Asiakaslähtöinen muistisairaiden hoito haaste vanhustyön johtamisessa Rovaniemi 12.6.2012 Geriatri Riitta Matero
Muistisairaudet ja niiden hoito
Muistioireiden esiintyvyys Kansallinen muistiohjelma 2012 2020 Joka kolmas yli 65 vuotias ilmoittaa muistioireita, vaikka suurimmalla osalla heistä ei ole etenevää muistisairautta. Vuosittain muistisairausdiagnoosin saa noin 13 000 suomalaista Tänäänkin 36 suomalaista saa etenevän muistisairauden diagnoosin Työikäisillä eteneviä muistisairauksia on 5000 7000:lla Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta; n puolet sairastuneista on vailla diagnoosia ja vain neljännes Alzheimerin tautia sairastavista saa asianmukaista lääkitystä. Aikuisväestöstä osa, 8 % miehistä ja 2 % naisista on alkoholiriippuvaisia ja heistä jopa 10 % sairastuu alkoholidementiaan. 3
Muistioireiden esiintyvyys Kansallinen muistiohjelma 2012 2020 Muistisairauksiin sairastuneiden määrä kasvaa nopeasti. V. 2010 vähintään keskivaikeaa muistisairautta sairasti arviolta 95 000 ja lievää n 30 000 35 000 henkilöä. V. 2020 vähintään keskivaikeaa muistisairautta sairastanee arviolta 130000henkilöä 120 000 henkilöllä voidaan todeta lievä muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymä, joka on muistisairauden vaaratila ja vaatii seurantaa 4
Muistisairaudet ja kustannukset Ympärivuorokautinen hoito ja huolenpito muodostaa suurimman menoerän 80 %:lla ympärivuorokautisessa hoidossa olevista on muistioireita tai diagnostisoitu muistisairaus V.2010 ympärivuorokautisen hoidon kustannukset henkilöä kohti olivat 46 000 euroa vuodessa. Kotihoidon vastaavat kustannukset olivat 19 000 euroa.
Yksilöllisen moniammatillisen arvioinnin merkitys kustannuksiin, räätälöity hoitosuunnitelma Muistisairaan ihmisen ja hänen omaisensa käyttämien sosiaali ja terveydenhuollon palveluiden kustannukset / vuosi ovat 23600euroa euroa. Jos palvelut räätälöidään monipuolisesti arvioiden ja käytössä on palvelukokonaisuutta koordinoiva yhteyshenkilö, vastaavat kustannukset olivat 15 600 euroa kotihoidon kehittäminen osoittautui kustannusvaikuttavaksi, tuki elämänlaatua ja viivästytti ympärivuorokautiseen hoitoon siirtymistä Vanhustyön keskusliitto: Omaishoitoyhteistyönä
Muistisairauksien ennaltaehkäisy Alzheimerin taudin riskitekijöihin puuttumalla on voitu Alzheimerin taudin puhkeamista siirtää 5 vuodella. Koska suurin osa sairastuualzheimerin tautiin korkeassa iässä, voitaisiin tällä tavalla vähentää Alzheimerin lh taudin ilmaantuvuutta 50 %:lla yhden sukupolven aikana.
Muistisairauksien vaaratekijät puututtava lapsuudesta alkaen Ylipaino Korkea verenpaine Korkea kolesteroli Diabetes
Muistisairauksilta suojaavat Liikunta Terveellinen ravinto Päihteiden käytön vähentäminen/välttäminen ä äl ä i Henkinen vireys Elämänikäinen oppiminen
Muistisairauksien tutkimus ja hoito tavoitteet! Riskiryhmien i tunnistaminen i ja muistihäiriöiden ihäiiöid ja muistisairauksien ennaltaehkäisy Varhainen diagnoosii Asianmukainen lääkehoito Hoito, kuntoutus ja palvelusuunnitelma sekä sen toteutumisen seuranta Oikeudelliset asiat, itsemääräämisoikeus Tiedon jakaminen Omaisten tukeminen KÄYPÄ HOITO suositus 10
Tilastotietoa Alzheimerin tauti (AT) on yleisin vaiheittain etenevä muistisairaus, joka lopulta johtaa dementiaan ( 70 %:lla muistisairaista ) Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (AVH) (15 20 %.lla ). AT + AVH (10 %:lla) Lewyn kappale patologiaanliittyvätsairaudet: liittyvät Parkinson taudin muistisairaus (PT muistisairaus) (n. 3 4 % ) ja Lewyn kappaletauti (LKT), sekä myös AT+LKT (10 15%). Otsa ohimolohkorappeumat (5 % kaikista, työikäisillä osuus 10 % ) 11
Kehitystä Huomio dementiasta muistihäiriöihin ja varhaisvaiheen hi ih diagnostiikkaan iikk dementiasairauksista muistisairauksiin Neurologiset ja geriatriset muistipoliklinikat yleistyneet y 2000 luvulla erikoissairaanhoidossa, ja viime vuosina terveyskeskuksissa. Sodankylässä ä muistineuvola i ja geriatrinen i muistipoliklinikka i ikk vuodesta 2005!
Kehitystä Huomio kuntoutukseen ja omaisten tukemiseen 2006 KÄYPÄ HOITO ryhmän suositus : Alzheimer taudin diagnostiikka ja hoito, jossa kiinnitetään huomiota myös saumattoman hoitoketjun tarpeellisuuteen muistipotilailla. Päivitetty 13.8.2010 : Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito 2010 Suomen Lääkärilehti: Moniammatilliset tietotaidot ovat muistisairauksien hyvän hoidon edellytys Ulla Eloniemi Sulkava et al
Eloniemi-Sulkava U ym. 2010. Moniammatilliset tietotaidot ovat muistisairauksien hyvän hoidon edellytys. Suomen lääkärilehti 65(39): 3144-3146.
Ennaltaehkäisy
Aivoterveys Suurimmat aivoterveyttä uhkaavat vaarat : Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus! Sydän, Alzheimerin tauti, aivoverenkiertosairaus aivojen kohtalon kolmio! 16
Kun aivoterveys heikentyy tulee tiedonkäsittelyn ongelmia, jotka ilmenevät : abstraktin ajattelun, tarkkaavuuden, orientaation, kielellisten kykyjen, muistin, oppimisen tai hahmottamisen vaikeuksina, myös kyvyttömyytenä muodostaa odostaatavoitteita ja toimia tahdonalaisesti 17
Kokonaisriski ratkaisee Ylipaino,liikun nan puute Sukupuoli,ikä, perimä Heikentynyt y sokerin sieto ja diabetes Kohonnut verenpaine Kohonnut kolesteroli stressi Jokainen kantaa selässään erilaisia Alzheimerin taudin ja aivoverenkiertosairauden riskitekijöiden reppuja. Oma päätöksesi on minkä niistä hl haluat ttiputtaa pois! i! 18
Uutta tietoa muistisairauksien ennaltaehkäisystä Kohonnut verenpaine, kl kolesteroli lija liikalihavuus keski iässä ovat kaikki itsenäisiä ja merkittäviä riskitekijöitä myöhäisiän dementialle ja Alzheimerin taudille (Miia Kivipelto et al CAIDE tutkimus 2001 ) Riskiryhmään kuuluvan ohjaus Dementian riskimittari (Miia( Kivipelto et al. Lancet 2006 ) Kukin yksittäinen riskitekijä kaksinkertaistaa dementian riskin; ne joilla on kaikki kolme riskitekijää onriski kuusinkertainen 19
Keski ikäisen riskimittari myöhäisiän muistisairauden suhteen IKÄ < 47 vuotta 0 47 53 vuotta 3 > 53 vuotta 4 KOULUTUS > 10 vuotta 0 7 9 vuotta 2 0 6 vuotta 3 SUKUPUOLI Nainen 0 Mies 1 YLÄVERENPAINE < 140 0 > 140 2 PAINOINDEKSI < 30 kg/ m2 0 > 30 kg/m2 2 KOKONAISKOLESTEROLI < 6,5 mmol/l 0 > 6,5 mmol/l 2 LIIKUNTA Aktiivinen 0 Ei aktiivinen 1 20
Myöhäisiän muistisairauden todennäköisyys keski iän riskimittaritulosten mukaan eli vaara sairastua etenevään muistisairauteen 20 vuoden kuluttua Lähde: Kivipelto ym Lancet Neurology 2006;5/9:735 741 RISKITESTITULOS MUISTISAIRAUDEN RISKI % 0 5 1,0 6 7 19 1,9 8 9 4,2 10 11 7,4 12 15 16,4 21
Esimerkki riskimittarin iki i i käytöstä Esimerkki: 50 vuotias (3) VERENPAINEEN PUDOTUS ALLE 150; LIIKUNTA, RUOKAVALIO JA TARVITTAESSA LÄÄKITYS Opettaja (0) PAINOINDEKSI; PAINON PUDOTUS 10 %:LLA Nainen (0) RUOKAVALION TARKASTUKSELLA JA Verenpaine 150/90 (2) SÄÄNNÖLLISEMMÄLLÄ LIIKUNNALLA Painoindeksi 90 kg / 167 cm = 90/1,67 x 1,67 = 32,3 (2) Kolesteroli 6,7 ( 2) Liikunta: iltakävely, toisinaan (1) Yhteensä: 10 pistettä = muistisairauden riski 7,4 % KOKONAISKOLESTEROLIN LASKU ALLE 6,5 :N ; RUOKAVALIO, LIIKUNTA, JOSKUS LÄÄKITYS HIKOILUUN JA HENGÄSTYMISEEN ASTI VAIKUTTAVAA LIIKUNTAA VÄHINTÄÄN ½ TUNNIN AJAN AINAKIN KAKSI KERTAA VIIKOSSA RISKIPISTEISIIN VAIKUTTAMALLA MUISTISAIRAUDEN RISKI ALENISI 7,4 % :STA 1 %:N 22
Diagnostiikka
DIAGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää Perusselvitysten tavoitteena on löytää hoitoa edellyttävät tilat, joistatärkein tärkein on masennus sekä tunnistaa oirekuviltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet Huolellinen potilaanja omaisen haastattelu on diagnostiikan kulmakivi 24
Muistipotilaan tutkimus Potilaan peruskapasiteetti (esim. koulutustaso, ammatti), yleinen terveydentila, aivojen toimintaa heikentävät tekijät, lääkitys ja päihteiden käyttö Oirekokonaisuus ( Muistikysely kaavakkeet potilaalle ja omaiselle; tältä pohjalta potilaan ja omaisen haastattelu tärkeää! ) Ensioireet Oireiston kehittyminen ja etenemistapa Kliininen tutkimus ( suppea neurologinen status, yleistila ja kardiovaskulaaristatus) 25
Henkisen suorituskyvyn arviointi Potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen, orientaatio, arvostelu ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen MMSE tai kognitiivinen tehtäväsarja CERAD Psykiatristen ja käytösoireiden arviointi, esim. GDS 15 tai GDS 30, NPI, Cornell 26
Laboratoriotutkimukset Verenkuva Veren sokeri Natrium Kalium Kalsium Kilpirauhasen toimintakokeet Maksan toimintakokeet Munuaisten toimintakoe i B12 vitamiini Harkinnan mukaan : kolesteroli, lasko, EKG 27
Aivojen kuvantaminen Tietokonetomografia (TT); voidaan sulkea pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovankalvon alainen verenvuoto, normaalipaineinen i i hd hydrokefalia kfli (NPH) ja kasvaimet. Muistipotilaille tehdään 64 rivinen monileikett, jolla kuvantuvat myös ohimolohkojensisäosat, myös hippocampukset. Säteilyrasitus vastaa n. 4 5 kk:n luonnon taustasäteilyä tai 43 53 thorax kuvausta Magneettikuvaus (MK); herkempi ja tarkempi osoittamaan taudeille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta 28
Lisätutkimukset Laaja neuropsykologinen tutkimus, etenkin työikäiset tai korkeasti koulutetut, oikeustoimikelpoisuusasiat ym Laboratoriotutkimukset (mm.borrelia,kuppa,hiv ) Selkäydinnesteen merkkiaineet (amyloidi peptidi 42 vähentyminen, tau proteiininin ja fosfo tau proteiinin lisääntyminen), esim. erotusdg depressio/varhaisvaiheen AT 29
Toimintakyvynja tilan vaikeusasteen arviointi Dementoiva sairaus luokitellaan ll perinteisesti i i lievä, keskivaikea ja vaikea dementia Tarkempi ja käyttökelpoisempi arvio saadaan tehtyä esim. CDR asteikolla ( Clinical Dementia Rating) : 0 =ei dementiaa, 0,5= mahdollinen dementia, 1= lievä dementia, 2 =keskivaikea dementia ja 3= vaikea dementia Omatoimisuutta arvioidaan ADL ja IADL asteikoilla ja Alzheimer potilaille suunnitellulla ADCS ADL asteikolla (maks 78 pistettä) 30
Omatoimisuus Omatoimisuudella tarkoitetaan kykyä selviytyä jokapäiväisistä toimista ( activities in daily living = ADL ) Omatoimisuus edellyttää perustoimintojen, kuten henkilökohtainen hygienia, ruokailu, liikkuminen sekä monimutkaisten asiointitoimintojen (instrumental activities in daily living=iadl), kuten talouden suunnittelu, rahan käyttö, kodinkoneiden käyttö, lääkehoito, työkyky, harrastukset, sujumista vaikeuksitta 31
Muistioireiden hoidettavissa olevia syitä Muistioireiden i i id hoidettavat syyt Psykiatriset häiriöt Aineenvaihdunnan häiriöt Puutostilat Keskushermostoinfektiot Masennus, ahdistuneisuus, uupumisoireyhtymä Kilpirauhasen, lisäkilpirauhasen, lisämunuaisen, maksan, munuaisten häiriöt, matala natrium, matala verensokeri B12 vit, foolihappo, B1 vit (tiamiini) Lues, tbc, borrelioosi,hiv,herpes Kll Kallonsisäiset iäi syyt Hyvänlaatuinen aivokasvain, i subduraalihematooma, normaalipaineinen hydrocephalus Aivojen hypoksia ja iskemia Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt COPD, uniapnea, hypotensio, hypoperfuusio, vaikea anemia, polysytemia Antikolinergit, sedatiivit, org.liuotteet, alkoholi, eräät metallit 32
Muistioire Viittaa episodisen muistin (tapahtumamuistin) ja semanttisen muistin ( asiamuistin ) häiriöön Johtuu yleensä otsa tai ohimolohkon toiminnan muutoksista, jotka aiheuttavat mieleen painamisen, muistissa säilyttämisen tai mieleen palauttamisen hankaluuden Muistioiretta arvioitaessa huomioidaan myös tarkkaavuus, työmuisti ja toiminnanohjaus
LIEVÄ KOGNITIIVINEN (muistin ja tiedonkäsittelyn) HEIKENTYMINEN (MCI = Mild Cognitive Impairment ) MCI tarkoittaa tilannetta, jossa henkilöllä on subjektiivinen muistioire ja objektiivisesti todettu tiedonkäsittelyn yhden tai useamman osa alueen selvä heikkeneminen aiemmasta suoritustasosta, mutta jokapäiväisistä toiminnoista selviytyminen ei ole vielä ilävaikeutunut merkittävästi ä i Suurella osalla henkilöitä, joilla todetaan muistipainotteinen heikentyminen, varmistuu seurannassa Alzheimerin tauti 34
Muistisairaus Sairaus, joka heikentää sekä muistia että muita tiedonkäsittelyn alueita, kuten kielellisiä toimintoja, näönvaraista hahmottamista ja toiminnanohjausta. Etenevät muistisairaudet johtavat useimmiten muistin ja tiedonkäsittelyn dementia asteiseen heikentymiseen.
Dementia Dementialla tarkoitetaan useamman kuin yhden älyllisen lli toiminnon i heikentymistä itä aikaisempaan suoritustasoon nähden siinä määrin, että se heikentää itsenäistä selviytymistä jokapäiväisissä toimissa, työssä ja sosiaalisissa suhteissa Muistihäiriön lisäksi usein afasiaa eli ongelmia puheen tuottamisessa ja sen ymmärtämisessä (sanat hukassa ),voi olla apraxiaa eli kyvyttömyyttä suorittaa tahdonalaisia liikkeitä, vaikka eiole halvausta, agnosiaa eli esineiden ja asioiden tunnistaminen vaikeutuu, toiminnanohjauksen heikentyminen, jolloin päätöksenteko vaikeutuu, virhealttius lisääntyy jne 36
Käytösoireet Muistisairauksista puhuttaessa käytösoireilla tarkoitetaan aivosairauden aiheuttamia haitallisia muutoksia käyttäytymisessä tai tunne elämässä elämässä Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia = BPSD 37
Käytösoireiden esiintyminen Alzheimerin taudissa 100 % 80 % Levottomuus 60 % SS S Sosiaalinen vetäytyminen Stressi Uupumus Masennus 40 % Vrk rytmin muuttuminen Ahdistuneisuus Ärtyneisyys Vaeltelu Aggressiivisuus 20 % Itsemurhaajatukset Epäluuloiset ajatukset Vaihteleva mieliala Epäsosiaalinen käytös Harhaluulot. Takertuvuus Seksuaalinen poikkeavuus Harhoja 40 kk 30 kk 20 kk 10 kk 10 kk 20 kk 30 kk Aika ennen dg:a DG Aika dg:n jälkeen 38
Lievä kognitiivinen heikentyminen on muistisairauden riskitila Aivojen vanheneminen Lievä kognitiivinen heikentyminen Stabiili tai reversiibeli tila Muut muistisairaudet Alzheimerin tauti Seka Muoto LKT+AT PT muisti Sairaus + AT Seka Muoto AT+AVH Vaskulaarinen muistisairaus 39
Alzheimerin tauti Alzheimerin i tauti tion yleisin lii yksittäinen kittäi etenevä muistisairaus iti i Esiintyvyys nousee voimakkaasti iän myötä ( n 2 % 65 v, jopa 35 % > 85 v ) Varhainen (<65 vuotta) ja myöhäisellä iällä (>65 vuotta) alkava muoto Tauti etenee tyypillisesti vaiheittain: prekliininen, varhainen, lievä, keskivaikea ja vaikea sairaus. Taudin kesto diagnoosihetkestä km10 15vuotta > 75 vuotiailla oireet usein muistipainotteisempia ja alkuun lievempiä kuin nuoremmilla Alzheimerin tauti voidaan diagnosoida sen varhaisessa vaiheessa, ennen perinteistä laaja alaista ja vaikeaa kognition i ja omatoimisuuden i heikentymistä i eli dementiaa 40
ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET AD RISKISSÄ LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN MCI - MILD COGNITIVE DECLINE MMSE 30 VARHAINEN AD28 PREDEMENTIA26 24 LIEVÄ AD 22 20 18 KESKI- 16 VAIKEA AD 14 12 10 8 6 4 2 VUOSIA VAIKEA AD Timo Erkinjuntti - MRU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4110
Alzheimerin tauti Geenimutaatiot APP ja preseniliini 1 ja 2 geeneissä johtavat poikkeuksetta AT:n tauti ilmenee 40 60 vuoden iässä ApoE4 alleeli on tärkein AT:n geneettinen riskitekijä; vaikutus suurimmillaan 60 70 vuoden iässä. Se myös aikaistaa taudin ilmaantumista useilla vuosilla. Siihen liittyy voimakkaampi aivojen amyloidipatologia ja voimakkaammat atrofiamuutokset sisemmän ohimolohkon rakenteissa. Aivojen kuvantamisessa nähdään usein kortikaalista ja sentraalista atrofiaa ( alkuvaiheessa MRI tutkimus diagnostisempi atrofiamuutokset entorinaalinen kuorikerros k ja hippocampus ) 42
Alzheimerin tauti Tyypillistä sairauden patologialle aivokudoksessa: solun ulkopuoliset amyloidiplakit ja neurofibrillikimput sekä amyloidin kertyminen pienten verisuonien seinämään ja synapsikato hermosolukatoa seuraa aivoatrofia ( kudoskato) Aivojen välittäjäaineiden etenkin asetyylikoliinin väheneminen Varhainen diagnostiikka mahdollistaa tehokkaamman lääketieteellisen hoidon ja kuntoutuksen osana kokonaisvaltaista muistisairauden hoitoketjua 43
Alzheimerin tauti on oirekuvaltaan monimuotoinen sairaus DEMENTIA Toiminta Kognitiiviset kyvyn Käytös oireet muutos oireet Motoriset ja autonomiset oireet 44
Alzheimerin tauti Tyypillistä on aluksi tapahtumamuistin heikentyminen Sairaudentunnottomuus Ajan taju vaikeutuu ja myöhemmin myös paikan taju Lievässä vaiheessa vaikeudet asiointitoiminnoissa Taudin edetessä dt usein vaikeudet kasvojen tunnistamisessa, t i kielellisiä vaikeuksia, eksyminen jne Taudin edetessäkohtalaisen vaikeaan ja vaikeaan vaiheeseen vaikeudet myös päivittäisissä toiminnoissa. Painon laskua. Käytösoireita. Vasta sairauden loppuvaiheessa jäykkyyttä ja virtsan pidätyskyvyttömyyttä 45
ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET 30 VARHAINEN LIEVÄ KESKIVAIKEA VAIKEA MUISTIHÄIRIÖ 24 MUITA KOGNITIIVISIA HÄIRIÖITÄ 20 16 SELVIYTYMISEN RAJOITTUMINEN 10 KÄYTTÄYTYMISHÄIRIÖITÄ MMS SE LAITOSHOITO VUOSIA Timo Erkinjuntti - MRU 46
Alzheimerin tauti ja lääkehoito Aivojen välittäjäaineisiin vaikuttavat kliinisessä käytössä Amyloidin ja muiden proteiinien kertymiseen vaikuttavia lääkkeitä/rokotteita tutkitaan, ei vielä kliinisessä käytössä Prof. Hilkka Soinisen mukaan ehkä v. 2020 ollaan lähempänä kuin nyt taudinkulkuun vaikuttavan lääkkeen tai rokotteen löytymistä. (SLL 20/2012) 47
Alzheimerin tauti ja lääkehoito Aivojen välittäjäaineisiin vaikuttavat : Asetyylikoliiniesteraasin estäjät: donepetsiili (Aricept, Doneratio, Donepezil) galantamiini (Reminyl) rivastigmiini (Exelon) Glutamaatin haitallisia vaikutuksia estävä memantiini (Ebixa) 48
ALZHEIMERIN TAUDIN ETENEMINEN TAUDIN ETENEMISEN HIDASTAMINEN VAIKEUSASTE KOTONA LAITOKSESSA AIKA 49
Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) ja vaskulaariset muistisairaudet (VD) 50
Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä Oireyhtymä, ei erillinen sairaus ( ei dgnumeroa) Heterogeeninen oireyhtymä, joka liittyy monentyyppisiin vaskulaarisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin. Sillä on toisistaan poikkeavia syitä ja taudinkuvia Aivoverenkiertosairaudet ja niiden riskitekijät vaikuttavat myös AT:n kliinisten oireiden varhaisempaan ilmaantumiseen
Vaskulaaristen muistioireiden tausta Pienten suonten tauti ( Subkortikaalinen tauti SIVD) Suurten suonten tauti ( Kortikaalinen, moniinfarktitauti) Kognitiivisesti kriittisellä alueella olevan infarktin aiheuttamat tilat ( kognitiivisesti kriittinen infarkti) 52
Kortikaalinen moni infarktitauti i Oireet lisääntyvät ä portaattain, äkilliset pahenemisvaiheet, oireissa fluktuaatiota, tasannevaiheet Neurologiset puutosoireet Epätasainen suoritusprofiili; lievät muisti i ja toiminnanohjauksen häiriöt ja kortikaaliset oireet Masennus, unihäiriöt, iö ahdistuneisuus, i hidastuneisuus Si Sairaudentunto t ja persoonallisuus säilyneempiä iä kuin AT:ssa 53
Subkortikaalinen / Pienten suonten tauti Aloitteellisuuden, lli suunnitelmallisuuden, lli organisointi ja arviointikyvyn, toimintojen jäsentämisen, toteuttamisen ja ylläpitämisen ongelmat (toiminnanohjauksen häiriöt) Muistihäiriö ( voi olla lievä!): Mieleenpainamisen työläys ja tehottomuus, tunnistava muisti hyvä, vihjeet auttavat, unohtaminen vähäisempää Erkinjuntti et al 2000 54
Pienten suonten taudille tyypillistä Kävely ja tasapainovaikeudet ik Virtsan pidätyskyvyn y y menetys Puheen ääntämisvaikeudet ja nielemisvaikeudet Tunne elämän vaihtelu Olemuksen jähmeys, jäykkyys ns. parkinsonismi Masennus ja mielialavaihtelut Erkinjuntti et al.2000 55
Vaskulaaritauti + AT Hyvin iäkkäillä potilailla, ill joilla on etenevä muistisairaus nähdään samaan aikaan aivoissa sekä Alzheimerin taudin muutoksia että aivojen verisuonitaudin muutoksia Tämä muoto todennäköisesti yleistyy tulevaisuudessa Sekatyyppisessä muistisairaudessa on sekä Alzheimerin taudinettä vaskulaarisen muistisairauden piirteitä ja nykyisillä lääkkeillä on osoitettu tehoa myös tässä muistisairauden muodossa 56
Lewyn kappale tauti McKeith et al., 1996 Consensus criteria 1. Dementia/kognitiivinen i/k iiii hii häiriö 2. Todennäköinen (jos + 2 seuraavista), mahdollinen (jos +1 seuraavista ): a) muistin, tarkkaavaisuuden ja vireystilan päivittäinen vaihtelu b) näköharhat c) parkinsonismi 3) Tukevat piirteet: kaatumiset, pyörtyily, tajuttomuuskohtaukset, neuroleptiherkkyys, harhaluulot 4) Poissulkukriteereinä aivoverenkiertohäiriöt / muut syyt, jotka voivat aiheuttaa taudin kuvan 57
Lewyn kappaletaudin aivomuutokset Neuronien eli aivosolujen sisäisiä jyväsiä substantia nigrassa ja aivokuorella Lewyn kappaleet Aivojen kuvantamistutkimuksissa usein yleistä aivoatrofiaa tai vain ikään liittyviä muutoksia Uusi tutkimus PET (positroniemissiotomografia) saadaan esiin tyypilliset aivomuutokset 58
Lewyn kappale taudin taudinkulku Alkaa hitaasti i ja on hieman yleisempi li imiehillä Ennuste riippuu paljolti siitä päästäänkö ajoissa oikeaan diagnoosiin ii ja myös miten hoidetaan oireita. i Kognitiivisten oireiden lisäksi usein kävely hidastuu, on jäykkää ja lh lyhytaskelista kli (parkinsonismi) i i) Omaiset huomaavat jopa vuorokauden mittaan vaihtelua muistissa i,vireystilassa il ja käytöksessä ä Toistuvat yksityiskohtaiset näköharhat Hankaluutta aiheuttaa sairauteen liittyvä äkillinen kaatuminen tai pyörtyily, josta aiheutuu vaaratilanteita t it 59
Hoito Alzheimer lääkkeillä lääkkeillä! Usein riittää pienemmät annokset ja varovaisempi annosten nosto paikallaankuin kuin AT:ssa Neuroleptit eli psykoosilääkkeet eivät sovi ollenkaan. Joskus tarvitaan psykoosilääkkeitäkin,mikäli harhat ja levottomuus lisääntyvät silloin ketiapiini (Seroquel tai Ketipinor) suositeltavin Parkinsonismiin voidaan käyttää esim. levo dopa valmisteita valmisteita pienillä annoksilla (esim. Sinemet) Useinmatalatverenpaineet josairaudenalkuvaiheessa alkuvaiheessa huomio muuhun lääkitykseen! Kuntoutus on tärkeä osa kokonaisvaltaista Lewyn kappaletauti potilaan hoitoa 60
Parkinson tautiin liittyvä muistisairaus (PT muistisairaus) Parkinson tauti on keski ikäisillä ja vanhuksilla esiintyvä sairaus, jonka syy on tuntematon. Oireiden id perussyynä on väliaivojen i substantia bt ti nigran dopaminergisten hermosolujen vähitellen tapahtuva tuhoutuminen. Tämä johtaa dopamiinin puutteeseen Keskeiset oireet ovat lepovapina, hidasliikkeisyys ja lihasjäykkyys jy yy (rigiditeetti) Muita oireita: tasapainovaikeudet, autonomisen hermoston toimintahäiriöt sekä psyykkiset (depressio) ja kognitiiviset oireet 61
Parkinson tautiin liittyvä muistisairaus Etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on 4 6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Kognitiivisia oireita esiintyy 60 70 %:lla Parskinsonpotilaista. Kognitiivisia oireita : toiminnanohjauksen ongelmat sekä muistinjaavaruudellisen avaruudellisen hahmottamisenvaikeudet Potilaat ovat hidastuneita ja heillä on vaikeuksia ongelman ratkaisussa, tietyn toimintatavan ylläpidossa ja joustavuus vähenee Masennuksen tunnistaminen ja hoito tärkeää. PT:ssa voi ilmaantua myös AT! Rivastigmiinille (Exelon) virallinen indikaatio Parkinson taudin dementia ja myös peruskorvaus (B lausunto tarvitaan!) 62
Otsa ohimolohkorappeumat Kolme tyypillistä oirekuvaa: Frontotemporaalinen e dementia e (FTD) Etenevä sujumaton afasia Semanttinen dementia 63
FTD Frontotemporaalisessa muistisairaudessa keskeistä on persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutos; Muisti alkuvaiheessa paremmin säilynyt. Toiminnanohjauksen vaikeudet Sairauden tunnon varhainen heikkeneminen. Hiipivä alku, vähittäinen eteneminen Sosiaalisten taitojen varhainen heikentyminen Päättely ja ongelmanratkaisukyky yheikkenee Tunne elämän muutokset. Osalla puheen tuottaminen tai sanojen ymmärtäminen vaikeutuu 64
FTD Potilaan toiminta i on ärsykesidonnaista: k i Pöydällä oleva lasi tyhjennetään, vaikka se olisi toisen Hyllyllä olevat silmälasit laitetaan päähän, vaikka päässä olisivat jo omat lasit Lähimuisti on paremmin säilynyt ja vihjeet auttavat Puhe niukkenee, tulee saman sanan tai tavun toistoa Myöhäisvaiheessa puhumattomia, jäykkiä ja primitiiviheijasteet esiin. HOITO: Oikea diagnoosi.hoitosuunnitelma. Kuntoutus. AT lääkkeistä ei hyötyä. 65
Harvinaisia dementoivia sairauksia Monisysteemiatrofia Etenevä supranukleaarinen halvaus (PSP) Huntingtonin tauti Creutzfeldt Jakobin tauti prionitauti 66
Kehitysvammaisuus ja muistisairaudet Iän karttuessa kehitysvammaisillakin khi iillki muistisairauden i i todennäköisyys lisääntyy Downin syndroomassa ilmaantuvat iän myötä öäaivojen tyypilliset Alzheimerin taudin neuropatologiset ja neurokemialliset muutokset Diagnostiikassa tärkeää läheisten antamat tiedot aiemmasta selviytymisestä päivittäisistä toiminnoista. Neuropsykologinen tutkimus varmistaa kehitysvammaisen diagnoosin 67
Kehitysvammaisuus ja muistisairaus Aiemmin opittujen taitojen ja kielellisten kykyjen heikkeneminen ja häviäminen sekä sekavuus Unohtaminen, ymmärtämisen ätä vaikeutuminen, i omatoimisuuden heikkeneminen ja desorientaatio Unihäiriöt. Puheen tuottamisenvaikeus vaikeus. Ruokahaluttomuus. Yleinen huolestuneisuus. Persoonallisuuden muutos. harhaluulot. Näköharhat saatetaan tulkita aggressiiviseksi käyttäytymiseksi. Myös epilepsian puhkeaminen voi olla merkki Myös kehitysvammaisilla ns hoidettavat syyt syytä poissulkea Alzheimerlääkkeillä suotuisa vaikutus esim. Down potilaiden muistisairaudessa 68
Alkoholimuistisairaus Noin puolella kroonikkoalkoholisteista kognitiivisia ongelmia Alkoholismi aiheuttaa yleensä otsalohkon alueen atrofiaa aivoissa käyttäytymisen säätely heikkenee, abstrakti ajattelu heikkenee, ongelman ratkaisukyky heikkenee ja tilahavaintohäiriöt yleisiä Raitistuminen osittain korjaa yllämainitut kognitiiviset puutokset 69
Mitä muistisairaus diagnoosin jälkeen? Muistisairaan kokonaisvaltainen hoito. Sodankylä 3.11.2011 Riitta Matero Geriatrian erikoislääkäri
Eloniemi-Sulkava U ym. 2010. Moniammatilliset tietotaidot ovat muistisairauksien hyvän hoidon edellytys. Suomen lääkärilehti 65(39): 3144-3146.
Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä (1.) Yksilöllinen kuntoutus ja palvelusuunnitelma Kuntouttavat, selviytymistä ja omatoimisuutta tukevat toimenpiteet Varhainen ja jatkuva kohdennettu ohjaus ja neuvonta Sopeutumisvalmennus Aktiviteetit, terapiat ymv. Aktivoiva päivätoiminta
Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä (2.) Asianmukainen lääketieteellinen hoito Kohdennettu lääkitys Käytösoireiden hoito Oheissairauksien hoito ja tilaa pahentavien tekijöiden poistaminen Oikea aikaiset tukitoimet Kotipalvelut Kuljetuspalvelut Lyhytaikainen tai jaksottainen laitoshoito Muut kunnalliset tukipalvelut ( ateriapalvelu, turvapuhelin ym)
Esimerkkejä toimenpiteistä, jotka tukevat kotona selviytymistä (3.) Etuuksien varmistaminenja taloudelliset tukitoimet Lääkkeiden korvattavuus Eläkkeensaajan hoitotuki Omaishoidon tuki Omaisen oikeudet ja tukeminen Vertaistuki Lomaoikeus Turvallisuutta lisäävät ratkaisut Edunvalvonnan tarpeen arviointi i i Ympäristömuutokset
Tavoite : Muistisairaan toimintakyvyn ylläpitäminen
Muistisairaus ja toimintakyvyn säilyminen Oikea diagnoosi Kohdennettu lääkehoito ja sen seuranta Käytösoireiden jatkuva seuranta ja hoito Toissijaistentekijöiden tekijöiden haitallistenvaikutusten jatkuva seuranta ja poistaminen Hoito ja palvelusuunnitelman jatkuva päivitys Kuntoutussuunnitelma Omaisen tukeminen
Fyysisen toimintakyvyn säilyminen Eri muistisairauksissa fyysinen toimintakyky muuttuu eri tavoin. Esim. Alzheimerin taudissa liikuntakyky säilyy pitkään normaalina, mutta aloitekyvyttömyys voi johtaa liikkumattomuuteen ja sitä kautta yleiseen haurastuneisuuteen. Hauraus raihnausoireyhtymän raihnausoireyhtymän estämiseksi tärkeää tehdä sekä hyvä liikuntahoitosuunnitelma, it it l että huolehtia hti monipuolisesta ravitsemuksesta Lewyn kappale taudissa, vaskulaarisissa ja Parkinson taudin aiheuttamassa dementiassa muisti säilyy pitempään, mutta liikuntakyvyn ja muun toimintakyvyn heikkeneminen vaikeuttaa kotihoitoa.
Mitä kuntoutusta ja milloin sairauden vaikeusasteen arviointi tärkeää kun laaditaan hoitosuunnitelmaa
Lievän Alzheimerin taudin oireet Älylliset muutokset Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Elimelliset muutokset Oppiminen hikk heikkenee Unohtelu lisääntyy Monimutkaisem- Masennus Laihtuminen mat toiminnat vaikeutuu Apatia Päättelykyky ja Muistitukien tarve Sosiaalinen keskittyminen lisääntyy vetäytyminen heikkenee Ahdistus Toiminnanohjaus heikkenee Epäluulo Mustasukkaisuus
Keskivaikean Alzheimerin taudin oireet Älylliset muutokset Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Elimelliset muutokset Lähimuisti katoaa Ajan- ja paikantaju heikkenee Asiointitoimet vaikeutuvat t Pukeutuminen vaikeutuu Psykoottisia oireita Kiihtynyttä, hallitsematonta käyttäytymistä Laihtuminen Hahmottaminen ja kätevyys heikkenee Vaeltelu Uni-valverytmin vaihtelut Apraksia = kyvyttömyys suorittaa opittuja liikkeitä Sairaudentunto häviää Masennus Jähmettyneisyys, liikkumisen hidastuminen ns. parkinsonismi
Vaikean Alzheimerin taudin oireet Älylliset muutokset Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Elimelliset oireet Puheen ymmärtäminen ätä ja tuottaminen vaikeutuu Päivittäiset ti toiminnot i t vaikeutuu Pidätyskyvyn puute Kiihtyneisyys Aggressiivisuus Takertuvuus Apraksia ja jäykkyys lisääntyvät Vaeltelu Psykoottiset oireet Parkinsonismi lisääntyy Masennus Unihäiriöt i i
Toissijaiset muut tekijät Asuminen ja eläminen arjessa kodin muutostyötarve? Muutto ajoissa, että sopeutuu? Oikea aikainentuki ja apu! Sosiaalinen verkosto miten saataisiin mukaan vuosien hoitoon? Alkoholin käyttö? (kaatumisriskit, hyväksikäyttö, muun hoidon laiminlyönti ) Tupakointi vahinkoriski! Ympäristö asiointimatkojen järjestyminen, harrastukset. Ajolupa, miten kauan?
Muistisairaan hoidon kulmakiviä! HUOLELLINEN TUTKIMINEN DIAGNOOSI KOKONA ISVALTAI NEN HOITO TIEDON ANTAMI NEN TUKI
Tiedostosta ei löytynyt kuvaosaa, jonka suhdetunnus on rid3. Muistisairaan hoidon kulmakiviä! muistin ja toiminnanohjauksen hoito: lääkkeet sosiaalisen toimintakyvyn ja päivittäisten toimintojen kartoitus ja avustaminen kuntoutus, ulkopuolinen apu käytösoireidenkartoitusja kartoitus hoito lääkehoidot jalääkkeettömät hoidot mielialan ja vireystilan kohentaminen: lääkehoito, ryhmät, liikunta, mielekäs tekeminen omaisen tilanteen kartoitus ja tukeminen, jatkuva yhteistyö riskitilanteiden kartoitus ja niihin puuttuminen / ennakointi sosiaalisten tukien tarpeen arviointi ja niiden hakemisessa avustaminen
Muistisairaan potilaan kotihoidon tärkeimpiä tukimuotoja Omaisille ill annettava tieto, tuki ja ohjaus auttavat ymmärtämään paremmin muistisairasta Ei Erityisosaamista i i vaativa muistisairaiden i i id kuntoutus (kokonaisvaltainen fysioterapeuttinen kuntoutus) Tavoitteellisesti itoteutetut ja kuntoutusta tukevat lyhytaikaishoitojaksot Kotimiestoiminta i i i Siivouspalvelu Lähde: Ulla Eloniemi Sulkava ym. 2006 Vanhustyön Keskusliiton tutkimusraportti Omaishoito yhteistyönä