta 23.9.2016
Polikliinisen hysteroskopian tekniikasta (2) Jorvissa nestepumppuna Endoflow-laite; lämmin NaClneste avaa reitin kohtuun (ei tarvetta cervixin instrumentointiin) dg-hysteroskopioissa painetaso 75 mmhg yleensä riittävä morsellaattorin kanssa painetaso korkeampi (90-120 mmhg); mahdollista vuotoa hallitaan painetta nostamalla
Tarkoitus on saada potilas nopeasti kotiin, joten: Opiaatteja ei anneta Suoniyhteyttä (i.v) ei avata Lihaksensisäisiä pistoksia vältetään Misoprostolia ei käytetä Toimenpiteen jälkeiseen kohdun supisteluun Litalgin 2 tbl tarvittaessa Sairasloma ei ole tarpeen 23.9.2016
Polikliiniset termoablaatiot Naisille, jos muut hoitomuodot eivät sovi tai jos leikkausriskit ovat suuret Edellytys: normaali kohtuontelo ja sondimitta < 11 cm Sopii naisille, joille sterilisaatio on jo tehty; Essurea EI tehdä samassa istunnossa, Mirenan voi laittaa tmp:n jälkeen Antibioottiprofylaksia kuten residuan hoidossa Termoablaatiomenetelmillä ei eroa hoitotulosten tai potilaiden tyytyväisyyden suhteen uusinta-ablaatioon tai hysterektomiaan joutuu 10 % > 45- vuotiasta, mutta joka kolmas < 35-vuotiaista (Bansi-Matharu 2013) 10 % joutuu 5 vuoden sisällä hysterektomiaan (Smith 2014) Hoito voi epäonnistua, jos potilaalla on iso kohtu (> 9 cm), dysmenorrhea, adenomyoosi tai submukoottinen myoma (Herman 2013) 22.9.16
Polikliiniset termoablaatiot: Jorvin käytäntö esilääkitys: Ibuprofeeni 800 mg ed. iltana, lisäksi ibuprofeeni 800 mg + parasetamoli 1 g 2 h ennen toimenpidettä PCB (4 amp. prilokaiini-oktapressiinia) Thermablate-laite, hoitoaika 120 s ei jälkitarkastusta, soittoaika 6 kk Jorvissa 70 pkl-termoablaatiota vv. 2014-2015 (Thermablate 51, Novasure 19) dg: N92.0, hysterektomiaharkinta vuotojen takia 94.3 % onnistui polikliinisesti, 5,7% jouduttiin keskeyttämään kivun takia vuoden seuranta-aikana 92,9 % tyytyväisiä, 7,1%:lle hysterektomia 22.9.16
Hysteroskooppinen sterilisaatio (Essure) sterilisaation suunnittelukäynti tärkeä kierron ajoitus tärkeä! (toimenpidepäivä ennen pd 12) jäykkä 4.9 mm hysteroskooppi, jossa 1,5 mm tmp-kanava vaginoskopiatekniikka kuten dg-hysteroskopiassa jälkitarkastus (2D/3D-kaikukuvaus) 3 kk Essuren jälkeen, mihin asti on käytettävä muuta ehkäisyä 22.9.16
Hoidolliset hysteroskopiat Jorvissa vv. 2010-2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016(ad 21.9) NPKL 180 265 238 535 831 1 137 880 PÄIKI /LS 114 142 109 110 114 85 0 Luvuissa mukana hysteroskopiat ja termoablaatiot 22.9.16
Karipohja, Duodecim 2015 VV. 2015: 1 102 hysteroskopiaa 254 Essurea 37 termoablaatiota = 1 393 pkltoimenpidettä 22.9.16
NHS, Queen Alexandra Hospital, Portsmouth; potilaan hoitopolku GP:n lähete Potilaalle käynti ilmainen Ensin UÄ (eval tekee) Ei keittosuolaruiskutusta Ei pipelleä (paitsi postmp) Ei kierron ajoitusta Jos uä-löydös, tehdään pkl-hys (erl)
Yhteenveto Hyvä napakka lähete tavoitteena one stop visit. Potilasohjaus tärkeä, sillä polikliinisesti voidaan hoitaa lähes kaikki endometriumpolyypit ja < 2 cm submukoosit myomat postmenopausaalivuotopotilaat, joilla pipelle ei onnistu endometriumin termoablaatiot Essuret keskenmenon/aap:n/synnytyksen jälkeiset pienet residuat (<2 cm) 23.9.2016
Kiitos!