Raskaudenkeskeytys Käypä hoito suosituksen päivitys v. 2013

Transkriptio

1 Raskaudenkeskeytys Käypä hoito suosituksen päivitys v Kätilöliiton koulutuspäivät Hotelli Ilves, Tampere Laura Trujillo LL, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri HYKS, Naistenklinikka

2 Esityksen sisältö Määritelmä Epidemiologiaa Käypä hoito -suositukset Käypä hoito -työryhmä Uusin päivitys Yhteenveto

3 Määritelmä Raskaudenkeskeytys (abortus arte provocatus, aap) on ihmisen toimin käynnistetty raskauden päättyminen, joka ei ole synnytys ja joka johtaa yhden tai useamman sikiön kuolemaan Raskaudenkeskeytyksiksi rekisteröidään myös monisikiöraskauksien osakeskeytykset

4 Raskaudenkeskeytys Suomessa TAPAHTUMA VUOSI Laki raskaudenkeskeytyksestä 1970 Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys käyttöön 2000 Käypä hoito suositus valmistuu 2001 KH-suosituksen 1. päivitys 2007 KH-suosituksen 2. päivitys 2013

5 Keskeytyksiä/vuosi Raskaudenkeskeytysten määrä Suomessa v V kpl V kpl

6 Alle 30-vuotiaiden keskeytykset ikäryhmittäin / 1000 vastaavan ikäistä naista v Lähde: THL, Raskaudenkeskeytysrekisteri

7 Lääkkeellisten keskeytysten osuus on kasvanut 0 v % v % Raskaudenkeskeytyksen menetelmät Lähde: THL, Raskaudenkeskeytysrekisteri

8 Epidemiologiaa v keskeytystä (8,6/1000), 5,7 % vähemmän kuin v Valtaosa (92 %) keskeytyksistä tehdään sosiaalisin perustein 3,4 % tehtiin sikiöindikaatioin ( 300/v.) Yli puolet (56 %) keskeytyksistä tehdään ennen 8. raskausviikkoa ja vajaa 8 % 12. raskausviikon jälkeen Toistuvien keskeytysten määrä on kasvanut: 37 %:lla oli aiempi keskeytys

9 Käypä hoito -suositukset Riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia, jotka laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi Laatii Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistyksen kanssa Tällä hetkellä 101 kpl; gyn/obst 14 kpl

10 1. Käypä hoito suositus v Perusterveydenhuollon ja sairaalan yhteistyö Sisältää yksityiskohtaiset ohjeet Lainsäädäntö, tutkimukset, lääkkeellinen ja kirurginen toteutus, ehkäisy, jälkitarkastus, psyykkinen tuki 1. trimesterin keskeytykset: Lääkkeellinen keskeytys 9. raskausviikkoon asti Kirurginen 12. raskausviikkoon asti Jälkitarkastuksessa kliininen tutkimus ja UÄ, tarv. hcg

11 KH suosituksen 1. päivitys v Lääkkeellinen keskeytys myös viikoilla 9-12 (osastoolosuhteissa) Misoprostolin annostelu kotona alle 9 rvk Jälkitarkastuksessa hcg-määritys Rutiinimainen kliininen tutkimus tai UÄ ei tarpeen Terveydenhoitaja voi tehdä

12 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama Käypä hoito -työryhmä v Puheenjohtaja: Oskari Heikinheimo, LKT, dosentti, osastonylilääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, HYKS, Kätilöopiston sairaala Jäsenet: Riitta Burrell, OTT, dosentti, lakimies, Valvira Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, vanhempi tutkija UKK-instituutti, Käypä hoito -toimittaja Maarit Niinimäki, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, lisääntymislääketieteen lisäkoulutus, kliininen opettaja, OYS Pirjo Pennanen, Dr. med., lääkintöneuvos, ryhmäpäällikkö, Valvira Sirpa Rekonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, Lahden tk Maija Ritamo, VTM, yksikön päällikkö (eläkk.), THL:n Seksuaali- ja lisääntymisterveyden yksikkö Satu Suhonen, LT, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri, Helsingin keskitetty ehkäisyneuvonta, Helsingin terveyskeskus Laura Trujillo, LL, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri, HYKS Naistenklinikka Mia Venhola, LL, kliininen seksologi NACS, terveyskeskuslääkäri, Myyrmäen ta, Vantaa Asiantuntijat: Annukka Ritvanen, LL, perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri, THL:n Epämuodostumarekisteri Susanna Sainio, LT, naistent. ja synn. erikoislääkäri, SPR Veripal.

13 Käypä hoito -suosituksen 2. päivitys (muutokset korostettuna)

14 Perusterveydenhuollossa Yleinen terveydentila, raskauden kesto Klamydia, tarv. tippuri, hepatiitit, HIV, kuppa Tarv. bakteerivaginoosin hoito Veriryhmä, veriryhmävasta-aineet Papa vain tarvittaessa (ks. KH suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset) Alle 20-vuotiaalta papa harvoin seulontana aiheellinen Jos säännölliset joukkoseulonnat ok, ei rutiininäytettä

15 Perusterveydenhuollossa Jatkoehkäisyn suunnittelu Info keskeytysmenetelmistä Tukipalvelut (psykologi, sosiaalityöntekijä, tulkki) AB 1 lomake, lausunnonantajalääkäri

16 Alkuselvittelyt keskeyttämissairaalassa Gynekologinen tutkimus ja UÄ Keskeytysmenetelmän valinta Lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheiden poissulkeminen Imetys ja aiempi keisarileikkaus eivät ole esteitä Rh-negatiivisen anti-d-profylaksia Jälkitarkastuksen sopiminen Jatkoehkäisyn varmistaminen AB 1 lomake, suorittajalääkäri

17 Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys Perustuu antiprogestiini mifepristonin (Mifegyne ) ja prostaglandiini misoprostolin (Cytotec ) yhteisvaikutukseen < 9 rvk toteutus poliklinikalla tai osin kotona Poliklinikalla 1-3 vrk kuluttua mifepristonin (200 mg) annostelusta 0,8 mg misoprostoli (4 tbl) kerta-annos vaginaalisesti, kielen alle tai p.o. Osittaisessa kotitoteutuksessa potilas annostelee misoprostolin itse kotona ohjeen mukaan. Soveltuu täysi-ikäiselle, tukihenkilö tavoitettavissa (v KOS 79 %)

18 Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys H 4-5 Raskaus voitaneen keskeyttää lääkkeellisesti viikoilla 4-5, kun kohdunsisäistä raskautta ei voida varmistaa kaikukuvauksella, mikäli ei epäillä kohdunulkoista raskautta hcg aloitushetkellä ja 4 vrk kuluttua + UÄ (seuranta-aikana hcg lasku yli 50 % ja potilas oireeton), jatkossa U-hCG-kotitesti viikottain, kunnes negatiivinen

19 Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys H 9-12 Keskeytys hitaampaa, kivuliaampaa ja vuoto runsaampaa, joten hoito osasto-olosuhteissa tarpeen Aluksi 0,8 mg (4 tbl) misoprostolia 0,4 mg (2 tbl) toistetaan tarv. 3-4 h välein UÄ-tutkimus ennen kotiutusta suositeltavaa

20 Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys H Samat alkuselvittelyt mutta lupa anotaan Valviralta Jos raskaus on kestänyt vähintään 22+0 viikkoa, naiselle esitellään mahdollisuus sikiön kuolettamiseen (fetisidi) sydämeen ruiskutettavalla KCl:lla Hoito osasto-olosuhteissa kuten 9-12 rvk

21 Kirurginen raskaudenkeskeytys H 12+0 Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisen sisäsynnytintulehduksen esiintymistä Toimenpiteen yhteydessä doksisykliini 200 mg i.v.+ metronidatsoli 500 mg i.v. tai toimenpidepäivän aamuna atsitromysiini 1 g p.o. ja metronidatsoli 0,8 g p.o. Jos klamydia on hoidettu viikon kuluessa ennen toimenpidettä, pelkkä metronidatsoli riittää profylaksiaksi Ab-profylaksia myös uusintakaavinnan yhteydessä tai lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen tehtävässä kaavinnassa

22 Raskaudenehkäisy Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä tulee suosia kierukan välitöntä asetusta Hormonaalinen yhdistelmäehkäisy tai progestiinitablettien käyttö aloitetaan vuorokauden kuluessa lääkkeellisestä tai kirurgisesta raskaudenkeskeytyksestä Hormoni- tai kuparikierukka voidaan asettaa lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen, kun raskauden keskeytyminen on varmistettu tai ensimmäisten kuukautisten aikana Ehkäisykapselit voidaan asettaa lääkkeellisen keskeytyksen yhteydessä poliklinikalla/osastolla, kaavinnan yhteydessä tai myöhemmin avoterveydenhuollossa

23 Jälkitarkastus Komplisoitumattoman keskeytyksen jälkitarkastus avoterveydenhuollossa 2-4 vk kuluttua (muista H 12 alle 9 rvk keskeytyksissä) Voi tehdä terveydenhoitaja Rutiininomainen kliininen tutkimus ja UÄ ei tarpeen vaan s-hcg-määritys tarkempi 9-12 rvk keskeytyksissä ei tarvita rutiininomaista hcgmääritystä, jos keskeytyminen on varmistettu UÄ:llä ennen kotiutumista

24 Jälkitarkastus S-hCG-pitoisuuden tulkinta: alle 1000 IU/l eikä jälkivuodon kanssa ole ongelmia, on raskaus yleensä keskeytynyt eikä jatkokontrolleja tarvita IU/l terveyskeskus lähettää potilaan naistentautien poliklinikalle, jonne hänet kutsutaan 1-2 viikon kuluessa, jollei vuoto ja/tai kivut anna aihetta varhaisempaan arvioon yli 5000 IU/l terveyskeskus lähettää potilaan naistentautien poliklinikalle, jonne potilas kutsutaan viikon kuluessa, kuitenkin niin, ettei 12 raskausviikkoa täyty Toisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkitarkastuksessa ei tarvita s-hcg-määritystä

25 Malliohjeet Trujillo L, Heikinheimo O, Tuomi S, ym. Toteutuuko Käypä hoito -suositus varhaisissa raskaudenkeskeytyksissä? Suom Lääkäril 2012;67: Hoidon yhtenäistämiseksi ja kliinisen työn tueksi uuteen KH- päivitykseen on liitetty sekä henkilökunnalle että potilaille laaditut yksityiskohtaiset malliohjeet, jotka jokainen keskeytysyksikkö voi halutessaan ottaa käyttöön ja muokata omien käytäntöjensä mukaisesti Potilasohjeisiin liitteeksi yhteystiedot paikallisista tuki- ja auttamispisteistä

26 Yhteenvetoa Lääkkeellisestä raskaudenkeskeytyksestä on tullut vallitseva keskeytysmenetelmä, myös 9-12 rvk tehtävissä keskeytyksissä Osittainen kotitoteutus lisääntyy Keskeytyksen yhteydessä viipymättä aloitettu kierukkaehkäisy pienentää uusintakeskeytyksen riskiä Antibioottiprofylaksiaa suositellaan kohdun kirurgisen tyhjennyksen yhteydessä Suositukseen on laadittu yksityiskohtaiset ohjeet sekä henkilökunnalle että potilaille

27 Kiitos!