LASTEN KALTOINKOHTELUN TUNNISTAMINEN JA SIIHEN PUUTTUMINEN YHTEISTYÖTÄ YLI AMMATTIRAJOJEN

LASTEN KALTOINKOHTELUN TUNNISTAMINEN JA SIIHEN PUUTTUMINEN YHTEISTYÖTÄ YLI AMMATTIRAJOJEN Tampereen yliopisto Hoitotieteen laitos Pro gradu- tutkielma Toukokuu 2008 Susanna Lehtimäki

TIIVISTELMÄ TAMPEREEN YLIOPISTO, Hoitotieteen laitos SUSANNA LEHTIMÄKI: Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen Yhteistyötä yli ammattirajojen Pro gradu-tutkielma, 72 sivua Ohjaajat: professori, TtT Eija Paavilainen ja THM Sirpa Salin Hoitotiede Toukokuu 2008 Lasten kaltoinkohtelu on moniulotteinen ilmiö, jonka hoitaminen vaatii monenlaista asiantuntemusta, jolloin yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on perusteltua ja tarpeellista. Tämä tutkimus on osa Suomen Akatemian rahoittamaa perheväkivaltatutkimusta Tampereen yliopiston hoitotieteen laitoksella. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lasten kanssa työskentelevien eri ammattilaisten kokemuksia lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseen ja siihen puuttumiseen liittyvästä moniammatillisesta yhteistyöstä. Tutkimuksen aineistona käytettiin valmista, ryhmähaastattelumenetelmällä kerättyä laadullista aineistoa. Haastatteluryhmiä oli kuusi, ja tiedonantajia ryhmissä yhteensä 23 (n=23). Ryhmiin osallistui kahdesta kahdeksaan lasten parissa työskentelevää eri ammattilaista, ja ryhmät oli muodostettu niin, että kussakin ryhmässä saattoi olla saman toimialan edustajia eri työpaikoista. Aineisto analysoitiin laadullisella aineistolähtöisellä sisällön analyysillä. Tutkimustulosten mukaan lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseen ja siihen puuttumiseen liittyvä moniammatillinen yhteistyö muodostuu yhteistyön käynnistymisestä, yhteistyön käytännön toteutuksesta sekä yhteistyöhön yhteydessä olevista tekijöistä. Jotta yhteistyö voisi käynnistyä, on kaltoinkohtelu osattava ensin tunnistaa. Lapseen ja vanhempiin liittyvien tunnusmerkkien tietäminen helpottaa tulosten mukaan kaltoinkohtelun tunnistamista. Yhteistyön käytännön toteutus riippuu tiedonantajien mukaan kaltoinkohtelun muodosta, mutta vastavuoroisen tiedon kulun merkitys yhteistyön käytännön toteutuksessa korostuu. Samoin erilaisten yhteistyöryhmien katsotaan olevan yhteistyössä tukena. Toisaalta tuloksissa nousee esiin myös yhteistyötahojen eriytyneet roolit kaltoinkohteluun puuttumisessa. Tutkimustulosten mukaan yhteistyöhön on yhteydessä monia eri työntekijään, rakenteisiin sekä toimintaan liittyviä tekijöitä, jotka omalta osaltaan vaikuttavat joko positiivisesti tai negatiivisesti yhteistyön muodostumiseen. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää kehitettäessä moniammatillisen yhteistyön käytäntöjä, jotta lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen mahdollistuisi ja kaltoinkohdeltuja lapsia perheineen voitaisiin auttaa jo mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Jatkossa tulisi keskittyä tutkimaan ja vahvistamaan vielä enemmän eri yhteistyötahojen yhteisiä toimintoja, jotta yhteistyö yli ammatti- ja organisaatiorajojen mahdollistuisi. Avainsanat: lasten kaltoinkohtelu, tunnistaminen, moniammatillinen yhteistyö

ABSTRACT UNIVERSITY OF TAMPERE, Department of Nursing Science SUSANNA LEHTIMÄKI: Recognising and Interfering with the Maltreatment of Children Cross-Occupational Collaboration Pro gradu study, 72 pages Advisors: professor, TtT Eija Paavilainen and THM Sirpa Salin Nursing science May 2008 The maltreatment of children is a multidimensional issue requiring many kinds of expertise, which makes the collaboration between various occupational groups well-grounded and necessary. This study is a part of a domestic violence research at the University of Tampere, Department of Nursing Science, funded by the Academy of Finland. The aim of the study is to describe the experiences of professionals working with children on the multi-occupational collaboration on recognising and interfering with the maltreatment of children. A previously gathered qualitative material, obtained by a group interview method, was used as data for the study. There were six interview groups, and 23 informants in the groups altogether (n=23). In each group there were two to eight professionals who work with children, and the groups were so formed that there may have been representatives of the same field from different workplaces in each group. The data was interpreted with qualitative data-driven content analysis. According to the research results the multi-occupational collaboration on recognising and interfering with the maltreatment of children consists of the commencing of the collaboration, the practical implementation of the collaboration, and collaboration-related factors. In order for the collaboration to commence, maltreatment must be recognised. The results show that being familiar with the symptoms in children and adults facilitates the recognition of maltreatment. The informants say that the practical implementation of collaboration depends on the form of the maltreatment, but the exchange of information in practical collaboration is significant. Various cooperational groups are also seen to support the collaboration. On the other hand the results show the differentiated roles of the collaborative bodies in interfering with maltreatment. According to the results there are many factors related to the employee, the structures, and the activities, which for their part have a positive or negative influence on the formation of the collaboration. The results of the study can be used in developing practices for multi-occupational collaboration in order to enable the recognition and interference with the maltreatment of children and the earliest possible help for the maltreated children and their families. In the future there should be an even stronger emphasis on the research and strengthening of mutual activities of various collaborative bodies to enable cross-occupational and cross-organisational collaboration. Keywords: maltreatment of children, recognition, multi-occupational collaboration

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ... 2 SISÄLLYS... 4 1. JOHDANTO... 5 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT... 6 2.1 LASTEN KALTOINKOHTELU... 6 2.1.1 Kaltoinkohtelun esiintyvyys... 7 2.1.2 Kaltoinkohtelun muodot... 8 2.1.3 Lasten kaltoinkohteluun liittyvät riskitekijät... 10 2.1.4 Kaltoinkohtelun tunnusmerkit... 11 2.2 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ... 13 2.3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ LASTEN KALTOINKOHTELUN TUNNISTAMISESSA JA SIIHEN PUUTTUMISESSA... 15 2.3.1 Työn jako... 17 2.3.2 Tiedon kulku... 20 2.3.3. Yhteistyöryhmät... 21 2.3.4 Yhteiset toimintamallit... 22 2.4 YHTEENVETO TUTKIMUKSEN TEOREETTISISTA LÄHTÖKOHDISTA... 23 3. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT... 25 4. EMPIIRISEN TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN... 25 4.1 AINEISTON KERÄÄMINEN... 25 4.2 AINEISTON KUVAAMINEN... 27 4.3 AINEISTON ANALYSOINTI... 28 5. TUTKIMUSTULOKSET... 30 5.1 YHTEISTYÖN KÄYNNISTYMINEN... 30 5.1.1 Kaltoinkohtelun tunnistaminen... 30 5.1.2 Hälytyskellojen soiminen...35 5.1.3 Kaltoinkohtelun ilmitulo... 36 5.2 YHTEISTYÖN KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS... 39 5.2.1 Yhteistyön lähtökohdat... 40 5.2.2 Yhteistyön muodot... 42 5.3 YHTEISTYÖHÖN YHTEYDESSÄ OLEVAT TEKIJÄT... 46 5.3.1 Työntekijään liittyvät ominaisuudet... 48 5.3.2 Rakenteelliset tekijät... 50 5.3.3 Toimintaan liittyvät tekijät... 54 5.4. YHTEENVETO TUTKIMUSTULOKSISTA... 56 6. POHDINTA... 59 6.1 TUTKIMUKSEN EETTISET KYSYMYKSET... 59 6.2 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS... 60 6.3 TULOSTEN TARKASTELU... 64 6.4 JATKOTUTKIMUSHAASTEET... 67 LÄHTEET... 68

5 1. JOHDANTO Jokaisella lapsella on lastensuojelulain (417/2007) mukaan oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä erityiseen suojeluun. Yhteiskunnassa tapahtuneet muutokset ovat viime aikoina huolestuttavasti lisänneet perheiden sosiaalista eriarvoisuutta, ja osa perheistä on vaarassa syrjäytyä. Toisaalta myöskään taloudellinen hyväosaisuus ei aina takaa lapsen hyvinvointia ja turvallista kehitystä. Julkisuuteen nousseet otsikot lasten pahoinpitelyistä ja laiminlyönneistä kertovat surullisella tavalla perheiden turvattomuudesta ja lisääntyneestä pahoinvoinnista. Lain lapsille oikeuttama suoja turvallisine kasvuympäristöineen on vaarassa murentua. Lasten ruumiillinen kuritus kiellettiin Suomessa lailla vuonna 1984 (Laki lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta 361/1983), mutta siitä huolimatta suomalaiskodeissa käytetään edelleen hyvin yleisesti ruumiillista kuritusta kasvatusmuotona, eikä tukistamista, sormille näpäyttämistä, nipistämistä tai läimäyttämistä mielletä aina pahoinpitelynä vaan ruumiillisena kurituksena. Työ asenteiden ja väkivaltaisten kasvatuskäytäntöjen muuttamiseksi on välttämätöntä. (Lastensuojelun keskusliitto 2007.) Jotta lasten kaltoinkohteluun voitaisiin puuttua, pitäisi ilmiötä osata ensin epäillä ja kaltoinkohtelu tulisi tunnistaa (Paavilainen & Flinck 2007). Moniammatillisen työn ja koulutuksen suuri haaste on, miten tunnistaa pienellä ulkopuolisella tuella selviytyjät runsasta tukea tarvitsevista perheistä (Paavilainen & Pösö 2003a). Liian tiukat kriteerit johtavat helposti turhiin selvittelyprosesseihin, jotka ovat paitsi lapselle ja perheelle raskaita myös terveydenhuollon voimavaroja erittäin paljon kuormittavia. Toisaalta, jos diagnostiset kriteerit ovat liian löyhät, eikä lasten pahoinpitelyyn puututa, saattavat seuraukset olla vielä kohtalokkaammat. (Tupola & Kallio 2004.) Yhden asiantuntijan tiedot ja taidot eivät yksin riitä, vaan laadukkaan hoidon takaamiseksi tarvitaan joustavaa yhteistyötä. Moniammatillinen yhteistyö koetaan tänä päivänä ratkaisuksi moniin suuriin kehityshaasteisiin, joita tällä hetkellä eri alueilla esiintyy. (Isoherranen 2005.) Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen edellyttää hyvin monenlaista asiantuntijuutta, jolloin yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on erittäin perusteltua ja tarpeellista. (Paavilainen & Pösö 2003b.) Lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen hoitotyönsuositus (Paavilainen & Flinck 2008) pyrkii helpottamaan ilmiön tunnistamista ja siihen puuttumista tarjoamalla kaikille lasten parissa työskenteleville tutkimukselliseen tietoon ja näyttöön perustuvia keinoja ja menetelmiä. Hoitotyönsuosituksen tavoitteena on myös vahvistaa yhteistyötä lastensuojelun, tervey-

6 denhuollon ja muiden moniammatillisten toimijoiden välillä. (Paavilainen & Flinck 2008.) Moniammatillisen yhteistyön tärkeyttä korostaa lisäksi vuoden 2008 alusta voimaan astunut uusi lastensuojelulaki (Taskinen 2007). Lasten kaltoinkohtelua on tutkittu viime aikoina hyvin monesta eri näkökulmasta, ja tutkimuksissa on yhtenä keskeisenä tekijänä noussut esiin moniammatillisen yhteistyön tärkeys. Tämä tutkimus liittyy Suomen Akatemian rahoittamaan perheväkivallan tutkimushankkeeseen (no. 109830) Tampereen yliopiston hoitotieteen laitoksella. Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lasten kanssa työskentelevien eri ammattilaisten kokemuksia lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseen ja siihen puuttumiseen liittyvästä moniammatillisesta yhteistyöstä. Tutkimuksesta saadun tiedon avulla pyritään kehittämään moniammatillisen yhteistyön käytäntöjä, jotta lasten kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen mahdollistuisi ja kaltoinkohdeltuja lapsia perheineen pystyttäisiin auttamaan jo mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Vaikka yhteistyö lapsen ja hänen perheensä kanssa on oleellinen osa kaltoinkohtelun hoitoa, rajataan se tämän tutkimuksen ulkopuolelle, ja keskitytään ainoastaan eri ammattiryhmien välisen yhteistyön kuvaamiseen. 2. TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT 2.1 Lasten kaltoinkohtelu Lasten kaltoinkohtelu (eng. child maltreatment) on osa lapsiin ja nuoriin kohdistuvaa perheväkivaltaa, ja sillä tarkoitetaan vanhempien aiheuttamaa perheen hyvinvointiin, voimavaroihin ja dynamiikkaan liittyvää toimintaa, jossa fyysisen ja psyykkisen pahoinpitelyn, seksuaalisen hyväksikäytön tai laiminlyönnin keinoin tuotetaan lapselle turvattomuuden tai pahan olon kokemuksia (Paavilainen 1998). Rinnakkaiskäsitteinä lasten kaltoinkohtelulle käytetään käsitteitä lasten pahoinpitely (child abuse) tai lapsiin kohdistuva väkivalta (Paavilainen & Pösö 2003a). Tupolan ja Kallion (2004) mukaan kaltoinkohtelu tarkoittaa sitä, että lapsen vanhemmat tai huoltajat jättävät lapsen alttiiksi fyysiselle tai psyykkiselle vahingolle tai vahingoittavat lasta niin vakavasti, että hänen fyysinen tai psyykkinen terveytensä ja kehityksensä häiriintyvät. Lasten kaltoinkohtelu vaikuttaa koko perheen dynamiikkaan, eikä kukaan perheenjäsenistä voi välttyä sen vaikutuksilta. Kaikki perheenjäsenet ovat mukana kaltoinkohtelussa joko osallisina tai sivustaseuraajina. Kaltoinkohtelu voi kohdistua joko suoraan lapseen itseensä tai epäsuorasti jonkun toisen perheenjä-

7 senen välityksellä, jolloin lapsi joutuu todistamaan omassa perheessä väkivaltaista käyttäytymistä. (Hopia, Orhanen & Paavilainen 2004.) 2.1.1 Kaltoinkohtelun esiintyvyys Lasten kaltoinkohtelua esiintyy kaikissa yhteiskunnissa, ja ilmiön on todettu lisääntyneen viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana (Tenney-Soiero & Wilson 2004). Ilmiön yleisyyden ennustaminen on Söderholmin (2004) mukaan kuitenkin sen määrittelyn ja tunnistamisen ongelmien vuoksi vaikeaa. Yhdysvalloissa vuonna 2001 yli kolme miljoonaa lasta joutui kaltoinkohtelun uhriksi. Tavallisimpia kaltoinkohtelun muotoja olivat laiminlyönti, fyysinen pahoinpitely ja seksuaalinen hyväksikäyttö. (Tenney-Soiero & Wilson 2004.) Tanskassa on puolestaan arvioitu vuonna 1999, että alle vuoden ikäisistä lapsista 10% oli sosiaalisista syistä erikoishoidon ja valvonnan tarpeessa ja vähintään 4% alle neljävuotiaista lapsista oli joutunut vakavan hoidon laiminlyönnin tai pahoinpitelyn kohteeksi. (Söderholm 2004.) Suomessa ei ole julkaistu virallisia epidemiologisia tutkimuksia lasten fyysisen pahoinpitelyn yleisyydestä, mutta diagnoosinumeroiden mukaan tehtyjen tilastojen perusteella Suomessa esiintyy vakavia lasten pahoinpitelyitä noin 50 tapausta vuodessa. Kaikki kaltoinkohtelutapaukset eivät tule aina ilmi, ja osa pahoinpitelyistä tilastoidaan tapaturmiksi. (Tupola & Kallio 2004.) Pahoinpitelyn seurauksena kuolee vuosittain arviolta 10-15 alle 15-vuotiasta lasta. Tähän lukuun sisältyvät myös itsemurhat, murhat ja tapot. Alle kolmivuotiaiden murtumista neljäsosa johtuu pahoinpitelystä ja lasten palovammoista kymmenesosan on arveltu olevan aiheutettuja. HUS:n Lasten ja nuorten sairaalassa selvitellään pahoinpitelyn mahdollisuutta esimerkiksi lapsen murtumavammojen synnyssä keskimäärin kerran viikossa. (Kallio & Tupola 2004.) Lievien fyysisten pahoinpitelyjen määrä on suomalaisen kyselytutkimuksen perusteella suuri, sillä 72% lapsista kertoi joutuneensa vanhempiensa lievän väkivallan kohteeksi ja 8% vakavan väkivallan kohteeksi (Sariola & Uutela 1992; 1994). Vuonna 2004 toteutetun kansallisen nuorisorikollisuuskyselyn tulosten mukaan noin puolet (46%) yhdeksäsluokkalaisista kertoo kokeneensa väkivaltaista kurittamista jossain elämänsä vaiheessa, eivätkä kaikki tapaukset tule aina välttämättä aiheen arkaluonteisuudesta johtuen ilmi. (Kivivuori 2007.) Samansuuntaisista tuloksista kertoo vuonna 2007 lasten kuritusväkivallasta tehty tutkimus, jossa tutkimukseen osallistuneista 15-79 vuotiaista suomalaisista 50% kertoi tukistaneensa, 27% näpäyttäneensä sormille, 16% läimäyttäneensä ja 12% nipistäneensä lastaan (Lastensuojelun keskusliitto 2007).

8 Suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan seksuaalisen hyväksikäytön kokemuksia on 6-8 %:lla tytöistä ja 1-3 %: lla pojista. Tyttöjen hyväksikäytön on todettu olevan 1,5-3 kertaa yleisempää kuin poikien. Hyväksikäytön yleisyyden tutkiminen on aiheen arkaluontoisuuden vuoksi vaikeaa, mutta seksuaalisen hyväksikäytön selvittelyjen piiriin tulevien lasten lukumäärä on viime vuosien aikana lisääntynyt. (Salo & Ståhlberg 2004.) Kauppisen ym. (2000) mukaan lasten seksuaalisen hyväksikäytön epäilyt ovat nelinkertaistuneet 15 viime vuoden aikana, toisaalta on kuitenkin muistettava, että epäily ei vielä kerro sitä, onko hyväksikäyttöä tapahtunut vai ei. 2.1.2 Kaltoinkohtelun muodot Fyysisellä väkivallalla tai pahoinpitelyllä tarkoitetaan toimintaa, joka aiheuttaa lapselle kipua sekä tilapäistä tai pysyvää toiminnan vaikeutta. Fyysistä väkivaltaa ovat esimerkiksi lyöminen, potkiminen, tupakalla polttaminen, hiuksista repiminen ja kuristaminen. (Paavilainen & Pösö 2003a.) Lapsen laiminlyönti tai lapsen hoidon laiminlyönti (child neglect) määritellään myös yhdeksi fyysisen väkivallan ilmenemismuodoksi, ja sillä tarkoitetaan lapsen psykososiaalisten ja emotionaalisten tarpeiden huomioimatta jättämistä, puutteellista hoitoa tai huolenpitoa. Lapsen perustarpeisiin ei tällöin vastata, ja esimerkiksi lapsen tarvitsemaa lääkehoitoa ja ruokavaliota ei noudateta. (Taskinen 2003.) Toisaalta laiminlyönnin määrittely on Söderholmin (2004) mukaan vaikeaa, koska sen seuraukset eivät välttämättä ole aina helposti näkyvissä. Laiminlyönti voi tarkoittaa tilaa, jossa huoltaja joko tahallaan tai huomattavaa välinpitämättömyyttä tai tietämättömyyttä osoittaen altistaa lapsen vältettävissä olevalle kärsimykselle, tai on kykenemätön turvaamaan yhtä tai useampaa lapsen fyysistä, älyllistä ja emotionaalista kehitystä edistävää keskeistä tarvetta. Huoltajan vakava laiminlyönti voidaan siis määritellä kyvyttömyydeksi huolehtia lapsen perustarpeista sekä omaksua emotionaalisesti vanhemmuuden tai muun huoltajuuden tehtäviä ja vastuuta. Laiminlyönti sisältää fyysisen, emotionaalisen ja lääketieteellisen hoidon laiminlyönnin lisäksi myös lapsen koulutuksellisen laiminlyönnin. (Söderholm 2004.) Ravistellun vauvan oireyhtymällä (shaken baby syndrome) tarkoitetaan oireita, vammoja ja löydöksiä, joita vauvan voimakas ravistelu aiheuttaa aivojen, silmien ja mahdollisesti kaularangan alueelle. Oireyhtymää esiintyy kaikissa maissa, kulttuureissa ja sosiaaliryhmissä. Tavallisimmin ravistelun kohteeksi joutuu alle yksivuotias lapsi, ja oireet voivat vaihdella lievistä hengenvaarallisiin asti. Voimakas ravistelu voi aiheuttaa vauvalle esimerkiksi eriasteisia tajunnan häiriöitä, kohtausoireita,

9 oksentelua, hengityskatkoksia, syömisongelmia, ärtyneisyyttä sekä pahimmillaan jopa kuoleman. (Kivitie-Kallio & Tupola 2004.) Yksi fyysisen väkivallan muoto on ns. Munchhausen-oireyhtymä (Munchausen by proxy), jossa vanhemmat sepittävät tai aiheuttavat lapselleen tahallisesti oireita, vammoja tai sairauksia, joiden vuoksi he tuovat lapsen toistuvasti sairaalahoitoon ja aiheettomiin tutkimuksiin. (Lounamaa 2004; Sorri 2006). Oireiden sepittäjä on tavallisesti lapsen äiti, joka oireiden keksimisellä tai aiheuttamisella hakee apua ja huomiota terveydenhuollon ammattilaisilta, ensisijaisesti lääkäreiltä. (Lounamaa 2004). Fyysistä pahoinpitelyä on kemiallinen väkivalta, jossa lapselle annetaan esimerkiksi päihteitä tai tarpeettomia lääkeaineita nukuttamistarkoituksessa (Taskinen 2003). Lapsen psyykkisellä väkivallalla tai pahoinpitelyllä tarkoitetaan Paavilaisen (1998) mukaan pelottelua, uhkaamista, naurunalaiseksi tekemistä, nöyryyttämistä, vähättelyä tai muuta lapseen kohdistuvaa psykologista uhkaa, jossa lapsen henkinen hyvinvointi ja kehitys vaarantuvat. Psyykkinen väkivalta voi olla myös passiivista, kuten esimerkiksi lapsen mitätöintiä tai huomiotta jättämistä. (Taskinen 2003). On huomattava, että ruumiilliseen kuritukseen, muuhun fyysiseen väkivaltaan, seksuaaliseen hyväksikäyttöön ja laiminlyöntiin liittyy aina myös psyykkistä pahoinpitelyä (Paavilainen & Pösö 2003a; Flinck, Merikanto & Paavilainen 2007). Seksuaalisella väkivallalla (sexual abuse) tarkoitetaan lapsen ruumiillista pahoinpitelyä, joka kohdistuu lapsen sukupuolielimiin ja sukupuolisiin tunnusmerkkeihin. Se voi tarkoittaa sukupuoliyhteyttä tai sen yritystä tai muuta lapsen ruumiillista koskemattomuutta loukkaavaa seksuaalitekoa, esimerkiksi sukupuolielinten koskettelua. Lapsen seksuaaliseen hyväksikäyttöön kuuluvat myös lapsen johdattaminen ikää ja kehitystasoa vastaamattomaan seksuaalikäyttäytymiseen, lapsen alistaminen seksuaalisille ärsykkeille ja lapsen käyttäminen epäsiveellisissä julkaisuissa. Nämä seksuaalisen väkivallan muodot saattavat passiivisuudestaan huolimatta aiheuttaa hyväksikäytetyssä lapsessa hyvin traumaattisia ja ahdistavia tuntemuksia. (Paavilainen & Pösö 2003a.) Taskinen (2003) erottaa lasten väkivallan muodoista vielä sosioekonomisen väkivallan, johon sisältyvät esimerkiksi rahan kiristys, asunnon väärinkäyttö ja heitteillejättö sekä rakenteellisen väkivallan, jossa yhteiskunta tai sen osa rajoittaa lapsen kasvumahdollisuuksia esimerkiksi alistamalla lapsia ja lasten oikeuksia hierarkisten järjestelmien kautta, tai jättämällä säädöksissä, normeissa ja käytännöissä huomiotta lapsen oikeudet ja kehitysmahdollisuudet. Hyvin tavallista on, että kaltoin-

10 kohtelun eri muodot esiintyvät usein yhtä aikaa (Hopia ym. 2004; Tenney-Soeiro & Wilson 2004; Flinck, Merikanto & Paavilainen 2007). 2.1.3 Lasten kaltoinkohteluun liittyvät riskitekijät Lapsen kaltoinkohteluun liittyvät riskitekijät voidaan jakaa lapseen, vanhempiin tai perheeseen ja sen olosuhteisiin liittyviin riskitekijöihin (Paavilainen & Flinck 2007). Lapseen liittyviä riskitekijöitä ovat lapsen nuori ikä (Tenney-Soeiro & Wilson 2004; Tupola & Kallio 2004), raskauteen tai synnytykseen liittynyt komplikaatio, esimerkiksi ennenaikaisuus, lapsen pieni koko tai vammaisuus (McAllister 2000; Paavilainen ym. 2001) sekä lapsen itkuisuus (Ricci ym. 2003; Newton & Vandeven 2005) ja ärsyttävyys (Ricci ym. 2003), kuten esimerkiksi huono käyttäytyminen, uhma tai tottelemattomuus. Heikko kielellinen lahjakkuus (Brown ym. 1998) ja lapsen käyttäytymisongelmat (Peck & Priolo-Kapel 2002) on myös tutkimuksissa todettu lapseen liittyviksi kaltoinkohtelun riskitekijöiksi. Vanhempiin liittyviä riskitekijöitä ovat muun muassa päihteiden käyttö (McAllister 2000; Paavilainen ym. 2001; Ricci ym. 2003; Tupola & Kallio 2004), isän tai äidin vähäinen osallistuminen lapsen hoitoon, tunnekylmyys tai vakava sairaus (Brown ym. 1998), emotionaalinen kypsymättömyys (McAllister 2000; Ricci ym. 2003), tai äärimmäinen ylihuolehtivuus (Paavilainen & Tarkka 2003), mielenterveysongelma (McAllister 2000; Paavilainen ym. 2001; Kivitie-Kallio & Tupola 2004; Tenney-Soeiro & Wilson 2004; Tupola & Kallio 2004) sekä oma lapsena koettu kaltoinkohtelu (McAllister 2000; Paavilainen ym. 2001; Tupola & Kallio 2004). Muita perheeseen liittyviä riskitekijöitä ovat esimerkiksi vanhempien nuori ikä, yksinhuoltajuus ja perheen monilapsisuus (Paavilainen ym. 2001), avioero (McAllister 2000), muu perheväkivalta (Ricci ym. 2003; Tenney-Soiero & Wilson 2004), perheen aiempi lastensuojelutausta (Kivitie- Kallio & Tupola 2004) sekä perheen huono sosiaalinen ja taloudellinen tilanne (McAllister 2000; Paavilainen ym. 2001; Kivitie-Kallio & Tupola 2004; Tenney-Soeiro & Wilson 2004; Tupola & Kallio 2004). Lapsen ja vanhemman heikko vuorovaikutus, perheen eristäytyminen tai syrjäytyminen sekä vanhempien haluttomuus keskustella terveydenhuollon työntekijöiden kanssa ovat myös tutkimuksissa perheeseen liitettyjä riskitekijöitä (Paavilainen & Tarkka 2003). Kaltoinkohtelun ennakoinnissa ja tunnistamisessa on riskitekijöiden kasautumisella erityisen suuri merkitys (Ricci ym. 2003). Paavilaisen ja Flinckin (2007) mukaan mikään riskitekijä ei kuitenkaan

11 edes yksinään esiintyessään oikeuta olettamaan kaltoinkohtelua tapahtuneen, vaan tilanteessa tulee aina ottaa huomioon lapsen ja perheen elämäntilanne kokonaisuutena. Toisaalta, mikäli jokin kaltoinkohtelun muoto todetaan, on muidenkin mahdollisuus otettava huomioon (Grietens, Geeraert & Hellinckx 2004). 2.1.4 Kaltoinkohtelun tunnusmerkit Lasten kaltoinkohtelu aiheuttaa Paavilaisen ja Flinckin (2007) mukaan monenlaisia merkkejä ja oireita. Kaltoinkohtelun tunnusmerkkien tietäminen helpottaa kaltoinkohtelun tunnistamista ja siihen puuttumista (Merikanto 2003; Taskinen 2003). Fyysisen pahoinpitelyn tavallisimmat tunnusmerkit ovat ihoalueen vammat kuten esimerkiksi mustelmat, palovammat, raapimis-, repimis- ja pistovammat, luunmurtumat ja pään alueen vammat sekä niistä johtuvat neurologiset muutokset (Tenney-Soeiro & Wilson 2004). Alahuulen ja ikenen rajalla sijaitsevan lihakalvopoimun vamma voi puolestaan liittyä väkisin syöttämiseen (Taskinen 2003). Fyysisten oireiden ja vammojen lisäksi kaltoinkohtelu aiheuttaa lapsessa usein psyykkisiä ja käyttäytymiseen liittyviä ongelmia kuten esimerkiksi tunnetaakkaa, masennusta, pelkoa, sopeutumisvaikeuksia, koulunkäyntivaikeuksia tai päihteiden käyttöä. Joskus kaltoinkohtelusta saattavat kertoa useat käynnit vastaanotolla. (Paavilainen & Tarkka 2003; Tenney-Soeiro & Wilson 2004.) Pelon, vihan ja epäluottamuksen tunne saattaa juurtua osaksi lapsen itsetuntoa, ja fyysistä väkivaltaa käyttävä vanhempi siirtää samalla väkivaltaisen käyttäytymismallin myös lapselle. Pahimmassa tapauksessa fyysinen väkivalta voi johtaa jopa lapsen kuolemaan. (Paavilainen & Pösö 2003a.) Lasten ja vanhempien välinen heikko mukautuvuus ja huono vuorovaikutus ovat Paavilaisen ja Åstedt-Kurjen (2003) mukaan tyypillisiä tunnusmerkkejä lasta kaltoinkohtelevissa perheissä. Samoin perheen sisäinen yhteenkuuluvuus, joustavuus, pysyvyys, viestintä ja roolirakenteiden toimivuus on heikompaa kuin normaaleissa perheissä (Paavilainen 1998). Taskisen (2003) mielestä perheväkivalta kodissa jättää aina jälkensä. Pienet lapset kärsivät usein syömishäiriöistä, nukkumisvaikeuksista, vatsakivuista, kastelu- tai tuhrimisongelmista sekä masennuksesta tai levottomuudesta (Margolin 1998). Apaattisuus ja kontakteista vetäytyminen ovat huolestuttavia merkkejä, joihin tulisi kiinnittää huomiota. Samoin pienen lapsen puutteellinen katsekontakti, kosketuksen pelko, hymyn, jokeltelun tai puheen passiivisuus saattavat kertoa ongelmista. Vanhempien lasten oireilusta voivat puolestaan kertoa nuoren aggressiivinen, levoton, uhmakas tai häiritsevä käytös. (Hopia, Orhanen & Paavilainen 2004.)

12 Seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuneiden alle kouluikäisten lasten oireilussa korostuvat ahdistuneisuus, painajaiset, traumaperäinen stressikäyttäytyminen ja seksualisoitunut käyttäytyminen. Koululaisilla hyväksikäyttö puolestaan voi näkyä painajaisina, pelkoina, neuroottistasoisina psyykkisinä häiriöinä, aggressiivisuutena, kouluongelmina ja hyperaktiivisuutena tai regressiivisyytenä. (Hopia, Orhanen & Paavilainen 2004.) Lasten tai nuorten kaltoinkohtelusta epäiltyjen perheiden käyttäytymistä sairaalassa on tutkittu. Vanhemmat saattavat käyttäytyä välinpitämättömästi ja etäisesti lasta kohtaan, peitellä käytöstään siirtämällä puheenaiheen nopeasti muihin asioihin tai arvostelemalla ja hyökkäämällä herkästi ja jopa aggressiivisesti henkilökuntaa kohtaan. Vanhemmat voivat selittää lapsen vammat esimerkiksi lapsen kömpelyydestä tai ylivilkkaudesta johtuviksi, tai he voivat vedota lapsen mielikuvitukseen tämän kertoessa elämästään henkilökunnalle. Toisaalta myös kulttuuriset syyt ja vanhemman oikeudet kurittamiseen saattavat olla selityksiä, jotka usein ilmaistaan hyvinkin suoraan henkilökunnalle. Vanhemmat voivat kieltää lasten kaltoinkohtelun sitä suoraan kysyttäessä. Asian kysyminen herättää vanhemmissa vihamielisiä tunteita, ja vanhemmat puolustelevat usein toisiaan. Myöntävät vanhemmat käyttäytyvät monin eri tavoin. Osa vanhemmista kuvaa hyvinkin avoimesti, miten ovat lastaan kaltoinkohdelleet ja miten ylipäätään haluaisivat kurittaa lastaan. He saattavat usein olla väkivaltaisia lastaan kohtaan myös sairaalajakson aikana ja jopa henkilökunnan läsnä ollessa. (Hopia, Orhanen & Paavilainen 2004.) Myös kaltoinkohdellun lapsen käytös sairaalassa vaihtelee. Ikätasoa vastaamaton käyttäytyminen ilmenee lapsella tai nuorella usein epätavallisena kielenkäyttönä, kuten esimerkiksi leikki-ikäisen karkeana kiroiluna, seksistisinä sanoina tai ehdotuksina. Lapsi saattaa ylikorostaa seksuaalisuuttaan ja ilmaista seksuaalista käyttäytymistä esimerkiksi yhdyntää kuvaavien leikkien ja ääntelyjen avulla. Lapsi ei kykene huolehtimaan itsestään ikätasoonsa nähden. Toisaalta kaltoinkohdellut lapset voivat ottaa aikuismaisesti yli oman kehitystasonsa vastuuta perheestään. Lapset tai nuoret voivat myös hakea käyttäytymisellään huomiota sekä hoitohenkilökunnalta että vanhemmiltaan. Lapset saattavat olla aggressiivisia, epäkunnioittavia ja solvaavia henkilökuntaa kohtaan ja voivat käyttäytyä itsetuhoisesti. Osa lapsista käyttäytyy kuitenkin mahdollisimman miellyttävästi välttääkseen ristiriitatilanteita ja miellyttääkseen vanhempiaan sekä hoitohenkilökuntaa. Toisaalta lapset voivat olla alistuvia, syrjäänvetäytyviä, pelokkaita ja ahdistuneita tai epätavallisen arkoja ja apaattisia. Olemalla mahdollisimman huomaamattomia, he pyrkivät olemaan poissa aikuisten tieltä. Aktiivisesti apua hakevat lapset ja nuoret ottavat kaltoinkohtelun usein itse esille tai kertovat asiasta suoraan

13 siitä kysyttäessä. Lapsi tai nuori saattaa kertoa hyvinkin avoimesti perheensä tilanteesta ja siitä, että vanhemmat komentaessaan lyövät häntä. (Hopia, Orhanen & Paavilainen 2004.) 2.2 Moniammatillinen yhteistyö Moniamatillinen yhteistyö on moniulotteinen käsite, ja sillä tarkoitetaan erilaisissa tilanteissa toteutuvaa yhteistyötä aina hallinnollisista ratkaisuista asiakkaan yksittäisten ongelmien selvittämiseen saakka. Yhteistyö käsitteenä merkitsee, että ihmisillä on joku yhteinen työ tai tehtävä suoritettavanaan, ongelma ratkaistavanaan tai päätös tehtävänään, tai he etsivät uusia näkemyksiä yhdessä keskustellen. Moniammatillisuus tuo yhteistyöhön mukaan useita eri tiedon ja osaamisen näkökulmia. (Housley 2003.) Englanninkielisessä kirjallisuudessa on useita moniammatillista yhteistyötä kuvaavia termejä. Termillä multiprofessional co-operation tarkoitetaan yhteistyötä, jossa perinteiset hierarkiset valtaasemat ja työnjaot ovat voimassa. Interprofessional collaboration puolestaan tarkoittaa yhdessä työskentelyä, jossa tieto, valta ja asiantuntijuus on jaettu. (Linden 1999.) Käsite transprofessional kuvaa vieläkin pidemmälle kehittynyttä moniammatillista yhteistyötä pitäen sisällään tarkoituksenmukaisen ammatillisten roolirajojen rikkomisen mahdollisuuden, jolloin tiedot, taidot ja osaaminen voidaan joustavasti siirtää tavanomaisten tieteiden ja roolirajojen yli. Kyseisessä työskentelyssä korostuu kyky jakaa tietoa ymmärrettävästi, ammatillisten rajojen väljyys, kyky ottaa yhteistä vastuuta, halukkuus olla samanaikaisesti oppija ja erikoisasiantuntija, sekä valmius sopeuttaa rooleja tiimin sisällä asiakkaan tarpeista lähtien. (Isoherranen 2005.) Suomen kielessä on käytössä vain yksi moniammatillisen yhteistyön käsite, jota käytetään varsin laajasti kuvaamaan eri asiantuntijoiden välistä yhteistyötä moniammatillisesta rinnakkain työskentelystä työmuotoihin, joissa roolirajoja rikotaan. (Isoherranen 2005). Käsitteitä moniammatillinen tiimi ja työryhmä käytetään Lindenin (1999) mukaan suomenkielisessä kirjallisuudessa synonyymeinä kuvaamaan yhteistyötä tai ryhmätyöskentelyä. Moniammatillinen tiimi käsitettä käytetään kuvaamaan henkilöitä, jotka työskentelevät samassa työpisteessä ilman, että heillä on koskaan varsinaisia tiimikokouksia ja mahdollisuutta yhteiseen tiedon prosessointiin. He työskentelevät rinnakkain, mutta eivät tee varsinaista tiimityötä.

14 Moniammatillinen yhteistyö on Sullivanin (1998) mukaan tiimityötä ja dynaaminen prosessi, jonka tarkoituksena on jakaa hoitamiseen liittyviä pulmia ja saada aikaan paras mahdollinen ratkaisu hyödyntäen yhteistyön voimaa. Yhteinen prosessi kokoaa vähintään kaksi ammattilaista yhteen käsittelemään yhteistä ongelmaa. Jokainen ammattilainen on valmis jakamaan tietämyksensä tasavertaisesti toistensa kanssa ja kunnioittamaan muiden mielipiteitä. Ammattilaiset keskittyvät potilaan tarpeisiin ja työ, jonka he tekevät yhdessä potilaan hyväksi on suunnitelmallista. (Lockhardt-Wood 2000.) Moniammatillisessa yhteistyössä päätöksenteko, tehtävien suorittaminen ja vastuu on jaettu jokaiselle työryhmän jäsenelle. Jokainen työryhmän jäsen on myös vastuullinen tuomaan ryhmässä esiin oman asiantuntijuutensa, jotta asetetut tavoitteet saavutetaan. (Laaksonen-Heikkilä & Lauri 1997.) Moniammatillisessa yhteistyössä eri ammattiryhmien tietotaito yhdistyy laaja-alaiseksi ja kokonaisvaltaiseksi tiedoksi potilaan hoitoa koskevassa päätöksenteossa. Siinä korostuu eri ammattiryhmien sitoutuminen yhteistyöhön ja valmius työskennellä yli perinteisten organisaatiorajojen, jotta potilas saisi parhaimman hyödyn. (Kenny 2002.) Moniammatillista yhteistyötä voidaan sosiaali- ja terveysalan asiakastyössä kuvata eri asiantuntijoiden työskentelynä, jossa pyritään huomioimaan asiakkaan kokonaisuus. Yhteisessä tiedon prosessoinnissa eri asiantuntijoiden tiedot ja taidot integroidaan yhteen asiakaslähtöisesti, mikä mahdollistaa yhteisen, jaetun merkityksen aikaan saamisen. Vuorovaikutusprosessissa rakennetaan tapauskohtainen yhteinen tavoite ja pyritään luomaan yhteinen käsitys tarvittavista toimenpiteistä tai ongelman ratkaisuista. (Isoherranen 2005.) Yhteistyön avulla on Housleyn (2003) mukaan mahdollista saavuttaa synergia eli ryhmän yhteinen suoritus tuottaa paremman tuloksen kuin ryhmän yksittäisten jäsenten suoritukset yhteensä. Keskustelu tapahtuu yhteisesti sovitulla foorumilla yhteisesti sovituin toimintaperiaattein. Tarvittaessa asiakas, omainen, läheinen tai vapaaehtoinen auttaja ovat mukana yhteisessä keskustelussa, jolloin kaikilla osallistujilla on mahdollisuus vaikuttaa keskusteluun ja päätöksentekoon. Työympäristöstä riippumatta moniammatillisessa yhteistyössä korostuvat asiakaslähtöisyyden, tiedon integraation ja vuorovaikutuksen lisäksi erilaisten verkostojen huomioiminen ja eri toimijoiden ja organisaatioiden, sekä niihin liittyvien roolien rajojen ylitykset.(isoherranen 2005.)

15 2.3 Moniammatillinen yhteistyö lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa ja siihen puuttumisessa Lasten kaltoinkohtelu on hyvin moniulotteinen ilmiö, joka pitää sisällään terveyteen, psykososiaaliseen hyvinvointiin, perhe-elämään, lasten kasvuun, lainsäädäntöön ja rikosoikeuteen liittyviä osaalueita. Lapsilla ja lapsiperheillä voi olla samaan aikaan asiakassuhteita useissa eri organisaatioissa monen eri asiantuntijan luona. Moniulotteisuutensa vuoksi ilmiön käsittely vaatii moniammatillista asiantuntijuutta, jolloin yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on perusteltua ja tarpeellista. (Paavilainen & Pösö 2003b.) Yhteistyön osapuolia ovat Paavilaisen ja Flinckin (2007) mukaan kaikki lapsiperheiden kanssa tekemisissä olevat ammattilaiset, ja jokaisella ammattiryhmällä on tunnistamisprosessissa oma, tärkeä roolinsa. Moniammatillisen yhteistyön tarkoitus on luoda mahdollisimman totuudenmukainen kuva lapsen ja hänen perheensä kokonaistilanteesta, jotta kukin yhteistyöhön osallistuja osaisi omasta ammatillisesta näkökulmastaan ottaa kantaa siihen, mikä toimenpide tai hoito on kunkin lapsen edun mukaista. Yhteistyö on vaativaa ja aikaavievää, mutta kaltoinkohdeltujen lasten auttamiseksi se on välttämätöntä. Yhteistyö antaa mahdollisuuden kehittyä ammatillisesti, jakaa vastuuta muiden kanssa ja olla mukana kehittämässä pitkäjänteistä ja rakenteellista työtä lapsen parhaaksi. Yhteistyön avulla vältetään liian nopeita päätöksiä, mutta tarpeen vaatiessa myös nopea toiminta mahdollistuu. (Strid 2004.) Moniammatillinen yhteistyö lasten kokeman väkivallan käsittelyssä voi toteutua monella tapaa. Yhteistyötä voidaan tehdä toimimalla erikseen, tiedottamalla toisille toimijoille ja organisaatioille omasta toiminnasta, koordinoimalla työtä sekä toimimalla osana tiimiä. Erityisesti tavoitteellisen, yhteisvastuullisen, vastavuoroisen ja toisiaan täydentävän tiimityöskentelyn on katsottu sisältävän hyvät mahdollisuudet auttaa kaltoinkohtelua kohdanneita lapsia ja heidän perheitään. (Paavilainen & Pösö 2003c.) Tiimit ja verkostot voivat toimia sekä asiantuntijakeskeisesti että yhteistyössä asiakkaiden kanssa. Moniammatillisen yhteistyön suurimpia riskejä ovat asiantuntijoiden ja organisaatioiden näkökulman vahvistuminen asiakkaan tilanteen, tarpeiden ja odotusten yli. (Paavilainen & Pösö 2003b.) Menestyvillä työryhmillä on paitsi selkeät yhteiset tavoitteet myös selvät käsitykset perustehtävästään. Toiminnan rakenne on lisäksi suunniteltu niin, että se tukee perustehtävää hyvän työskentelyilmapiirin vallitessa. Eri näkökulmien ja tietojen yhteen kokoaminen ja niiden käsitteleminen

16 yhdistävän näkökulman muodostamiseksi yhdessä edellyttävät sosiaalisia taitoja ja työn organisointia uudella, yhteistyön mahdollistavalla tavalla. (Isoherranen 2005.) Myös Paavilaisen ja Pösön (2003c) mukaan yhteistyö edellyttää organisaatioiden tehtävien muutosta. Kaikki ammattiryhmät tuovat keskusteluun ja toimintaan mukaan oman koulutuksensa heille antaman tiedon ja osaamisen. Tästä runsaasta tiedosta työryhmän tai tiimin tehtävänä on räätälöidä tiettyyn tapaukseen sopiva kokonaisratkaisu niin, että moniäänisyys on mukana ratkaisua tehtäessä. Tässä kehitysprosessissa yhteistyötaidot yli ammatti- ja organisaatiorajojen nousevat aivan uudella tavalla tärkeäksi osaksi ammatillista osaamista. Kun työ on organisoitu byrokraattisesti ja sektorirakenteisesti on vaarana, että ihmisen kokonaisuutta ei huomioida ja tärkeät yhteydet hänen polullaan sairaalan ja kodin tai päiväkodin, terveydenhoidon ja sosiaalitoimen välillä katkeavat. (Isoherranen 2005.) Moniammatillinen yhteistyö voi merkitä erilaisten toimintamallien luomista ilmitulevan ongelman käsittelemiseksi organisaation sisällä tai niiden välillä esimerkiksi alueellisesti. Toimintamallit selkiyttävät merkittävästi eri organisaatioiden ja ammattilaisten rooleja kaltoinkohteluongelman selvittämisessä ja siihen puuttumisessa. (Paavilainen & Pösö 2003b.) Payne (2000) korostaa sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatillisessa yhteistyössä erityisesti tietojen ja taitojen yhteensaattamista, informaation jakamista, hoidon ja huolenpidon jatkuvuutta, vastuun jakamista ja varmistamista, suunnitteluresurssien sekä asiantuntijoille annettavien resurssien koordinointia ja asiakkaan näkökulman ottamista mukaan työskentelyyn. Esimerkiksi lastensuojelutyössä on hyvin tärkeä koota eri asiantuntijoiden tieto yhteen yhteistä päätöksentekoa varten, sillä ongelmat ovat usein niin monitasoisia, että laadukas tulos edellyttää poikkihallinnollista työskentelyä. Yhteisöllinen ja asiakaslähtöinen työote, missä ongelmia käsitellään yhdessä, auttaa hyvin toimiessaan myös työssä jaksamisessa. Erityisesti monimutkaisten tilanteiden kohdalla toisten näkökulmien ja mielipiteiden kuuleminen auttaa jäsentämään tilannetta uudella tavalla. (Isoherranen 2005.) Horwath ja Morrison (2007) ovat tutkineet kaltoinkohdeltujen lasten hyvinvointipalveluihin liittyvää moniammatillista yhteistyötä ja todenneet sen toteutuvan tavoilla, jotka mahdollistavat hyvin eritasoisen yhteistyön. Yhteistyön toteutumista kuvataan jatkumona, jonka alkupäässä on epävirallinen ja paikallinen yhteistyö ja loppupäässä virallinen ja koko organisaatiota koskeva yhteistyö. Yhteistyön muodoista kommunikaatio (communication) eli eri ammattiryhmien välinen tiedon kulku ja yhteiset keskustelut sijoittuvat jatkumon alkupäähän. Kommunikaatiossa varsinainen yhteistyö jää vielä melko alhaiselle tasolle. Yhteistyöllä (co-operation) tarkoitetaan tietyissä yksittäisissä

17 tapauksissa tapahtuvaa yhteistyötä, mutta koordinointi (co-ordination) edellyttää jo virallisempaa ja korkeamman tasoista yhteistyötä. Korkeinta yhteistyön astetta edustavat yhteenliittymä (coalition), jossa toiminta sisältää jo enemmän yhteisiä rakenteita, ja integraatio (integration) eli yhdentyminen, jolla tarkoitetaan eri organisaatioiden yhteenliittymistä ja liitoksia. Yhteistyö kaltoinkohdeltujen lasten auttamiseksi on monitahoista ja sisältää eriasteista yhdentymistä. Tavoitteena palvelujärjestelmän kehittämisessä on eri ammattilaisten ja organisaatioiden yhdentyminen. Mitä suurempi yhteistyön aste on, sitä paremmin eri tahot työskentelevät yhteisten tavoitteiden ja päämäärien eteen, jakavat vastuuta ja resursseja sekä osallistuvat yhteiseen päätöksentekoon. Yhteistyö on tällöin huomioitu ja siihen on annettu valtuudet sekä valtakunnan että paikallishallinnon taholta. Henkilökuntaa johtaa liitoksessa toimivien yhteistyökumppaneiden yhteinen hallinto, yhteistyö kohdistuu koko palvelukenttään, ja erityiset toiminnan kohteet on hahmoteltu yhteisissä suunnitelmissa. (Horwath & Morrison 2007.) Moniammatillisuus voi olla lasten ongelmien käsittelyssä myös ongelmallinen lähtökohta, jos työntekijä suhtautuu yhteistyöhön vain omaa työtään ja asiantuntijuutta korostamalla. (Paavilainen & Pösö 2003b). Parhaimmillaan moniammatillinen yhteistyö mahdollistaa Paavilaisen ja Pösön (2003c) mukaan kaltoinkohteluun liittyvän ongelmatilanteen kokonaisvaltaisen käsittelyn, mutta epäonnistuessaan toiminnan yksipuolisuus helposti vahvistuu. 2.3.1 Työn jako Lasten kaltoinkohtelun tunnistamiseen ja puuttumiseen liittyvä yhteistyö saa yleensä alkunsa, kun jollakin tasolla herää huoli tai epäily siitä, että lasten kaltoinkohtelua on tapahtunut. Kaltoinkohdeltu lapsi, hänen läheisensä tai joku muu henkilö voi kertoa asiasta suoraan jollekin lasten kanssa työskentelevälle ammattilaiselle, tai kyseiset ammattilaiset saattavat itse ryhtyä epäilemään kaltoinkohtelua tapahtuneen työskennellessään lasten parissa. Toimenpiteet, joihin tilanteessa ryhdytään riippuvat paljolti siitä, kuinka vahva epäily asiasta on olemassa. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Mikäli kysymyksessä ei ole akuutti tilanne, sovitaan työnjaosta kasvattajatiimin ja päiväkodin johtajan tai koulussa oppilashuoltotyöryhmän kanssa. Tapauksen selvittämiseksi on oleellista ottaa huoli puheeksi sekä vanhempien että muiden työyhteisössä toimivien työntekijöiden kanssa. Lisäksi tarvittaessa on otettava yhteyttä esimerkiksi lastensuojeluviranomaisiin. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Akuuteissa tilanteissa yhteys kouluterveydenhoitajaan ja lää-

18 käriin (Pihlaja 2007) tai koulukuraattoriin ja koulupsykologiin on tärkeää. Koulussa oppilashuoltotyöryhmä voi olla paikka, jossa tilanteeseen puututaan. (Pihlaja 2007.) Oppilashuoltotyöryhmä kokoaa yhteen eri työntekijöiden havainnot ja tiedot oppilaasta ja hänen asiastaan. Tarvittaessa voidaan järjestää verkostopalaveri, jossa päätetään, onko jatkotoimenpiteisiin aihetta, ja kuka ottaa vastuun asian eteenpäin viemisestä. Mikäli on syytä epäillä, että lasta on kaltoinkohdeltu, tehdään lastensuojeluilmoitus sosiaaliviranomaiselle. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Alkukeskustelun jälkeen vastuu tulee siirtää lastensuojeluun. Akuutissa tilanteessa vaaditaan niin koulussa kuin päivähoidossakin nopeaa toimintaa. (Pihlaja 2007.) Kokonaisvastuu kaltoinkohteluun puuttumisessa on Koposen (2007) mukaan usein lastensuojelun viranomaisilla. Asian vireille tulo johtaa asian selvittämiseen ja alkuarvioinnin tekemiseen, jonka perusteella päätetään yhteistyössä perheen kanssa mahdollisista lastensuojelullisista toimenpiteistä (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007). Lapsen asioista vastaavat sosiaalityöntekijät ottavat vastaan lastensuojeluilmoitukset, ja tekevät selvityksen lapsen tilanteesta olosuhteiden edellyttämässä laajuudessa. Selvityksen tekemiseksi sosiaalityöntekijä voi olla yhteydessä lapselle läheisiin henkilöihin sekä eri yhteistyötahoihin ja asiantuntijoihin. (Taskinen 2007.) Sosiaalityöntekijät voivat antaa konsultaatioita lasta koskevissa kysymyksissä esimerkiksi päivähoidon, neuvolan tai koulutoimen työntekijöiden huolestuttua lapsen hyvinvoinnin vaarantumisesta, tai kun pohditaan mahdollisten jatkotoimien tai lastensuojeluilmoituksen tekemistä. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Lastensuojeluviranomaisten tehtävänä on huolehtia lastensuojelutyöstä käytännössä, ja arvioida lapsen tuen tarvetta ja turvallisuutta koko tutkimusprosessin ajan. Jos avohuollon tukitoimet eivät ole riittäviä, joudutaan turvautumaan lapsen huostaanottoon. Sosiaalihuollon viranomaisen tehtävänä on tehdä tarvittaessa asiasta tutkintapyyntö poliisille, sekä osallistua esitutkintaan yhtenä moniammatillisen työryhmän jäsenenä. Lastensuojelun rooli työryhmässä on esimerkiksi toimittaa tietoja perheen elämäntavoista, verkostoista ja historiasta selvityksen tueksi. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Terveydenhuollon osuus yhteistyöprosessissa on usein herättää epäily kaltoinkohtelusta (Paavilainen ym. 2006). Perusterveydenhuollossa erityisesti neuvolan ja kouluterveydenhuollon rooli ja mahdollisuudet kaltoinkohtelun tunnistamisessa ja siihen puuttumisessa ovat kattavuutensa vuoksi merkittävät (Paavilainen & Pösö 2003a; Paavilainen & Flinck 2007). Lapsen kehityksen monipuolisella seurannalla pyritään varmistamaan lapsen normaali kehitys. Jos kasvussa tai kehityksessä ha-

19 vaitaan jotain normaalista poikkeavaa, mietitään yhdessä, miten asia parhaiten selvitetään. Lastensuojelun ja päivähoidon kanssa on mahdollista tehdä yhteistyötä ja suunnitella lapsen ja perheen erityistukea ja seurantaa. (Tarvala, Alvari & Johansson 2003.) Terveydenhuollon rooli yhteistyössä liittyy lisäksi lapsen tutkimiseen ja hoitoon sekä tarvittavien lausuntojen antamiseen (Nyqvist 2003). Terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin on lastensuojelulain (2007) mukaan annettava lapsi- ja perhekohtaisessa lastensuojelussa asiantuntija-apua ja tarvittaessa järjestettävä lapsen tutkimus ja hoito- sekä terapiapalveluja lapselle. Huolellisesti kerätyt esitiedot toimivat perustana lasten kaltoinkohtelun tunnistamisessa (Taskinen 2003). Lääkärin tehtävänä on lapsen huolellinen fyysinen tutkiminen (McAllister 2000, Kivitie-Kallio & Tupola 2004), mutta myös hoitajien rooli ja vuorovaikutus tunnistamisprosessissa korostuu. Hoitajien tehtävänä on arvioida erityisesti lapsen ja vanhemman vuorovaikutusta, hankkia tietoa ja fyysisen tutkimisen lisäksi myös dokumentoida vammoihin, merkkeihin ja tilanteeseen liittyviä asioita. (Kim 1999, Peck & Priolo-Kapel 2002, Paavilainen & Tarkka 2003.) Silloin kun selvitetään epäilyä lapsen pahoinpitelystä tai seksuaalisesta hyväksikäytöstä, terveydenhuollon palvelut on järjestettävä kiireellisinä eli päivystysluonteisesti. (Lastensuojelulaki 2007.) Myös päivähoito ja koulu ovat keskeisiä ympäristöjä, jossa lasten arkielämää ja mahdollisia väkivaltakokemuksia päästään tarkastelemaan ja tunnistamaan aitiopaikalta. Työntekijöillä ei kuitenkaan ole mielestään riittävästi valmiuksia ja keinoja puuttua asiaan, ja yhteistyötä, toimintamalleja sekä koulutusta asian tiimoilta kaivataan. (Paavilainen & Pösö 2003a.) Päivähoidossa moniammatillisuus toimii sekä päivähoidon sisällä että eri ammattiryhmien kesken laajemmin myös sosiaali- ja terveysalan eri ammattiryhmien välillä. Tukiverkko muodostuu lähinnä lastenneuvolan, sosiaalityön, kotipalvelun ja perheneuvolan työntekijöistä. (Viitasaari 2003.) Poliisi on vastuussa ennen kaikkea lasten kaltoinkohteluun liittyvien rikosten esitutkinnasta ja selvittämisestä (Taskinen 2007). Tutkintapyynnön satuaan poliisi selvittää esitutkinnan käynnistämisen edellytykset ja tarvittaessa aloittaa tutkinnan. Poliisi voi pyytää rikosasian selvittelyssä myös virka-apua muilta viranomaisilta. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Toisaalta poliisit joutuvat virkatehtäviä suorittaessaan tilanteisiin, joissa he voivat saada viitteitä mahdollisesta lastensuojelun tarpeesta. Esimerkiksi kotihälytysten aikana poliisit voivat tehdä sellaisia lapsiin ja heidän kotiinsa ja elinolosuhteisiinsa liittyviä havaintoja, joita ei esimerkiksi kouluissa tai päiväkodeissa voi havaita. Mikäli poliisi epäilee virkatehtävää suorittaessaan lapsen tai nuoren joutuneen rikoksen uhriksi tai lapsi on muuten turvan tarpeessa, tulee hänen ryhtyä lapsen

20 edun vaatiessa välittömiin lasta suojaaviin toimenpiteisiin. Poliisi tekee asiasta lastensuojeluilmoituksen ja tarvittaessa rikosilmoituksen. (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007.) Mikäli tilanne vaatii, pyydetään lastensuojelutyöntekijä lisäksi paikalle. (Lampikoski 2003.) Poliisin käsityksen mukaan lastensuojeluilmoitus on yhteistyöaloite, joka mahdollistaa lastensuojelun ja muiden tarvittavien tahojen osallistumisen lapsen tilanteen ja tuen tarpeen selvittämiseen sekä jatkotoimien suunnitteluun (Suuripää 2007). 2.3.2 Tiedon kulku Kun kaltoinkohtelua epäillään, siihen halutaan yleensä vahvistusta muilta työtovereilta. Esimerkiksi hoitajan epäilyt saavat vahvistusta kun lisäksi lääkäri epäilee kaltoinkohtelua tapahtuneen. Yhteisten keskusteluiden kautta työyhteisöjen toimintavarmuus lisääntyy, ja työyhteisönä asiaa on helpompi viedä eteenpäin. (Paavilainen ym. 2006.) Konsultaatioapua voidaan pyytää tarvittaessa muiden alojen ammattilaisilta kuten esimerkiksi kiertävältä erityislastentarhanopettajalta, neuvolasta, perheneuvolasta, alueen sosiaalityöntekijöiltä tai sosiaaliasemilta (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007). Lastensuojeluilmoituksen tekeminen on osa tiedon kulkua. Lastensuojelulaki (2007) velvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöt, opetustoimen, nuorisotoimen, poliisitoimen ja seurakunnan tai muiden uskonnollisten yhteisöjen sekä turvapaikan hakijoiden vastaanottotoimintaa, hätäkeskustoimintaa tai koululaisten aamu- ja iltapäivätoimintaa harjoittavan yksikön palveluksessa olevat työntekijät sekä näiden toimialueiden luottamustointa hoitavat henkilöt tekemään lastensuojeluilmoituksen, mikäli he epäilevät, että lasta pahoinpidellään. Lastensuojeluilmoituksen voi toisaalta tehdä kuka tahansa muu työntekijä, omainen tai naapuri. Salassapitovelvollisuus ei estä ilmoituksen antamista, sillä lastensuojelun ilmoitusvelvollisuus sivuuttaa muussa lainsäädännössä säädetyn salassapidon lukuun ottamatta rippisalaisuutta. (Lastensuojelulaki 2007.) Sosiaalityöntekijän kanssa sovitaan, miten tieto lastensuojeluilmoituksesta ja sen sisällöstä välitetään huoltajille, ja tieto lastensuojeluilmoituksesta tulee toimittaa lisäksi kuraattorille (Käsikirja kaltoin kohdellun lapsen kanssa työskenteleville 2007). Erityisesti tiedon kulkua poliisille ja muille oikeusviranomaisille kaivataan lisää, sillä läheskään kaikki sosiaali- ja terveysviranomaisten tietoon tulleet lasten pahoinpitelyt eivät tule poliisin ja muiden oikeusviranomaisten tietoon. Tällä on erittäin suuri merkitys etenkin rikosten ehkäisyn kannalta. Mikäli oikeusviranomaiset saisivat sosiaaliviranomaisilta tiedon lapsiin kohdistuneista rikok-