RASKAUDEN EHKÄISY. Synnytyksen ja abortin jälkeinen ehkäisy. Kaisa Elomaa

Transkriptio

1 RASKAUDEN EHKÄISY Synnytyksen ja abortin jälkeinen ehkäisy Kaisa Elomaa Täysimetys antaa modernien ehkäisymenetelmien veroisen suojan uutta raskautta vastaan kuuden kuukauden ajan synnytyksestä, jos nainen on amenorreassa. Imettävänkin tulee turvautua muuhun ehkäisyyn viimeistään puolen vuoden kuluttua synnytyksestä tai aikaisemmin, mikäli kuukautiset ilmaantuvat ennen tätä tai jos lapsi saa lisäravintoa. Jos äiti ei imetä, ensimmäinen munasolu saattaa irrota jo kuukauden kuluttua synnytyksestä. Synnytyksen jälkeisen ehkäisyn puutteellisuudesta kertoo se, että vuotiaiden raskaudenkeskeytykset eivät ole vähentyneet toivotusti, ja tässä ikäryhmässä useat raskauden keskeytystä hakevat ovat synnyttäneitä. Puolet aborttiin tulevista nuorista ei ole käyttänyt mitään ehkäisymenetelmää raskaaksi tullessaan, ja he ovat siten selvästi luotettavan jatkoehkäisyn tarpeessa. Abortin jälkeen ehkäisystä tulee huolehtia hedelmällisyyden nopean palautumisen vuoksi jo ennen jälkitarkastusta. Vaikka ehkäisyn laiminlyöneiden osuus nuorten abortinhakijoiden keskuudessa on vähentynyt viimeisten vuoden aikana, vuosina alle 20-vuotiaista noin 40 % ei raskaudenkeskeytysrekisterin mukaan käyttänyt mitään ehkäisyä raskaaksi tullessaan. Kondomia käytti noin %, ehkäisypillereitä 4 6 % ja muuta ehkäisyä 7 8 %. Kondomin käytön yleisyyttä mahdollisesti liioitellaan, koska keskeytystä hakevan on helpompi kertoa kondomin hajonneen kuin että sitä ei ole käytetty lainkaan (Kosunen 1993). Joka tapauksessa raskauden keskeytykseen päätyvällä on ollut ehkäisyn käytössä ilmiselviä vaikeuksia, ja abortin jälkeen naisen tulisikin aloittaa luotettava ehkäisy. Odottavat äidit ja synnyttäneet ovat ahkeria neuvolapalvelujen käyttäjiä, mitä pitäisi hyödyntää nykyistä tehokkaammin ehkäisyneuvonnassa ja synnytyksen jälkeisessä ehkäisyssä. Jatkoehkäisy sovitaan jo ennen aborttia Lausunnon kirjoittajan rooli ehkäisyvalistajana lienee maassamme jo melko vakiintunut käytäntö, odotetaanhan RK 1 -lomakkeeseenkin kirjoitettavan maininta keskeytyksen jälkeen käytettävästä ehkäisystä. Joskus lyhyellä vastaanottokäynnillä voi olla kuitenkin kiusaus jättää ehkäisyneuvonta toimenpiteen suorittavalle sairaalalle tai jälkitarkastuksen yhteyteen. Mikäli asiaa ei ole pohdittu ennen toimenpidettä, se yleensä jää jälkitarkastuksen tekevän lääkärin harteille ja voi olla liian myöhäistä. Aivolisäke-munasarja-akselin toiminta palautuu nopeasti raskauden ensikolmanneksen aikana tehdyn abortin jälkeen. Ensimmäinen ovulaatio voi tapahtua jo kahden viikon kuluttua toimenpiteestä, ja puolet naisista ovuloi kolmannen viikon loppuun mennessä (Lähteenmäki 1978). Niinpä 1176 Duodecim 113: , 1997 K. Elomaa

2 T a u l u k k o 1. Abortin jälkeinen ehkäisy. Menetelmä Aloitus abortin Varmuus 1 Huomattavaa jälkeen täydellisessä/tyypillisessä 2 käytössä Kierukka toimenpiteen yhteydessä 1 puhkeama-, tulehdus- ja poistumisriski lisääntynyt?, vuotojen lisääntyminen Ydistelmäpillerit heti 1 viikko 0.1/3 lisääntynyt trombiriski heti toimenpiteen jälkeen? Minipillerit heti 1/3 vuotohäiriöt mahdollisia Kapselit toimenpiteen yhteydessä 0.2 vuotohäiriöt mahdollisia Progestiiniruiske heti 0.3 vuotohäiriöt mahdollisia Hormonikierukka toimenpiteen yhteydessä 0.15 puhkeama-, tulehdus- ja poistumisriski lisääntynyt? Sterilisaatio heti, yleensä ei mahdolli- nainen 0.4 peruuttamaton, harkittava tarkoin nen samassa yhteydessä mies 0.15 Kondomi heti 3 5/5 15 Suojaa tulehduksilta Pessaari heti 4 8/5 20 Tulehdusriski lisääntynyt heti toimenpiteen jälkeen? Koon sovitus, jos ei aikaisemmin käytössä 1 Raskauksia sataa käyttäjää kohti vuodessa 2 Käyttäjästä johtuvat virheet otettu huomioon ehkäisy pitäisi aloittaa hyvissä ajoin jo ennen ensimmäisiä raskauden keskeytyksen jälkeisiä kuukautisia. Kierukka voidaan asettaa turvallisesti raskaudenkeskeytystoimenpiteen yhteydessä, eikä hormonaalisten menetelmien ole todettu häiritsevän aivolisäke-munasarja-akselin toiminnan palautumista, vaikka hormoniehkäisy aloitettaisiin heti toimenpiteen jälkeen. Ehkäisyn aloittamisella heti tai pian toimenpiteen jälkeen on monia etuja. Raskauden keskeytykseen päätyvät ovat motivoituneita aloittamaan ehkäisyn nopeasti, koska seksuaalisesti aktiivisina ja todistetusti hedelmällisinä heillä on suuri riski tulla uudestaan raskaaksi, jos ehkäisystä huolehtiminen jätetään mietittäväksi jälkitarkastuskäynnin yhteydessä. Lisäksi kierukan ja ihonalaisten hormonikapseleiden asennus onnistuu kivuttomasti samassa toimenpiteessä, jos näihin menetelmiin päädytään. Taulukossa 1 on esitetty eri ehkäisymenetelmien aloittaminen ja käyttökelpoisuus abortin jälkeen. Yhdistelmäpillerit ensisijainen vaihtoehto nuorelle synnyttämättömälle Abortin jälkeisen menetelmän valinta perustuu samoihin kriteereihin kuin ennen kyseistä raskauttakin. Nuoren synnyttämättömän naisen ensisijainen vaihtoehto ovat yhdistelmäpillerit niiden hedelmällisyyttä säilyttävien ominaisuuksien ja niistä saatavien monien terveyshyötyjen vuoksi (Luukkainen 1992). Terveisiin, tupakoimattomiin nuoriin kohdistuvat terveysriskit on katsottava vähäisiksi pillerien etuihin nähden. Heti raskauden keskeytyksen jälkeen, samana iltana tai seuraavana päivänä aloitettuun pilleriehkäisyyn saattaa liittyä pieni tromboembolisten sairauksien riski, joka johtuu raskauden ja yhdistelmäpillereiden samansuuntaisista vaikutuksista hyytymistekijöihin sekä kirurgisen toimenpiteen ja siihen liittyvän immobilisaation, tosin hyvin lyhytaikaisen, aiheuttamasta lisäriskistä (Lähteenmäki ym. 1981). Pillerinkäyttäjien tromboembolisten komplikaatioiden harvinaisuuden vuoksi tämän seikan kliinistä merkitystä on kuitenkin vaikea arvioida. Lisäksi tutkimukset on tehty ainoastaan levonorgestreelia (150 µg) ja etinyyliestradiolia (30 µg) sisältävillä pillereillä, eivätkä tulokset ole siten suoraan sovellettavissa muita progestiineja ja eri estrogeeniannoksia sisältäviin pillereihin. Vaikka nykyisten niukkahormonisten pillereiden käyttö voitaneen aloittaa turvallisesti saman tien pitäen mielessä ehkäisypillereiden yleiset vasta- Synnytyksen ja abortin jälkeinen ehkäisy 1177

3 aiheet, on toisaalta todettu, että munarakkulan kehitys alkaa vasta viikon kuluttua raskauden keskeytyksestä (Lähteenmäki ja Luukkainen 1978). Siten myöhäistämällä pillereiden käytön aloitusta enintään viikolla voidaan välttää raskauden, kirurgisen toimenpiteen ja pillereiden itsensä aiheuttama trombiriskin kumulatiivinen lisääntyminen ehkäisytehosta tinkimättä. Mikäli nainen on synnyttämätön ja päädytään kohdunsisäiseen ehkäisyyn, hormonikierukka on kuparikierukkaa parempi vaihtoehto, koska se vähentää vuotoja ja kuukautiskipuja ja säilyttää hedelmällisyyttä mm. ehkäisemällä kohdunulkoisia raskauksia. Hormonikierukka näyttäisi suojaavan jossain määrin myös sisäsynnytintulehduksilta (Toivonen ym. 1991, Luukkainen 1992). Synnyttäneille on enemmän vaihtoehtoja abortinkin jälkeen Kierukan asennus onnistuu raskaudenkeskeytystoimenpiteen lopuksi helposti ja kivuttomasti. Asennus vaatii kuitenkin kokemusta ja tiettyä varovaisuutta, koska kohtulihas on tässä vaiheessa tavallista pehmeämpi ja sen puhkeamisvaara on suurempi kuin kuukautisten yhteydessä (Timonen ja Luukkainen 1974). Myöhemmät tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että raskauden keskeytyksen yhteydessä asennetun kierukan ehkäisyteho on yhtä hyvä kuin myöhemmin asennetun kierukan, eikä tulehduksia, kohdun puhkeamia tai kierukan poistumisia tapahdu sen useammin (Ross ja Kwon 1978, Heikkilä ym. 1982). Kuparikierukan käyttöön yleensäkin liittyy vuotojen lisääntyminen noin 40 %:lla ja vuotojen pitkittyminen. Tämä näyttää koskevan myös raskauden keskeytyksen yhteydessä asennettuja kierukoita, mistä on hyvä varoittaa asiakasta etukäteen. Pelkkää keltarauhashormonia sisältäviä valmisteita käytetään abortin jälkeen samoilla perusteilla kuin normaalistikin. Ihonalaiset ehkäisykapselit ja hormonikierukka voidaan asentaa toimenpiteen yhteydessä. Minipillereiden käytön välittömälle aloittamiselle toimenpiteen jälkeen ei ole estettä, ja progestiiniruiskeisiin päädyttäessä ensimmäinen injektio voidaan antaa kotiin lähtiessä. Sterilisaatiota pystytään käytännön syistä suorittamaan vain harvoin raskauden keskeytyksen yhteydessä. Niinpä sterilisaatioon pyrkivä tarvitsee toimenpiteeseen pääsyä odottaessaan luotettavan ehkäisyn. Mikäli pillerit eivät tule syystä tai toisesta kysymykseen ja esimerkiksi tavallinen kierukka on pettänyt, hormonikierukka on yksi luotettavimmista vaihtoehdoista, joskin kallis ratkaisu lyhytaikaiseen käyttöön. Moni hormonikierukan väliaikaiseksi ehkäisyksi valinnut on tosin ollut niin tyytyväinen, että on jatkanut sen käyttöä ja siirtänyt sterilisaatiopäätöstä tuonnemmaksi. Eniten ehkäisimen käytöstä hyötyvät ne, joilla on runsaat kuukautiset (Lähteenmäki ym. 1991). Lisäksi hormonikierukka käyttäytynee vuotojen suhteen vielä jonkin verran paremmin abortin kuin kuukautisten yhteydessä asennettuna (Suvisaari ja Lähteenmäki 1996). Imettäminen vaikuttaa ehkäisyn valintaan synnytyksen jälkeen Synnytyksen jälkeisen ehkäisyn valintaan vaikuttaa oleellisesti se, imettääkö äiti vai ei. Jos äiti ei imetä, ensimmäinen ovulaatio voi tapahtua jo reilun kuukauden kuluttua synnytyksestä. Mikäli maidoneritys tyrehdytetään bromokriptiinilääkityksellä, ovulaatio voi aikaistua vielä tästäkin kahdella viikolla. Synnytyksestä toipumisen vaatima aika pitänee huolen siitä, että uuden raskauden riski ei ole huomattava ennen jälkitarkastusta, vaikka munasarjatoiminta olisi jo käynnistynytkin. Taulukkoon 2 on koottu imettävän äidin ehkäisyvaihtoehdot ja niiden suositeltava aloitusajankohta. Menetelmän valintaa ohjaavat samat periaatteet kuin muutoinkin. Täytyy kuitenkin muistaa muun muassa raskauden vaikutukset hyytymistekijöihin, minkä vuoksi yhdistelmäpillerien käyttöä ei lisääntyneen tromboosiriskin vuoksi pitäisi aloittaa ennen kuin kolmen viikon kuluttua synnytyksestä. Luonteva aloitusajankohta on ensimmäisten kuukautisten yhteydessä. Kierukka kannattaa asentaa jälkitarkastuksen yhteydessä, koska puhkeama- ja tulehdusriski ovat lisääntyneet tätä ennen ja yhdynnätkin suositellaan aloitettavaksi vasta jälkitarkastuksen jälkeen. Myöhemmin asennettaessa tulee raskauden mahdollisuus sulkea pois ennen asennusta, jos yhdyntöjä on ollut ei K. Elomaa

4 T a u l u k k o 2. Imettävän äidin ehkäisy. Menetelmä Aloitus Vaikutus Vaikutus Huomattavaa synnytyksen imetykseen lapseen jälkeen Ensisijaiset: Sterilisaatio 1 3 päivää ei ei peruuttamaton Kierukka jälkitarkastus ei ei lisääntynyt puhkeama- ja poistumisriski? Estemenetelmät heti ei ei varmuus? Toissijaiset: Hormonikierukka jälkitarkastus ei pitkäaikaisvaikutukset? Lisääntynyt puhkeama- ja poistumisriski? Kapselit jälkitarkastus ei pitkäaikaisvaikutukset? vuotohäiriöt mahdollisia Minipillerit 1 viikko ei pitkäaikaisvaikutukset? vuotohäiriöt mahdollisia Progestiiniruiske jälkitarkastus ei pitkäaikaisvaikutukset? vuotohäiriöt mahdollisia Ei suositeltavat: Yhdistelmäpillerit 1. kuukautiset tai 6 kk voivat vähentää pitkäaikaisvaikutukset? vähähormonisin vaihtoehto maidoneritystä vätkä kuukautiset ole vielä ilmaantuneet. Pessaarin sovitus on paikallaan, koska sen koko usein muuttuu synnytysten jälkeen. Pessaarin kanssa tulee käyttää spermisidiä, joka saattaa ärsyttää estrogeenin puutteen vuoksi kuivia emättimen limakalvoja. Imettävän äidin ehkäisyllä ei saa olla haittavaikutuksia imeväiseen eikä maidon määrään tai laatuun. Imettäminen itsessään antaa vähintään 98 %:n suojan uudelta raskaudelta, mikäli synnytyksestä on enintään kuusi kuukautta, kuukautiset eivät ole alkaneet synnytyksen jälkeen eikä lapsi saa lisäravintoa (lactational amenorrhea method, LAM). Jokainen imetyskerta estää gonadotropiineja vapauttavan hormonin erityksen hypotalamuksesta. Tämä yhdessä lisääntyneen prolaktiinierityksen kanssa estää aivolisäkkeen gonadotropiinierityksen ja siten munasarjojen follikkelikehityksen ja ovulaation. Kohdun limakalvo pysyy lepotilassa munasarjahormonien suppression vuoksi ja aiheuttaa amenorrean. Jos synnytyksestä on kulunut enintään puoli vuotta, ensimmäiset kuukautiset eivät ole useinkaan seurausta munasolun irtoamisesta, vaan kierto on anovulatorinen. Yli puolen vuoden kuluttua synnytyksestä ovulaation todennäköisyys ennen imettävänkin äidin ensimmäisiä kuukautisia kasvaa (Short 1993). Ensimmäisten kuukautisten ilmaantuminen heikentää raskaudenehkäisysuojan 93 %:iin (Diaz 1992). Muut ns. luonnonmenetelmät eivät ole imetyksen aikana käyttökelpoisia, koska ensimmäistä ovulaatiota ja kuukautisten alkua on lähes mahdoton ennustaa ja ensimmäiset synnytyksen jälkeiset kierrot ovat epäsäännöllisiä (Ryder ja Campbell 1995). Raskauden ehkäisyn varmistaminen jollakin muulla menetelmällä tulee ajankohtaiseksi viimeistään, kun kuukautiset alkavat, synnytyksestä on kulunut kuusi kuukautta tai lapsi saa lisäravintoa. Ensisijaisia imetyksen aikaisia ehkäisymenetelmiä ovat tavallinen kierukka, estemenetelmät ja sterilisaatio, koska näillä menetelmillä ei ole vaikutusta imeväiseen eikä maidon määrään tai sen koostumukseen. Sterilisaatiota harkittaessa täytyy kuitenkin pitää mielessä menetelmän peruuttamattomuus. Toissijainen vaihtoehto ovat pelkkää keltarauhashormonia sisältävät hormonimenetelmät, kuten kohdunsisäinen hormoniehkäisin, ihonalaiset ehkäisykapselit, minipillerit ja progestiiniruiskeet. Yhdistelmäpillereitä ei suositella imetyksen aikaiseksi ehkäisyksi ennenkuin synnytyksestä on kulunut puoli vuotta, koska ne vähentävät maidon määrää ja voivat tyrehdyttää maidon tulon ennen aikojaan. Jos yhdis- Synnytyksen ja abortin jälkeinen ehkäisy 1179

5 telmäpillerit ovat kuitenkin ainoa kyseeseen tuleva vaihtoehto, pillereistä tulisi valita vähähormonisin, ja käyttö tulisi aloittaa vasta maidon tulon vakiinnuttua, aikaisintaan kuuden viikon kuluttua synnytyksestä (IPPF 1996). Kuparikierukka asennetaan yleensä synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä noin 6 12 viikon kuluttua synnytyksestä tai kuukautisten alettua. Kohdun puhkeamisen vaara on suurimmillaan kuukauden ajan synnytyksestä, mutta se on jossain määrin lisääntynyt myös koko imetyksen ajan, joten asentajan pitää olla erityisen huolellinen. Kaikki estemenetelmät käyvät imetyksen aikaiseksi ehkäisyksi. Kondomi ja pessaari voivat kuitenkin ärsyttää kuivia limakalvoja, minkä vuoksi liukasteaineen käyttö on usein tarpeen. Pessaari täytyy yleensä vaihtaa suurempaan, mikäli se on ollut käytössä ennen synnytystä. Joistakin spermisideistä saattaa kulkeutua pieni määrä vaikuttavaa ainetta äidinmaitoon. Vaikka sillä ei ole todettu olevan haittavaikutuksia imeväiseen, täysimetyksen aikana spermisidin käytöstä voitaneen luopua, sillä pelkkä estemenetelmä riittää yhdessä imetyksen antaman suojan kanssa. Jos ei-hormonaaliset menetelmät eivät käy tai niitä ei haluta käyttää, suositellaan pelkkää progestiinia sisältäviä valmisteita. Pieni määrä hormonia kulkeutuu äidinmaitoon, mutta siitä ei ole havaittu olevan haittavaikutuksia imeväiselle. Maidon eritys pysyy ennallaan eikä progestiini vaikuta maidon koostumukseen. Kohdunsisäinen hormoniehkäisin voidaan asentaa kuten kuparikierukka. Jos hormonikierukka asetetaan vasta ensimmäisten kuukautisten jälkeen, on syytä varautua tavallista pidempään tiputteluun. Koska ensimmäinen kierto on usein anovulatorinen, endometrium voi olla tavallista paksumpi ja siitä aiheutuu pitkä tiputtelu. Sterilisaatio voidaan tehdä keisarileikkauksen yhteydessä tai kolmen päivän aikana alatiesynnytyksen jälkeen, jolloin kohtu on vielä korkealla eikä yleisanestesian katsota estävän maidontuotannon alkamista. Viikon kuluttua synnytyksestä nukutuksessa käytettävät aineet saattavat sen sijaan tyrehdyttää maidontulon. Myöhemmän katumisen välttämiseksi sterilisaatiopäätös tulisi tehdä hyvissä ajoin ennen laskettua aikaa, sillä vasta synnytyksen jälkeen tehty päätös voi olla hätäinen ja juuri koetun synnytyksen aiheuttamien emootioiden värittämä. Toisaalta päätöstä kannattaa lykätä, jos synnytys on päättynyt traagisesti esimerkiksi lapsen kuolemaan. Mikäli pariskunta on päätynyt miehen sterilisaatioon, sekin kannattaa tehdä mahdollisimman nopeasti synnytyksen jälkeen, jotta toimenpiteen teho ehtii varmistua ennen synnyttäjän hedelmällisyyden palautumista. Jälkiehkäisy pelastajaksi imetyksenkin aikana Vaikka ehkäisypillereiden hormonit siirtyvät äidinmaitoon, imetystä ei pidetä jälkiehkäisyn vasta-aiheena. Jos kuitenkin imeväinen halutaan suojata ylimääräisiltä steroideilta, maito lypsetään pois tablettien käytön aloittamisen jälkeen vuorokauden ajan, jonka jälkeen imettämistä voidaan jatkaa. Täysimetyksen antaman hyvän ehkäisysuojan vuoksi lienee kuitenkin tarpeetonta turvautua jälkiehkäisypillereihin ensimmäisen puolen vuoden aikana, jos nainen on edelleen amenorreassa. Jos suojaamattomasta yhdynnästä on kulunut yli 72 tuntia, voidaan vielä asentaa kierukka, ellei yhdynnästä ole kuitenkaan yli viittä vuorokautta. Kierukan etuna on, että sitä ei tarvitse välttämättä poistaa sen»hoidettua tehtävänsä», vaan se voi toimia jatkoehkäisynä. (Lähteenmäki, tässä numerossa) Lopuksi Kattavasta neuvolajärjestelmästämme ja kansainvälisessä vertailussa hyvin hoidetusta perhesuunnittelusta huolimatta lastenhankintaiässä olevien aborttitilastot eivät ole kaunistuneet siinä tahdissa kuin selvästi nuorempien ja vanhempien naisten ryhmissä on tapahtunut. Ongelmia voi olla sekä tiedon jakamisessa että sen vastaanottamisessa. Sekä raskauden keskeytystä harkitsevien että äskettäin synnyttäneiden ajatukset harhailevat oikeutetustikin muissa asioissa kuin jatkoehkäisyssä, minkä vuoksi terveydenhuollon ammattilaisten tulisi ottaa nykyistä tarkempi ote näiden ryhmien ehkäisyneuvonnassa ja ehkäisyn seurannassa sekä auttaa niiden ongelmien hoitamisessa, jotka ovat syynä ehkäisyn laiminlyöntiin K. Elomaa

6 Kirjallisuutta Diaz S, Cardenas H, Brandeis A, ym.: Relative contributions of anovulation and luteal phase defect to the reduced pregnancy rate of breastfeeding women. Fertil Steril 58: , 1992 Heikkilä M, Lähteenmäki P, Luukkainen T: Immediate postabortal insertion of a levonorgestrel-releasing IUD. Contraception 26: , 1982 IPPF Statement on breast feeding, fertility and post-partum contraception. February 1996 Kosunen E: Teini-ikäisten raskaudet ja ehkäisy. STAKESin raportteja 99, 1993 Luukkainen T: Ehkäisymenetelmien terveyshyödyt. Duodecim 108: , 1992 Lähteenmäki P: The disappearance of hcg and return of pituitary function after abortion. Clin Endocrinol 9: , 1978 Lähteenmäki P, Luukkainen T: Return of ovarian function after abortion. Clin Endocrinol 8: , 1978 Lähteenmäki P, Rasi V, Luukkainen T, Myllylä G: Coagulation factors in women using oral contraceptives or intrauterine devices immediately after abortion. Am J Obstet Gynecol 141: , 1981 Lähteenmäki P, Shain R N, Ratsula K, ym.: Ensimmäisen vuoden kokemukset levonorgestreeliehkäisimestä. Duodecim 107: 26 31, 1991 Ross J A, Kwon H Y: Post-abortal immediate IUD insertion; further experience and a controlled comparison of three devices. Contraception 17: , 1978 Ryder B, Campbell H: Natural family planning in the 1990s. Lancet 346: , 1995 Short R V: Lactational infertility in family planning. Ann Med 25: , 1993 Suvisaari J, Lähteenmäki P: Detailed analysis of menstrual bleeding patterns after postmenstrual and postabortal insertion of a coper IUD or a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 54: , 1996 Timonen H, Luukkainen T: Immediate postabortion insertion of the Copper-T (TCu-200) with eighteen months follow-up. Contraception 9: , 1974 Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H: Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection. Three years comparative experience of levonorgestrel- and copperreleasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 77: , 1991 KAISA ELOMAA, LL, asiantuntijalääkäri Väestöliitto, seksuaaliterveysklinikka Kalevankatu 16 A, Helsinki Synnytyksen ja abortin jälkeinen ehkäisy 1181