Katsaus Aivojen kuvantaminen syömishäiriöiden ja lihavuuden tutkimuksessa Leila Karhunen, Jyrki T. Kuikka ja Matti Uusitupa Aivojen kuvantamismenetelmien kehitys on tarjonnut aikaisempaa paremman mahdollisuuden tutkia keskushermoston merkitystä syömiskäyttäytymisen ja painon säätelyssä. Vaikka aiheesta on vielä suhteellisen vähän tutkimustietoa, se on osoittanut, että syömishäiriöihin ja mahdollisesti myös lihavuuteen voi liittyä poikkeavuuksia aivojen rakenteessa sekä eräiden isoaivokuoren ja aivojen limbisten alueiden toiminnassa. Myös välittäjäaine-reseptorijärjestelmien toiminnassa mm. serotonergisessa ja dopaminergisessa neurotransmissiossa on havaittu poikkeavuuksia. Niiden merkitystä häiriöiden kannalta ei vielä tunneta. Useimpien muutosten normaalistuminen paranemisen myötä viittaa kuitenkin siihen, että niillä saattaa olla yhteyttä ravitsemustilaan. Aivojen toiminnallisella kuvantamisella on mahdollista saada yhä monipuolisempaa tietoa syömiskäyttäytymisen säätelystä. Tätä tietoa voidaan hyödyntää kehitettäessä syömishäiriöiden ja lihavuuden hoitoa. Lihavuus ja syömishäiriöt ovat yleistyviä ongelmia niin Suomessa kuin maailmanlaajuisesti. Painoa ja syömiskäyttäytymistä säätelevien mekanismien tunteminen on siksi tärkeää. Modernit kuvantamismenetelmät tarjoavat mahdollisuuden tutkia kyseisiä mekanismeja aikaisempaa paremmin myös keskushermoston tasolla. Näitä menetelmiä on hyödynnetty vasta melko vähän lihavuuden ja syömishäiriöiden tutkimisessa. Ne ovat kuitenkin vahvistaneet käsitystä keskushermoston osuudesta syömiskäyttäytymisen säätelyssä (Chowdhury ja Lask 2001). Aivojen rakenne Aivojen rakenteen muutokset ovat syömishäiriöihin liittyvistä keskushermostomuutoksista kenties tutkituimpia ja parhaiten tunnettuja. Tutkimukset ovat viimeisten 20 vuoden aikana toistuvasti osoittaneet anorexia nervosaan () (taulukko) liittyvän likvoritilavuuden, aivokammioiden ja aivokuoren uurteiden laajenemista sekä valkean ja harmaan aivoaineen vähenemistä (Herholz 1996, Hendren ym. 2000). Myös bulimia nervosaan (BN) (taulukko) liittyy samankaltaisia poikkeavuuksia, ei kuitenkaan niin merkittäviä kuin :ssä. Muutosten taustalla olevia mekanismeja ei suoranaisesti tunneta. Niiden on kuitenkin esitetty olevan seurausta :ään yleensä jatkuvana ja BN:ään kausittain liittyvästä aliravitsemuksesta ja sen elimistössä aiheuttamista endokriinisista ja metabolisista muutoksista (Herholz 1996, Drevelengas ym. 2001). Näkemystä tukee se, että painon nousun myötä poikkeavuudet yleensä normaalistuvat. Tosin on viitteitä myös siitä, että normaalistuneesta painosta huolimatta muutokset eivät kaikilta osin aina korjaannu (Katzman ym. 2001). Ainakin toistaiseksi :ssä ja BN:ssä havaitut aivojen rakenteelliset muutokset ovat olleet Duodecim 2003;119:859 65 859
Taulukko. Anorexia nervosan, bulimia nervosan ja lihavan ahmintahäiriön diagnostiset tunnusmerkit DSM-4:n (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. painos) mukaan. Anorexia nervosa eli laihuushäiriö A. Kieltäytyminen vähintään iän ja pituuden mukaisen minimipainon ylläpitämisestä (esim. painon lasku alle 85 prosenttiin odotetusta painosta tai riittävän painon jääminen saavuttamatta pituuskasvun aikana niin, että paino jää alle 85 prosenttiin odotetusta). B. Voimakas painon nousun tai lihavaksi tulemisen pelko alipainoisuudesta huolimatta. C. Häiriö oman kehon painon ja muodon kokemisessa, painon ja muodon kohtuuton vaikutus siihen, millaiseksi henkilö kokee itsensä, tai nykyisen vakavan alipainoisuuden kieltäminen. D. Amenorrea eli vähintään kolmen peräkkäisen kuukautiskierron pois jääminen naiselta, jolla on ollut kuukautiset (naisella katsotaan olevan amenorrea, jos kuukautiset tulevat ainoastaan hormonin, esim. estrogeenin, antamisen jälkeen). Bulimia nervosa A. Toistuvia ahmimisjaksoja, joita luonnehtii kumpikin seuraavista: (1) selvästi suuremman ruokamäärän syöminen tietyn ajanjakson (esim. mikä tahansa kahden tunnin jakso) aikana kuin useimmat ihmiset söisivät samassa ajassa ja samanlaisissa olosuhteissa (2) tunne syömisen hallinnan puutteesta jakson aikana (esim. tunne kyvyttömyydestä lopettaa syöminen tai hallita syötävän ruoan määrää) B. Toistuva epäasianmukainen kompensaatiokäyttäytyminen lihomisen estämiseksi, kuten tahallinen oksentaminen, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden, peräruiskeiden tai muiden lääkkeiden väärinkäyttö, paastoaminen tai liiallinen liikunta. C. Ahmiminen ja epäasianmukainen kompensaatiokäyttäytyminen esiintyvät molemmat ainakin kahdesti viikossa kolmen kuukauden ajan. D. Kehon muoto ja paino vaikuttavat kohtuuttomasti siihen, millaiseksi henkilö kokee itsensä. E. Häiriö ei esiinny ainoastaan laihuushäiriöjakson aikana. Lihavan ahmintahäiriö A. Toistuvat ahmintakohtaukset, joihin liittyy: (1) suurten ruokamäärien syöminen lyhyessä ajassa (2) syömisen hallinnan menetys ahminnan aikana B. Ahmintakohtauksen aikana syömistä luonnehtii ainakin kolme seuraavista: (1) syöminen paljon nopeammin kuin tavallisesti (2) syöminen jatkuu epämiellyttävään täyden olon tunteeseen saakka (3) suurten ruokamäärien syöminen nälän tunteen puuttumisesta huolimatta (4) syöminen tapahtuu yksin, koska suurten ruokamäärien syöminen aiheuttaa häpeän tunteita (5) syömistä seuraavat itsehalveksunta, masennus ja syyllisyys C. Ahmintaoire aiheuttaa voimakasta ahdistuneisuutta D. Ahmintakohtauksia on esiintynyt keskimäärin vähintään kahtena päivänä viikossa kuuden kuukauden ajan E. Ahmimiseen ei liity säännöllistä kompensaatiomenetelmien käyttöä eikä henkilö täytä anorexia nervosan tai bulimia nervosan kriteerejä kuitenkin varsin epäspesifisiä. Vastaavanlaisia muutoksia on kuvattu myös muissa psykiatrisissa, orgaanisissa ja hormonaalisissa sairauksissa (Herholz 1996). Diagnostista merkitystä havaituilla muutoksilla ei siksi ainakaan vielä ole. Aivojen verenvirtaus ja aineenvaihdunta Aivojen varsinaista toimintaa kuvaavat menetelmät, kuten toiminnallinen magneettikuvaus (TMK) ja isotooppikuvantaminen (yksifotoniemissiotomografia SPET, positroniemissiotomografia PET), ovat osoittautuneet erityisen mielenkiintoisiksi tutkittaessa psyykkisiin ja muihin häiriöihin liittyviä keskushermostomekanismeja (Aronen 1997, Karhu ym. 2000, Knuuti ym. 2000, Chowdhury ja Lask 2001). :ään ja BN:ään näyttäisivät liittyvän päälakilohkon alueelle painottuva kortikaalinen hypometabolia ja otsalohkon alaosan hypermetabolia (Nozoe ym. 1995, Delvenne ym. 1999) (kuva 1). Viitteitä päälakilohkon ja sitä lähellä sijaitsevien isoaivokuoren alueiden poikkeavasta toiminnasta syömishäiriöissä on saatu myös elektroenkefalografialla (EEG) (Grunwald ym. 2001). Lisäksi BN:ssä on todettu lisääntynyttä toimintaa ohimolohkojen alueella (Andreason ym. 1992, Nozoe ym. 1995). Alueilla, joilla on havaittu samansuuntainen poikkeava muutos sekä - että BN-potilailla, poikkeavuus on ollut yleensä ensin mainituilla suurempi (Delvenne ym. 1999). Myös neuropsykologisissa testeissä saadut tulokset tukevat ajatusta kyseisten alueiden poikkeavasta toiminnasta :ssä ja BN:ssä. Päälakilohko on keskeinen mm. visuospatiaalisen prosessoinnin ja tarkkaavuuden kannalta, ja se osallistuu myös kehonkuvan käsittelyyn. Kaikkien näiden toimintojen on raportoitu olevan poikkeavia syömishäiriöisillä (Lauer ym. 1999, Smeets ja Kosslyn 2001). Myös eräät tyypillisesti otsalohkon kyvyiksi luetut toiminnot voivat olla - ja BN-potilailla heikentyneet, mm. ongelmanratkaisu ja työmuisti (Green ym. 1996, Lauer ym. 1999). Isoaivokuoressa havaittujen poikkeavuuksien lisäksi :ään näyttäisi liittyvän muutoksia myös aivojen limbisissä osissa (kuva 1). Erityi- 860 L. Karhunen, ym.
Otsalohkon yläosa Päälakilohko BN Otsalohkon alaosa BN Ohimolohko BN Aivorunko Limbiset alueet - pihtipoimu: - mantelitumake-hippokampus: - talamus:, BN - tyvitumakkeet: Kuva 1. Anorexia nervosaa () ja bulimia nervosaa (BN) sairastavilla aivojen verenvirtauksessa (perfuusio) tai metaboliassa lepotilan aikana havaittuja poikkeavuuksia: = perfuusio tai metabolia lisääntynyt, = perfuusio tai metabolia vähentynyt. sesti talamuksen ja mantelitumake-hippokampuksen alueilla on todettu lepotilassa lisääntynyttä ja pihtipoimun eli gyrus cingulin alueella vähentynyttä toimintaa (Herholz ym. 1987, Delvenne ym. 1999, Naruo ym. 2001, Takano ym. 2001). Lisäksi :ään näyttää liittyvän ylitoimintaa tyvitumakkeiden ja aivorungon alueilla. Nämä alueet osallistuvat mielihyvän välittämiseen, joka syömishäiriöissä on myös poikkeavaa (Davis ja Woodside 2002). Poikkeavuudet limbisten alueiden toiminnassa saattavat liittyä myös muutoksiin niiden morfologiassa (Trummer ym. 2002). :ssä ja BN:ssä havaitut neurologiset ja neuropsykologiset poikkeavuudet normaalistuvat yleensä paranemisen myötä (Herholz ym. 1987, Delvenne ym. 1996, Lauer ym. 1999), mikä viittaa niiden mahdolliseen yhteyteen aliravitsemustilan kanssa. Havaitut muutokset isoaivokuoressa ja aivojen limbisillä alueilla viittaavat kuitenkin siihen, että nämä alueet saattavat olla erityisen herkkiä nälkiintymisen haitallisille vaikutuksille. Toisaalta :ssä on havaittu muutoksia päälakilohkon ja otsalohkon alaosan toiminnassa sekä visuospatiaalisessa hahmottamisessa vielä painon nousun jälkeenkin (Delvenne ym. 1996, Kingston ym. 1996). Poikkeava toiminta voi olla siten yhteydessä myös sairauden etiologiaan. Aivopuoliskojen välinen epäsymmetria Aivopuoliskojen välinen epäsymmetria saattaa olla syömishäiriöissä muuttunut (Trummer ym. 2002). :n on ajateltu olevan erityisesti oikean aivopuoliskon sairaus (Braun ja Chouinard 1992). Ajatukselle saatiin vastikään lisävahvistusta Trummerin ym. (2002) raportoimien tapausten kautta: oikean aivopuoliskon alueelta otsalohkon ja limbisen järjestelmän läheisyydestä löydetyn leesion onnistunut hoito poisti oireet. Oikean aivopuoliskon merkitystä :ssä tukevat myös neuropsykologiset havainnot: potilailla on yleensä suhteellisen hyvät tai jopa loistavat kielelliset kyvyt, mutta heidän ei-kielellinen tai numeerinen prosessointikykynsä voi olla heikentynyt (Neumarker ym. 2000). BN-potilailla on havaittu esiintyvän yksinkertaisten kognitiivisten tehtävien aikana puutteita normaalissa epäsymmetriassa useilla isoaivokuoren alueilla, mm. otsalohkon etuosassa, päälaki- ja ohimolohkossa sekä tyvitumakkeiden ja talamuksen alueilla (Wu ym. 1990, Andreason ym. 1992). Epäsymmetria joko puuttuu tai on painottunut aivojen vasemmalle puolelle. Samansuuntainen havainto aivojen vasenvoittoisesta epäsymmetriasta on tehty myös lihavilla ahmintahäiriöisillä kärsivillä naisilla (taulukko) (Karhunen ym. 2000). BN:ssä vasemman aivopuoliskon roolin korostuminen saattaisi liittyä Aivojen kuvantaminen syömishäiriöiden ja lihavuuden tutkimuksessa 861
nimenomaan sairauden ns. anoreksiavaiheeseen, kun taas ahmintavaiheessa aivopuoliskojen välisessä epäsymmetriassa ei olisi eroja (Hirano ym. 1999). Syömishäiriöpotilaiden aivotoimintoja tutkittaessa tulee siksi selvittää myös taudin vaihe. Ruoan näkeminen, ajatteleminen ja syöminen Erityisesti syömishäiriöihin ja mahdollisesti myös lihavuuteen liittyy poikkeava suhtautuminen ruokaan. Runsasenergiaisia juomia tai ruokia esittävien kuvien on havaittu saavan potilailla aikaan suuremman aktiivisuuden limbisen järjestelmän (pihtipoimun etuosa, aivosaari, mantelitumake-hippokampus) tai ohimo- ja takaraivolohkojen alueilla kuin vähäenergiaisia ruokia esittävien kuvien näkeminen (Ellison ym. 1998, Gordon ym. 2001). Ruoan ja syömisen ajattelu lisäsi Naruon ym. (2000) tutkimuksessa -potilailla puolestaan perfuusiota oikeanpuoleisen otsalohkon ja päälakilohkon alueilla, erityisesti niillä potilailla, joiden taudinkuvaan kuului ahminta- ja tyhjentäytymiskäyttäytymistä. Monet kyseisistä alueista osallistuvat tunteiden ja käyttäytymisen säätelyyn, ja niiden aktivoituminen on yhteydessä mm. pelon ja inhon tunteisiin (Phan ym. 2002). Havainnot saattavatkin liittyä :ssä tyypillisesti esiintyvään vastenmielisyyteen ja poikkeavaan käyttäytymiseen runsasenergiaisia ruokia kohtaan (Herholz 1996, Ellison ym. 1998). Myös lihavuuteen voi liittyä aivojen poikkeavaa aktivoitumista ruoan läsnäollessa. Ruoan näkemisen on todettu saavan lihavilla ahmintahäiriöisillä naisilla aikaan verenkierron lisääntymistä vasemmanpuoleisen otsalohkon alueella, syömiskäyttäytymiseltään normaaleilla lihavilla oikeanpuoleisen päälaki- ja ohimolohkon alueilla (Karhunen ym. 1997 ja 2000). Havaitut muutokset olivat yhteydessä näläntunteisiin. Vastikään julkaistu PET-tutkimus vahvisti mielenkiintoisesti ajatusta siitä, että elimistön fysiologinen tila muovaa reaktiota. Nälkäisten ihmisten maistaessa ruokaa aktivoitumista tapahtui aivojen vasemmalla puolella, ei-nälkäisessä tilassa oikealla (Del Parigi ym. 2002a). Myös syömisen seurauksena aivoissa tapahtuvat reaktiot voivat olla syömishäiriöissä tai lihavuudessa poikkeavia. BN:ssä on raportoitu perfuusion vähenevän syömisen seurauksena, erityisesti vasemman ohimolohkon alueella ja :ssä puolestaan lisääntyvän, erityisesti otsalohkon alaosassa, takaraivolohkossa sekä oikean ohimolohkon alueella (Nozoe ym. 1995). Myös lihavilla metabolia lisääntyy otsalohkon etuosassa syömisen seurauksena enemmän kuin normaalipainoisilla (Del Parigi ym. 2002b). Limbisillä ja paralimbisillä alueilla, mm. aivosaaressa ja hippokampuksessa, verenkierto vähenee syömisen seurauksena lihavilla enemmän kuin normaalipainoisilla (Del Parigi ym. 2002b). Hypotalamuksen alueella odotettu vaste syömiseen eli verenkierron väheneminen näyttäisi puolestaan olevan lihavilla vähäisempi kuin normaalipainoisilla ja reaktio viivästynyt (Matsuda ym. 1999, Gautier ym. 2000). Tämä viittaa mahdollisuuteen, että alueella kylläisyyttä välittävät mekanismit toimivat lihavilla heikommin kuin normaalipainoisilla. Ajatuksen tekee erityisen mielenkiintoiseksi se, että monet syömistä ja energiatasapainoa säätelevät mekanismit, kuten leptiini-melanokortinerginen säätelyjärjestelmä, vaikuttavat juuri hypotalamuksessa (Vergoni ja Bertolini 2000). Välittäjäaine-reseptorijärjestelmät Useat aivojen välittäjäaineet osallistuvat syömiskäyttäytymisen säätelyyn. Niiden toimintaa voidaan tutkia PET- ja SPET-kuvauksilla in vivo (Kuikka ja Bergström 2000). Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet välittäjäaine-reseptorijärjestelmien sekä pre- että postsynaptisessa toiminnassa selviä poikkeavuuksia syömishäiriöissä ja vaikeassa lihavuudessa. Sairaalloisen lihavilla (painoindeksi yli 40 kg/m 2 ) dopamiini 2 - reseptorien määrä striatumissa (Wang ym. 2001) ja BN-potilailla dopamiinin kuljettajaproteiinien määrä striatumissa, hypotalamuksessa ja talamuksessa (Tauscher ym. 2001) on todettu pienemmiksi kuin normaalihenkilöillä. Dopamiini mm. osallistuu syömiseen liittyvän mielihyvän välittämiseen. Dopamiinin kuljettajaproteiinien tai D 2 -reseptorin vähentynyt määrä voi siten 862 L. Karhunen, ym.
Kuva 2. Serotoniinin kuljettajaproteiinien tiheys keskiaivojen alueella on lihavilla ahmintahäiriöisillä naisilla (B) pienempi kuin muilla lihavilla naisilla (A). Transaksiaalileike, summakuva 11 ahmimishäiriöisen ja seitsemän lihavan kontrollihenkilön SPETkuvauksesta. Merkkiaineena 185 MBq:n [ 123 I]nor-β-CIT. Kuvaus on tehty 24 tunnin kuluttua merkkiaineen antamisesta (Kuikka ym. 2001). edustaa joko runsaasta syömisestä johtuvan lisääntyneen stimulaation aiheuttamaa vaimennussäätelyä (down-regulation) tai viitata suurempaan alttiuteen erilaisille riippuvuuskäyttäytymisen muodoille (Wang ym. 2001). Syömishäiriöihin liittyykin usein myös muita riippuvuuskäyttäytymisen muotoja, mm. päihteiden väärinkäyttöä (Sinha ja O Malley 2000). Myös serotonergisen järjestelmän toimintaan liittyy syömishäiriöissä poikkeavuutta. Sekä lihavan ahmintahäiriössä (kuva 2) että BN:ssa serotoniinin kuljettajaproteiinien määrä keskiaivojen alueella on normaalia pienempi (Kuikka ym. 2001, Tauscher ym. 2001). Määrä näyttää olevan myös käänteisessä yhteydessä BN:n kestoon. Käsitystä serotonergisen hermovälityksen poikkeavasta presynaptisesta toiminnasta ahmintatyyppisissä syömishäiriöissä tukevat myös kliiniset havainnot serotoniinin takaisinoton estäjien tehokkuudesta BN:n ja lihavan ahmintahäiriön hoidossa (Hudson ym. 1996). Myös serotoniinin postsynaptinen hermovälitys voi olla syömishäiriöissä poikkeavaa. Serotoniini 2A -reseptorien (5-HT 2A ) tiheys mediaalisessa orbitofrontaalisessa aivokuoressa oli Kayen ym. (2001) aineistossa BN:stä parantuneilla naisilla pienempi kuin terveillä, eikä reseptorien määrä vähentynyt normaalisti iän myötä. Vastikään julkaistun laajan yhteiseurooppalaisen selvityksen mukaan 5-HT 2A -reseptorin yhteys :ään on sen sijaan kiistanalaisempi (Gorwood ym. 2002). Myös muiden hermovälittäjäaineiden, peptidien ja aminohappojen toiminta voi olla syömishäiriöissä ja lihavuudessa poikkeavaa (Ericsson ym. 1996). Kuvantamistutkimuksia niistä ei kuitenkaan ole vielä tehty. Välittäjäaine-reseptorijärjestelmien toiminnassa havaitut poikkeavuudet tarjoavat erityisen mielenkiintoisen kohteen lihavuuden ja syömishäiriöiden hoitoon tarkoitettujen lääkeaineiden kehitykselle. Välittäjäainespesifiset tutkimukset ovatkin siksi yksi merkittävimmistä aivojen toiminnallisten kuvantamismenetelmien kliinisistä sovellusalueista syömishäiriöissä ja lihavuudessa. Lopuksi Aivojen moderneja kuvantamismenetelmiä käyttäen on osoitettu, että syömishäiriöihin ja jossain määrin myös lihavuuteen liittyy poikkeavuuksia varsinkin aivojen rakenteessa ja eräiden kortikaalisten ja limbisten alueiden toiminnassa. Tämä koskee erityisesti :ää, mutta mahdollisesti myös BN:ää. Myös aivopuoliskojen väliseen epäsymmetriaan näyttäisi liittyvän poikkeavuutta. Lisäksi välittäjäaine-reseptorijärjestelmän toiminnassa ainakin serotonergisessa ja dopaminergisessa neurotransmissiossa voi esiintyä poikkeavuutta varsinkin ahmintatyyppisissä syömishäiriöissä. Myös ruoan näkeminen ja syöminen voivat saada aivoissa aikaan poikkeavia reaktioita. Sitä, onko havaituilla poikkeavuuksilla yhteyttä keskenään, ei tiedetä. Ei ole myös juuri tietoa siitä, ovatko poikkeavuudet häiriöiden seurausta vai niiden syy. Toistaiseksi havaitut poikkeavuudet ovat olleet myös jossain määrin epäspesifisiä, ja samankaltaisia löydöksiä on raportoitu myös muissa sairauksissa (Hendren ym. 2000). Myös häiriöihin usein liittyvät muut samanaikaiset poikkeavuu- Aivojen kuvantaminen syömishäiriöiden ja lihavuuden tutkimuksessa 863
det vaikeuttavat tulosten tulkintaa. Sen sijaan syömishäiriöissä ja lihavuudessa vielä painon normaalistumisen jälkeen havaitut muutokset viittaavat siihen, että osalla poikkeavuuksista voi olla yhteyttä myös sairauksien etiologiaan. Tästä tarvitaan kuitenkin lisätietoa. Toisaalta syömishäiriöt ja lihavuus ovat etiologialtaan heterogeenisia, joten ei voida edes olettaa, että niiden taustalta löytyisi yksi kaiken kattava syy saatikka jonkin tietyn aivoalueen häiriö. Menetelmien kehittyessä toiminnallisella kuvantamisella on mahdollista saada yhä monipuolisempaa tietoa aivojen toiminnasta ja sen roolista syömiskäyttäytymisen säätelyssä. Vaikkei lähinäköpiirissä olekaan suoria sovelluksia syömishäiriöiden tai lihavuuden erotusdiagnostiikkaan, voidaan menetelmien avulla saatavaa tietoa hyödyntää kehitettäessä lihavuuden ja syömishäiriöiden hoitoa. Mekanismien tarkempi tunteminen mahdollistaa mm. yhä spesifisempien lääkeaineiden kehittelyn ja tarjoaa siten uusia mahdollisuuksia sairauksien seurantaan ja hoitoon. * * * Suomen Akatemia (projekti 28327) on tukenut tämän työn tekemistä. Kirjallisuutta Andreason PJ, Altemus M, Zametkin AJ, King AC, Lucinio J, Cohen RM. Regional cerebral glucose metabolism in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1992;149:1506 13. Aronen H. Functional magnetic resonance imaging of the brain. Duodecim 1997;113:830 9. Braun CM, Chouinard MJ. Is anorexia nervosa a neuropsychological disease? Neuropsychol Rev 1992;3:171 212. Chowdhury U, Lask B. Clinical implications of brain imaging in eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001;24:227 34. Davis C, Woodside DB. Sensitivity to the rewarding effects of food and exercise in the eating disorders. Compr Psychiatry 2002;43:189 94. Del Parigi A, Chen K, Salbe AD, ym. Tasting a liquid meal after a prolonged fast is associated with preferential activation of the left hemisphere. Neuroreport 2002(a);13:1141 5. Del Parigi A, Gautier JF, Chen K, ym. Neuroimaging and obesity: mapping the brain responses to hunger and satiation in humans using positron emission tomography. Ann N Y Acad Sci 2002(b); 967:389 97. Delvenne V, Goldman S, De Maertelaer V, Lotstra F. Brain glucose metabolism in eating disorders assessed by positron emission tomography. Int J Eat Disord 1999;25:29 37. Delvenne V, Goldman S, De Maertelaer V, Simon Y, Luxen A, Lotstra F. Brain hypometabolism of glucose in anorexia nervosa: normalization after weight gain. Biol Psychiatry 1996;40:761 8. Drevelengas A, Chourmouzi D, Pitsavas G, Charitandi A, Boulogianni G. Reversible brain atrophy and subcortical high signal on MRI in a patient with anorexia nervosa. Neuroradiology 2001;43:838 40. Ellison Z, Foong J, Howard R, Bullmore E, Williams S,Treasure J. Functional anatomy of calorie fear in anorexia nervosa. Lancet 1998; 352:1192. Ericsson M, Poston WS, Foreyt JP. Common biological pathways in eating disorders and obesity. Addict Behav 1996;21:733 43. Gautier JF, Chen K, Salbe AD, ym. Differential brain responses to satiation in obese and lean men. Diabetes 2000;49:838 46. Gordon CM, Dougherty DD, Fischman AJ, ym. Neural substrates of anorexia nervosa: a behavioral challenge study with positron emission tomography. J Pediatr 2001;139:51 7. Gorwood P, Ades J, Bellodi L, ym. The 5-HT(2A) -1438G/A polymorphism in anorexia nervosa: a combined analysis of 316 trios from six European centres. Mol Psychiatry 2002;7:90 4. Green MW, Elliman NA, Wakeling A, Rogers PJ. Cognitive functioning, weight change and therapy in anorexia nervosa. J Psychiatr Res 1996;30:401 10. Grunwald M, Ettrich C, Assmann B, ym. Deficits in haptic perception and right parietal theta power changes in patients with anorexia nervosa before and after weight gain. Int J Eat Disord 2001; 29:417 28. Hendren RL, De Backer I, Pandina GJ. Review of neuroimaging studies of child and adolescent psychiatric disorders from the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:815 28. Herholz K. Neuroimaging in anorexia nervosa. Psychiatry Res 1996; 62:105 10. Herholz K, Krieg JC, Emrich HM, ym. Regional cerebral glucose metabolism in anorexia nervosa measured by positron emission tomography. Biol Psychiatry 1987;22:43 51. Hirano H, Tomura N. Okane K, Watarai J. Tashiro T. Changes in cerebral blood flow in bulimia nervosa. J Comput Assist Tomogr 1999; 23:280 2. Hudson JI, Carter WP, Pope HG Jr. Antidepressant treatment of bingeeating disorder: research findings and clinical guidelines. J Clin Psychiatry 1996;57 (Suppl 8):73 9. Karhu J, Kuikka J, Tiihonen J. Functional brain imaging in psychiatry. Duodecim 2000;116:409 15. Karhunen LJ, Lappalainen RI, Vanninen EJ, Kuikka JT, Uusitupa MI. Regional cerebral blood flow during food exposure in obese and normal-weight women. Brain 1997;120 ( Pt 9):1675 84. Karhunen LJ, Vanninen EJ, Kuikka JT, Lappalainen RI, Tiihonen J, Uusitupa MI. Regional cerebral blood flow during exposure to food in obese binge eating women. Psychiatry Res 2000;99:29 42. Katzman DK, Christensen B, Young AR, Zipursky RB. Starving the brain: structural abnormalities and cognitive impairment in adolescents with anorexia nervosa. Semin Clin Neuropsychiatry 2001;6:146 52. Kaye WH, Frank GK, Meltzer CC, ym. Altered serotonin 2A receptor activity in women who have recovered from bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2001;158:1152 5. Kingston K, Szmukler G, Andrewes D, Tress B, Desmond P. Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychol Med 1996;26:15 28. Knuuti J, Minn H, Metsähonkala L, Rinne J, Laihinen A. PET-tutkimusten kliininen käyttö. Suom Lääkäril 2000;55:4383 91. Kuikka JT, Bergstrom K. Aivojen reseptorien tutkiminen isotooppikuvauksin. Suom Lääkäril 2000;10:1099 102. Kuikka JT, Tammela L, Karhunen L, ym. Reduced serotonin transporter binding in binge eating women. Psychopharmacology (Berl) 2001; 155:310 4. Lauer CJ, Gorzewski B, Gerlinghoff M, Backmund H, Zihl J. Neuropsychological assessments before and after treatment in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Psychiatr Res 1999; 33:129 38. Matsuda M, Liu Y, Mahankali S, ym. Altered hypothalamic function in response to glucose ingestion in obese humans. Diabetes 1999; 48:1801 6. Naruo T, Nakabeppu Y, Deguchi D, ym. Decreases in blood perfusion of the anterior cingulate gyri in anorexia nervosa restricters assessed by SPECT image analysis. BMC Psychiatry 2001;1:2. Naruo T, Nakabeppu Y, Sagiyama K, ym. Characteristic regional cerebral blood flow patterns in anorexia nervosa patients with binge/ purge behavior. Am J Psychiatry 2000;157:1520 2. Neumarker KJ. Bzufka WM, Dudeck U, Hein J. Neumarker U. Are there specific disabilities of number processing in adolescent patients with anorexia nervosa? Evidence from clinical and neuropsychological data when compared to morphometric measures from magnetic resonance imaging. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000;9 Suppl 2:II111 21. Nozoe S, Naruo T, Yonekura R, ym. Comparison of regional cerebral blood flow in patients with eating disorders. Brain Res Bull 1995; 36:251 5. Phan KL, Wager T, Taylor SF, Liberzon I. Functional neuroanatomy of emotion: a meta-analysis of emotion activation studies in PET and fmri. Neuroimage 2002;16:331 48. 864 L. Karhunen, ym.
Sinha R, O'Malley SS. Alcohol and eating disorders: implications for alcohon treatment and health services research. Alcohol Clin Exp Res 2000;24:1312 9. Smeets MA, Kosslyn SM. Hemispheric differences in body image in anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2001;29:409 16. Takano A, Shiga T, Kitagawa N, ym. Abnormal neuronal network in anorexia nervosa studied with I-123-IMP SPECT. Psychiatry Res 2001;107:45 50. Tauscher J, Pirker W, Willeit M, ym. [123I] beta-cit and single photon emission computed tomography reveal reduced brain serotonin transporter availability in bulimia nervosa. Biol Psychiatry 2001; 49:326 32. Trummer M, Eustacchio S, Unger F, Tillich M, Flaschka G. Right hemispheric frontal lesions as a cause for anorexia nervosa report of three cases. Acta Neurochir (Wien) 2002;144:797 801; discussion. Wang GJ,Volkow ND,Logan J, ym. Brain dopamine and obesity. Lancet 2001;357:354 7. Vergoni AV, Bertolini A. Role of melanocortins in the central control of feeding. Eur J Pharmacol 2000;405:25 32. Wu JC, Hagman J, Buchsbaum MS, ym. Greater left cerebral hemispheric metabolism in bulimia assessed by positron emission tomography. Am J Psychiatry 1990;147:309 12. LEILA KARHUNEN, FT, tutkijatohtori (Suomen Akatemia) Leila.Karhunen@uku.fi MATTI UUSITUPA, professori, rehtori Kuopion yliopisto, kliinisen ravitsemustieteen laitos PL 1627, 70211 Kuopio JYRKI T. KUIKKA, professori, ylifyysikko KYS, kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osasto ja Niuvanniemen sairaala PL 1777, 70211 Kuopio 865