1 Lähetetty ministeriöön 18.12.2009 KASTE ohjelma 2010 2012 HANKESUUNNITELMA RAUTAISIA AMMATTILAISIA PERUSTERVEYDENHUOLTOON (RAMPE) Hankkeen hallinnoija ja vastuuhenkilö: Keski-Suomen sairaanhoitopiiri (KSSHP, Mauno Vanhala, Jyväskylä) Hankkeeseen osallistuvat kunnat ja kuntayhtymät ja vastuuhenkilöt: Etelä-Savon sairaanhoitopiiri (ESSHP, Jouko Hänninen, Mikkeli) Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (Antti Turunen, Joensuu) Kainuun maakunta-kuntayhtymä (Pekka Honkanen, Terho Pekkala) Ylä-Savon sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä (Ylä-Savon SOTE ky, Erkki Nissinen, Iisalmi) Hankkeeseen osallisena olevat tahot ja vastuuhenkilöt: Kuopion yliopisto, yleislääketieteen yksikkö (Esko Kumpusalo, Pekka Mäntyselkä) Hankealueen terveyskeskukset Jyväskylän ammattikorkeakoulu (Tiina Blek, Leena Liimatainen) Hankealueen muut ammattikorkeakoulut Jyväskylän yliopisto, kasvatustieteiden laitos (Kaija Collin)
2 Tiivistelmä RAMPE hankkeessa kehitetään lääkäreiden ja hoitajien osaamisen kehittämisen koordinointimallia, joka varmistaa osaavan työvoiman tasapuolisen jakautumisen ja vahvistaa työvoiman sitoutumista ja saatavuutta kahden sairaanhoitopiirin ja kolmen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän alueella. Hankkeessa kehitetään uudenlaista työssä oppimisen valmennusmallia kiinteässä yhteistyössä työelämän, ammattikorkeakoulujen ja yliopistojen kanssa. Malli vastaa työelämälähtöisesti työntekijöiden osaamisen kehittämistarpeisiin ja yhtenäistää työelämän ja koulutusorganisaatioiden kirjavia toiminta- ja valmennustapoja. Hankkeessa kootaan yhteen ja jatkokehitetään jo hyväksi todettuja, aloitettuja koordinointi- ja valmennusmalleja (lääkäreiden perusterveydenhuollon koulutukseen liittyvät työssäolojaksot, hoitajien itsenäinen vastaanottotoiminta ja pitkäaikaissairauksien hoito), joiden toimintaperiaatteita yhtenäistetään ottaen huomioon paikalliset käytännöt. Hankkeen tavoitteena on lisätä työn vetovoimaisuutta ja palvelukykyä sekä potilaan osallisuutta hoitoprosessissa ja turvata pätevien lääkäreiden ja hoitajien saatavuus ja pysyvyys perusterveydenhuollossa ja päivystyksessä. Hankkeen odotettuina vaikutuksina: Lääkäri- ja hoitajavaje pienenee ja vastaanotto toimii sujuvasti hankkeeseen osallistuvissa kunnissa. Sitoutuneita, nuoria lääkäreitä ja avosairaanhoidon laaja-alaisen vastaanottotoimintaan valmentuneita hoitajia (esim. lääkkeenmääräämisoikeus) toimii alueen terveyskeskuksissa. Moniammatillista yhteistyötä ja potilaiden itsehoitoa vahvistava työtapa (CCM) otetaan käyttöön ja sovelletaan paikallisesti Hanke toteutetaan sairaanhoitopiirien, koulutusorganisaatioiden, maakuntien ja ammattiryhmien rajat ylittävänä yhteistyönä, jolloin syntyy uusi koulutuksen, kehittämisen ja tutkimuksen yhdistävä yhteistyö- ja kehittämisrakenne. Hankkeen organisoituminen työryhmiin on suunniteltu siten, että kokemusten, osaamisen ja asiantuntijuuden jakaminen on mahdollista yli rajojen. Tulosten juurruttamista vahvistetaan käyttämällä kehittäjätyöntekijämallia. Mallissa kehittämistyö rakentuu asiakaspalveluyksiköiden (hoito-osastojen, poliklinikoiden ym.) varaan siten, että substanssia kehittävät perustyötä tekevät ammattilaiset. RAMPE-hanke verkostoituu perusterveydenhuollon KASTE-hankkeiden sekä Toimiva terveyskeskus-hankkeen toimijoiden kanssa, ja odottaa yhteistyölle syntyvän laaja-alaisen "kehittämissateenvarjon". Tämä on välttämätöntä toimivien käytäntöjen jakamiseksi ja hankkeiden tuloksellisuuden parantamiseksi. Lääkäri- ja hoitohenkilöstön valmiuksien kehittäminen sekä CCM-toimintamallin edistäminen on koko terveydenhuoltojärjestelmän kannalta keskeistä. Hanke verkostoituu myös Jyväskylän yliopiston kasvatustieteellisen ryhmätoimintaa ja moniammatillista yhteistyötä tutkivan ja kehittävän tutkimushankkeen kanssa. Rampe-hankkeen toiminnassa pyritään avoimeen kehittämistyöhön, jossa tieto ja kokemukset ovat vapaasti hyödynnettävissä. Osallistuvia organisaatioita tuetaan henkilöstö- ja asiakasviestinnässä, jotta kehittämistyö saa laajaa pohjaa myös sen välittömän osallistujajoukon sidosryhmissä. Hankkeen tuloksena syntyviä raportteja ja julkaisuja, tietojärjestelmiä ja -portaaleja levitetään valtakunnallisesti (esim. yhteistyössä Toimiva Terveyskeskus hankkeen kanssa) ja myös kansainvälisesti. Hankkeen kokonaiskustannukset ovat 2 929 200 ja haettava valtionavustus 2 196 901.
3 Sisällysluettelo Hankkeen tausta ja tarve 4 1.1 Sitoutunutta ja osaavaa työvoimaa 4 1.2 Työnjaon, yhteistyön ja vastaanotto toiminnan uudistamista 4 1.3 Perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen ja moniammatillisuuden tuki 5 Hankkeen tavoitteet, vaikutukset ja niiden juurruttaminen 6 2.1 Sisäänrakennettu juurruttaminen 6 Hankkeen toimenpiteet ja sisältöalueet 7 3.1 Lääkäriksi kasvamisen tukeminen 7 3.1.1 Yhtenäinen, kunnallinen koordinointimalli 8 3.1.2 Mallin osa-alueet ja hankkeen tavoitteet 9 3.2 Hoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittäminen 10 3.2.1 Kehittämistyön toteutus hankkeen aikana 10 3.2.2 Pitkäaikaissairauksien hoitomallien käytäntöön soveltaminen 12 Hankkeen toteutus ja organisoituminen 12 4.1 Verkostoituminen ja viestintäsuunnitelma 13 4.2 Hankkeen ohjaus- ja työryhmät 14 Hankkeen arviointisuunnitelma 17 Hankkeen rahoitussuunnitelma 17 6.1 Selvitys henkilöstömenoista 18 6.2 Toimintokohtainen kustannusarvio 18 Lähteet 28
4 Hankkeen tausta ja tarve Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (KASTE) tavoitteena on vahvistaa perusterveydenhuollon vetovoimaisuutta ja turvata henkilöstön saatavuus, riittävyys ja sitoutuminen sekä vahvistaa terveydenhuollon ammattilaisten osaamista. Tavoitteiden saavuttamiseksi KASTE -ohjelman toimenpiteissä ehdotetaan yhteistyörakenteiden luomista työvoiman kysynnän ja tarjonnan yhteensovittamisen sekä koulutuksen työelämävastaavuuden ja yhtenäisyyden kehittämistä varten. (STM 2009:9; toimenpiteet 13, 15 ja 16). Vastaavasti Toimiva Terveyskeskus hankkeen täytäntöönpanosuunnitelman luonnoksessa, johon hankkeen valmistelun yhteydessä on ollut mahdollisuus tutustua, asetetaan tavoitteeksi osaavan työvoiman turvaaminen ja henkilöstön saatavuuden, pysyvyyden ja työhyvinvoinnin varmistaminen. Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon (RAMPE) tukee näitä tavoitteita. 1.1 Sitoutunutta ja osaavaa työvoimaa RAMPE hankkeessa kehitetään lääkäreiden ja hoitajien osaamisen kehittämisen koordinointimallia, joka varmistaa osaavan työvoiman tasapuolisen jakautumisen ja vahvistaa työvoiman sitoutumista ja saatavuutta kolmen sairaanhoitopiirin ja kahden sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän alueella. Hankkeessa myös kehitetään uudenlaista työssä oppimisen valmennusmallia kiinteässä yhteistyössä työelämän, ammattikorkeakoulujen ja yliopistojen kanssa. Malli vastaa työelämälähtöisesti työntekijöiden osaamisen kehittämistarpeisiin ja yhtenäistää työelämän ja koulutusorganisaatioiden kirjavia toiminta- ja valmennustapoja. Hankkeessa kootaan yhteen ja jatkokehitetään jo hyväksi todettuja, aloitettuja koordinointi- ja valmennusmalleja (lääkäreiden perusterveydenhuollon koulutukseen liittyvät työssäolojaksot ja hoitajien itsenäinen vastaanottotoiminta), joiden toimintaperiaatteita yhtenäistetään ottaen huomioon paikalliset käytännöt. Hankkeen tuloksena syntyviä raportteja ja julkaisuja, tietojärjestelmiä ja -portaaleja levitetään valtakunnallisesti (esim. yhteistyössä Toimiva Terveyskeskus hankkeen kanssa) ja myös kansainvälisesti. 1.2 Työnjaon, yhteistyön ja vastaanotto toiminnan uudistamista Valtakunnallisen toimeenpanosuunnitelman mukaan (STM 2009:9) terveydenhuollon toimintayksiköt vakiinnuttavat Kansallisessa terveyshankkeessa luotuja työnjaon ja yhteistyön uudistamiseen perustuvia toimintatapoja, kuten hoitotyön vastaanotot terveyskeskuksissa ja yhteispäivystyksissä. Tätä tukevat lakimuutokset ovat parhaillaan valmistelussa: Hallituksen esitys eduskunnalle lainsäädännön uudistuksista liittyen sairaanhoitajien rajattuun lääkkeenmääräämiseen. Esitys on osa terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnjaon ja tehtäväkuvien uudistamista, jossa hoitoon pääsyn ja hoidon aloittamisen turvaamiseksi laajennetaan lääkkeenmääräämisoikeutta. Lääkkeenmääräämisoikeuden laajentaminen edellyttää potilasturvallisuuden varmistamiseksi lisäkoulutusta ja moniammatillisen työyhteisön tukea. Oikeus rajattuun lääkkeenmääräämiseen olisi terveyskeskukseen palvelussuhteessa olevalla sairaanhoitajalla. Edellytyksenä on tarvittavan lisäkoulutuksen suorittaminen, johon liittyy kiinteästi työssä tapahtuva oppiminen ja osaamisen näytöt. Lääkkeen määräämisen mahdollistaminen terveyskeskuksissa työskenteleville sairaanhoitajille tukee osaltaan terveyskeskusten toiminnan uudistamista ja on osa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman, Kasteohjelman ja Toimiva terveyskeskus toimintaohjelman toteuttamista. Toimiva terveyskeskus ohjelman toimeenpanosuunnitelman toimenpiteessä 2.4 asetetaan tavoitteeksi luoda kattava valtakunnallinen pitkäaikaissairauksien hoito ja ehkäisy. CCM - Chronic Care Model -mallissa on kyse perusterveydenhuollon holistisesta pitkäaikaissairauksien hoitomallista. Se voidaan nähdä eräänlaisena vastakehityksenä pitkälle erikoistuneelle ja sektoroidulle tautikohtaiselle järjestelmälle. Pitkäaikaissairaat, joilla on usein samanaikaisesti monia hoitoa vaativia sairauksia, muodostavat merkittävän osan perusterveydenhuollon ja myös sosiaalipalveluiden vastuualueesta. Moniongelmaiset potilaat kuormittavat vastaanottoja. Vas-
5 taanottokäynteihin varattu aika osoittautuu usein riittämättömäksi potilaan kaikkien ongelmien käsittelemiseksi, jolloin ei päästä toivottuun hoitotulokseen. Monipolvinen problematiikan ratkaisuissa tarvitaan moni ammatillista yhteistyötä ja koordinoitua ennakoivaa tutkimusten ja hoidon järjestämistä. Chronic Care Modelin (CCM) mukaisessa toimintamallissa yhdistyy moniongelmaisen pitkäaikaissairaan hoidon toteutuksessa palvelutuotannon uudelleen organisointi, potilaan oman roolin vahvistaminen, päätöksenteon tuki ja kliinisten tietojärjestelmien kehittäminen. Edellä mainittujen työnjaon ja yhteistyön (rajatun lääkkeenmääräämisen, hoidon kiireellisyyden arvioinnin ja pitkäaikaissairauksien hoitomallin) käyttöön otto edellyttää, että terveydenhuollon toimintayksiköissä on toimivat hoitotyön vastaanottokäytänteet. Valtakunnallisesti hoitotyön vastaanottotoimintaa on kehitetty viime vuosina ja työstä on olemassa erilaisia paikallisia malleja ja ohjeita. Tuoreessa tutkimuksessa (Peltonen 2009) todetaan, että vastaanottojen kehittämisessä tarvitaan lisää toiminnan suunnitteluja ja arviointia. Sama todetaan myös Toimiva Terveyskeskus hankkeen toimeenpanosuunnitelmaluonnoksessa (toimenpide 2.4). RAMPE hankkeen alussa selvitetään ja arvioidaan kokonaisvaltaisesti, miten hoitotyön vastaanottoa toteutetaan hankealueella. Hankkeessa selvitetään mitkä ovat yhteistyön sekä työnjaon kehittämisen edellytykset, jotta suunnitelmallisia, arvioituja ja yhtenäisiä toimintatapoja voidaan ottaa käyttöön ja soveltaa paikallisesti. Selvitys- ja arviointityössä otetaan huomioon Toimiva Terveyskeskus hankkeen toimenpiteiden 2.5 ja 2.5 tulokset. Tulosten pohjalta myös tuetaan hankkeen toimintayksiköitä soveltamaan käytäntöön itsehoitoa tukevia pitkäaikaissairauksien hoitotyölle, ammattiryhmien yhteistoiminnalle ja hoitoon liittyvän tiedon käytölle ja käsittelylle laadittuja suosituksia ja toimintamalleja, esimerkiksi Toimiva Terveyskeskus hankkeen tuloksia. 1.3 Perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen ja moniammatillisuuden tuki Sosiaali- ja terveysministeriössä valmistellaan parhaillaan lääkäreiden perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen uudistusta, jossa perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen pakollinen 9 kuukauden terveyskeskusjakso sidottaisiin julkiseen työnantajaan. Lääkäreiden koulutuksessa lääketieteen lisensiaatiksi valmistuminen ei vielä tarkoita itsenäisen ammatinharjoittajan asemaa työpaikalla. Jokainen perusopinnoista lääketieteen lisensiaatiksi valmistunut joutuu suorittamaan minimissään kaksivuotisen lisäkoulutuksen (perusterveydenhuollon lisäkoulutus, jatkossa PTL-koulutus) käytännön palveluna, jonka jälkeen hänelle myönnetään oikeus harjoittaa itsenäisesti lääkärin ammattia. PTL-koulutus tarkoittaa toisin sanoen lääkärin työn tekemistä eri terveydenhuollon toimintayksiköissä ja sitä toteutetaan maassamme laajasti. Tässä hankesuunnitelmassa esitetty PTL-koulutuksen koordinointimalli on ainutlaatuinen, koska vastaavaa ei ole muualla Suomessa vielä käytössä. Perinteisesti PTL-koulutuksen vaiheita ei ole yhtenäisesti suunniteltu ja yksilöllisesti räätälöity, minkä seurauksena perusterveydenhuoltoon perehdyttäminen ei toimi toivotulla tavalla tai saattaa jopa lisätä vastahakoisuutta alaa kohtaan. Toimiva terveyskeskus -ohjelman toimeenpanosuunnitelman luonnoksessa (toimenpiteessä 3.7) korostetaan koko työyhteisön kehittämistä erityisesti moniammatillisestä näkökulmasta. Lääkärin ja sairaanhoitajan kliinisten hoitotaitojen opiskelussa on todettu paljon samankaltaisuutta: Oppimisessa potilaskontakteilla ja ohjaussuhteella on tärkeä rooli ammatin ydinainesten välittämisessä kokeneemmalta asiantuntijalta uran alkuvaiheessa olevalle lääkärille tai sairaanhoitajalle. Työ- ja oppimisympäristöt sekä siellä toteutuva ohjaus eivät todennäköisesti ole koulutusalaspesifejä ilmiöitä. (Saarikoski, Meretoja & Leino-Kilpi 2008.) Lääkärien ja vastaanottohoitajien tehokkaan työskentelyn edellytyksenä on moniammatillinen yhteistyö, mikä edellyttää ammattilaisten yhteistä työssä oppimista. Yhteistyötä ja moniammatillista tiimityötä tulisi opetella yhdessä jo koulutuksen aikana, mutta tähän saakka täysin eriytyneessä lääkäreiden ja hoitajien koulutuksessa se ei ole toteutunut. Ammattikuntien eriytyneisyys näkyy myös työpaikoilla tapahtuvassa oppimisessa, sillä hoitajat ja lääkärit harjoittelevat harvoin yhdessä työssä tarvittavia taitoja. Hyvin toimivan työparin tai ryhmän edellytyksenä pidetään kuitenkin toisen ammattialan osaamisen, odotusten ja roolien tuntemista (mm. McCallin 2001). RAMPE hankkeessa kehitetään lääkärin ja sairaanhoitajan työtä moniammatillisesta näkökulmasta si-
6 ten, että kehitettävät toimintamallit tukevat tarkoituksenmukaista eri ammattiryhmien yhteistyötä. Voidaan siis todeta, että työpaikka ja yhteisö ovat tärkeitä oppimisen mahdollistajia sekä lääkäreille että hoitajille. Niemi-Murola ym. (2008) toteavat terveydenhuoltotutkimuksessaan, että monet suorittavat toimenpiteitä ensi kertaa työssä ollessaan, minkä on todettu lisäävän työssä koettua stressiä ja potilasvahinkojen riskiä (Liddell et al. 2002). Formaali koulutus perusopintoja tarjoavissa koulutusorganisaatioissa ei välttämättä riitä varmistamaan opiskelijoiden toimenpidetaitojen oppimista, eikä objektiivista mittaria toimenpidetaitojen osaamisesta ole olemassa (Niemi-Murola ym. 2008). Näin ollen terveydenhuollon toimintayksiköiden, kuten terveyskeskusten ja sairaaloiden, valmennustehtävä korostuu vastavalmistuneiden, uusien ja lisäkoulutettavien osaamisen varmistamisessa ja vahvistamisessa. Kuten muillakin aloilla, terveydenhuollon toimintayksiköilläkin on tarve kehittää työssä oppimisen organisointia, työyhteisöön ja työtehtäviin soveltuvia ohjaustapoja ja oppimisen tukirakenteita (Billett 2006; Collin 2008). Tehokas ja suunniteltu kliinisten taitojen valmennus ja työssä oppimisen tuki ovat vahvuuksia työvoimaa rekrytoitaessa ja lisäävät terveydenhuollon vetovoimaisuutta sekä potilasturvallisuutta. Hankkeen tavoitteet, vaikutukset ja niiden juurruttaminen Hankkeen tavoitteena on 1. vahvistaa perusterveydenhuollon palveluorganisaatiota lisäämällä työn vetovoimaisuutta ja palvelukykyä sekä potilaan osallisuutta hoitoprosessissa ja 2. turvata pätevien lääkäreiden ja hoitajien saatavuus ja pysyvyys perusterveydenhuollossa ja päivystyksessä. Hankkeessa tavoitellaan seuraavia vaikutuksia: 1. Lääkäri- ja hoitajavaje pienenee ja vastaanotto toimii sujuvasti hankkeeseen osallistuvissa kunnissa. 2. Sitoutuneita, nuoria lääkäreitä ja avosairaanhoidon laaja-alaisen vastaanottotoimintaan valmentuneita hoitajia (esim. lääkkeenmääräämisoikeus) toimii alueen terveyskeskuksissa. 3. Potilaita voimaannuttava työtapa (CCM) otetaan käyttöön ja sovelletaan paikallisesti Toimiva Terveyskeskus-ohjelman, Kanerva-Kaste hankkeen ja Väli-Suomen CCM hankkeen tulosten pohjalta. Hankkeen toteutuksesta raportoidaan, paikallisista toteutuksista kootaan yhteiset hyvät käytännöt ja tuloksista luodaan julkaisusuunnitelma. Hankkeessa kehitetyt ja testatut toimintamallit voidaan levittää valtakunnallisesti esim. Toimiva terveyskeskus hankkeen kanssa yhteistyössä. 2.1 Sisäänrakennettu juurruttaminen Hanke toteutetaan sairaanhoitopiirien, koulutusorganisaatioiden, maakuntien ja ammattiryhmien rajat ylittävänä yhteistyönä, jolloin syntyy uusi koulutuksen, kehittämisen ja tutkimuksen yhdistävä yhteistyö- ja kehittämisrakenne. Hankkeen organisoituminen työryhmiin on suunniteltu siten, että kokemusten, osaamisen ja asiantuntijuuden jakaminen on mahdollista yli rajojen. Tulosten juurruttamista vahvistetaan käyttämällä kehittäjätyöntekijämallia. Mallissa kehittämistyö rakentuu asiakaspalveluyksiköiden (hoito-osastojen, poliklinikoiden ym.) varaan siten, että substanssia kehittävät perustyötä tekevät ammattilaiset. Esimerkiksi sairaanhoitaja voi siirtyä osa-aikaiseksi kehittäjähoitajaksi jatkaen samalla omaa perustyötään. Näin taataan kehittämistulosten ja -kokemusten tehokas siirtyminen työyhteisöön ja operatiivisiin käytäntöihin. Samalla tämä luo kehittämismyönteisyyttä ja motivaatiota omaan työhön liittyvien vaikuttamismahdollisuuksien lisääntymisen kautta.
7 Perusterveydenhuollon organisaatioiden lisäksi yhteistyötä tehdään hankkeessa yliopistojen, ammattikorkeakoulujen ja muiden hankkeiden kanssa, kuten Toimiva Terveyskeskus, Kanerva- Kaste, Etelä-Suomen Hyvä vastaanotto-ja Väli-Suomen CCM hankkeiden kanssa. RAMPE - hanketta arvioidaan sekä yhteistyössä Kuopion yliopiston kanssa että hankkeeseen palkatun henkilöstön toimesta: lisäkoulutuksen toteutumisen muutokset, vastaanottotoiminnan muutokset, osaamisen ja oppimisen tukirakenteiden muutokset (ks. arviointisuunnitelma luvusta 5). Hankkeen toimenpiteet ja sisältöalueet Hankkeessa kehitetään terveydenhuollon koulutus- ja työpaikkojen alueellista koordinointijärjestelmää, jolloin syntyy alueelliset yhteistyörakenteet työvoiman kysynnän ja tarjonnan yhteensovittamiseksi. Hankkeessa kehitetään terveydenhuollon työyhteisöjen koulutuksellista toimivuutta ja lisäkoulutuksen työelämävastaavuutta. Hanke kiinteyttää ja uudistaa terveydenhuollon- ja koulutusorganisaatioiden yhteistyötä osaavan työvoiman turvaamiseksi ja mahdollistaa yhteistyön tekemisen koulutuksen, tutkimuksen ja kehittämisen kentällä. Hankkeen toimenpiteet kohdistuvat kahdelle sisältöalueelle, joista muodostetaan sekä yhdessä että erikseen toimivat työryhmät: 1. Lääkäriksi kasvamisen tukeminen: Keski-Suomessa kehitetyn PTL-koulutuksen tueksi rakennetun mallin edelleen kehittäminen ja levittäminen ja juurruttaminen Pohjois- Karjalaan, Etelä-Savoon, Ylä-Savoon ja Kainuuseen. 2. Hoitotyön vastaanottotoiminnan kehittäminen: Akuuttien terveysongelmien arviointiin ja rajattuun lääkkeenmääräämisoikeuteen liittyvien yhtenäisten toimintaperiaatteiden, rakenteellisten uudistusten ja näihin liittyvien toimipaikkakoulutusten kehittäminen, soveltaminen ja levittäminen sekä valtakunnassa kehitettävän pitkäaikaissairauksien hoitomallin (Chronic care model, CCM) käytäntöön soveltaminen hankealueelle. Seuraavissa alaluvuissa käsitellään yksityiskohtaisesti näitä sisältöalueita. Hankkeen sisältöalueita yhdistää edellä kuvattu tarve kehittää työssä oppimisen koordinointija toimintamalleja ja sosiaalisia tukirakenteita, kuten tuutorointimenetelmät, ohjaustavat, sosiaaliset verkostot. Molempien sisältöalueiden osalta kehittämistyötä tehdään moniammatillisesti yhteistyössä asiantuntijoiden kanssa. Hankesuunnitelmassa tarkoitetaan lääkäreillä ensisijaisesti perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa olevia nuoria lääkäreitä ja hoitajilla sairaanhoitajia, jotka ovat töissä vastaanotossa tai päivystykesssä. Toimintatapojen muuttaminen työyhteisössä on työlästä, minkä vuoksi hankkeen puitteissa kehitettyjen toimintatapojen jalkauttamiseen tarjotaan tukea ja apua, esimerkiksi tieto- ja viestintätekniikkaa soveltamalla. Lisäksi hankkeessa paneudutaan viranomaisradioverkon (VIRVE ) käytön tehostamiseen päivystystoiminnassa, siten että verkon käyttötaidot tulevat osaksi perusterveydenhuollon henkilöstön päivystysosaamista. Lisäksi hankkeessa parannetaan sosiaali- ja terveydenhuollon sisäistä tiedonkulkua kehittämällä viranomaisverkon käytön koulutukselle ja kehittämiselle toimintamalli osaamistason määrityksineen. Tämä heijastuu välittömästi sosiaali- ja terveydenhuollon käytäntöön päivystysosaamisen lisääntymisenä sekä suuronnettomuusvalmiuden parantumisena. 3.1 Lääkäriksi kasvamisen tukeminen Perusopintojen jälkeen lääketieteen lisensiaatin on suuntauduttava perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen, jonka tavoitteena on perehdyttää nuori lääkäri perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin tehtäviin. Yliopistojen lääketieteelliset tiedekunnat hyväksyvät ne terveyskeskukset ja sairaalat, joissa suoritettu työ hyväksytään ptl-koulutukseksi, ja valvovat ptlkoulutusta vastuualueellaan. Käytännössä ptl-koulutus toteutuu 16 tunnin hallinnon koulutusta lukuun ottamatta työpaikalla käytännön palveluna. PTL-koulutus tarkoittaa toisin sanoen lää-
8 kärin työn tekemistä eri terveydenhuollon toimintayksiköissä ja sitä toteutetaan maassamme laajasti. Tässä hankesuunnitelmassa esitetty PTL-koulutuksen koordinointimalli on ainutlaatuinen, koska vastaavaa ei ole muualla Suomessa vielä käytössä. Perinteisesti PTL-koulutuksen vaiheita ei ole yhtenäisesti suunniteltu ja yksilöllisesti räätälöity, minkä seurauksena perusterveydenhuoltoon perehdyttäminen ei toimi toivotulla tavalla tai saattaa jopa lisätä vastahakoisuutta alaa kohtaan. PTL koulutusputki on Jyväskylässä kehitetty toimintamalli, jossa koordinoidaan lääketieteen lisensiaattien lakisääteiseen ptl-koulutukseen kuuluvia käytännön työssäolojaksoja (ks. kuvio 1). Malli vastaa pth:n nykytilanteen haasteisiin: luo pth-myönteisyyttä, yhtenäistää paikallista ja alueellista tuntemusta, tukee sitoutumista pth:oon ja vahvistaa työelämälähtöisesti nuoren lääkärin kliinisen osaamisen tasoa. Lisäksi malli edistää erikoissairaanhoidon henkilöstön sitoutumista tukemaan aloittelevia lääkäreitä heidän siirtyessään itsenäisempään rooliin perusterveydenhuollossa. Mallissa rakennetaan nuorelle lääkärille selkeä, vakiomuotoinen, mutta sisällöltään yksilöllinen, koulutusputki. Putkimaisen etenemisrakenteen lisäksi lääkäriksi kasvamisen tueksi hankkeessa kehitetään sekä sosiaalisia verkostoja että pätevää ohjausta. Yhteistyötahoina ovat Kuopion ja Jyväskylän yliopistojen lisäksi maakuntien terveyskeskukset. Hankkeeseen osallistuvien tahojen tarpeiden mukaan kliinisten taitojen opetusta järjestetään Keski- Suomen keskussairaalan Tietotaitopajan mahdollisuuksia hyödyntäen. esim. 1kk tutkimusta) Perusterveydenhuollon lisäkoulutus 4kk 6-15kk Päivystysjakso Terveyskeskusjakso Sairaalajakso 6-15kk Mahd. muu palvelu Erikoistumiskoulutus jatkuu Kuvio 1. Kaksivuotinen perusterveydenhuollon lisäkoulutus koordinoidaan putkimaisesti eteneväksi, jolloin koulutettaville lääkäreille rakennetaan yhtenäinen, joustavasti etenevä ja suunniteltu kokonaisuus. Ptl-malli on ollut käytössä Keski-Suomessa vuoden 2008 syksystä lähtien, vastaavaa ei ole vielä käytössä muualla Suomessa. Hankkeessa mallia kehittään edelleen siten, että koko ptl-koulutusvaihetta ohjaa jatkossa yksi yhtenäinen koulutussuunnitelma ja yhtenäiset ohjaustavat. Kehittämistyötä tullaan tekemään yhteistyössä Kuopion yliopiston yleislääketieteen laitoksen kanssa. Jyväskylässä hyväksi todettu toimintamalli halutaan nyt ottaa käyttöön myös Pohjois-Karjalassa, Etelä-Savossa, Kainuussa ja Ylä-Savossa. Hankerahoituksella istutetaan ja juurrutetaan toimintamalli näille paikkakunnille sekä tehdään siitä valtakunnallisesti levitettävä. Hankerahoituksella turvataan työelämälähtöisyys ja laajapohjainen yhteistyö kehittämistyössä. 3.1.1 Yhtenäinen, kunnallinen koordinointimalli Lääkärien perusterveydenhuollon lisäkoulutukselle rakennetaan maakuntiin yhtenäinen, kunnallinen malli. Malli koostuu yhtenäisestä koulutuksesta päivystystehtäviin, palvelusta kaupunkimaisessa ja maaseutumaisessa terveyskeskuksessa sekä erikoissairaanhoidossa. Tämän mallin valinneet lääkärit saavat henkilökohtaisen koulutuksen keskeisiin toimenpiteisiin ja moni-
9 puolisen näkemyksen perusterveydenhuollon työhön. Lisäksi tämän lisäkoulutuksen mallin valinneille taataan erikoistumispaikka haluamalleen erikoisalalle Pohjois-Karjalan, Mikkelin ja Keski-Suomen keskussairaaloiden ja Iisalmen sairaalan yhteistyönä. Koska kehitettävän mallin tulee olla vaihtoehto organisoimattomalle, mutta jonkin verran paremmat taloudelliset edut tarjoavalle vapaamuotoiselle tavalle perusterveydenhuollon lisäkoulutusvaiheen suorittamiseen, se sisältää malliin sitoutuvalle tiettyjä etuja, mutta samalla edellyttää valittuun malliin sitoutumista. Koska mallilla pyritään osaltaan myös julkisen palvelun toimintaedellytysten turvaamiseen, ei palvelun minkään osan suorittaminen työvoimanvuokrausyrityksen palveluksessa ole mahdollista. Lääkärin on sitouduttava suorittamaan palvelustaan vähintään viisi kuukautta jossain hankealueen maaseutumaisessa terveyskeskuksessa sekä osallistumaan päivystykseen. Toiminnan tulee olla yhdestä paikasta koordinoitua, esimerkiksi Pohjois-Karjalan toimintaympäristössä luonteva koordinaatioyksikkö on Pohjois-Karjalan keskussairaalan yleislääketieteen klinikka. Malliin sitoutuvien lääkärien palkkatasosta sekä muista eduista sovitaan yhtenäisesti. 3.1.2 Mallin osa-alueet ja hankkeen tavoitteet Lääkärin sitouduttua suorittamaan perusterveydenhuollon lisäkoulutus tällä mallilla, hänet otetaan aluksi neljän kuukauden ajaksi sairaanhoitopiirin- ja/tai sosiaalipalvelujen kuntayhtymän palvelukseen. Tästä ajasta kaksi kuukautta hän saa erikoissairaanhoidon päivystystehtävien valmennusta ja kaksi kuukautta perusterveydenhuollon vastaavaa harjoittelua yhteispäivystyksessä/ensiapu klinikalla ja terveyskeskusten päivystyksessä. Neljän kuukauden päivystyskoulutuksen jälkeen lääkäri siirtyy vähintään kymmenen kuukauden ajaksi terveyskeskukseen. Vähintään viisi kuukautta tästä ajasta tulee toimia kaupunkimaisessa terveyskeskuksessa. Viisi kuukautta tulee toimia maaseutumaisessa terveyskeskuksessa, joita edustavat kaikki hakealueen sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymien jäsenkuntien terveyskeskukset. Palvelukuukaudet maaseutumaisiin terveyskeskuksiin jaetaan terveyskeskuksen alueen väestömäärän mukaan tasapuolisesti lääkäritilanteesta riippumatta. Palvelun tulee täyttää asiasta annetun asetuksen sekä yliopiston asettamat vaatimukset. Mikäli terveyskeskuksessa ei ole yhtään lääkäriä, ei palvelu ole mahdollista. Vastuuhenkilönä toimii kunkin terveyskeskuksen johtava lääkäri. Maaseutumaiset terveyskeskukset sitoutuvat maksamaan sovitulla tavalla korotettua tehtäväkohtaista palkkaa sekä järjestämään tarvittaessa lääkärille asunnon. Hankealueen sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymät huolehtivat mallin valinneille lääkäreille tarvittavien erikoissairaanhoidon palveluiden ja koulutuksen järjestämisestä. Jos lääkäri on perusterveydenhuollon lisäkoulutusvaiheen päätyttyä päättänyt lähteä erikoistumaan jollekin erikoisalalle, hänen tulee neuvotella asiasta keskussairaalan asianomaisen erikoisalan ylilääkärin kanssa. Tämän mallin valinneille erikoisalalle soveltuville taataan erikoistumispaikka joko Pohjois-Karjalan, Mikkelin tai Keski-Suomen keskussairaalassa tai Iisalmen sairaalassa. Hankkeella pyritään kehittämään toimiva yhteistyömalli kolmen keskussairaalan ja yliopiston kesken. RAMPE hankkeessa toteutetaan yhtenäisen ja kunnallisen lisäkoulutusmallin luomisen vaatimia erityisjärjestelyjä ja kehittämistehtäviä: - rakennetaan koordinaation edellyttämä infrastruktuuri, - määritetään ptl-koulutusvaiheen lääkärin osaamistavoitteet, joiden toteutuminen mitataan esimerkiksi näyttökokein ja suoritukset todennetaan lokikirjan avulla, mikä tarkoittaa työyhteisöjen koulutuksellisen toimivuuden kehittämistä - kehitetään yhtenäinen ja tasapuolinen toimintamalli terveyskeskuspalvelun toteuttamiseksi ja toimivampi koordinaatio koulutettavan ja kuntayhtymän tarpeisiin, työvoiman kysynnän ja tarjonnan yhteensovittamiseksi.
10 3.2 Hoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittäminen Hoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittäminen on välttämätöntä muun muassa palvelujen saatavuuden, hoitoon pääsyn tehostumisen ja hoitotakuun toteutumisen näkökulmista. Parhaillaan valmisteilla oleva Sosiaali- ja terveysministeriön asetus sairaanhoitajan rajatusta lääkkeenmääräämisoikeudesta tulee toteutuessaan mahdollistamaan ko. erityispätevyyden omaavan sairaanhoitajan itsenäisen potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, diagnosoinnin sekä lääkkeenmääräämisen. Hoitajien itsenäiseen vastaanottotoimintaan on valmistauduttu ja toimintaa on kehitetty esimerkiksi henkilöstörakenteeseen, hoitaja-lääkäri työparityöskentelyyn ja yhteistyöhön sekä koko henkilöstön sisällölliseen osaamiseen liittyvänä strategisena kehittämistyönä. Hankealueella, kuten valtakunnallisestikin, hoidan tarpeen ja kiireellisyyden arviointi (triage) ja käyttöönottaminen päivystysten ja vastaanottotoiminnan kehittämisessä nähdään keskeisenä haasteena. Tässä hankkeessa hoitajien itsenäistä ajanvaraus- että päivystysvastaanottotoimintaa kehitetään työelämälähtöisesti ja tavoitteellisesti käyttäen hyväksi tutkittua tietoa, hyväksi havaittuja toimintatapoja sekä verkostoitumalla muiden toimijoiden ja organisaatioiden kanssa. Hoitajien itsenäinen vastaanottotoiminta ja sairaanhoitajan rajattu lääkkeenmääräämisoikeus edellyttävät korkeakoulujen ja työelämän yhdessä tuottamaa lisäkoulutusta. Korkeakoulut ovat tahoillaan jo valmistautuneet tarvittavan koulutuksen tuottamiseen, mutta työelämässä tapahtuva mentorointi, näyttöjen arviointiin ja vastaanottoon sekä erityispätevyyden ylläpitämiseen liittyvät käytännöt puuttuvat tai ovat puutteelliset. Tässä hankkeessa tuotetaan korkeakoulujen ja työelämän yhteistyössä työkaluja, toimintamalleja sekä osaamista, jotka vastaavat kyseiseen perusterveydenhuollon kehittämistarpeeseen ja lisäävät työyhteisöjen koulutuksellista toimivuutta. Hankkeessa suunniteltuja ja pilotoituja toimintamalleja voidaan jatkossa hyödyntää valtakunnallisesti. Kehittämistyön yhteistyötahoina ovat mukana olevien sairaanhoitopiirien ja kuntayhtymien lisäksi, hankealueen ammattikorkeakoulut sekä Kuopion ja Jyväskylän yliopistot. Ammattikorkeakoulujen yhteistyökoordinaatiosta vastaa Jyväskylän ammattikorkeakoulu. Jyväskylän ammattikorkeakoululla on Sosiaali- ja terveysministeriön antama toimeksiantosopimus sairaanhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden koulutusrakenteen ja sisällön suunnittelusta yhteistyössä Oulun seudun ammattikorkeakoulun, Novia Yrkeshögskolan, Oulun ja Kuopion yliopiston ja alueen työelämätahojen kanssa. Kehittämistyötä tehdään hankealueella yksilöllisten erityispiirteiden ja yhtenäisten toimintaperiaatteiden pohjalta siten, että jo kehitetyt ja hyväksi todetut toimintamallit otetaan huomioon, kokemuksia, asiantuntijuutta ja osaamista vaihdetaan ja jaetaan. 3.2.1 Kehittämistyön toteutus hankkeen aikana Hankkeeseen palkataan vastaanottotoimintaan kiinteästi liittyvissä tehtävissä toimivia sairaanhoitajia ja osastonhoitajia. Hankkeen aikana valmistaudutaan hoitajan rajattuun lääkkeenmääräämisoikeuden käyttöönottoon. Tästä syystä kehittämistehtävään työstään irrotettavan hoitajan valintakriteerit ovat samat kuin lääkkeen määräämisen edellytyksenä olevaan koulutukseen pääsyn valintakriteerit: 1. voimassa oleva työsuhde sairaanhoitopiiriin tai terveyskeskukseen 2. vähintään viiden vuoden työkokemus, joista kolme vuotta siinä tehtävässä, jolla tulee lääkkeenmääräämisoikeuden saatuaan toimimaan 3. työnantajan lausunto henkilön lisäkoulutuksen tarpeesta Työstään kehittämistehtävään irrotettu hoitaja toimii läheisessä yhteistyössä organisaation johdon, vastaanotolla toimivan lääkärityöparinsa sekä muun vastaanottotoimintaan kuuluvun henkilöstön kanssa. Hankkeessa työskentelevän hoitajan kehittämistyön tukena on hankeorganisaatioon kuuluva Hoitajan vastaanottotoiminnan työryhmä, kehittämistyön tueksi palkattava asiantuntija, sekä muiden hankealueiden kehittäjä-hoitajista muodostuva vertaisverkosto.
11 Kullakin hankealueella voidaan sisäisesti sopia, mihin kehittäjä-hoitajan työpanosta ensisijaisesti käytetään. Yhteistyön sujuvoittamisessa käytetään hyväksi muun muassa: sähköistä oppimisympäristöä, johon kootaan kehittämistyön etenemisen kannalta tärkeä informaatio, sekä mahdollistetaan kehittäjäverkoston sisäinen kommunikointi uutta kokous- ja viestintäteknologiaa (videovälitteiset kokoukset ja ohjaustilanteet) Hoitajan itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittäminen tapahtuu vaiheittain alkaen toiminnan nykytilan selvittämisestä yhteisten toimintatapojen ja kriteeristöjen sopimiseen sekä työyhteisöjen koulutuksellisen toimivuuden parantamiseen. Tavoitteena on luoda tarpeelliset rakenteet ja toimintamallit rajatun lääkemääräämisoikeiden mukaiseen toimintaan terveyskeskuksissa. Kehittämistyön vaiheittainen eteneminen on suunniteltu tapahtuvan seuraavasti: I Vastaanottotoiminnan kokonaisvaltainen selvittäminen ja siitä koosteen laatiminen, jonka perusteella lähdetään kehittämään toiminnassa mahdollisesti havaittuja puutteita. Selvitystyö tehdään hankkeen alussa siten, että se sisältää seuraavat osa-alueet: 1. toiminnan nykytilan arviointi 2. hoito-ohjelmien ja prosessikuvausten arviointi 3. olemassa olevien työmenetelmien arviointi 4. toimintaprosessien ja toimintojen arviointi 5. yksikön toimintaohjeiden ja yhteisten toimintalinjojen arviointi II Perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnan kehittäminen kohdistuu alustavasti seuraaville osa-alueille: 1. Suunnitelmallisten, arvioitujen ja yhtenäisten vastaanoton toimintatapojen, - mallien ja toimintojen käyttöönotto ja soveltaminen hankealueella i. Pitkäaikaissairauksien ehkäisy- ja hoitomallit (CCM) ja ii. hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi (triage), ottaen huomioon päivystyshoidon valtakunnalliset kriteerit, joita ollaan luomassa Sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta 2. Toimintaa ja työnjakoa ohjaavien sopimusten ja paikallisten suositusten käyttöönotto 3. Henkilöstön yhteisen ja ammattiryhmittäin eriytetyn osaamistarpeen tunnistaminen III Valmistautuminen hoitajien rajattuun lääkkeenmääräämisoikeuteen Hankkeessa valmistaudutaan hoitajien rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden perusterveydenhuollolle mukanaan tuomiin haasteisiin ja kehittämistehtäviin. Jotta hoitaja saa itselleen rajatun lääkkeenmääräämisoikeuden, hänen tulee olla työsuhteessa terveyskeskukseen ja hänen työnantajansa tulee antaa lausunto koulutuksen tarpeellisuudesta. Terveyskeskuksen vastaava lääkäri nimeää toimipistekohtaisessa määräyksessään mahdollisista lääkkeistä ne lääkkeet, joita kyseisellä sairaanhoitajalla on mahdollisuus määrätä. Lääkkeenmääräämisoikeuden saamiseen kuuluu olennaisesti työssä, lääkärin ohjauksessa, tapahtuva käytännön harjoittelu sekä osaamisen näyttöön liittyvä arviointitehtävä. Hankkeessa valmistaudutaan konkreettisesti lääkkeenmääräämisoikeuden laajentumiseen seuraavin tavoin: Kehitetään - työssä tapahtuvan oppimisen ja ohjauksen toimintamalleja, - (lääkäreiden) mentorointi- sekä osaamisen arviointitaitoja ja - valmistetaan omaa työyksikköä (esim. konsultointitapojen kehittäminen, käyttöön otettavien lääkelistojen laatiminen) uuden toimintamallin käyttöönottoon.
12 Hankkeen kehittämistoimenpiteissä hyödynnetään muun muassa Eija Peltosen (2009) julkaisemaa väitöskirjaa Lääkäreiden ja hoitajien työpari- ja tiimityö vastaanottojen toimintamalleina perusterveydenhuollossa. Vertaileva tutkimus. sekä Hallituksen esitytä Eduskunnalle laiksi terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain muuttamisesta ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (marraskuu 2009). 3.2.2 Pitkäaikaissairauksien hoitomallien käytäntöön soveltaminen Pitkäaikaissairauksien hoito ei lääketieteen ja hoitokäytäntöjen kehittymisestä huolimatta ole johtanut huomattaviin terveyshyötyihin tai kustannussäästöihin. Tämän vuoksi on etsittävä muutosta koko perusterveydenhuollon käytäntöjen tasolta. Toimiva terveyskeskus -ohjelmassa viitataan CCM - Chronic Care Model:iin yhtenä perusterveydenhuollon vahvistamisen taustakehyksenä. Tässä mallissa on kyse perusterveydenhuollon holistisesta pitkäaikaissairauksien hoitomallista. Se voidaan nähdä eräänlaisena vastakehityksenä pitkälle erikoistuneelle ja sektoroidulle tautikohtaiselle järjestelmälle. Keskeistä mallissa on tehokas itsehoidon tukeminen sekä kokonaisvaltainen eri ammattiryhmien yhteistoiminta Esimerkiksi kansanterveyshoitajan työhön liittyvän case manager -roolin kehittäminen on selvä askel asiakkaan hoito- ja palvelutarpeiden kokonaishallinnan parantamiseen. Lähtökohtana on, että hyvät tulokset (= terveyshyödyt ja asiakastyytyväisyys) saavutetaan muuttamalla käytäntöjä neljällä alueella: 1. Itsehoidon tuki (kuinka potilaita autetaan elämään tilanteensa kanssa) 2. Palvelun rakenne (mitä ammattiryhmiä tiimissä on ja miten ne ovat vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa 3. Päätöksenteon tuki (mikä on parasta hoitoa ja miten toteutamme sen joka kerta) 4. Tietojärjestelmät (kuinka talletamme ja käytämme kliinisen hoidon kriittistä tietoa) Pitkäaikaissairauksien hoitomallin muutoksella pyritään vahvistamaan asiakkaiden omaa vastuuta sekä varmistamaan kokonaisvaltaista hoitoa. Lisäksi CCM tukee tehtäväjakoon liittyvää muutosta, jossa yhtäältä hoitajilla on entistä itsenäisempi rooli ja toisaalta ammattiryhmien tiedonvaihto ja yhteistyö on aiempaa keskeisempää. CCM ei ole dogmaattinen malli, vaan viitekehys, joka täytyy soveltaa kulloiseenkin kontekstiin. Ratkaisevaa on miten organisaatiot päättävät toimia keskeisissä kysymyksissä pitkäaikaissairauksien hoidon osalta. RAMPE hankkeessa sovelletaan käytäntöön itsehoitoa tukevia pitkäaikaissairauksien hoitotyön ohjeita, ammattiryhmien yhteistoiminnan ja hoitoon liittyvän tiedon käytön ja käsittelyn periaatteita, joita esimerkiksi Toimiva Terveyskeskus hankkeessa tuotetaan. Tämä tarkoittaa, että hankkeen aikana valmennuksessa oleville lääkäreitä ja hoitajille järjestetään aiheesta erityistä perehdytystä (työpajoja, yhteismeetinkejä, koulutusta ja ohjausta) siltä osin kuin työskentely tapahtuu varsinaisilla terveysasemilla. 3.2.3 Työyhteisöjen kehittäminen moniammatillisesta näkökulmasta Hankkeen toteutuksessa edistetään moniammatillista yhteistyötä. Hankkeen työryhmissä on sekä lääkäreitä että sairaanhoitajia ja myös muita asiantuntijoita esimerkiksi koulutusorganisaatioista. Eri ammattiryhmien yhteistyö on tärkeää hankkeen tavoitteiden saavuttamiseksi ja koko työyhteisöjen kehittämiseksi. Moniammatillisuuden osalta hanke saa tukea Jyväskylän yliopiston kasvatustieteiden laitoksen tutkimusryhmältä, joka tutkii ja kehittää aihetta. Hankkeessa myös edistetään lääkäreiden ja hoitajien yhteisten, tarkoituksenmukaisten toimipaikkakoulutusten toteuttamista. Hankkeen toteutus ja organisoituminen Hankkeelle nimetään ohjausryhmä ja kaksi työryhmää, joissa on sekä vahva työelämän tuntemus että koulutuksellinen osaaminen. Työryhmät ovat nimeltään Lääkäriksi kasvamisen työ-
13 ryhmä ja hoitajien vastaanottotoiminnan työryhmä. Ne kokoontuvat sekä erikseen että yhdessä. Työryhmissä toimii hankkeeseen palkattuja kehittäjätyöntekijöitä hankealueelta, sekä lääkäreitä että hoitajia (ks. luku 4.2). Kuvio 3. havainnollistaa hankkeen organisoitumista. Työryhmien lisäksi hankkeeseen palkataan ns. selvitystiimi (minimissään yksi lääkäri ja yksi hoitaja), joka selvittää koko hankealueen osalta kunkin sisältöalueen tarpeet ja toiveet hankkeen alussa. Selvitystiimi kokoaa yhteen mitä on jo tehty ja mitä halutaan tehdä jatkossa. Tämän selvitystyön pohjalta hankeen toimenpiteet suunnataan ja käynnistetään. Hanke organisoituu myös alueellisesti viideksi osa-hankkeeksi siten, että kukin hankkeeseen osallistuva kuntayhtymä/sairaanhoitopiiri muodostaa oman osa-hankkeensa hallinnoiden omaa osa-budjettiaan. Osa-hankkeet ovat velvollisia toimittamaan kirjanpitonsa ja raportit tehdystä työstä hankkeen hallinnoijalle (ks. luku 6). Organistoituminen sekä sisällöllisesti että alueellisesti on perusteltua, koska hankkeessa kehitetään sekä alueellisesti osallistuvien tahojen omaa toimintaa että koko hankealueella yhtenäisiä ja valtakunnallisia toimintamalleja ja -rakenteita. Päätöksen osa-hankkeiden eli hankkeeseen osallistuvien kuntayhtymien ja sairaanhoitopiirien sitoutumisesta hankkeeseen toimitetaan tammikuun alussa ministeriöön, mikäli ne eivät ehdi mukaan varsinaiseen hankehakemukseen. Sitoutumisesta on jokaisen hanketahon osalta käyty neuvotteluja joulukuussa, myös yhteistyösopimuksesta on laadittu luonnos ja se on allekirjoitettavana hanketahojen päättäjillä. Hankkeen toteutus täydentää pth:n käytännön työtä ja työssä todettuja tarpeita. Hanke tukee myös erikoissairaanhoitoa koska, se tehostaa lääkärityövoiman koordinaatiota, vastaanoton toimintaa, potilaiden ohjautumista, hoidon porrastumista ja hoitoketjujen sujuvuutta. Hanke rakentaa terveydenhuollon toimintayksiköiden ja koulutus- sekä tutkimusorganisaatioiden paikallista ja seutukunnallista yhteistyötä, siten että terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennys- ja lisäkoulutusta kehitetään työelämälähtöisesti ja yhteneväisesti. Hankkeen toteutuksessa otetaan kuitenkin huomioon alueelliset painotukset ja toimintojen soveltaminen alueellisesti yhteisten periaatteiden pohjalta. Hankkeen toimenpiteitä toteutetaan ja tuloksia juurrutetaan sekä koko hankealueen yhteisissä että paikallisissa työryhmissä ja työyhteisöissä. Hankerahoituksella tuetaan hyväksi todettujen uudistusten ja muutosten aikaansaamista työyhteisöissä, esimerkiksi tieto- ja viestintätekniikkasovellusten kautta (ks. kuvio 2). 4.1 Verkostoituminen ja viestintäsuunnitelma RAMPE-hanke verkostoituu perusterveydenhuollon KASTE-hankkeiden sekä Toimiva terveyskeskus-hankkeen toimijoiden kanssa, ja odottaa yhteistyölle syntyvän laaja-alaisen "kehittämissateenvarjon". Tämä on välttämätöntä toimivien käytäntöjen jakamiseksi ja hankkeiden tuloksellisuuden parantamiseksi. Lääkäri- ja hoitohenkilöstön valmiuksien kehittäminen sekä CCM-toimintamallin edistäminen on koko terveydenhuoltojärjestelmän kannalta keskeistä. Tässä tulee pyrkiä samaan suuntaan vaikuttavien kokonaisuuksien yhteistyöhön ja ohjaukseen, jossa samaa aihetta kehittävät eivät kilpaile, vaan täydentävät toisiaan alueellisten tarpeiden ja erilaisten kokemusten kautta. Rampe-hankkeen toiminnassa pyritään avoimeen kehittämistyöhön, jossa tieto ja kokemukset ovat vapaasti hyödynnettävissä. Osallistuvia organisaatioita tuetaan henkilöstö- ja asiakasviestinnässä, jotta kehittämistyö saa laajaa pohjaa myös sen välittömän osallistujajoukon sidosryhmissä. Hankkeessa tehdään yhteistyötä Jyväskylän yliopiston kasvatustieteellisen tutkimusryhmän INPROF kanssa, jossa tutkitaan ja kehitetään ryhmätoimintaa ja moniammatillista yhteistyötä sairaalan päivystysalueella. INPROF tutkimusryhmä on saanut rahoituksen Työsuojelurahastolta vuosiksi 2010 ja 2011. Hankkeen tiedotus pohjautuu RAMPE:n verkkosivuille toimitettavaan aineistoon. Sisäisessä viestinnässä hyödynnetään etäneuvottelulaitteita ja kullekin aihealueelle sovitaan soveltuvat yhteydenpidon ja tiedonvaihdon järjestelyt.
14 Työryhmät, kehittäjätyöntekijät ja selvitystiimi aloittavat työnsä: Alkutilanteen kartoitus, rakenteiden ja toimintamallien arvioiminen ja testaaminen, yhtenäisten hyvien käytäntöjen kokoaminen, luominen ja raportoiminen Työryhmät ja kehittäjätyöntekijät työstävät hanketta sekä omassa työyksikössään että yhteisissä seminaareissa, työpajoissa ja tapaamisissa. Toimintatapojen pitkäjänteisen kehittämisen tueksi luodaan asiantuntijoiden kanssa tietojärjestelmiä ja portaaleja, sosiaalisia tukiverkostoja työelämän toimintayksiköiden käyttöön. Hankkeen arviointi ja tulosten raportointi. Hankkeen tulosten ja tuotosten siirtyminen pth:n toimintayksiköiden toimintaan. 2010 2012 PERUSTERVEYDENHUOLLON TOIMINTA Hanke toteutetaan työelämälähtöisesti siten, että hanke jäsentää, yhtenäistää ja tukee perusterveydenhuoltoa sen nykytilanteessa ja tulevaisuuden haasteissa. Hanke liittyy seuraaviin terveydenhuollon konteksteihin: Perusterveydenhuollon lisäkoulutus (EVO-rahotteista ) toteutuu pth:n ja esh:n yhteistyönä Hoitajien vastaanottotoiminta, rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, hoidon tarpeen arviointi Pitkäaikaissairauksien hoito (hoito-ohjeet ja suositukset, muut CCM hankkeet) Kuvio 2. RAMPE hankkeen toteutuksen vaiheet ja hankkeen sijoittuminen terveydenhuollon konteksteihin. 4.2 Hankkeen ohjaus- ja työryhmät Hankkeen ohjaus- työryhmien kokoonpanoista on ehdotettu ja alustavasti sovittu seuraavaa: Ohjausryhmä: Antti Turunen, shp:n johtaja (PJ) Esko Kumpusalo, professori Pekka Kuosmanen, sosiaali- ja terveysjohtaja Jukka Puolakka, johtajaylilääkäri Kaija Heikura, hallintoylihoitaja Päivi Koikkalainen, henkilöstöjohtaja Jarmo Lappalainen, johtava lääkäri Erkki Nissinen, johtava ylilääkäri Sanna Kauppinen, sairaanhoitaja (Lautakunnan edustaja) Asta Komulainen, vastuualueen päällikkö Pekka Honkanen, professori Terho Pekkala, projektipäällikkö Leena Liimatainen, koulutuspäällikkö Simo Kokko, kehittämispäällikkö THL:stä toinen edustaja (hoitajien vastaaotto, CCM) PKSHP KY, yleislääketieteen yks. Joensuu KSSHP KSSHP Saarikka Juva, ESSHP Ylä-Savon SOTE ky Ylä-Savon SOTE ky Kainuun maakunta- ky Kainuun maakunta- ky Kainuun maakunta- ky Kainuun maakunta- ky JAMK THL Läsnäolo oikeus/velvollisuus työryhmien vetäjillä, raportoivat/esittelevät ohjausryhmälle
15 Lääkäriksi kasvamisen työryhmä: Jouko Hänninen, koulutusylilääkäri (PJ) Mauno Vanhala, yleislääketieteen professori Mikko Lintu, erikoislääkäri Paula Pyhälä-Liljeström, ylihoitaja Pekka Mäntyselkä, yleislääketieteen professori Pekka Honkanen, professori Susanna Wilen, ensihoidon ylilääkäri Anne Vola, avohoidon ylilääkäri Maili Heiskanen, osastonhoitaja Hoitajien vastaanottotoiminnan työryhmä: Tarja Kettunen, terveyden edistämisen professori (PJ) Pekka Honkanen, professori Minna Ruoranen, koulutussuunnittelija Tiina Blek, opetuskoordinaattori Tuula Kivinen, kliininen opettaja Päivi Koikkalainen, henkilöstöjohtaja Liisa Karikko, ylihoitaja Mervi Ryhänen, sairaanhoitaja Maili Heiskanen, osastonhoitaja Senja Kuiri, hallintoylihoitaja Minna Mutanen, vastaanoton esimies Mirja Rasimus, hallintoylihoitaja Sakari Ritala, apulaisylilääkäri Paula Pyhälä-Liljeström, ylihoitaja Marja-Leena Kettunen, osastonhoitaja Asta Komulainen, vastuualueen päällikkö Helena Heikkinen, hallintoylihoitaja Arja Muranen, osastonhoitaja Mikkelin tk KSSHP KSSHP KSSHP KY, yleislääketieteen yks. Kainuun maakunta- ky PKSHP Ylä-Savon SOTE ky Joensuu Jyväskylä Kainuun maakunta- ky KSSHP KSSHP, JAMK KSSHP Saarikka Joensuu Joensuu Joensuu PKSSK Mikkelin tk ESSHP Jyväskylä, Kyllön tk KSSHP Ylä-Savon SOTE ky Kainuun maakunta- ky Kainuun maakunta- ky Kainuun maakunta- ky
16 RAMPE HANKKEEN OHJAUSRYHMÄ JA PROJEKTIPÄÄLLIKKÖ Ohjausryhmässä on edustus koko hankealueelta, sekä perusterveydenhuollosta että erikoissairaanhoidosta, koulutusorganisaatioista ja työelämän hyvinvointilaitoksesta. Projektipäälliköllä ja työryhmien vetäjillä on oikeus/velvollisuus osallistua ohjausryhmään. TIETO- JA VIESTINTÄTEKNIIKKA YHTEISTYÖN TUKENA LÄÄKÄRIKSI KASVAMISEN TYÖRYHMÄ Keskittyy: - PTL-koulutuksen koordinointimalli - Työelämälähtöinen koulutus, ohjaus ja sosiaalinen tuki Tavoitteena: - Luoda pth-myönteisyyttä lisäävä, yhtenäinen ja työvoimaa tasapuolisesti jakava koordinointimalli. - Parantaa nuorten lääkäreiden ammatillista osaamista ja sosiaalista tukea sekä Yhteisenä tavoitteena työssä oppimisen tukirakenteiden luominen HOITAJIEN VASTAANOTTO- TOIMINNAN TYÖRYHMÄ Keskittyy: - Hoitajien vastaanottotoiminnan kartoitus ja arviointi sekä kehitystarpeiden kokoaminen. - Hoidon tarpeen arviointi, rajattu lääkkeen määräämisoikeus, CCM Tavoitteena: - Vastaanottotoiminnan kehittäminen ja valmistautuminen työnjaon ja yhteistyön muutoksiin. Työryhmät koostuvat hankkeeseen palkatuista kehittäjätyöntekijöistä ja asiantuntijoista, kokeneita lääkäreitä ja hoitajia hankealueen perusterveydenhuollosta ja erikoissairaanhoidosta. Kehittäjätyöntekijät kokoavat omalla alueellaan alueelliset työryhmät hankeen tavoitteita ja tuloksia työstämään. SELVITYSTIIMIN TYÖNTULOKSET TYÖRYHMIEN APUNA YLÄ-SAVO ETELÄ-SAVO KESKI-SUOMI POHJOISKARJALA KAINUU Kuvio 3. RAMPE hankkeen organisoituminen. Ohjausryhmä kokoontuu pari kertaa vuodessa. Hankkeen työryhmät kokoontuvat useammin ja niissä toimii hakkeeseen palkattuja kehittäjätyöntekijöitä, jotka toimivat yhdyshenkilöinä alueellisesti, vievät yhteisissä työryhmissä kehitettyjä ideoita/periaatteita/toimintamalleja omalle alueelleen sovellettavaksi ja testattavaksi. Työryhmien työn tukena hankkeessa käytetään tieto- ja viestintätekniikan sovelluksia, sekä hankkeeseen palkatun selvitystiimin työn tuloksia.
17 Hankkeen arviointisuunnitelma Hankkeen arviointia toteutetaan summatiivisena arviointina tavoiteperustaisen ja monitahoarvionnin lähestymistavoin. Hankkeen alussa palkattava selvitystiimi laatii alkukartoituksen hankealueella olevista erilaisista toimintamalleista ptl-koulutuksen ja hoitajien vastaanottotoiminnan osalta. Hankkeen lopussa arvioidaan tavoitteiden saavuttamista, mitä saatiin aikaiseksi ja miten onnistuttiin. Aineistoina käytetään sekä tilastotietoja että määrällistä (kysely) ja laadullisia (haastattelut) aineistoja. Potilasta osallistavat toimintamallit Miten potilaiden osallistuminen omaan hoitoonsa on vahvistunut? Perusterveydenhuollon henkilöstörakenne muutokset lääkäreiden ja sairaanhoitajien osalta Toimiiko hankealueella enemmän sitoutuneita lääkäreitä ja hoitajia? Hoitajien itsenäisten vastaanottojen määrä ja toiminnan sujuvuus Toimiiko hankealueen toimintayksiköissä hoitajien itsenäisiä vastaanottoja, joissa hoitajilla on lääkkeenmääräämispätevyys? Uudet työtavat ja toimintamallit Miten työtavat ja toimintamallit ovat muuttuneet hankkeen aikana ja vaikutuksesta pitkäaikaissairauksien hoidossa ja hoitajien itsenäisessä vastaanotossa sekä nuorten lääkäreiden perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen koordinoinnissa Toimintamallien yhtenäistäminen Luotiinko hankkeen aikana hyväksi todetuista käytänteistä yhtenäiset periaatteet ja käytännön oppaat valtakunnallisten mallien soveltamiseksi käytäntöön? o Työssä oppimisen tukirakenteet kuten esim. sovitut lääkärin konsultaatiomahdollisuudet, lääkelistat, nimetyt hoitajien käytössä olevat testit jne. o Ohjaustoiminnan kriteerit kuten esim. kirjaaminen, potilaan itsehoidon menetelmät jne. o Sosiaaliset verkostot kuten esim. asiantuntijuutta tukevat ryhmät, tietojärjestelmät ja portaalit jne. Työssä oppimista tukevat menetelmät Millaisia uusia ratkaisuja hankkeen aikana kehitettiin oppimisen tueksi? Hankkeen rahoitussuunnitelma Hankkeen kokonaiskustannukset ovat 2 929 200 ja haettava valtionavustus 2 196 901 (ks. ote valtionavustuksen hakulomakkeen liitteestä s. 17). Kokonaiskustannukset koostuvat viiden hankkeeseen osallistuvan kuntayhtymän kustannusarvioista (ks. 2-8). Kukin hankkeeseen osallistuva kuntayhtymä maksaa omalta osaltaan syntyneistä kustannuksista omalla budjetillaan, eli esim. matkakustannukset laskutetaan aina omalta esimieheltä ja omasta hankerahasta. Tällöin voidaan puhua viidestä osahankkeesta, joista hankkeen hallinnoijana Keski-Suomen sairaanhoitopiirin osahankkeeseen liittyy erillisenä osiona hankkeen hallinnointi kulut. Osahankkeiden vetäjät huolehtivat osa-hankkeiden kirjanpidosta ja raportoinnista ja välittävät tiedot projektipäällikölle. Osa-hankkeiden vetäjät nimetään myöhemmin. Kokonaiskustannusten jakautuminen hankkeeseen osallistuvien kuntayhtymien kesken on määritetty kunkin kuntayhtymän väestömäärän mukaan. Hankkeen oma rahoitusosuus (25 % kokonaiskustannuksista) on jaettu hankkeeseen osallistuville kuntayhtymille maksettavaksi suhteessa kunkin kuntayhtymän väestömäärään. Kukin osallistuva kuntayhtymä maksaa vuosittain 10.3. mennessä oma rahoitusosuudesta rahoitussuunnitelmassa määritetyn erän (ks. taulukko 1) hankkeen hallinnoijan osoittamalle hankkeen