Gynekologin näkökulma Papamuutoksissa 16.05.2013 Dos. Virpi Rantanen Tyksin Naistenklinikka
Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen viimeisen 2 vuoden ajalta Sidonnaisuus Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Saanut apurahan Antanut asiantuntija-apua Osallistunut hallintoelimen toimintaan Omistanut lääkeyritysten osakkeita Ollut työsuhteessa Yritys Astellas Pharma, Ratiopharm Ei Ei Ei Ei Ei Ei Ei
Papa-näytteen otto Papan otto aloitetaan noin 2-3 vuoden kuluttua yhdyntöjen aloittamisesta Joukkoseulontoja ei ole tarvetta tehdä ennen 25 v ikää Huomioi yksilöllisyys (partnerien lukumäärä, tupakointi) 2-3 v riittää näytteenottoväliksi; 5 v ok, jos Papat aina kunnossa Seulontaiän jälkeen 5 vuoden välein Hysterektomian jälkeen Papa?
TBS Epiteelisoluatypiat Levyepiteeliatypiat Lieriöepiteeliatypiat levyepiteeli lieriöepiteeli
Milloin otetaan Papa-kontrolli? ASC-US: (6 - )12 kk 35-v samalla hrhpv-testi LSIL alle 30-v: (6 - )12 kk AGC-NOS: 4-6 kk Vahva regeneraatio: 3-6 kk Sytologi suosittaa
Kolposkopian indikaatiot levyepiteeli (1) ASC-US x 2-3 12-24 kk:n aikana Toimenpiteet avohoidossa 1. ASC-US-löydöksen jälkeen: U-klam, hr-hpv-testi? ikä < 35-v. kontrollipapat avohoidossa 12 kk:n välein, ellei sytologi suosittele muuta ikä 35-v 12 kk kuluttua PAPA- ja hr-hpv-näyte avohoidossa hr-hpv negat. & Papa ASC-US Papa 2 v kuluttua avohoidossa hr-hpv posit. tai Papa > ASC-US lähete kolposkopiaan ASC-H
Kolposkopian indikaatiot levyepiteeli (2) LSIL x 1, jos ikä 30-v ikä < 30-v kontrollipapa (6-)12 kk, jos tämä kontrolli ei ole normaali ( ASC-US), tehdään kolposkopia HSIL Epäily levyepiteelisyövästä
Kolposkopian indikaatiot - lieriöepiteeli ACG-NOS x 2 4-6 kk:n välein tai sytologin suositus AGC-FN AIS Epäily lieriöepiteelisyövästä
Papa-muutos ja HPV ASC-US 65 % HPV + ASC-H 86% HPV + HSIL 99 % HPV + Cox Clin Obst Gyn 2005
HPV:n yleisyys Suomessa 79 % riski saada HPV elinaikana (Syrjänen ym. 1990) 33 %:lla yliopisto-opiskelijoista HPV +, joista 84,3 % suuren riskin HPV (Auvinen ym. 2004) Naistenklinikka, Kätilöopisto, Jorvi (N = 2032) vuosina 2000-2001 Potilaiden keski-ikä 38 vuotta (15-86 vuotta) Potilaat oli lähetetty Hyksiin jatkotutkimuksiin eri syistä Suuren riskin HPV DNA + 23 % (Nieminen ym. 2004) Joukkotarkastuksissa 7,7 %:lla suuren riskin HPV infektio 30-60-vuotiaat naiset Uudellamaalla (N = 61 149) Potilaat satunnaistettiin Papa-seulonnan ja primaarin suuren riskin HPV-seulonnan ryhmiin Onkogeeninen HPV todettiin 8,0 % tutkituista (Kotaniemi- Talonen ym. 2008)
CIN muutoksen diagnostiikka Sytologinen näyte Histologinen näyte Kolposkopia Tieto keskenään ristiriitaista Diagnostiikan uusiminen Hoito histologisen vastauksen mukaan Histologisen diagnoosin oltava selvillä ennen hoitoa
Milloin ei hoideta? Ararat-vuori Armeniasta katsoen 061009 HPV CIN 1 Junktio näkyy kokonaan Muutos näkyy kokonaan Persistoi alle 24 kk Teini-ikäisen CIN 2: Komplianssi? Kokenut kolposkopisti
Miksi CIN 1 ei hoideta? Samarkand / Uzbekistan 250413 Histologisessa diagnostiikassa CIN 1 löydöksen toistettavuus on huono? HPV-muutos vai CIN 1 90 % paranee spontaanisti Vain 10-14 % voi edetä CIN 3- muutokseksi Pahanlaatuistumisen riski lisääntyy potilaan iän lisääntyessä
Dysplasian regressio / progressio Mikä tahansa dysplasia 13-22-vuotiailla jopa 90 % regressoituu spontaanisti Seulontaikäisillä (30-60-v.) 19-39 % kehittyy syöväksi ilman hoitoa CIN 2 Spontaani paraneminen 23-43 %:ssa CIN 3 Noin 1/3 regressoituu spontaanisti Syöpäriski yli 12 % Seulontaikäisillä (30-60-v) 38-60 % kehittyisi ilman hoitoa syöväksi Lieriösolumuutosten, AIS-muutosten ja adenokarsinooman luonnollista kulkua ei tunneta.
Papa: HSIL Biopsia: CIN 3 & HPV Loopin PA:CIN 3 & HPV
Papa: HSIL & AGC-FN Biopsia: CIN 3 & HPV Loopin PA: CIN 2 & HPV
CIN 1 Dekiduaalinen reaktio
Sähkösilmukkahoito LEEP - looppi Paikallispuudutus, ei SVA, kontrolli 6 kk
Konuksen kiinnitys ja PA-vastaus
Loopin hoitotulos Hoidon epäonnistumista ennustaa Endocervicaalinen muutos (RR 13.7) Muutoksen jatkuminen konuksen reunaan (RR 8-9; 13 % vs. 2 %) Potilaan ikä Jopa 20 % uusimisista todetaan potilailla, joilla PAvastauksen mukaan hoito ollut radikaali Valtaosa persistoivista ja uusivista muutoksista todetaan 24 kk kuluessa hoidosta Cervixca:n riski 2-3 -kertainen muuhun väestöön verrattuna ja riski on kohonnut yli 20 vuotta
Muutos ulottuu konuksen reunaan Ektocervix-reunaan ulottuvista tapauksista 5 % uusii Endocervix-reunaan ulottuvista tapauksista 12 % uusii Ei vaikuta seurantaan levyepiteeliperäisissä muutoksissa Persistenssi histologisesti varmennettava ennen uutta hoitoa
Koska re-looppi? Histologisesti varmistettu persistoiva tai uusinut dysplasia Junktio ei ole konisaatissa AIS-tapauksessa ei tehty primaaristi riittävän syvää konisaatiota Postmenopausaalisella potilaalla vahva muutos jatkuu laajalti endocervix-reunaan?
AIS Hoito on kohdunpoisto Jos fertiliteetti halutaan säilyttää, konisaation on oltava riittävän syvä (ad 2,5 cm) Radikaalissa konisaatiossa persistenssi ei korreloi yhtä hyvin reunojen puhtauteen kuin CIN:ssa Residuaalin riski, kun Konuksen reunat ovat puhtaat 0-44 % Muutos ulottuu konuksen reunoihin 0-80 % Yksilöllisempi seuranta?
Seuranta hoidon jälkeen 6 kk hoidon jälkeen Papa, hrhpv-näyte, kolposkopia, tarvittaessa biopsiat hrhpv negat & Papa ok 24 kk hoidosta Papa hrhpv posit tai Papa poikkeava 12 kk hoidosta Papa ja kolposkopia CIN 2-3 muutoksissa Papa 3, 4 ja 5 v hoidon jälkeen ja myöhemmin joukkotarkastuksissa AIS kuten CIN 2-3 tai yksilöllisesti
Koska hysterectomia? AIS, kun fertiliteettiä ei haluta säilyttää > 50-v CIN 2-3 toistuvasti ulottuu konuksen reunaan
Hoidon pitkäaikaisvaikutukset Ei vaikutusta fertiliteettiin Jakobsson et al. 2008, Kalliala et al. 2012 Vaikutus tuleviin raskauksiin Ennenaikaisen synnytyksen riski ehkä lisääntyy Ennenaikaisen lapsivedenmenon riski ehkä lisääntyy Hoitomenetelmä vaikuttaa riskiin Konuksen syvyys / volyymi vaikuttaa riskiin Etenkin toistuvat hoidot lisäävät riskiä
Hoito vai seuranta raskauden aikana? Papa-muutoksia 1 %:lla, CIN 0,2-0,9 %:lla CIN 2-3-muutoksista regressoituu spontaanisti 50-70 % Seuranta / tutkimukset synnytyksen jälkeen riittävät, jos Papa ASC-US / LSIL Kolposkopia 1. trimesterin aikana, jos Papa HSIL / ASC-H / AGC-FN Hoito Kun invaasiota ei voida sulkea pois (laaja CIN 3) < H 16-18 LEEP > H 18 hoito post partum, 2-4 kk kuluttua
Papa Herkkyys tunnistaa CIN 30-90% Herkkyys parempi mitä vahvempi CIN Ongelma: lieriöepiteelimuutokset Väärä negatiivinen 2/3 näytteenottovirhe 1/3 tulkintavirhe Kolposkopia On todettu, että 2/3 kolposkopiassa diagnosoimatta jääneistä syövistä on johtunut kolposkopistin virheestä.
Mikä on muuttunut 2000-luvulla? Bethesda luokitus Papa-vastauksissa Kolposkopiaindikaatiot ASC-US-muutoksia seurataan 12-24 kk ennen lähettämistä kolposkopiaan Jo yksi LSIL-muutos edellyttää kolposkopiaa > 30-v. Hoito CIN muutosten spontaanin regression yleisyys on tiedostettu konservatiivisemmat hoitolinjat CIN 1 ei hoideta Uusi hoito vain, kun kontrollissa histologisesti varmistettu persistenssi Seuranta Vähemmän seurantakäyntejä hrhpv-testi
Kiitos! Halong Bay / Vietnam 06.03.2008