COPD:n diagnostiikka terveydenhuollossa Harri Stark LT Keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri Diacor/Terveystalo 11.2.2016
GOLD (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): http://www.goldcopd.org/about-us.html Keuhkoahtaumataudin Käypä hoito suositus: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi06040
Määritelmä Keuhkoahtaumataudille on tyypillistä etenevä ilmateiden ahtaus ja krooninen tulehdus, joka syntyy, kun ihminen hengittäessään altistuu haitallisille hiukkasille ja kaasuille. Sairauteen vaikuttaa neljä osatekijää, joiden keskinäinen merkitys vaihtelee potilaan mukaan. Niitä ovat: krooninen keuhkoputkitulehdus ilmateiden ahtauma keuhkolaajentuma eli emfyseema keuhkojen ulkopuoliset vaikutukset (liitännäissairaudet).
Riskitekijät Tupakointi on keuhkoahtaumataudin tärkein yksittäinen syy. Tupakointi on myös hallitseva vaaratekijä verrattuna muihin vaaratekijöihin, joita ovat atopia, pieni syntymäpaino ja keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys. Keuhkoahtaumatautia voidaan epäillä työperäiseksi (syyosuus noin 15 %), jos tupakoimattomalla tai korkeintaan 10 askivuotta tupakoineella keuhkoahtaumatautipotilaalla on takanaan pitkäkestoinen ja runsas työperäinen altistuminen orgaanisille tai epäorgaanisille pölyille, kaasuille tai huuruille. Alfa 1 -antitrypsiinin puutos on harvinainen keuhkoahtaumataudin (emfyseemafenotyyppi) vaaratekijä etenkin tupakoitsijoilla. Se selittää noin 2 % tautitapauksista.
Peruskäsitteitä Krooninen keuhkoputkitulehdus määritellään pitkäaikaiseksi limannousuksi, jota ilmenee vähintään kolmena kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena, kun taustalla ei ole muuta keuhkosairautta (esimerkiksi bronkiektasiatautia eli keuhkoputkien laajentumatautia). Keuhkolaajentumassa eli emfyseemassa on kyse pysyvästä laajentumasta, joka on syntynyt terminaalisten ilmateiden jälkeisten keuhkon ilmatilojen (alveolit) kautta.
Oireet Tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, yskä ja limannousu. Keuhkoahtaumataudin diagnoosia ei voida tehdä pelkästään oireiden perusteella, sillä potilas saattaa olla oireeton, ja toisaalta oireet voivat johtua muista sairauksista. Pitkälle edenneen taudin oireita ovat hengenahdistus vähäisessä rasituksessa tai levossa, yskä, laihtuminen, väsymys ja toistuvat pahenemisvaiheet.
Keuhkoahtaumataudin fenotyypit Keuhkoahtaumataudissa voidaan erottaa useita fenotyyppejä pahenemisvaiheiden esiintymisen, kroonisen bronkiitin oireiden, obstruktion ja emfyseeman vaikeusasteen sekä samanaikaisen astman perusteella. Kliinikon ja lääkehoidon kannalta tärkeimmät taudin fenotyypit: pieni pahenemisvaiheriski suuri pahenemisvaiheriski keuhkoahtaumatauti ja astma
Systeemisairaus Keuhkoahtaumatautiin liittyy myös keuhkojen ulkopuolisia muutoksia, joiden taustalla lienee systeeminen tulehdus (Stark et al. 2009). Sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä, osteoporoosi, masennus ja keuhkosyöpä ovat keuhkoahtaumatautipotilailla yleisempiä kuin ikä- ja tupakointikaltaistetulla vertailuväestöllä Myös lihaskato ja laihtuminen ovat tyypillisiä. Taudin myötä potilaan liikkuminen vähenee, ja hän kokee terveydentilansa heikoksi
Epidemiologia Suomessa Terveys 2000 tutkimus: keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli miehillä 4,3 % ja naisilla 3,1 % vuosina 2000 2001. (Vasankari et al. 2010). Keuhkoahtaumataudin ikävakioitu esiintyvyys on pysynyt 1990-luvulta 2000-luvulle ennallaan. (Vasankari et al. 2010, Kainu et al. 2013). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tilastojen mukaan vuosina 2000 2009 oli yhtensä 101 000 keuhkoahtaumatautiin liittyvää sairaalahoitojaksoa. Seuranta-aikana keuhkoahtaumatautipotilailla oli keskimäärin 3.4 hoitojaksoa. Samanaikaisesti astmaa ja keuhkoahtaumatautia sairastavilla hoitojaksojen määrä oli 6.0. (Andersén et al. 2013) Suomalaisessa sairaalan osastolla tai poliklinikalla hoidettujen keuhkoahtaumatautipotilaiden kohortissa kuolleisuus oli viiden vuoden seurannassa (2007 2011) 15,3 %. Tupakoinnin jatkaminen suurensi kuolleisuutta (12 % vs. 21 %). (Kupiainen et al. 2012) Keuhkoahtaumatautiin kuoli 1 044 henkeä vuonna 2012. (SVT).
Diagnostiikka Keuhkoahtaumataudin diagnostiikan kulmakiviä ovat altistuminen vaaratekijöille keuhkoahtaumatautiin sopivat oireet ja uloshengityksen sekuntikapasiteetin alentunut suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV 1 /FVC < 0,7) bronkodilataation jälkeisessä spirometriatutkimuksessa. Altistavien tekijöiden kartoittamisessa selvitettäviä asioita ovat tupakointi askivuosina, passiivinen tupakointi ja työperäinen altistuminen aiemmat hengitystieinfektiot ja astma suvun hengitystiesairaudet (astma, keuhkoahtaumatauti).
Kliininen status Keuhkoahtaumataudin diagnoosia ei voi tehdä pelkästään kliinisten löydösten perusteella, mutta ne voivat antaa viitteitä keuhkoahtaumataudista ja sen vaikeusasteesta. Keuhkojen auskultaatiossa saatetaan kuulla uloshengityksen vinkunaa, rahinoita tai hengitysäänen hiljentymistä, mutta auskultaatiolöydös voi olla myös normaali. Vaikeaan tautimuotoon liittyvät lepohengenahdistus, hengitystaajuuden suureneminen, apuhengityslihasten käyttö, lihasmassan väheneminen ja sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkit.
Keuhkojen toimintakokeet Uloshengityksen sekuntikapasiteetin alentunut suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV 1 /FVC < 0.7) bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa sopii keuhkoahtaumatautiin. Merkitsevä bronkodilataatiovaste (12 % ja vähintään 200 ml:n suurenema FEV 1 :ssa) voidaan todeta keuhkoahtaumataudissa 25 50 %:lla potilaista. Keuhkoahtaumataudin kliinisen vaikeusasteen määrityksessä obstruktion aste on vain yksi osatekijä. Diffuusiokapasiteetti on usein alentunut keuhkoahtaumataudissa.
Kliininen vaikeusaste Kliininen vaikeusaste ei perustu pelkästään spirometriassa todetun obstruktion asteeseen (FEV 1 ), vaan myös oireisiin (CAT-kysely 1 tai mmrc 2 ) ja pahenemisvaiheiden esiintymiseen. Hoito valitaan fenotyypin mukaan. Obstruktion aste, oireet, pahenemisvaiheiden riski ja samanaikainen astma vaikuttavat hoidon valintaan. CAT -kysely kartoittaa laajasti potilaan oireilua: 10 pistettä tarkoittaa merkittävää oireilua mmrc kartoittaa hengenahdistusoireilua: 2 tarkoittaa merkittävää hengenahdistusta (oireita tasamaakävelyssä) 1. CAT = COPD Assessment Test 2. mmrc = modified Medical Research Council dyspnea scale
Keuhkoahtaumatautiin liittyvän obstruktion vaikeusasteen ja taudin kliinisen vaikeusasteen määrittäminen. OBSTRUKTION (FEV 1 /FVC < 0,7) VAIKEUSASTE (bronkodilataation jälkeen) KEUHKOAHTAUMATAUDIN KLIININEN VAIKEUSASTE Lievä FEV 1 80 % Hyvä elämänlaatu (esim. CAT-testi < 10 pistettä), ei toistuvia pahenemisvaiheita ja FEV 1 > 50 %. Keskivaikea Vaikea Erittäin vaikea 50 % FEV 1 < 80 % 30 % FEV 1 < 50 % FEV 1 < 30 % Jos jokin seuraavista: -FEV 1 < 50 % -aiemmin vähintään 2 pahenemisvaihetta vuodessa tai vähintään 1 sairaalahoitojakso keuhkoahtaumataudin vuoksi -keuhkoahtaumataudin vuoksi selvästi heikentynyt elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CAT-testi 10 pistettä) Jos jokin seuraavista: -FEV 1 < 30 % -krooninen hengitysvajaus keuhkoahtaumataudin vuoksi -hyvästä hoidosta huolimatta toistuvia pahenemisvaiheita, sairaalahoitojaksoja tai hyvin heikko elämänlaatu tai suorituskyky (esim. CATtesti 20 pistettä)
Tarkista systemaattisesti SEKÄ PERUSVAIHEESSA ETTÄ BRONKODILATAATION JÄLKEEN FEV 1 = sekunnissa puhallettava ilmamäärä FVC = (nopea) kokonaiskeuhkokapasiteetti (S)VC = hidas vitaalikapasiteetti FEV 1 /FVC
CAT-kysely COPD:n vaikutus arkielämään X 3 X 2 X X 3 3 X X 1 1 X 4 X 3 20 www.catestonline.org
Astman erotusdiagnostiikka Keskeisintä on erottaa toisistaan keuhkoahtaumatauti ja astma. Vaikka keuhkoahtaumatauti ja astma ovat etiologialtaan, perusmekanismeiltaan, taudinkulultaan ja ennusteeltaan erilaisia sairauksia, niiden samanaikainen esiintyminen on tavallista. Astman ja keuhkoahtaumataudin erotusdiagnostiikkaan eivät riitä pelkät keuhkofunktiomittaukset, vaan siinä pitää aina ottaa huomioon myös tupakointi- ja oirehistoria, liitännäissairaudet ja sukutausta.
Astman diagnostiset kriteerit Spirometria+bronkodilataatiokoe: bronkodilataatiokokeessa paranee FVC tai FEV1 vähintään 12 % ja 200 ml PEF-seuranta: vähintään 3 kertaa 15 % bronkodilataatiovaste tai 3 kertaa 20 % vrk-vaihtelu (absoluuttinen muutos vähintään 60 L/min) Histamiini- tai metakoliinialtistus: vähintään kohtalaisen voimakas hyperreaktiviteetti Uloshengityksen typpioksidi eli NO-ex: 25-50 ppb lievästi koholla, > 50 ppb selvästi koholla Glukokortikoidikoe: steroidilääkityksellä (inhaloitava tai per os) spirometriassa perusvaiheen FEV1 nousee vähintään 15 % tai PEF-taso 20 % Harkinnan mukaan kuormituskoe (spiroergometria)
Bronkodilataatiokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista, koska astmapotilailla ei näy bronkodilataatiovastetta joka mittauskerralla ja noin 25 50 %:lla keuhkoahtaumatautipotilaista on merkitsevä bronkodilataatiovaste. Glukokortikoidihoitokoe (kortisonihoitokoe) ei myöskään aina erota astmaa keuhkoahtaumataudista, koska myös keuhkoahtaumatautipotilaista huomattava osa hyötyy glukokortikoidista ja jotkut astmapotilaat eivät juuri reagoi pelkkään glukokortikoidihoitoon. Jos glukokortikoidihoito normalisoi keuhkojen toiminnan, kyseessä on astma eikä keuhkoahtaumatauti. Jos taas keuhkofunktio ei parane tai se paranee vain vähän eikä normalisoidu, kyseessä on todennäköisemmin keuhkoahtaumatauti kuin astma.
Kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset Keuhkoahtaumatautidiagnoosia ei tehdä keuhkojen röntgenkuvauksen perusteella, mutta se kuuluu perustutkimuksiin (emfyseema, tuumorit, keuhkoparenkyymisairaudet) Tietokonetomografiaa ei tarvita rutiinimaisesti keuhkoahtaumataudin diagnoosimenetelmänä Laboratoriotutkimuksia käytetään muiden tautien sulkemiseen pois, akuutin infektion toteamiseen ja akuuttitilanteen arvioon taudin pahenemisvaiheen yhteydessä.
Muuta huomioitavaa diagnostiikassa Aliravitsemuksesta ja katabolisesta aineenvaihdunnasta kärsii 25 % niistä vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavista, jotka ovat joutuneet sairaalaan tai kuntoutuslaitokseen. Jos keuhkoahtaumatautipotilaan BMI on alle 21 kg/m 2, kyseessä on jo aliravitsemustila. Normaalipainoisen tai hoikan potilaan tahaton yli 10 % laihtuminen viimeisen puolen vuoden aikana voi olla merkki energian riittämättömästä saannista tai hengityslihasten lisääntyneen hapenkulutuksen aiheuttamasta lisääntyneestä energiankulutuksesta. Merkittävästi keskivartalolihavien keuhkoahtaumatautipotilaiden on syytä laihduttaa. Liitännäissairauksien diagnostiikka (erityisesti kardiovaskulaariset sairaudet)
Fagerströmin lyhyt nikotiiniriippuvuustesti
Yleisarvio epäiltäessä keuhkoahtaumatautia
Keuhkoahtaumataudin tärkeimmät fenotyypit ja fenotyypin mukainen lääkehoito SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi ICS = inhaloitava glukokortikoidi CAT= COPD Assessment Test FEV 1 = sekuntikapasiteetti
Mikrospirometria seulonnassa Oireisille tai oireettomille 20 askivuotta tupakoineille Jos löydöksenä FEV 1 < 80 % viitearvosta, lähete spirometriaan bronkodilataatiokokeella Ellei mikrospirometriaa käytettävissä, lähetä suoraan spirometriaan Sopii toteutettavaksi esim. ikäkausitarkastuksissa 40-vuodesta alkaen Huomioi mikrospirometrian laatu Ei korvaa spirometriaa bronkodilataatiokokeella diagnostiikassa
Hoidon porrastus (Käypä hoito) Primaaridiagnostiikka tehdään perus- ja työterveyshuollossa. Diagnostiikka perustuu anamneesiin (erityisesti tupakointianamneesiin) ja spirometriatutkimukseen. Tavoitteena ovat varhainen diagnoosi ja onnistunut erotusdiagnostiikka. Erikoissairaanhoidon selvittelyyn kuuluvat epäselvät tapaukset erotusdiagnostiset ongelmat vaikeat tautimuodot happirikastinhoito tai non-invasiivisen ventilaatio poikkeuksellisen nuorena sairastuneet Hoito ja seuranta toteutetaan pääosin perusterveydenhuollossa
Kirjallisuusviitteet Andersén H, Lampela P, Nevanlinna A ym. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-346 Kainu A, Pallasaho P, Piirilä P ym. Increase in prevalence of physician-diagnosed asthma in Helsinki during the Finnish Asthma Programme: improved recognition of asthma in primary care? A cross-sectional cohort study. Prim Care Respir J 2013;22:64-71 Kupiainen H, Kinnula VL, Lindqvist A ym. Successful Smoking Cessation in COPD: Association with Comorbidities and Mortality. Pulm Med 2012;2012:725024 Stark H, Mazur W, Kinnula V. 2009. Keuhkoahtaumatauti systeemisairaus? Suomen Lääkärilehti 2009;64:263-269 SVT (Suomen virallinen tilasto): Kuolemansyyt [verkkojulkaisu]. ISSN 1799-5051. Helsinki: Tilastokeskus Vasankari TM, Impivaara O, Heliövaara M ym. No increase in the prevalence of COPD in two decades. Eur Respir J 2010;36:766-773
Sidonnaisuudet Luentopalkkio (AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis) Asiantuntijapalkkio (GlaxoSmithKline) Koulutus/kongressikuluja (AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis)