MUISTISEMINAARI 23.9.2011, Huhtamäkisali, Alavus Tarja Lindholm, geriatri
KÄYPÄ HOITO-SUOSITUKSET JA ALUEELLINEN MUISTISAIRAUKSIEN HOITOMALLI
MIKÄ IHMEEN KÄYPÄ HOITO? Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja erikoislääkäriyhdistykset tuottavat yhdessä kriittisesti arvioituun tutkimustietoon perustuvia Käypä hoito -suosituksia tärkeistä suomalaisten terveyteen vaikuttavista sairauksista ja niiden ehkäisystä, hoidosta ja kuntoutuksesta. Työ käynnistyi vuonna 1994 ja toukokuussa 2011 ilmestyi sadas suositus. Muistisairauksien käypä hoito suosituksen 1. julkaisupvm: 29.3.2006 (Alzheimerin taudin) ja viimeisin päivityspvm: 13.8.2010
Näytön varmuusasteen ilmoittaminen Käypä hoito -suosituksissa A - Vahva tutkimusnäyttö : Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaisia B - Kohtalainen tutkimusnäyttö: Ainakin yksi tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia C - Niukka tutkimusnäyttö: Ainakin yksi kelvollinen tutkimus D - Ei tutkimusnäyttöä, asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta
MUISTIOIREIDEN ESIINTYVYYS JA SYYT Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa muistioireita. Suomessa on jopa 120 000 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta oli lievästi heikentynyt, ja 35 000 lievästä ja 85 000 vähintään keskivaikeasta dementian oireista kärsivää (2004). Suomessa ilmaantuu vuosittain noin 13 000 uutta dementian asteista muistisairaustapausta.
OHIMENEVÄT SYYT esim. epileptinen kohtaus, TIA, päihteet, lääkkeet, sekavuustila (delirium) PARANNETTAVISSA OLEVAT TILAT esim. masennus, hypotyreoosi, puutostilat, infektiot, subduraalihematooma, aivoiskemia PYSYVÄT JÄLKITILAT esim. aivovamma, aivoverenvuoto tai infarkti, alkoholi, tiamiinin puutos TOISSIJAISET MUISTIA HEIKENTÄVÄT TEKIJÄT esim. aliravitsemus, unihäiriöt, vaikea sos. tilanne ETENEVÄT SAIRAUDET
Lewyn kappale tauti Parkinson dementia AT+ PTD 10 15 % Otsa-ohimolohkodementiat 5% Verenkiertoperäinen muistihäiriö 15-20% AT+ VCI 10 % Alzheimerin tauti 70%
DIAGNOSTIIKKA Perusselvitykset Yleinen terveydentila, lääkitys Primaaritaso, sos. tilanne, päihteet Muistioireet, niiden eteneminen Käytösoireet, mieliala Läheisen haastattelu Potilaan haastattelu ja tutkiminen CERAD Laboratoriokokeet, ekg Pään kuvantaminen (MK)
Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi Lievä, keskivaikea, vaikea CDR, GDS-FAST PADL, IADL, ADSC-ADL Lisätutkimukset Neuropsykologinen tutkimus Geneettiset tutkimukset (CADASIL) Selkäydinnesteen merkkiaineet Aivojen toiminnallinen kuvantaminen (PET)
Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadittuihin kliinisiin kriteereihin. Voi olla samanaikaisesti piirteitä useista muistisairauksista
Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit vuodelta 2007 Todennäköinen Alzheimerin tauti (AT) Kohta A (Pääkriteeri) ja yksi tai useampi diagnoosia tukeva löydös B, C, D tai E. A. Pääkriteeri Varhainen ja merkittävä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikkeneminen, joka edennyt vähitellen, vähintään 6 kuukauden ajan, tieto potilaalta tai läheiseltä todetaan myös testauksessa (CERAD, neuropsykologinen tutkimus) voi olla ainoana oireena tai siihen voi liittyä muita kognitiivisia oireita AT alussa tai sen edetessä Tukevat piirteet B. Sisemmän ohimolohkon atrofia MK:ssa C. Poikkeava selkäydinnesteen biologinen merkkiaine matala beeta-amyloidi-42, kohonnut fosfo-tau, kohonnut tau D. Tyypillinen PET-tutkimuksen löydös vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporoparitetaalisesti amyloidin osoittaminen merkkiaineella E. Varmennettu autosomaalisesti dominantisti periytyvä mutaatio lähisukulaisella Poissulkukriteerit Sairaushistoria Äkillinen alku Varhainen kävelyhäiriö, epileptiset kohtaukset tai käytösoireet Kliiniset löydökset Paikalliset neurologiset löydökset kuten toispuolihalvaus, tuntohäiriö, näkökenttäpuutos Varhaiset ekstrapyramidaalioireet Muut sairaudet, jotka voisivat aiheuttaa muistioireita tai muita kognitiivisia oireita: Muut muistisairaudet Vakava masennus Aivoverenkiertosairaus Toksiset ja aineenvaihdunnan häiriöt Tulehdukseen tai aivoverenkierron sairauteen sopiva MK, FLAIR- tai T2-signaalimuutos sisemmässä ohimolohkossa Varman Alzheimerin taudin kriteerit Todennäköisen AT:n kriteerit täyttyvät, ja on joko aivobiopsia- tai obduktionäytteeseen perustuva histopatologinen varmistus Alzheimerin taudista (neuropatologisesti NIA Reagan kriteerien täyttyvät) tai Todennäköisen AT:n kriteerit täyttyvät ja on geneettinen (kromosomin 1, 14 tai 21 mutaatio) näyttö Alzheimerin taudista.
AT Taudinkuvat Muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet sekä etenevä tuoreen unohtaminen, tapahtumamuistin heikentyminen VCI Heterogeeninen, toiminnanohjauksen häiriö 1. Pienten suonten (subkortikaalinen) tauti 2. Suurten suonten tauti (kortikaalinen, moni-infarktitauti) 3. Kognitiivisesti kriittisen alueen infarktin aiheuttama tila PTD Parkinsonin taudin dg ja aikaisintaan vuosi sen jälkeen kehittyvä dementia. Heikentymistä tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, visuospatiaalisessa hahmottamisessa ja hitaus
LIEVÄ AT (MMSE 18-26) AT:n eteneminen Kognitio: Oppiminen vaikeutuu, unohtelu lisääntyy, keskittyminen heikkenee Toimintakyky: Monimutkaisista harrastuksista vetäytyminen, vastavuoroinen keskustelu hankaloituu. Ajokyky? Työkyky? Käytös: Masennus, ahdistuneisuus, vetäytyminen, epäluuloisuus KESKIVAIKEA AT (MMSE 10-20) Kognitio: Lähimuisti heikko, ongelmia orientaatiossa, hahmottamisen ja kätevyyden vaikeuksia, puheen tuoton ongelmia, sairaudentunto heikentynyt Toimintakyky: IADL ei suju, ohjausta PADL-toimiin, eksyminen Käytös: Levottomuus, harhat, uni-valverytmin ongelmat
VAIKEA AT (MMSE 0-12) Kognitio: Huomattavat puheentuoton ja ymmärtämisen ongelmat ja apraksia Toimintakyky: Avuntarve PADL-toimissa, inkontinenssi Käytös: Levottomuus, vaeltelu (karkailu), apatia, aggressiot
MUISTISAIRAUSLÄÄKITYS Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Donepetsiili, galantamiini, rivastigmiini Ovat lievän AT:n ensisijainen lääke Niillä ei ole merkittäviä tehoeroja AT:n pitkäkestoisessa hoidossa (C) AT: a sairastavan tila vakautuu tai tulee paremmaksi (NNT 7) ja yleisvaikutelma paranee (NNT 12) AKE:n estäjiä ei tulisi käyttää epäselvissä muistioireissa tai lievässä kognitiivisessa heikentymisessä Ne eivät vaikuta AT:n ilmaantumiseen tässä ryhmässä (B) VCI /VD ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe
AT-potilaat, joilla on samanaikainen AVH, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä (B) PTD:n oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe. Myös LKT:n oireiden hoidossa AKE-lääkkeistä on hyötyä, mutta se ei ole virallinen käyttöaihe. Merkittävä bradykardia tai AV-johtumishäiriö on mahdollinen, jos potilaalla on käytössä muita bradykardiaa aiheuttavia lääkkeitä Memantiini Käyttöaihe on kohtalainen tai vaikea AT. Lievän AT:n lääkkeenä voidaan käyttää, ellei AKE:n estäjä - hoito sovi (esimerkiksi vasta-aihe). AKE:n estäjää ja memantiinia yhdistelmänä käytetään keskivaikeassa/vaikeassa AT:ssa.
Haittavaikutus Donepetsiili Rivastigmiini 9.5 mg/vrk (laastari) Galantamiini 16 24 mg 5 mg 10 mg Pahoinvointi = lume 13 (10 20) = lume 5.5 (5 6) Oksentelu = lume 15 (10 24) = lume 10 (9 13) Ripuli 25 (16 59) 12 (9 17) = lume 50 (27 486) Ruokahaluttomuus = lume 19 (13 32) = lume 21 (15 35) Heitehuimaus = lume 36 (20 164) = lume 18 (12 37) Päänsärky = lume = lume = lume 20 (12 69) Unettomuus 29 (15 265) 17 (11 34) = lume = lume Lihaskouristukset 28 (15 199) 18 (11 49) ei tietoa ei tietoa
Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Sairas sinus -oireyhtymä, ellei potilaalla ole tahdistinta Tuore mahahaava tai suolistoleikkaus (alle 6 kk) Memantiini Todettu yliherkkyys valmisteelle Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti Munuaisten tai maksan vaikea vajaatoiminta Tuore sydäninfarkti (alle 3 kk) Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa (mm. antikolinergit) Munuaisten vaikea vajaatoiminta Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa (esimerkiksi amantadiini, ketamiini tai dekstrometorfaani)
KÄYTÖSOIREET Käytösoireita esiintyy jossakin vaiheessa 90 %:lla Niiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa Käytösoireita pitää hoitaa, kun ne rasittavat potilasta ja/tai omaista Lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia Osa käytösoireista häviää itsestään joten masennus- ja psykoosilääkehoidon tarvetta on arvioitava säännöllisesti 3 6 kk:n välein Ensisijainen lääkehoito on muistisairauslääke Sitalopraami saattaa olla tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa (C) Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöitä ja kuolleisuutta
Dementiaan liittyvät vaikeat käytösoireet ovat vain risperidonin virallinen käyttöaihe Risperidoni on tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa (A) Haloperidoli on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa (A) pieninä annoksina Keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja voidaan käyttää käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa Natriumvalproaatin tehosta laitoshoidossa olevien dementiapotilaiden levottomuuteen ei ole näyttöä (D)
HOIDON KOKONAISUUS Oleellista on, että erilaiset palvelut selviytymisen tukemiseksi järjestyvät saumattomasti Hoito pitää toteuttaa lähipalveluina siten, että lähtökohtana ovat potilaan tarpeet
YKSILÖLLINEN HOITO-JA KUNTOUTUSSUUNNITELMA Kokonaistilanteen säännöllinen seuranta ja arviointi 6 12 kuukauden välein Lääkehoidon tarkistus Oheissairauksien hoito Muistisairauksien vaaratekijöiden hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveyden ja -turvallisuuden arvio Liikunnallisen, sosiaalisen ja psyykkisen kuntoutuksen arvio Muistiapuvälinearvio Ravitsemustilan arvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tukeminen Seuraavasta seurantakäynnistä sopiminen Yhteystiedot (esimerkiksi muistikoordinaattorille tai muistipoliklinikalle)
ALUEELLINEN MUISTISAIRAUKSIEN HOITOKETJU
D I A G N O S T I I K K A Epäily muistisairau desta Oman kunnan muistihoitajan vastaanotto Geriatrin paperikonsultaati o Lähete/ Effica viesti EPÄILY EI VAHVISTU -> JATKOHOITO/SEURANTAOHJE ITSE OMAINEN KOTIHOITO TERVEYDENHUOLTO MMSE, kello CERAD MUISTILAB. KOKEET MUISTIKYSELY LÄHEISELLE KOTIHOIDON ARVIO Geriatrin vastaanotto EDELTÄVÄSTI PÄÄN MRI
GERIATRIN VASTAANOTTO lääkäri 1)OMAISEN HAASTATTELU -aikaisemmat sairaudet -ongelmat/oireet nyt -oireiden alku ja kehittyminen -toiminta- ja aloitekyky -mieliala, nukkuminen, ruokahalu -toiveet/odotukset/avun tarve 2)POTILAAN KUULEMINEN JA TUTKIMINEN -potilaan näkemys vast.oton tarkoituksesta ja voinnistaan -kardioresp. ja neurologinen status hoitaja 1)POTILAAN TESTAUS -MMSE ja kellotesti, BASDEC -paino, pituus, BMI, (MNA) -ortostaattinen koe 2) OMAISEN HAASTATTELU -selvitetään käytössä ollut lääkitys -potilaan toimintakyvyn tarkempi kartoittaminen: RAVA, IADL -dementian vaikeusasteen arvio: CDR ja GDS-fast -etuisuuksien yms. kartoittaminen 3)YHTEENVETO JA JATKOSUUNNITELMA -läsnä potilas, omainen, hoitaja ja lääkäri -lääkitys, lausunnot, etuudet, tukipalvelut, kuntoutus, seuranta
S Geriatrin vastaanotto E 2-3 kk:n kuluttua U R Oman kunnan muistihoitajan vastaanotto Mahdollisuus kysymyksiin Lisäinformaatio sairaudesta, muistiyhdistyksestä ym. Aktivointi mukaan päivätoimintaan (VIRKUN) A N T A Geriatrin kontrollivastaanotto n.6 kk:n kuluttua SEURANTA KOTIHOIDOSSA Jos on säänn. kotihoidon piirissä SEURANTA MUISTIHOITAJALLA 6-12 kk välein kutsutaan