Käypä hoito -suositus

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä DUODECIM 2008;124(17):2030 9 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä. 2029 2769

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen Suosituksen sanoma keskeinen sanoma Keuhkokuume on yksi akuutisti sairastuneen diagnoosivaihtoehto, kun keskeiset oireet ovat yskä, kuume, heikentynyt yleiskunto ja erityisesti vanhuksilla sekavuus ja aiemman sairauden paheneminen. Keuhkokuumeen ja akuutin keuhkoputkitulehduksen oireet ovat varsin samankaltaisia, mutta keuhkokuumeessa ne ovat yleensä voimakkaampia. Keuhkokuume on todettu avovastaanotolle alahengitystieinfektion takia tulleista eri aineistoissa 5 20 %:lla [1 4]. Keuhkokuumetta tulisi epäillä, jos edellä mainittujen oireiden lisäksi sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon, oireet ovat kehittyneet nopeasti tai hengitystieinfektion oireet ovat uudestaan vaikeutuneet tai potilaalla on lisäriskitekijöitä (ikä, muut sairaudet). Keuhkokuumeen diagnosointi perustuu keuhkojen röntgentutkimukseen. Hoidon kannalta keuhkokuumetta tulee pitää bakteerin aiheuttamana tulehduksena. Tärkein taudinaiheuttaja on pneumokokki, johon lääkehoidon tulee aina tehota. Makrolidit eivät sovi ainoaksi mikrobilääkkeeksi. Taudinkuvan perusteella ei voi päätellä aiheuttajaa. Hoitopaikka valitaan sairauden vaikeusasteen ja kotihoidon toteuttamismahdollisuuksien perusteella. Kotona hoidettavan aiemmin terveen potilaan ensisijainen mikrobilääke on amoksisilliini (1 g x 3 suun kautta). Jos halutaan samanaikaisesti kattaa mykoplasma ja klamydia, voidaan lääkkeeksi valita telitromysiini (400 mg 2 x 1) tai doksisykliini (100 mg x 2) tai harkita amoksisilliiniin yhdistämistä makrolidiin tai doksisykliiniin. Penisilliiniallergisen potilaan mikrobilääke on telitromysiini tai doksisykliini. Sairaalahoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat suonensisäinen kefuroksiimi (1,5 g x 3 4) tai aiemmin terveen selkeässä lohkokeuhkokuumeessa suonensisäinen G-penisilliini (2 MU x 6 tai 5 MU x 4). Valitusta hoidosta riippumatta kaikille potilaille on järjestettävä seuranta ja mahdollisuus hakeutua uudelleen tutkimuksiin ja hoitoon, ellei paraneminen tapahdu oletetulla tavalla. 2030 Aiheen rajaus Suosituksessa käsitellään aikuisten kotisyntyisen keuhkokuumeen ja myös kodinomaisissa oloissa hoidettujen vanhusten keuhkokuumeen hoitoa. Suosituksessa ei käsitellä sairaalassa tai vastaavissa oloissa syntyneen keuhkokuumeen hoitoa. DUODECIM 2008;124(17):2030 9

Tavoitteet Tavoitteena yhtenäistää keuhkokuumeen diagnostiikka, vaikeusasteen arviointi ja hoito. Kohderyhmä Kotisyntyistä keuhkokuumetta hoitavat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyspisteiden lääkärit. Määritelmät Keuhkokuumeella tarkoitetaan tässä suosituksessa keuhkokudoksen tulehdusta, johon liittyy akuutin infektion oireet ja joka voidaan todentaa kuvantamalla ja jota poteva ei ole edeltävän kuukauden aikana ollut sairaalahoidossa. Keuhkokuumeen ilmaantuvuus Keuhkokuumeen ilmaantuvuus on eri tutkimusten perusteella 700 2 000/100 000/v ja se painottuu lapsiin ja vanhuksiin, joilla ilmaantuvuus voi olla moninkertainen työikäisiin nähden. Neljän itäsuomalaisen kunnan alueella vuosina 1981 82 ilmaantuvuus oli 1 300/100 000/v (1 600 miehillä ja 1 000 naisilla) [5, 6]. Keuhkokuumeen riskiä lisäävät muun muassa krooniset keuhkosairaudet (erityisesti keuhkoahtaumatauti), tupakointi, alkoholismi, muu vaikea yleissairaus, synnynnäinen immuunivajaus, pernan poisto ja HIV-infektio (ks. Kansanterveyslaitoksen Rokottajan käsikirja www.ktl.fi/portal/suomi/ terveyden_ammattilaisille/rokottaminen/rokottajan_kasikirja/). Kuolleisuus keuhkokuumeeseen Kuolleisuus keuhkokuumeeseen Suomessa on 30 40/100 000/v. Määrä on kaksi kolmasosaa kaikista hengityselinsairauksien aiheuttamista kuolemista. Noin 4 % kaikista keuhkokuumeeseen sairastuneista kuolee (case-fatality rate). Kuolleisuus on suurinta vanhemmassa väestössä: 75 vuotta täyttäneillä 17 % ja 15 59-vuotiailla 0,6 % [7]. Influenssakaudet suurentavat huomattavasti kuolleisuutta hengityselinsairauksiin [5]. Kuolleisuus vaihtelee suuresti keuhkokuumeen vaikeusasteen mukaan. Etiologia Hoidon kannalta keuhkokuumetta tulee pitää bakteerin aiheuttamana tulehduksena. Kliinisten oireiden perusteella ei voida erottaa aiheuttajia toisistaan. Eri aineistoissa yleisin patogeeni on ollut Streptococcus pneumoniae (mediaani 18 %) ja seuraavaksi yleisimmät ovat olleet Mycoplasma pneumoniae (mediaani 6 %), Chlamydia pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ja Haemophilus influenzae (mediaani 4 %). Tutkimuksissa todettujen aiheuttajamikrobien yleisyyteen vaikuttavat epidemiatilanne, aineiston keruupaikka (sairaalan päivystyspoliklinikka tai perusterveydenhuolto) ja käytetyt tutkimusmenetelmät. Kahden eri bakteerin tai bakteerin ja viruksen aiheuttamat sekainfektiot ovat tavallisia. Viruksia tavataan 1 33 %:ssa diagnosoiduista keuhkokuumeista. Lisätietoja on saatavissa Tartuntatautirekisteristä (www3.ktl.fi/ ja www.ktl.fi/extras/fire) ja suosituksen sähköisestä tausta-aineistosta. Ehkäisy Keuhkokuumetta edeltää usein hengitystieinfektio, ja näiden infektioiden ehkäisy esimerkiksi käsien pesulla, käsihuuhteen käytöllä [8] tai tupakoinnin lopettamisella (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot) on myös keuhkokuumeen ehkäisyä. Pneumokokkirokote vähentää invasiivisia pneumokokkitauteja noin 70 %, mutta tehoa keuhkokuumeen ehkäisyyn ei ole pys- 2031

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2032 tytty osoittamaan [9]. Rokote suojannee kuitenkin vaikeammilta tautimuodoilta vähentäen sairaalahoidon (30 %) ja tehohoidon tarvetta sekä kuolemia (40 %) [10, 11]. Lisätietoja, ks. sähköinen tausta-aineisto ja Rokottajan käsikirja www.ktl.fi/portal/ suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan _kasikirja/muut_rokotteet/pneumokokkirokotteet/. Monet krooniset sairaudet lisäävät invasiivisten pneumokokki-infektioiden, keuhkokuumeen tai niihin liittyvien komplikaatioiden riskiä. Pneumokokkipolysakkaridirokotus (PPV23) suositellaan annettavaksi niille viisi vuotta täyttäneille, joilla on sairautensa tai lääkityksensä vuoksi erityisen suuri riski saada vakava pneumokokkiinfektio tai siihen liittyvä komplikaatio (esimerkiksi henkilöt, joilta on poistettu perna). Rokotus suositellaan annettavaksi myös kaikille 65 vuotta täyttäneille. Rokotusta suositellaan niin ikään aiemmin sairaalahoitoa vaatineen kotisyntyisen keuhkokuumeen sairastaneille [12]. Influenssarokotus vähentää 50 % influenssakauden aikaisista keuhkokuumeista vanhusväestössä [13] B. Influenssarokotuksesta on eniten hyötyä niille henkilöille, joiden terveydelle influenssa tai sen jälkitaudit aiheuttavat suurimman uhkan. Tällä perusteella influenssarokotus kuuluu yleiseen rokotusohjelmaan ja on maksuton erikseen määritettyihin lääketieteellisiin riskiryhmiin kuuluville sekä kaikille 65 vuotta täyttäneille (ks. www. ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/yleisen_rokotusohjelman_rokotteet/influenssarokotteet/). Diagnostiikka Kliininen diagnoosi Keuhkokuume on yksi akuutisti sairastuneen diagnoosivaihtoehto, kun keskeiset oireet ovat yskä, kuume, heikentynyt yleiskunto ja erityisesti vanhuksilla sekavuus ja aiemman sairauden paheneminen (kuva). Keuhkokuumeen diagnosointi perustuu keuhkojen röntgentutkimukseen. Taudinmäärityksen ensimmäinen vaihe on selvittää, onko potilaalla alahengitystietulehdus vai johtuvatko oireet jostain muusta sairaudesta. Akuutin alahengitystietulehduksen oireita ovat yskä märkäiset yskökset kuume (usein yli 38,0 C) Kuumetta ei esiinny 20 30 %:lla yli 65-vuotiaista keuhkokuumepotilaista hengenahdistus hengityksen vinkuminen rintakehän kipu. Keuhkokuume on todettu avovastaanotolle alahengitystieinfektion takia tulleista eri aineistoissa 5 20 %:lla [1 4]. Keuhkokuumetta tulisi epäillä, jos edellä mainittujen oireiden lisäksi sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon oireet ovat kehittyneet nopeasti hengitystieinfektion oireet ovat uudestaan vaikeutuneet potilaalla on lisäriskitekijöitä (ikä, muut sairaudet). Kun objektiiviset löydökset puuttuvat, on keuhkokuumeen todennäköisyys yleensä erittäin pieni eikä keuhkojen röntgenkuvausta tarvita [14 17] C. Taudinmääritystä voidaan täsmentää laboratoriotutkimuksin. Aiheuttajaa ei voi luotettavasti erottaa kliinisten oireiden perusteella. Ks. myös Käypä hoito -suositus Äkillinen keuhkoputkitulehdus. Laboratoriotutkimukset Keuhkokuumetta epäiltäessä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen antamaa informaatiota täydennetään määrittämällä perusverenkuva (leukosyytit) ja CRP. Leukosyyttimäärä yli 15 x 10 9 /l viittaa bakteerin erityisesti pneumokokin aiheuttamaan tautiin ja arvo alle 4 x 10 9 /l tai yli 20 x 10 9 /l viittaa vakavaan tautiin [18]. CRP:n pitoisuus 50 mg/l tai yli suurentaa keuhkokuumeen radiologisen löydöksen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

Potilaalla on akuutin alahengitystietulehduksen oireita: - yskä - märkäiset yskökset - kuume 38 C tai yli - hengityksen vinkuminen - hengenahdistus - vanhuksen äkillinen sairastuminen Keuhkokuva otetaan, jos - sairaus on vaikuttanut yleiskuntoon - oireet ovat kehittyneet nopeasti - hengitystieinfektion oireet ovat uudestaan vaikeutuneet - potilaalla on riskitekijöitä (ikä, muut sairaudet) Kuvassa on keuhkokuumeeseen sopiva muutos Ei Selvitä muut sairaudet ja menettele keuhkoputkitulehduksen KH-suosituksen mukaan Kyllä Diagnoosi on keuhkokuume Määritä sairauden vaikeusaste ja selvitä muut hoitopaikan valinnan kannalta olenaiset tekijät Soveltuu kotihoitoon Ei Ota terveyskeskuksen vuodeosastolle tai lähetä keskussairaalaan Kyllä Amoksisilliini 1 g x 3 tai 750 mg x 3 4. Lisätään makrolidi tai doksisykliini, jos halutaan kattaa mykoplasma tai klamydia Penisilliiniallergiselle telitromysiini 400 mg 2 x 1 tai doksisykliini 100 mg x 2 Vaikea muu sairaus, ulkomaanmatka, edeltänyt mikrobilääkehoito (ei koske virtsatieinfektion hoitoa) 750 mg x 1 tai Kaikille kotona hoidettaville järjestetään seuranta ja mahdollisuus hakeutua uudelleen hoitoon Kuva. Vuokaavio keuhkokuumeen diagnostiikasta ja hoidosta. todennäköisyyden 3 7-kertaiseksi. Pitoisuuden jäädessä alle määrän 50 mg/l, todennäköisyys pienenee noin 1/5 1/3:aan [1 4] B. Mikrobiologisia tutkimuksia ei avohoidossa yleensä tarvita [19]. CRP-arvo ei ehdi suurentua rajun keuhkokuumeen alkuvaiheessa! Radiologia Keuhkokuumeen diagnosointi perustuu keuhkojen röntgentutkimukseen. 2033

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2034 Tutkimuksen luotettavuus antaa tietyin varauksin pohjan hoidon suunnittelulle, vaikka thoraxkuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee [20 22] B. Normaali keuhkokuva ei kuitenkaan sulje varmasti pois keuhkokuumetta [23, 24] B. Tämä voi johtua siitä, että taudin aiheuttamat muutokset keuhkoissa eivät ole edenneet kyllin pitkälle näkyäkseen natiivikuvassa. Hoitavan lääkärin kyky todeta, että kyseessä ei ole pneumonia näyttää olevan hyvä [14] C. Niinpä kliinisen tutkimuksen ja oireiden perusteella voidaan kohtalaisen varmasti sulkea keuhkokuumeen mahdollisuus pois ilman keuhkojen röntgentutkimusta. Silloin, kun kliinisten oireiden ja löydösten perusteella epäillään vahvasti keuhkokuumetta mutta radiologinen löydös ei tätä vahvista, mikrobilääkehoidon tarpeeseen vaikuttavat potilaan ikä ja muu terveydentila (ks. Käypä hoito -suositus Äkillinen keuhkoputkitulehdus). Mikrobiologia Mikrobiologisista näytteistä on harvoin hyötyä kotisyntyistä keuhkokuumetta sairastavan taudinmäärityksessä tai hoidon suunnittelussa [19]. Pneumokokkidiagnostiikkaan on käytettävissä virtsan pneumokokkiantigeenitutkimus. Pieni osa pneumokokkikeuhkokuumeista voidaan lisäksi tunnistaa veriviljelyn avulla. Mycoplasma pneumoniaen ja Chlamydia pneumoniaen osoittaminen tavanomaisilla viljelyyn perustuvilla menetelmillä on hidasta ja epäherkkää eikä sovellu siksi primaariseen erotusdiagnostiikkaan ohjaamaan yksittäisten potilaiden hoitoa. Nukleiinihappojen monistukseen perustuvia menetelmiä on jo saatavilla, ja ne saattavat osoittautua käyttökelpoisiksi kokemuksien karttuessa, mutta toistaiseksi nukleiinihappotestien antamaan informaatioon tulee suhtautua varsin kriittisesti. Pneumokokin C-polysakkaridiantigeenin osoitukseen on käytettävissä kaupallinen pikatestiksi soveltuva testi (Binax NOW). Keuhkokuumeen etiologian tutkimisessa negatiivisen tuloksen ennustearvo on hyvä sekä lapsilla [18] että aikuisilla [25]. Influenssaviruksia tunnistavilla pikatesteillä on rajallista arvoa. Erityisen käyttökelpoisia ne ovat paikkakunnalle leviävän influenssaepidemian alkuvaiheessa ennen kuin influenssa on yleistynyt. Legionellaa epäiltäessä kannattaa tehdä virtsan legionella-antigeenitutkimus. Potilaan muut sairaudet, anamneesi, vaste ensilinjan bakteerilääkkeisiin ja röntgenlöydös vaikuttavat osaltaan siihen, tuleeko keuhkokuumeen jatkoselvittelyyn kuulua esimerkiksi mykobakteeri- ja sienitautien diagnostiikkaan kuuluvia viljelyjä. Keuhkokuumeen vaikeusasteen arviointi Keuhkokuumeen toteamisen jälkeen on ratkaistava hoitopaikka. Valintaan vaikuttavat ensisijaisesti sairauden arvioitu vaikeusaste ja suunnitellun hoidon toteuttamisen edellytykset (kuva). Sairauden vaikeusasteen lisäksi kotihoidon onnistumiseen vaikuttavat potilaan kotiolosuhteet ja mahdollisuus saada apua päivittäisissä toiminnoissa silloin, kun toimintakyky on keuhkokuumeen vuoksi heikentynyt. Keuhkokuumeen vaikeusasteen määrittämisessä on tutkimuksissa käytetty yksinkertaisimmillaan sairaalahoidossa olleiden potilaiden tulosten perusteella saatua neljää kriteeriä [26 28]: sekavuus tai tajunnantason heikkeneminen hengitystaajuus 30/min tai enemmän systolinen verenpaine alle 90 mmhg [29] ikä vähintään 65 vuotta. Ellei yksikään kriteeri täyty, kuolemanriski on pieni ja potilas voidaan hoitaa kotona [26, 28]. Kuoleman todennäköisyys on suuri, jos kolme tai neljä kriteeriä täyttyy, ja potilas tulee tällöin toimittaa pikaisesti sairaalahoitoon [26, 28]. Edellä mainitut kriteerit on kehitetty ennustamaan kuolleisuutta, ja ne jättävät tunnistamatta osan vakavista tapauksista, joissa potilas joutuu jopa tehohoitoon [30]. 50- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

vuotiailla ja nuoremmilla hengitysfrekvenssi 25/min ja happikyllästeisyys 93 % viittaa vaikeaan taudinkuvaan, sillä he pystyvät suuremman hengityskapasiteettinsa ansoista kompensoimaan keuhkokuumeen aiheuttamia muutoksia vanhempia henkilöitä paremmin. Myös CRP-pitoisuus yli 100 mg/l [31] voi viitata vaikeaan tai nopeasti etenevään keuhkokuumeeseen. Keuhkokuumeeseen sairastunut aiemmin terve potilas voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei todeta vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä [26, 33, 34] D. Sairaalahoitoa suositellaan, jos potilaalla on: yksikin vaikean keuhkokuumeen edellä mainittu muutos (ikää lukuun ottamatta) vaikea perustauti (vaikea keuhkosairaus, syöpä, maksan, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, aivoverenkierron häiriö tai immunosuppressio (prednisoniannos vähintään 10 mg/vrk) tai muu immuunivajaus laajat muutokset useamman keuhkolohkon tai molempien keuhkojen alueella huono yleistila ilman edellä kuvattuja löydöksiä. Hyväkuntoinen potilas tulee hoitaa vuodeosastolla, jos lääkkeiden ottaminen suun kautta ei onnistu tai hänellä on muu osastohoitoa vaativa sairaus. Sairaalahoitoa tulee harkita herkemmin, jos potilas on tehnyt hiljattain matkan Pohjois- Euroopan ulkopuolelle. Kun keuhkokuume on alkanut rajusti (oireet ovat kehittyneet muutamissa tunneissa), potilas tulee nopeasti lähettää aina sairaalahoitoon pneumokokkiepäilyn perusteella. Lääkehoito Lääkehoidon valinnan periaatteet Varmistettua keuhkokuumetta hoidetaan aina mikrobilääkityksellä. Jos kliininen epäily keuhkokuumeesta on vahva, antibioottihoito voidaan aloittaa, vaikka keuhkokuva olisi toistaiseksi normaali tai sitä ei ole saatavissa. Etenkin pneumokokin aiheuttama keuhkokuume saattaa olla nopeasti kehittyvä ja rajuoireinen henkeä uhkaava tauti. Keuhkokuumeen aiheuttavaa mikrobia ei voi luotettavasti päätellä kliinisen tutkimuksen perusteella, joten mikrobilääke valitaan kokemuspohjaisesti [35 37]. Lääkkeen riittävästä tehosta pneumokokkia vastaan tulee varmistua sekä lääkkeen valinnassa että annoksen määrityksessä. Beetalaktaamiantibioottien (amoksisilliini, G- penisilliini ja suonensisäinen kefuroksiimi) teho pneumokokkia vastaan on edelleen hyvä, mutta niitä tulee ottaa riittävän tiheästi. Kahdesti vuorokaudessa otetun lääkkeen teho ei ole riittävä [38]. Pneumokokin resistenssi Suomessa, ks. www.ktl.fi/portal/suomi/yhteistyoprojektit/fire/ finres/finres bakteerilaakeherkkyystilastot_/ streptococcus_pneumoniae/. Tuore resistenssitilanne tärkeimpien avohoidossa tavattavien mikrobien osalta löytyy Internetistä osoitteista www.ktl.fi/extras/ fire ja www.huslab.fi/. Keuhkokuumeen mikrobilääkehoidossa tulee aina huomioida paikallinen resistenssitilanne, jos se poikkeaa valtakunnallisesta. Sairaanhoitopiirin kliinisen mikrobiologian laboratoriosta saa tarvittaessa tietoa paikallisesta mikrobilääkeherkkyystilanteesta. Potilaan kolmen viime kuukauden aikana saamaa mikrobilääkettä ei tulisi yleensä käyttää keuhkokuumeen hoidossa. Makrolidiantibiootteja (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) ei saa käyttää ainoana mikrobilääkkeenä keuhkokuumeen hoidossa, sillä pneumokokille on kehittynyt niitä vastaan resistenssi [38 42]. Siprofloksasiinilla, ofloksasiinilla tai norfloksasiinilla ei ole riittävää tehoa pneumokokkiin, eikä niitä tule käyttää keuhkokuumeen hoitoon. Kefuroksiimiaksetiili ei imeydy riittävästi tehotakseen keuhkokuumeeseen. Se ei sovellu suonensisäisen kefuroksiimilääkityksen jatkoksi. Kefaleksiinia ei suositella, koska teho pneumokokkiin on heikompi kuin amoksisilliinin. 2035

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista. Ellei potilaan tila parane 2 4 päivän kuluessa, suositellaan niiden kattamista mikrobilääkityksellä, jolloin amoksisilliiniin liitetään makrolidi tai doksisykliini tai siirrytään vaihtoehtoisiin lääkkeisiin (taulukko 1). Fluorokinoloneja (levofloksasiini ja moksifloksasiini) ei suositella laajalti käytettäväksi, jotta niiden tärkeitä muita käyttöalueita etenkin virtsatieinfektioiden ja gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoidossa ei vaarannettaisi. Fluorokinolonien laajaan käyttöön on liitetty riski ongelmamikrobien yleistymisestä. Näitä mikrobeja ovat mikrobilääkeresistentit Pseudomonas aeruginosa -kannat [43], ESBL-kannat (extended spectrum betalactamase) [44], MRSA-kannat [45] ja supertoksiinia tuotava Clostridium difficile [46]. Tämän vuoksi fluorokinolonien käyttöä ei suositella muiden hengitystieinfektioiden kuin keuhkokuumeen hoitoon. Telitromysiiniä tai fluorokinolonia ei pitäisi valita sillä perusteella, että näin voidaan mahdollisesti välttää sairaalahoito, vaan sairauden vaikeusaste ratkaisee hoitopaikan. Kotisyntyisen keuhkokuumeen mikrobilääkitys aikuisilla kotihoidossa Kotisyntyisen keuhkokuumeen avohoidossa käytettävät oraaliset mikrobilääkkeet on lueteltu taulukossa 1. Kotisyntyisen keuhkokuumeen ensisijainen lääke on amoksisilliini. Penisilliiniallergisille ensisijaisia ovat telitromysiini tai doksisykliini (taulukko 1). Vaihtoehtoja ensisijaiselle lääkitykselle silloin, kun keuhkoklamydia ja mykoplasma halutaan huomioida, ovat doksisykliini ja telitromysiini (taulukko 1). Antibioottien teho kotisyntyisessä pneumoniassa riippuu aiheuttajamikrobista, mutta kontrolloitujen tutkimusten mukaan avosyntyisen keuhkokuumeen hoidossa amoksisilliini tehoaa pneumokokkiin [47 51] A Taulukko 1. Kotisyntyisen keuhkokuumeen avohoidossa käytettävät mikrobilääkkeet. Lääke Annos Näytön aste Huomioitavaa Ensisijainen Amoksisilliini 1 g x 3 tai 750 mg x 3 4 [47 51] A Ei kata keuhkoklamydiaa eikä mykoplasmaa Ensisijaiset penisilliiniallergiselle ja vaihtoehtoiset lievässä keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma 1 Telitromysiini 400 mg 2 x 1 [48, 52 54] B Yhteisvaikutusriski CYP3A4:n kautta metaboloituvien lääkkeiden kanssa Doksisykliini 100 mg x 2 [55 58] C Pneumokokin alueellinen resistenssi rajoittaa laajaa käyttöä Ei ainoana lääkkeenä vaikeaoireisessa keuhkokuumeessa Toissijaiset Harkitaan, jos potilas on saanut muuta antibioottihoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana tai on tehnyt ulkomaanmatkan tai hänellä on vaikea perussairaus Moksifloksasiini 400 mg x 1 [47, 59 63] A Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille Levofloksasiini 500 mg x 1 2 tai 750 mg x1 [64, 65] B Lisää resistenssiä useille bakteerilajeille 2036 1 Amoksisilliiniin voidaan lisäksi liittää makrolidi tai doksisykliini. Tällöin potilasta on informoitava riittävästi, jotta varmistetaan molempien antibioottien samanaikainen käyttö. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

doksisykliinin teho keuhkokuumeen hoidossa on kohtalainen [55 58] C moksifloksasiini tehoaa kotisyntyisessä keuhkokuumeessa [47, 59 63] A telitromysiini on tehokas lievässä kotisyntyisessä keuhkokuumeessa [48, 52 54] B levofloksasiini tehoaa kotisyntyiseen keuhkokuumeeseen [64, 65] B vähintään neljästi vuorokaudessa annetulla G-penisilliinillä voidaan edelleenkin hoitaa pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta [66, 67] D. Pneumokokin alueellisesti esiintyvä resistenssi voi rajoittaa doksisykliinin laajaa käyttöä, eikä doksisykliiniä saa käyttää ainoana lääkkeenä rajuoireisessa keuhkokuumeessa. Toissijaisia lääkkeitä ovat moksifloksasiini ja levofloksasiini. Niitä käytetään, jos potilas on tehnyt hiljattain ulkomaanmatkan, jolloin hoidon tulee kattaa legionella ja penisilliiniresistentti pneumokokki. Niiden käyttöä tulisi harkita, jos potilaalla on vaikea perussairaus (krooniset sydän-, keuhko-, maksa- tai munuaissairaus, alkoholismi, diabetes) taikka immunosuppressio tai immuunivajaus [68]. Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoito vuodeosastolla Mikrobilääkitys Vuodeosastolla keuhkokuumeen ensisijaiseksi lääkkeeksi suositellaan suonensisäistä kefuroksiimia, kun keuhkokuumediagnoosi on epävarma. Kun keuhkokuumeen diagnoosi varmistuu, etenkin terveille nuorille henkilöille voidaan antaa G-penisilliiniä (taulukko 2). Kun halutaan kattaa keuhkoklamydia tai mykoplasma, voidaan hoitoon liittää makrolidi tai doksisykliini. Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annettuna [69 72] C. Levofloksasiinia (kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa [64, 65] B, sairaalassa hoidettavan keuhkokuumeen hoidossa [73 75] A ) ja moksifloksasiinia [47, 59 63] A voidaan käyttää vuodeosastohoitoa vaativan keuhkokuumeen toissijaisina lääkkeinä. Niiden välillä ei ole osoitettu olevan tehoeroa [76] B. Levofloksasiinia ja moksifloksasiinia pidetään toissijaisina niiden laajaan käyttöön liittyvien resistenssiongelmien vuoksi [43 46] (ks. edellä) (taulukko 2). Pääsääntöisesti niitä tulee käyttää vain, jos ensilinjan lääkkeet eivät sovellu. Taulukko 2. Kotisyntyisen keuhkokuumeen suonensisäisen mikrobilääkehoidon aloitusvaihtoehdot vuodeosastolla. Lääke Annos Näytön aste Huomioitavaa Ensisijaiset Kefuroksiimi 1 1,5 g x 3 4 i.v. [69 72] C Tehoaa keuhkokuumeen lisäksi moniin muihin vakaviin infektioihin G-penisilliini 1 Toissijaiset 2 MU x 6 tai 2,5 5 MU x 4 i.v Suun kautta annettu valmiste tehoton [66, 67] D Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla lohkokeuhkokuume eikä muita tauteja Moksifloksasiini Levofloksasiini 400 mg x 1 i.v. tai p.o. 500 mg x 2 tai 750 mg x 1 i.v. tai p.o. [47, 59 63] A Siirrytään oraaliseen lääkitykseen heti, kun se on mahdollista [73 75] A Siirrytään oraaliseen lääkitykseen heti, kun se on mahdollista 1 Voidaan antaa yhdessä oraalisen makrolidin tai doksisykliinin kanssa keuhkoklamydian ja mykoplasman kattamiseksi. 2037

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 2038 Levofloksasiini on tehokas sairaalassa hoidettavassa keuhkokuumeessa [73 75] A. Moksifloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen sairaalahoidossa [47, 59 63] A. Levofloksasilliini näyttää olevan yhtä tehokas kuin moksifloksasiini vanhusten sairaalahoitoisen keuhkokuumeen hoidossa [76] B. Kriittisesti sairaan tai tehohoitoon joutuneen potilaan kotisyntyisen keuhkokuumeen hoitoon suositellaan kefuroksiimia (1,5 g x 3 4 suoneen) tai keftriaksonia (2 g x 1 suoneen) yhdessä moksifloksasiinin (400 mg x 1 suoneen) tai levofloksasiinin (500 mg x 2 tai 750 mg x 1 suoneen) kanssa tai makrolidiin yhdistettynä [68]. Suonensisäisen hoidon jälkeen käytetään kotona hoidettavan keuhkokuumeen lääkkeitä (taulukko 1). Häiritsevää yskää voidaan helpottaa esimerkiksi dekstrometorfaanilla ja kodeiinilla. Mukolyyttien, antihistamiinien tai bronkodilataattoreiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä [19]. Seuranta Keuhkokuumeen diagnostiikka ja taudinkulun ennustaminen on vaikeaa. Potilaalle tulee aina järjestää seuranta (kuva). Keuhkokuumeen oireet vaikeutuvat useimmiten ensimmäisen vuorokauden aikana, jolloin potilaan riittävästä seurannasta tulee huolehtia hoitopaikasta riippumatta. Kotona hoidettavaa potilasta tulee rohkaista ottamaan yhteyttä uudelleen, jos oireet pahenevat (tunneista muutamaan vuorokauteen) tai eivät muutaman vuorokauden kuluttua lievity [77]. Seurannassa arvioidaan yleistilaa ja kuumetta, ja jos yleistila ei kohene, tarvitaan uusi kliininen arvio. CRP-pitoisuus pienenee usein vasta kolmantena tai neljäntenä päivänä, vaikka mikrobilääke tehoaisi. Kliinisen tilan ja paranemisen perusteella Taulukko 3. Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia tai löydöksiä. Äkillinen keuhkoputkitulehdus Keuhkoahtauman pahenemisvaihe Sydämen vajaatoiminta Aiemmat keuhkomuutokset Keuhkotuberkuloosi Kasvain Allerginen alveoliitti Eosinofiilinen keuhkokuume Atelektaasi Keuhkoinfarkti Respiraattorihoidon aiheuttama keuhkovaurio Kryptogeeninen organisoituva pneumonia Fibrosoiva alveoliitti Vaskuliitti arvioidaan tarve etsiä mahdollisia komplikaatioita (pleuraneste, empyeema, absessi) tai muita erotusdiagnostisia mahdollisuuksia (taulukko 3). Ellei potilaan tila parane ensisijaisen lääkityksen aikana 2 4 päivän kuluessa, suositellaan lääkehoidon täydentämistä keuhkoklamydian ja mykoplasman kattavalla mikrobilääkityksellä, jolloin riittävästä pneumokokkiin kohdistuvasta tehosta tulisi edelleen pitää huolta. Tällöin harkitaan sairaalahoidon tarvetta. Vuodeosastohoidossa tulee seurata verenpainetta, hengitystaajuutta ja happikyllästeisyyttä [78]. Keuhkokuume lisää sydäntapahtumien riskiä [79, 80]. Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5 7 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2 3 vuorokautta kuumeeton [78]. Jos potilaalla on merkkejä vaikeasta sairaudesta tai hänellä on merkittäviä muita sairauksia, hoitoajan pitää olla pidempi. Jos potilas on alle 50-vuotias ja tupakoimaton, ja hoitovaste on hyvä, seurantakuvausta ei tarvita [81]. Seurantakuva otetaan aikaisintaan kahdeksan viikon kuluttua paranemisesta. Seurantakuva on tarpeen, jos potilas tupakoi tai keuhkokuvassa nähdään keuhkoportin tai välikarsinan turpeutta. Keuhkokuva pitää ottaa aina, elleivät klii- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

niset oireet helpota 1 2 viikon kuluessa. Tällöin potilaalla saattaa olla taulukossa 3 mainittu muu sairaus tai hitaasti paraneva keuhkokuume, joka voi edellyttää lisätutkimuksia, kuten keuhkoputkien tähystystä. Keuhkokuumeesta toipuminen saattaa kestää viikkoja. Tämä on otettava huomioon sairausloman pituuden arvioinnissa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Pekka Honkanen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri terveyskeskuslääkäri Iin terveyskeskus Jäsenet: Airi Jartti, LT, radiologian ja lastenradiologian erikoislääkäri, vs. osastonylilääkäri OYS:n radiologian klinikka Asko Järvinen, dosentti, osastonylilääkäri, sisätautien, infektiosairauksien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri HYKS:n infektiosairauksien klinikka Matti Korppi, professori, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri Tampereen yliopisto ja TAYS Kristiina Patja, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, johtaja, erikoistutkija Lääkärien ammatillisen kehittymisen tuki ry. ja Kansanterveyslaitos (Käypä hoito -toimittaja) Hannu Puolijoki, dosentti, johtajaylilääkäri, sisätautien ja keuhkosairauksien erikoislääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Olli Ruuskanen, professori, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri Turun yliopisto ja TYKS Hannu Syrjälä, dosentti, osastonylilääkäri, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri OYS, infektioiden torjuntayksikkö Olavi Timonen, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri Oulunkaaren seutukunta Martti Vaara, professori, vastaava ylilääkäri, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri HUSLAB, kliininen mikrobiologia ja HYKS 2039

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Van der Meer V ym. Br Med J 2005;331:26 2. Melbye H ym. Scand J Prim Health Care 1992;10:234-40 3. Hopstaken RM ym. Br J Gen Pract 2003;53:358-64 4. Flanders SA ym. Am J Med 2004;116:529-35 5. Tukiainen H. Keuhkosairauksien epidemiologiaa. Kirjassa: Keuhkosairaudet. Kinnula V ym. (toim.) Kustannus Oy Duodecim, 2. painos, Helsinki 2000:116-7 6. Jokinen C. Incidence and microbial aetiology of pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland. Alkuperäistutkimukset 2/1991, Kuopion Yliopisto 1991 7. Jokinen C ym. Am J Epidemiol 1993;137:977-88 8. Syrjälä H. Duodecim 2005;121:1694-9 9. Dear K ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000422 10. Vila- Córcoles A ym. Clin Infect Dis 2006;43:860-8 11. Johnstone J ym. Arch Intern Med 2007;167:1938-43 12. Hedlund JU ym. Lancet 1992;340:396-7 13. Gross PA ym. Ann Intern Med 1995;123:518-27 14. Lieberman D ym. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60 15. Gennis P ym. J Emerg Med 1989;7:263-8 16. Heckerling PS ym. Ann Intern Med 1990;113:664-70 17. Honkanen PO ym. Scand J Infect Dis 2002;34:827-30 18. Esposito S ym. Pediatric Infect Dis J 2004;23:365-7 19. Woodhead M ym. Eur Respir J 2005;26:1138-80, Erratum in: Eur Respir J 2006;27:439 20. Albaum MN ym. Chest 1996;110:343-50 21. Hopstaken RM ym. Clin Radiol 2004;59:743-52 22. Swingler GH. BMC Med Imaging 2001;1:1 23. Syrjala H ym. Clin Infect Dis 1998;27:358-63 24. Lähde S ym. Acta Radiol 2002;43:159-63 25. Butler JC ym. J Infect Dis 2003;187:1416-23 26. Lim W ym. Thorax 2003;58:377-82 27. Ewig S ym. Eur Respir J 2006;27:6-8 28. Capelastegui A ym. Eur Respir J 2006;27:151-7 29. Chalmers JD ym. Thorax 2008; May 20 30. Buising KL ym. Emerg Med Australas 2007;19:418-26 31. Chalmers JD ym. Am J Med 2008;121:219-25 32. Marrie TJ ym. Medicine (Baltimore) 2007;86:103-11 33. Fine MJ ym. N Engl J Med 1997;336:243-50 34. Seppa Y ym. Arch Intern Med 2001;161:2709-13 35. Fang GD ym. Medicine (Baltimore) 1990;69:307-16 36. Farr BM ym. Thorax 1989;44:1031-5 37. Marrie TJ ym. Am J Med 1996;101:508-15 38. Kerkhoven van D ym. J Antimicrob Chemother 2003;51:691-6 39. Rantala ym. Suom Lääkäril 2004;59:2265-7 40. Koivula I ym. Suom Lääkäril 2004;21-22:2262-4 41. Kelley MA ym. Clin Infect Dis 2000:31:1008-11 42. Lonks JR ym. Clin Infect Dis 2002;35:556-64 43. Gasink LB ym. Am J Med 2006;119:526.e19-25 44. Rodriguez-Bano J ym. J Clin Microbiol 2004;42:1089-94 45. MacDougall C ym. Clin Infect Dis 2005;41:435-40 46. Elliott B ym. Intern Med J 2007;37:561-8 47. Petitpretz P ym. Chest 2001;119:185-95 48. Hagberg L ym. Infection 2002;30:378-86 49. O Doherty B ym. J Antimicrob Chemother 1997;40(Suppl A):73-81 50. Trémolières F ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:447-53 51. Hopstaken RM ym. J Fam Pract 2002;51:329-36 52. Mathers Dunbar L ym. Clin Ther 2004;26:48-62 53. Pullman J ym. Int J Clin Pract 2003;57:377-84 54. Tellier G ym. J Antimicrob Chemother 2004;54:515-23 55. Biermann C ym. J Antimicrob Chemother 1988;22 (Suppl B):155-8 56. Nordic Atypical Pneumonia Study Group. J Antimicrob Chemother 1997;39:499-508 57. Harazim H ym. Drugs 1987;34 (Suppl 1):71-3 58. Ailani RK ym. Arch Intern Med 1999;159:266-70 59. Torres A ym. Eur Respir J 2003;21:135-43 60. Hoeffken G ym. Respir Med 2001;95:553-64 61. Finch R ym. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1746-54 62. Welte T ym. Clin Infect Dis 2005;41:1697-7 63. Katz E ym. J Emerg Med 2004;27:395-405 64. Gotfried MH ym. Clin Ther 2002;24:736-51 65. File TM Jr ym. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1965-72 66. Bohte R ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14:182-7 67. Brewin A ym. JAMA 1974;230:409-13 68. Mandell LA ym. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 69. Brambilla C ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:118-24 70. Plouffe J ym. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:1796-802 71. Vergis EN ym. Arch Intern Med 2000;160:1294-300 72. Kuzman I ym. J Chemother 2005;17:636-42 73. Frank E ym. Clin Ther 2002;24:1292-308 74. Norrby SR ym. Scand J Infect Dis 1998;30:397-404 75. Fogarty C ym. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):S16-S23 76. Anzueto A ym. Clin Infect Dis 2006;42:73-81 77. Halm EA ym. JAMA 1998;279:1452-7 78. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2001;56(Suppl 4):IV1-64 79. Ramirez J ym. Clin Infect Dis 2008;47:182-7 80. Jasti H ym. Clin Infect Dis 2008;46:550-6 81. Bruns AH ym. Clin Infect Dis 2007;45:983-91 82. Charles PG ym. Clin Infect Dis 2008;47:375-84 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä