Tosi mies ei masennu?

TIETEESSÄ TARJA MELARTIN dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, erikoistutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tarja.melartin@fimnet.fi LAURI KUOSMANEN TtT, projektipäällikkö Sateenvarjo-projekti, Vantaan kaupunki Turun yliopisto, hoitotieteen laitos KIRSI RIIHIMÄKI LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri Sateenvarjo-projekti, Vantaan kaupunki Tosi mies ei masennu? Miesten yleinen terveys on parantunut viime vuosikymmenten aikana, mutta nainen elää edelleen miestä pitempään. Miehet sairastuvat masennukseen harvemmin kuin naiset, mutta heidän itsemurhariskinsä on suurempi. Masennuksen tunnistaminen ja asianmukainen hoito, alkoholisoitumisen ehkäisy ja alkoholiongelmien hoito sekä somaattisiin sairauksiin liittyvän psyykkisen hädän tunnistaminen ovat tärkeitä miesten itsemurhien ehkäisemiseksi. Miehet hakevat apua terveysongelmiin eri tavoin kuin naiset, ja tämä tulisi ottaa huomioon mielenterveyden palvelujärjestelmää kehitettäessä. VERTAISARVIOITU VV Vaikka miesten yleinen terveys onkin parantunut viime vuosikymmenten aikana, nainen elää edelleen miestä pitempään. Suomessa syntyvällä poikalapsella on tilastollista elinikää jäljellä 76 vuotta ja tyttölapsella 83 vuotta. Miehet kuolevat naisia useammin alkoholisairauksiin ja -myrkytyksiin (19 % vs. 12 %), tapaturmiin (12 % vs. 8 %) ja itsemurhiin (8 % vs. 6 %) (1). On mahdollista, että maskuliinisuutta korostava kulttuuri saattaa estää joitakin miehiä hakemasta apua terveysongelmiinsa tai jopa lisää miesten riskikäyttäytymistä (2,3). Myöhäinen hoitoon hakeutuminen luonnollisesti heikentää hoitotuloksia ja lisää miesten ja naisten terveyseroja. Tulevaisuudessa on kuitenkin mahdollista, että miesten ja naisten elinaikojen ero pienenee, koska eri sukupuolten tupakointi- ja alkoholinkäyttömäärät lähenevät toisiaan ja elämäntavat muuttuvat samankaltaisiksi (4). Masennus on yleisesti harvinaisempaa miehellä kuin naisella. Viina vie kuitenkin miestä useammin kuin naista, samoin itsemurha kuolinsyynä. Eikö miehen pahaa oloa osata tunnistaa yhtä herkästi kuin naisen? Palveleeko hoitojärjestelmä paremmin vain toista sukupuolta? Ontuuko masentuneen miehen löytäminen ja hoidettavaksi asettuminen? Masennuksen esiintyvyys Masennusta voidaan kutsua kansansairaudeksi. Vuosittain sen sairastaa noin 5 % aikuisista eli noin 200 000 suomalaista (5), ja elämänsä aikana sairaudesta kärsii joka viides (6). Sen lisäksi että masennus on yleinen, se myös uusiutuu herkästi ja muuttuu noin viidenneksellä potilaista krooniseksi (7,8,9). Inhimillisen kärsimyksen ohella sairaus johtaa vuosittain noin 600 700 itsemurhaan ja vie noin 5 000 suomalaista työkyvyttömyyseläkkeelle. Maailmanlaajuisesti masennus todetaan naisilla keskimäärin kaksi kertaa niin usein kuin miehillä (6,10). Syitä miesten masentuneisuuden vähäisempään esiintymiseen ei tarkkaan tunneta, mutta eroa esiintyvyydessä pidetään todellisena (11). Selityksiä on etsitty muun muassa hoitoon hakeutumisesta (12), oireraportoinnista (13), hormonitoiminnasta (14), stressiherkkyydestä (15,16,17), geeneistä (18), aivoista (19), ahdistuneisuudesta (17), persoonallisuuden piirteistä tai temperamentista (17) sekä lapsuudenaikaisista traumoista (11,20). Miesten on ajateltu olevan naisia kykenemättömämpiä ilmaisemaan ja tunnistamaan depressiivisiä oireita, ja heidän masennuksensa oletetaan useammin ilmenevän työkuormituksen oireina tai lisääntyneenä alkoholin käyttönä (11,21). Masennuksen taustatekijöitä Masennus on taustaltaan monitekijäinen sairaus (22). Useimmat psykiatriset häiriöt, myös masennus, alkavat jo lapsuudessa tai nuoruudessa. Lapsuudessa masennusta esiintyy yhtä usein tytöillä ja pojilla (16,23). Tilanne muuttuu kuitenkin selkeästi ikävuosien 11 13 välillä, ja 15-vuotiaien tyttöjen todennäköisyys sairastua masennukseen on kaksinkertainen poikiin verrattuna (16). Suomen Lääkärilehti 3/2010 vsk 65 169

Kirjallisuutta 1 Tilastokeskus 2008. Kuolemansyyt 2007. http://www.tilastokeskus.fi. 27.6.2009. 2 Galdas M, Cheater F, Marshall P. Men and help-seeking behavior: literature review. J Adv Nurs 2005;49(6):616 23. 3 O Brien R, Hunt K, Hart G. It s caveman stuff, but that is to a certain extent how guys still operate : men s accounts of masculinity and help seeking. Soc Sci Med 2005;61:503 16. 4 Huttunen M. Miksi miehen elämä on lyhyempi kuin naisen? Duodecim 2009;125:1097 8. 5 Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1 10. 6 Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S ym. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8 19. 7 Angst J. The course of affective disorders. Psychopathol 1986;19:47 52. 8 Mueller TI, Leon AC, Keller MB ym. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry 1999;156:1000 6. 9 Keller MB, Lavori PW, Mueller TI ym. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. A 5-year prospective follow-up of 431 subjects. Arch Gen Psychiatry 1992;49:809 16. 10 Weissman MM, Leaf PJ, Holzer CE 3rd, Myers JK, Tischler GL. The epidemiology of depression. An update on sex differences in rates. J Affect Disord 1984;7:179 88. 11 Kuehner C. Gender differences in unipolar depression: an update of epidemiological findings and possible explanations. Acta Psychiatr Scand 2003;108:163 74. 12 Möller-Leimkuler A. Barriers to helpseeking by men: a review of socio - cultural and clinical literature with particular reference to depression. J Affect Disord 2002;71:1 9. 13 Salokangas RK, Vaahtera K, Pacriev S, Sohlman B, Lehtinen V. Gender differences in depressive symptoms. An artefact caused by measurement instruments? J Affect Disord 2002;68:215 20. 14 Solomon MB, Herman JP. Sex differences in psychopathology: of gonads, adrenals and mental illness. Physiol Behav 2009;97:250 8. 15 Schmaus BJ, Laubmeier KK, Boquiren VM, Herzer M, Zakowski SG. Gender and stress: differential psycho - physiological reactivity to stress reexposure in the laboratory. Int J Psychophysiol 2008;69:101 6. 16 Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear MK. Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry 2000;57:21 7. 17 Zahn-Waxler C, Shirtcliff EA, Marceau K. Disorders of childhood and adolescence: gender and psychopathology. Annu Rev Clin Psychol 2008;4:275 303. Ahdistuneisuus ja temperamentti Tytöt kärsivät yleisemmin lapsuuden ajan ahdistuneisuudesta kuin pojat, ja sillä voi olla merkitystä masennusherkkyydessä (17). Stressaavat olosuhteet perheessä ja lähipiirissä voivat altistaa herkkää lasta murehtimiselle ja ahdistukselle. Tytöt saattavat olla geneettisesti alttiimpia reagoimaan läheisiin ihmissuhteisiin liittyvään stressiin kuin pojat (16,17). Laajoissa kaksostutkimuksissa pojat ilmoittivat yleensä saavansa vähemmän sosiaalista tukea kuin tytöt. Toisaalta pojat eivät myöskään näytä kärsivän sosiaalisen tuen puutteesta yhtä paljon (24). Aivojen kypsyminen Aivojen rakenteellinen kypsyminen nuoruusiässä tapahtuu pojilla eri aikaan ja eri nopeudella kuin tytöillä. Esimerkiksi tunteiden ja mielialan säätelyyn liittyvien aivoalueiden kehityksessä on eroja sukupuolten välillä. Nuoruusiässä pojilla amygdalan (mantelitumake) ja tytöillä taas hippokampuksen (aivoturso) tilavuus kasvaa suhteellisesti enemmän kuin vastakkaisella sukupuolella. Sekä aivojen kehityksen viivästyminen että liian varhainen kehitys voivat olla riskitekijöitä psyykkiselle oireilulle (19). Tyttöjen herkempi taipumus murehtia ja ahdistua voi osin selittyä etuaivokuoren ja ohimolohkon nopeammalla ja aikaisemmalla kypsymisellä. Toisaalta näiden aivoalueiden erilainen kypsyminen voi selittää myös sitä, että tytöt ovat poikia taitavampia tunnistamaan kasvojen ilmeitä ja tunnetiloja. Tällä voi myös olla vaikutusta stressiherkkyyteen, mikä traumatisoivissa ja stressaavissa kasvuolosuhteissa voi altistaa ahdistukselle ja masennukselle. Pojat taas saattavat olla tyttöjä alttiimpia käyttäytymään impulsiivisesti (17). Myös äidin raskausajan voimakas stressitila saattaa vaikuttaa sikiön aivojen kehitykseen ja muovata lapsen myöhempää herkkyyttä reagoida stressiin (25). Elämäntapahtumat Yleisesti ottaen masennukselle altistavat elämäntapahtumat ovat miehillä ja naisilla samanlaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan miehet näyttävät kuitenkin masentuvan herkemmin kuin naiset, jos taustalla on varhainen vanhemman menetys tai jos miehellä on huono itsetunto (26,27). Miehet saattavat myös reagoida naisia herkemmin työhön liittyvälle stressille ja työn menetykselle. Naiset puolestaan näyttävät reagoivan ihmissuhderistiriitoihin voimakkaammin kuin miehet (21,28). Masennuksen oirekuva Naisten ja miesten tyypilliset masennusoireet ovat jossain määrin erilaisia. Naisilla todetaan useammin masennuksen epätyypillisiä oireita, kuten ruokahalun ja unen tarpeen lisääntymistä, vuodenaikoihin liittyvä oireilua, somaattisia oireita sekä syyllisyyden ja arvottomuuden tunteita (11,29). Tuoreessa yhdysvaltalaisessa STAR-D-tutkimuksessa todettiin valikoitumattomassa 2 541 avohoitopotilaan aineistossa naisten kärsivän miehiä useammin ruokahaluun ja painoon liittyvistä oireista sekä kipuoireista. Miehet taas olivat naisia useammin ärtyneitä, ja heillä esiintyi enemmän itsetuhoajatuksia (30). Komorbiditeetti Psykiatrinen komorbiditeetti Masennukseen liittyvä komorbiditeetti eli monihäiriöisyys on enemmän sääntö kuin poikkeus, ja näyttää liittyvän hoitoon hakeutumiseen (31). Noin puolella masennuspotilaista voidaan todeta samanaikainen ahdistuneisuus- tai persoonallisuushäiriö ja noin neljänneksellä alkoholiongelma (32,33). Somaattiset pitkäaikaissairaudet ovat tavallisia perusterveydenhuollon masentunnuspotilailla (33). STAR-D-tutkimuksessa todettiin naisilla useammin ahdistuneisuus- ja syömishäiriöitä, somaattisia oireita ja itsemurhayrityksiä kuin miehillä, joilla taas oli selkeästi useammin päihdehäiriöitä (30). Tuoreessa väitöstutkimuksessa (34) havaittiin, että miesten tyytymättömyys ulkonäköönsä on yhteydessä masennukseen ja muuhun psykiatriseen oireiluun. Tutkimuksen mukaan jopa kolmannes miehistä kokee huomattavaa tyytymättömyyttä lihaksiinsa ja joka kymmenes on käyttänyt säännöllisesti lihasmassaa kasvattavia ravintolisiä tai anabolisia hormoneja. Näyttääkin siltä, että miehisen kehon komeuteen ja lihaksikkuuteen kohdistuu lisääntyviä paineita muun muassa median taholta, mikä lisännee syömishäiriöiden ja liiallisen harjoittelun riskiä. Oman kehon pakonomainen tarkkailu taas liittyy usein mielialaongelmiin ja masennukseen (35). 170 Suomen Lääkärilehti 3/2010 vsk 65

TIETEESSÄ 18 Brummett BH, Boyle SH, Siegler IC ym. Effects of environmental stress and gen der on associations among symptoms of depression and the serotonin transporter gene linked polymorphic region (5-HTTLPR). Behav Genet 2008;38:34 43. 19 Kettunen K, Lindberg N, Castaneda A ym. Aivojen kehityksen sukupuolierot korrelaatio psykiatristen häiriöiden kirjoon. Duodecim 2009;125:1185 93. 20 Goldberg D. The aetiology of depression. Psychol Med 2006;36:1341 7. 21 Leach LS, Christensen H, Mackinnon AJ, Windsor TD, Butterworth P. Gender differences in depression and anxiety across the adult lifespan: the role of psychosocial mediators. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:983 98. 22 Melartin TK, Isometsä ET. Miksi ihminen masentuu? Duodecim 2009;125:1771 9. 23 Twenge JM, Nolen-Hoeksema S. Age, gender, race, socioeconomic status, and birth cohort differences on the children s depression inventory: A meta-analysis. J Abnorm Psychol 2002;111:578 88. 24Kendler KS, Kuhn JW, Vittum J, Prescott CA, Riley B. The interaction of stressful life events and a serotonin transporter polymorphism in the prediction of episodes of major depression: a replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:529 35. 25 Weinstock M. The long-term behavioural consequences of prenatal stress. Neurosci Biobehav Rev 2008;32:1073 86. 26 Tyrka AR, Wier L, Price LH ym. Childhood parental loss and adult hypothalamic-pituitary-adrenal function. Biol Psychiatry 2008;63:1147 54. 27 Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Toward a comprehensive developmental model for major depression in men. Am J Psychiatry 2006;163:115 24. 28 Kendler KS, Gardner CO, Neale MC, Prescott CA. Genetic risk factors for major depression in men and women: similar or different heritabilities and same or partly distinct genes? Psychol Med 2001;31:605 16. 29Grigoriadis S, Robinson GE. Gender issues in depression. Ann Clin Psychiatry 2007;19:247 55. 30 Marcus SM, Kerber KB, Rush AJ ym. Sex differences in depression symptoms in treatment-seeking adults: confirmatory analyses from the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression study. Compr Psychiatry 2008;49:238 46. 31 Hämäläinen J, Isometsä E, Sihvo S, Pirkola S, Kiviruusu O. Use of health services for major depressive and anxiety disorders in Finland. Depression and Anxiety 2008;25:27 37. 32 Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US, Lestelä-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsä ET. Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiatry 2002;63:126 34. 33 Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005;35:673 82. Somaattinen komorbiditeetti Masennus on sydän- ja verisuonisairauksien itsenäinen riskitekijä molemmilla sukupuolilla (36). Tämä on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa muiden riskitekijöiden, kuten lihavuuden, tupakoinnin, diabeteksen, hyperlipidemian ja sukutaustan vakioinnin jälkeenkin. Masennus lisää myös osteoporoosi- ja diabetesriskiä (36). Tuoreen väestötutkimuksen mukaan (37) sukutausta vaikuttaa komorbiditeettiin. Suvuittain esiintyvä masennus näyttää liittyvän naisilla voimakkaammin samanaikaiseen yleiseen ahdistuneisuuteen ja pitkäaikaiseen lievään masennukseen kuin miehillä (37). Tuoreessa suomalaisessa väestötutkimuksessa osoitettiin, että miehillä metabolinen oireyhtymä liittyi pitkäkestoisiin masennusoireisiin ja itsetuhoiseen käyttäytymiseen (38). Vastaavaa ei todettu naisilla. Vanhuudessa ilmenevän masennuksen yhteys lisääntyneeseen kuolleisuuteen saattaa olla merkittävämpi miehillä (39,40). Fyysisellä terveydellä ja liikunnalla on todettu olevan masennukselta suojaava vaikutus molemmille sukupuolille (11,21). Miehillä on naisia yleisemmin aleksitymiaa, eli vaikeutta tunnistaa ja kuvata omia tunteita, erottaa niitä ruumiillisista tuntemuksista sekä taipumusta ulkokohtaiseen ajatteluun (41). Aleksitymian on todettu olevan yhteydessä masennukseen, työuupumukseen, huonosta terveydestä aiheutuvaan elämänlaadun heikentymiseen ja somatisaatioon (41,42,43,44). Se näyttää liittyvän myös somaattisiin sairauksiin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen ja sydänsairauksiin (45,46). Kliinisen työn kannalta aleksitymian tunnistamisella on merkitystä, koska sen havaitseminen auttaa tunnistamaan masennuksen, jota potilas ei itse osaa ilmaista. Tämä puolestaan auttaa hyvän potilas-lääkärisuhteen rakentumista (47). Itsemurhariski Teollisuusmaissa miesten itsemurhaluvut ovat noin kolminkertaiset naisten lukuihin verrattuna. Naisilla kuitenkin on enemmän itsemurha-ajatuksia ja -yrityksiä kuin miehillä (48). Tosin Suomessa miehet myös yrittävät itsemurhaa hieman useammin kuin naiset (49). Miehet saavat vähemmän psykiatrista hoitoa ja kertovat itsemurha-aikeistaan harvemmin etukäteen kuin naiset (50,51,52). Miehet myös valitsevat useammin väkivaltaisia itsemurhamenetelmiä (52). Suomalaisten miesten itsemurhaluvut ovat olleet vähenemässä vuodesta 1990 (53), mutta heillä on edelleen suurentunut itsemurhariski. Miesten itsemurhien huippu ajoittuu ikävuosiin 20 40, ja noin kahteen itsemurhaan kolmesta liittyy masennus (54). Huomattava osa itsemurhan tehneistä on ollut alkoholin vaikutuksen alaisena (55). Myös iäkkäiden itsemurhayrityksissä miesten käyttämät menetelmät ovat väkivaltaisempia kuin naisten ja johtavat ensimmäisellä yrityksellä useammin kuolemaan (36). Tuoreessa suomalaistutkimuksessa todettiin, että miesten itsemurhat tai vakavat itsemurhayritykset voisi jopa noin 80-prosenttisesti ennustaa 8-vuotiaiden poikien käyttäytymisestä (opettajan raportoimat psyykkiset oireet, käyttäytymis-, ylivilkkaus- tai emotionaaliset ongelmat). Tyttöjen käytökselle ei vastaavaa ennustearvoa voitu osoittaa (56). Masennuksen kulku ja ennuste Tutkimustulokset sukupuolen vaikutuksesta masennuksen kulkuun ja ennusteeseen ovat ristiriitaisia (57). Monissa tutkimuksissa on raportoitu samanlaisesta masennuksen taudinkulusta miehillä ja naisilla. Joissakin tutkimuksissa on todettu, että naisilla on suurempi taipumus masennuksen uusiutumiseen ja pitkittymiseen kuin miehillä. Sukupuolten välillä ei näytä kuitenkaan olevan suurta eroa toipumisnopeudessa tai uusien masennusjaksojen vaikeusasteessa (11). Sosiaaliset tekijät Sukupuolta tärkeämpi terveyseroja selittävä tekijä saattaa olla sosiaalinen asema. Masennuksen suhteen tämä näkyy siten, että vähän koulutetut ja työntekijäasemassa olevat miehet käyttävät jopa 50 prosenttia vähemmän masennuslääkkeitä kuin hyvin koulutetut toimihenkilömiehet, vaikka heidän itsemurha- ja alkoholikuolemariskinsä on puolitoista kertaa suurempi (58). Naisten yleisempi masentuneisuus voi selittyä ainakin osittain sosiaalisilla tekijöillä. Maailmanlaajuisestihan naiset ovat edelleen sosioekonomisesti ja koulutuksellisesti miehiä huonommassa asemassa, ja heille jää useammin enemmän konkreettista vastuuta kodista ja perheestä kuin miehille (29). Suomen Lääkärilehti 3/2010 vsk 65 171

34 Raevuori A. Male eating disorders and related traits Genetic epidemiological study in Finnish twins. Väitöskirja. Helsingin Yliopisto 2009. 35 Walker DC, Anderson DA, Hildebrandt T. Body checking behaviors in men. Body Image 2009;6:164 70. 36 Gorman J. Gender differences in depression and response to psychotropic medication. Gend Med 2006;3:93 109. 37 Verhagen M, van der Meij A, Franke B ym. Familiality of major depressive disorder and gender differences in comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2008;118:130 8. 38 Viinamäki H, Heiskanen T, Lehto SM ym. Association of depressive symptoms and metabolic syndrome in men. Acta Psychiatr Scand 2009;120:23 9. 39 Ryan J, Carriere I, Ritchie K ym. Latelife depression and mortality: influence of gender and antidepressant use. Br J Psychiatry 2008;192:12 8. 40Anstey KJ, Luszcz MA. Mortality risk varies according to gender and change depressive status in very old adults. Psychosom Med 2002;64:880 8. 41 Mattila AK, Saarni SI, Salminen JK, Huhtala H, Sintonen H, Joukamaa M. Alexithymia and health-related quality of life in a general population. Psychosomatics 2009;50(1):59 68. 42Honkalampi K, Hintikka J, Koivumaa- Honkanen H, Antikainen R, Haatainen K, Viinamaki H. Long-term alexithymic features indicate poor recovery from depression and psychopathology. A six-year follow-up. Psychother Psychosom 2007;76:312 4. 43 Mattila AK, Kronholm E, Jula A ym. Alexithymia and somatization in general population. Psychosom Med 2008;70:716 22. 44Mattila AK, Ahola K, Honkonen T, Salminen JK, Huhtala H, Joukamaa M. Alexithymia and occupational burnout are strongly associated in working population. J Psychosom Res 2007;62:657 65. 45Jula A, Salminen JK, Saarijärvi S. Alexithymia: a facet of essential hypertension. Hypertension 1999;33:1057 61. 46Kauhanen J, Kaplan GA, Cohen RD, Julkunen J, Salonen JT. Alexithymia and risk of death in middle-aged men. J Psychosom Res 1996;41:541 9. 47 Karukivi M, Hautala L, Haapasalo-Pesu KM ym. Nuorten aleksitymia on yhtä yleistä kuin aikuisten. Suom Lääkäril 2009;64:915 20. 48Bernal M, Haro JM, Bernert S ym. ESEMED/MHEDEA Investigators. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study. J Affect Disord 2007;101:27 34. 49Hintikka J, Viinamäki H, Tanskanen A, Kontula O, Koskela K. Suicidal ideation and parasuicide in the Finnish general population. Acta Psychiatr Scand 1998;98:23 7. 50 Isometsä ET, Aro HM, Henriksson MM, Heikkinen ME, Lönnqvist JK. Suicide in major depression in different treatment settings. J Clin Psychiatry 1994;55:523 7. 51 Biddle L, Gunnell D, Sharp D, Donovan JL. Factors influencing help seeking in mentally distressed young adults: a cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2004;54:248 53. 52 Hawton K. Sex and suicide. Gender differences in suicidal behaviour.br J Psychiatry 2000;177:484 5. Avun hakeminen Keskimäärin naiset, jotka eivät hakeudu lääkärin hoitoon, ovat terveempiä kuin naiset, jotka hakevat lääkärin apua. Miehillä asia ei välttämättä ole näin (12). Miehet hakevat apua usein vasta viime hädässä ja kertovat niukemmin oireistaan lääkärin vastaanotolla kuin naiset (2). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa ei havaittu eroa palvelujen käytössä miesten ja naisten välillä (31), vaikka yleislöydös osoittikin että suurin osa (2/3) ei saanut asianmukaista hoitoa masennus- tai ahdistuneisuusoireisiinsa ja että jopa 40 % vaikeista häiriöistä kärsivistä jäi hoidon ulkopuolelle. On arvioitu, että miesten tapa hahmottaa terveysongelmia on hyvin suoraviivainen: tässä on ongelma, korjataan se. Miehet tuntuvat hyötyvän interventioista, joihin liittyy testejä, laboratoriotuloksia ja muita mittausarvoja (12). Mielenterveysongelmien kohdalla tällainen hahmotustapa on erityisen haasteellinen, koska sairauksien diagnosointi perustuu pääasiassa potilaan kertomaan sekä lääkärin ja potilaan väliseen vuorovaikutukseen. Osalla miehistä on vaikeuksia puhua psykososiaalisista ongelmista, stressistä ja perhe-elämän vaikeuksista vastaanotolla (12). Tämä saattaa vaikeuttaa masennuksen tunnistamista ja hoidon aloittamista. Pohdittavaksi jää, miten naisvaltainen (87 % naisia) (59) terveydenhuollon hoitojärjestelmä vaikuttaa miesten halukkuuteen hakea apua. Voisiko miespuolinen auttaja paremmin rohkaista masennuksesta kärsivää miestä hakeutumaan hoitoon? Esimerkiksi perheväkivaltaan syyllistyneille miehille miespuolisen terapeutin tarjoama apu on todettu käyttökelpoiseksi (60). Toisaalta on havaittu, että naislääkärit käyttävät potilastapaamisiin pitemmän ajan ja puhuvat näissä 49 % enemmän kuin mieslääkärit. Naislääkärien potilaat myös puhuvat 58 % mieslääkärien potilaita enemmän (61). Naislääkärit tekevät enemmän kysymyksiä, rakentavat yhteistyösuhdetta ja yhteistä päätöksentekoa potilaan kanssa sekä käyttävät enemmän aikaa potilasopetukseen ja tiedon jakamiseen. He myös kiinnittävät enemmän huomiota ennaltaehkäisyyn ja elämäntapaohjaukseen. Tämän on ajateltu johtuvan sekä nais- ja mieslääkärien todellisista eroista että potilaiden valinnasta (62). Masennuspotilaan tunnistamisessa ja hoidossa vuorovaikutuksella on aina keskeinen rooli. Sairauden tunnistamisen ja hoidon kannalta on tärkeää, että lääkärillä on taito luoda hyvä ja kuunteleva kontakti potilaaseensa. Tällä on varmasti merkitystä niille miehille, joille puhuminen ja tunteistaan kertominen on vaikeaa. Masennuksen hoito Mahdollisia eroja sukupuolten välillä masennuslääkkeiden hoitovasteessa on tutkittu aktiivisesti viime vuosina, mutta löydökset ovat olleet ristiriitaisia (36). On kuitenkin lisääntyvää näyttöä, viimeksi laajassa STAR-D-tutkimuksessa, että naisten hoitovaste on parempi kuin miesten, ja he toipuvat todennäköisemmin SSRI-lääkityksellä (63,64). Selitystä on haettu muun muassa mahdollisista eroista serotonergisessa järjestelmässä (63). Toisaalta on myös raportoitu miesten paremmasta vasteesta trisyklisiin masennuslääkkeisiin (TCA) (65,66), ja ettei eroja vasteessa sukupuolten välillä ole (67). Lopuksi On mahdollista, että masennus näyttäytyy pojilla ja tytöillä erilaisena etenkin nuoruusiässä, jolloin aivojen kypsymisessä on sukupuolten välistä eroa. Nuoruusikäisten poikien mahdollinen masennus on tärkeä ottaa huomioon impulsiivisen käytöshäiriöoireilun ohella. Nuoruus on pojilla usein ikävaiheena kriittinen myöhemmän päihdeongelman kehittymisen kannalta. Päihteet taas vaikeuttavat edelleen muun pahoinvoinnin ja masennuksen tunnistamista. Hiljaisten ja kilttien tyttöjen masennus ei myöskään saisi jäädä tunnistamatta siksi, ettei se häiritse ympäristöä. Aikuisten jo tunnistetun masennuksen ennusteessa ja kulussa ei näytä paljonkaan olevan eroa eri sukupuolten välillä. Sen sijaan oirekuvassa ja komorbiditeetissa näyttää olevan jonkin verran eroja. Erityisesti itsetuhokäyttäytymisen ja päihdeongelmien riski on miehillä suurempi kuin naisilla. Keskusteluun ja vuorovaikutukseen perustuvat hoitomallit, jopa hyvästä kontaktista huolimatta, saattavat soveltua vain osalle miehistä, jotka hakevat apua masennukseen. Olisi tärkeä selvittää, miten suomalainen hoitojärjestelmä pystyy tarttumaan joillekin miehille tyypilliseen mekanistiseen tai tekniseen ta- 172 Suomen Lääkärilehti 3/2010 vsk 65

TIETEESSÄ 53 Lönnqvist J. Itsemurhat. www.terveyskirjasto.fi. 18.6.2009. 54Henriksson M, Aro H, Marttunen M ym. Mental disorders and commorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935 40. 55 Pirkola SP, Isometsä ET, Heikkinen ME ym. Suicides of alcohol misusers and non-misusers in a nationwide population. Alcohol Alcohol 2000;35:70 5. 56Sourander A, Klomek AB, Niemelä S ym. Childhood predictors of completed and severe suicide attempts: findings from the Finnish 1981 Birth Cohort Study. Arch Gen Psychiatry 2009;66:398 406. 57 Melartin T. Comorbidity, outcome and treatment of DSM-IV major depressive disorder in psychiatric care. Väitöskirja. Kansanterveyslaitos ja Helsingin Yliopisto 2004. 58 Kivimäki M, Gunnell D, Lawlor DA ym. Social inequalities in antidepressant treatment and mortality: a longitudinal register study. Psychol Med 2007;37:373 82. 59Stakes 2004. Terveydenhuollon ammattihenkilöt 31.12.2003. Stakes. Tilastotiedote 10/2004. 60Ihalainen J, Pennanen M, Rytkönen T, Varjonen P. 2000. Kokemuksia miesten kanssa tehdystä perheväkivaltaa ehkäisevästä työstä. Ensi- ja turvakotien liiton raportti nro 12. http://www.saunalahti.fi/jussitpa/jussi tra.html#toiminnan%20periaatteet 61 Roter D, Lipkin M Jr, Korsgaard A. Sex differences in patients and physicians communication during primary care medical visits. Med Care 1991;29:1083 93. 62Arouni A, Rich E. Physician gender and patient care. J Gend Specif Med 2003:6:24 30. 63 Young EA, Kornstein SG, Marcus SM ym. Sex differences in response to citalopram: a STAR*D report. J Psychiatr Res 2009;43:503 11. 64Khan A, Brodhead A, Schwartz K. Sex differences in antidepressant response in recent antidepressant clinical trials. J Clin Psychopharmacol 2005;25:318 24. 65Kornstein SG, Schatzberg AF, Thase ME ym. Gender differences in chronic major and double depression.j Affect Disord. 2000 Oct;60(1):1-11. 66Bies RR, Bigos KL, Pollock BG. Gender differences in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of antidepressants. J Gend Specif Med 2003;6(3):12 20. 67 Hillebrandt M, Steyerberg E, Stage K, Passchier J, Kragh-Soerensen P. Are gender differences important for the clinical effects of antidepressants? Am J Psychiatry 2003;160:1643 50. 68Pringle A, Sayers P. It s a goal! Basing a community psychiatric nursing service in a local football stadium. J R Soc Promot Health 2004;124:234 8. paan sitoutua hoitoon. Voisiko miesten masennuksen hoidossa hyödyntää nykyistä enemmän esimerkiksi teknisiä laitteita, tietokonetta ja Internetiä tai oiremittarien graafista esittämistä ja seurantaa? Eräs mahdollisuus olisi tarjota masennuksen tunnistamista ja ryhmämuotoisia hoitoja ympäristöihin, joissa miehet toimivat, kuten harrastuksiin tai urheiluseuran kannattajajoukkoihin. Tällainen toiminta saattaisi tavoittaa erityisesti nuoria miehiä, ENGLISH SUMMARY Real men don t get depressed? joita on vaikea saada perinteiselle vastaanotolle (68). Kliinisessä työssä on tärkeää muistaa, että myös miesten hyvä mielenterveys vaikuttaa laajasti lapsiin ja perheeseen. Tarvitaan systemaattista asenteisiin vaikuttavaa työtä, jotta miehetkin uskaltautuvat kertomaan terveysongelmistaan omatoimisesti ja riittävän ajoissa. Tosi mies tunnistaa masennuksen ja hakee siihen apua. Although men s health has improved over time, men still die younger and have higher mortality rates for the leading causes of death. However, the rate of depression is lower among men globally. The reason for the low incidence of depression in men is poorly understood. Once diagnosed, depression as an illness seems to be quite similar in both men and women, and the response to treatment does not appear to differ significantly. However, what is noteworthy is that men s help-seeking behaviour and their ability to express affective symptoms may differ from women s. More research is needed into how the health care system recognizes men s ways of seeking help for depression. Attention should be paid especially to depression and alcohol use in young men. TARJA MELARTIN M.D., Ph.D. National Institute for Health and Welfare tarja.melartin@fimnet.fi LAURI KUOSMANEN KIRSI RIIHIMÄKI Sidonnaisuudet: Tarja Melartin on toiminut lääkeyritysten Lilly, Lundbeck, Servier ja Wyeth tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten Lundbeck, Lilly ja BMS kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Lauri Kuosmanen: ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Kirsi Riihimäki on osallistunut lääkeyritysten Lundbeck ja Lilly kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. Suomen Lääkärilehti 3/2010 vsk 65 173