Spirometria ja keuhkoahtaumataudin varhaistoteaminen

Transkriptio

1 Spirometria ja keuhkoahtaumataudin varhaistoteaminen Jämsä Lauri Lammi LT, erikoislääkäri, Keski-Suomen keskussairaala Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 v aikana Sidonnaisuuden laatu Saanut ky:lta apurahan Yritykset Omistan ky:n osakkeita Saanut ky:lta palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana (ml Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen kokoukset) Osallistunut (ky:n) hallintoelinten toimintaan Olen työsuhteessa (ky:een) Astra-Zeneca, GSK, Boehringer Ingelheim Mundipharma Tieto OYJ Vastaanottanut muuta (ky:n) tukea 1

2 Use of Spirometry for Case Finding, Diagnosis, and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Artikkelit /2005 Medlinesta Kliinisen tutkimuksen lisänä spirometria parantaa COPD diagnoosin luotettavuutta ja on hyödyllinen tutkimus henkilöillä, joilla on COPD:hen viittaavia oireita. Auttaa löytämään ne, jotka hyötyvät lääkityksestä Spirometrian teko kaikille aikuisille, joilla on keuhkoahtaumataudin riskitekijöitä ei liene hyödyllistä, ellei tutkimuksin voida osoittaa, että spirometrian suorittaminen johtaa tupakoinnin lopettamiseen. Spirometrian laaja käyttö leimaa oireettomat sairaiksi, ja aiheuttaa huomattavat tutkimus ja hoitokustannukset sekä lisää terveydenhuollon resurssien käyttöä. Wilt et al. Agency for Healthcare Research and Quality Publication No. 05-E017-2 September 2005 Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Recommendation 1: In patients with respiratory symptoms, particularly dyspnea, spirometry should be performed to diagnose airflow obstruction. Spirometry should not be used to screen for airflow obstruction in asymptomatic individuals. (Grade: strong recommendation, moderate-quality evidence.) Quaseem et al. Ann Intern Med. 2007;147:

3 Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study 651 potilasta v. Etelä-Hollannissa yleislääkärin vastaanotolla, tupakoijia ei lääkityksellä, 169 puhalsi kelvollisen käyrän FEV1 alle 80% oli 30:lla, 18% Spirometria yskä-oireen perusteella 17/64, 27% Ikä: yli 60 vuotiailla ja yskä 48% obstruktio Yhden tupakoijan, jolla FEV1<80%, hinta oli 5-10 Testaamalla yhden tupakoijan päivässä, löytyy yksi poikkeava viikossa. C P van Schayck, et al. BMJ 2002;324;1370 COPD screening efforts in primary care: what is the yield? > 40 vuotiaat tupakoitsijat Aberdeen, Skotlanti ja Denver, USA yleislääkärin vastaanotoilta Current ja ex-smokers 818 potilasta Ei ennestään COPD diagnoosia, ei lääkitystä, av Diagnoosi FEV1/FVC < %:lla (155) COPD, av Ex-smokers 51.6%, current 48.4% Lieviä (FEV1>80%) 57.4%, Keskivaikeita (50-80%) 36.8%, Vaikeita (30-50%) 5.8%, Ei eroa askivuosissa Testaamalla yleislääkärin vastaanotoilla yli 40-vuotiaita tupakoitsijoita todetaan 10-20% diagnosoimaton COPD Tinkelman et al Primary Care Respiratory Journal 2007; 16 (1) 41 3

4 Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years Motalassa (S) kutsuttiin kampanjalla (ilmoituksia apteekeissa, terveyskeskuksissa, 2x/vuosi lehdessä) 512 (n 10% arvioidusta) vastasi COPD diagnoosi 141 (28%) Lievä 120 (85%) Keskivaikea 18 (13%) Vaikea 3 (2%) (ERS) Riskiä lisäsi: ikä, miessukupuoli, askivuodet, dyspnea, keuhkoputkitulehduksen oireet Stratelis et al British Journal of General Practice, 2004, 54, 201 Effectiveness of postal smoking cessation advice: a randomized controlled trial in young men with reduced FEV1 and asbestos exposure vuotiaita miehiä Tupakointitiedot ja asbestialtistus postikyselynä Sekuntikapasiteetti tutkittiin 2610 tupakoitsijaa, asbesti +, FEV1 alentunut 50% postiohjeet: lääkärin kirje, terveysvalistusta Vuoden kuluttua postikysely: 13.7 % yritti lopettaa interventioryhmässä, 9.9% verrokeista, onnistuneita 5.6% vs 3.5% (p<0.05) Humerfelt et al. Eur Respir J 1998; 11: 284 4

5 Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking puolalaista spirometriaseulottua, 4494 tupakoitsijaa (57.4% miehiä), > 10 av. Kaikille tupakastavierotusohjantaa 1177 (26.2%) obstruktio, heille lisäksi kerrottiin diagnoosi ja että tupakoinnin lopetus pysäyttää etenemisen. Obstruktio: lievä 271 (8.8%), keskivaikea 545 (17.7%) ja vaikea 210 (6.8%) Vuoden kuluttua: 3077 kontrollissa, miehiä 61%. 30 av, 33.3% obstrukio Lopettaneita obstruktioryhmässä 16.3% vs 12% Joilla obstruktio, matalin nikotiiniriippuvuus ja vähäisin tupakointi onnistuivat parhaiten Bednarek et al. Thorax 2006;61:869 Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease The Lung Health Study 3926 tupakoitsijaa, joilla lievä keskivaikea obstruktio 48.5 v, 36% naisia 2 tupakastavieroitusryhmää ja verrokit Spirometria vuosittain 5 v ajan Lopettaneita vuoden kuluttua 840, tupakoivia 2682 Vuoden kuluttua lopetuksesta FEV1 parani 47 ml, 2% Puhallusarvojen lasku lopettaneilla vuodessa ml vs ml ja on verrattavissa koskaan tupakoimattomiin Oireilla ei ollut odotusarvoa muutosten suhteen Obstruktiiviset tupakoitsijat hyötyvät lopetuksesta, paitsi runsaasti tupakoineet, iäkkäät, huono lähtötilanne funktioissa, todettu hyperreaktiviteetti SCANLON et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:381 5

6 Which spirometric indices best predict subsequent death from chronic obstructive pulmonary disease? Spirometriat tehty tupakoivaa (virka)miestä, jotka kuolivat COPDhen verrokkeineen Sekuntikapasiteetin ja hengityksen keskivaiheen virtauksen (FEF ) lasku edusti pitkällä aikavälillä johdonmukaisemmin ja itsenäisemmin COPD-potilaan elinikää kuin uloshengityksen loppuvaiheen muutokset Tomason&Strachan. Thorax 2000;55:785 Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice Walesissa spirometri 82.4% GP:stä, käytti 85.6% 58.1% luotti käyttöön ja 33.8% luotti tulkintaan. Käytettiin sitä useammin, mitä enemmän luotettiin käyttöön ja tulkintaan Käyttö korreloi käyttökoulutukseen. Keuhkoahtaumataudin varmistaminen spirometrialla vaihteli 0-100%, median 37%. 125 potilaasta, joille oli tehty COPD diagnoosi, 61 oli spirometriavarmistus ja 25 oli reversiibeli obstruktio, 34 oli normaaleja ja 5 restriktio Bolton et al. Respir Med. 2005:99(4):493 6

7 The use of microspirometry in detecting lowered FEV1 values in current or former cigarette smokers Yli 20 av, ei hengitystiesairauksia tai lääkityksiä 611 tupakoijaa, 389 miestä v, km 56 v 35 av, 19% ex-smoker FEV1 mittaus mikrospirometrilla FEV1 alle 80%, tehtiin spirometria Poikkeava 270 tutkitulla (44%) Hyvä korrelaatio spirometriatulokseen Rytilä et al 2008 Missä seuloa: Työterveystarkastukset: Tupakoitsijat Työhön liittyvät työhöntulo ja määräaikaistarkastukset Sairasvastaanotot ja muut terveystarkastukset Muiden sairauksien kontrolleissa käyvien tupakoitsijoiden ohjaaminen herkästi hengitysfunktiotutkimuksiin Äitiys-ja lastenneuvolat Perhesuunnittelu Hammashuolto Vanhusten neuvola 7

8 Apteekit Mikrospirometriat / PEF -mittaukset Kampanjapäiviä Poikkeavat ohjattava lisätutkimuksiin Yhteistyö terveyskeskuksen kanssa Miten seulottaisiin? Tupakointi otetaan puheeksi terveydenhuollon kontaktissa, perusvieroitusasiat käydään läpi Tupakointitiedot ja mahdolliset oireet kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen (mikrospirometria?) Oireilevat tai yli XX askivuotta polttaneet ohjataan astma- / hengitys- / tupakkahoitajalle, joka tarkentaa tupakointitiedot ja antaa vieroitusohjausta -> samalla mikrospirometria Jos FEV1 alle 80 % viitearvosta, ohjaa spirometriaan (ellei tee sitä itse) Vaikea obstruktio vielä keuhkoklinikkaan? 8

9 Mutta miten ihmeessä? Miehet 30 % 23 % Naiset 20 % 16 % Viidesosa viidestä miljoonasta on miljoona Monellako heistä on yli 10/20 askivuotta? Montako yli 10/20 askivuotta polttanutta extupakoitsijaa? AMI group vs. others quit rate(%)/n 95% CI AMI 36,1/26 25,0-47,2 Other cardiac 22/27 14,6-29,3 COPD+Asthma 12/28 7,8-16,2 OR p AMI vs. other cardiac 0, AMI vs. pulmonary 0,24 <0,001 Krogerus S, et al

10 FEV 1, sekuntikapasiteetti Uloshengityksen ensimmäisen sekunnin aikana keuhkoista ulos puhallettu ilmamäärä litroina Herkkä obstruktion mittari Herkkä keuhkoahtaumataudin osoittaja Mikrospirometria-arvojen tulkinta Poikkeava FEV1 on alle 80% viitearvosta Keuhkoputket supistuneet Huono puhallustekniikka Jatkotutkimuksena spirometria 10

11 Uloshengityksen virtauksen maksiminopeus Kuinka suurella nopeudella potilas pystyypuhaltamaan ilmaa ulos hengitysteistään Astman tutkiminen ja seuranta PEF (Peak Expiratory Flow) Spirometria Diagnoosi: FEV1/FVC < 0.7 (FEV1% < 70) eikä reversibiliteettiä COPD? PEF-seuranta? Bronkiaalinen hyperreaktiviteetti? Spirometriatutkimuksen laatuindeksi ( Kannattaa keskittää Vastaava lääkäri Ulkomaalaisten puhalluttaminen, viitearvot? 11

12 Spirometrian indikaatiot Keuhkosairauksien diagnostiikka: mahdollinen keuhkojen toimintahäiriö, sen laatu ja aste Lääkityksen tehon arviointi Työkyvyn arviointi Toimenpide- ja leikkauskelpoisuusselvitykset Työperäisiä keuhkosairauksia diagnostisoitaessa toistuvia sprirometria-mittauksia voidaan käyttää ventilaatiofunktion muutosten seurannassa, esimerkiksi työpaikka- tai kammioaltistusten yhteydessä 12

13 Esitiedot Spirometrialähete Aiemmat sairaudet, erityisesti keuhko- ja sydänsairaudet Oireet Lääkitykset Tupakointi askivuodet, ex- never- vai current- Status Kysymyksenasettelu Diagnostiikka Oireiden selvittely Hoidon seuranta Suorituskyvyn arviointi Koska voi/ei voi tehdä Hengityselintulehduksen paranemisesta 2 viikkoa Sydäninfarktista kuukausi Epästabiili angina pectoris / muu rinta tai vatsakipu Vaikeat rytmihäiriöt Bronkoskopiasta/vast 3 vuorokautta. Sisäelimin punktioiden tai ohutneulabiopsioiden jälkeen vuorokausi. Ei keuhkotuberkuloosiepäilyä Muista tartuntavaaroista on informoitava tutkivaa yksikköä Ennenaikaisen synnytyksen riski 13

14 Viitearvot Suomalaiset spirometrian (Viljanen ym) viitearvot ovat vitaalikapasiteetin ja uloshengityksen sekuntikapasiteetin osalta huomattavasti korkeammat kuin keskieurooppalaiset (ECSC) viitearvot Vielä pienemmät spirometrian viitearvot on useilla ei-eurooppalaisilla roduilla Ventilaatiokyvyn mittaaminen Uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV1 Nopea vitaalikapasiteetti FVC FEV % = FEV1 /FVC Vitaalikapasiteetti VC Uloshengityksen huippuvirtaus PEF Keuhkojen kokonaistilavuus TLC Residuaalivolyymi RV RV TLC 14

15 Terve FVC FEV 1 Virtaus L/s FEV 1 FVC Tilavuus (L) Tervekeuhkoisilla FEV 1 > 70% FVC:stä eli FEV% (=FEV 1 /FVC*100) >70 Hannu Kankaanranta Ulospuhallusaika FET Ulospuhallusta jatkettava niin kauan, kun tutkittava jaksaa jos jää vajaaksi, voi peittää obstruktion tai aiheuttaa väärän restriktiotulkinnan Jos FVC ei onnistu, pitäisi tehdä hidas vitaalikapasiteetti VC, ja laskea FEV1/VC % 15

16 Obstruktio: Ventilaation vaikeutuminen keuhkoputkien ahtautumisen seurauksena Virtaus l/s Uloshengitys Normaali Lievä obstruktio Vaikea obstruktio Tilavuus, l Sisäänhengitys COPD FVC FEV 1 Virtaus L/s FEV 1 FVC Tilavuus (L) Keuhkoahtaumataudissa FEV 1 < 70% FVC:stä eli FEV% (=FEV 1 /FVC*100) < 70 Hannu Kankaanranta 16

17 Bronkodilataatiokoe Muutos % Vähimmäismuutos FVC L FEV L PEF L/s MEF L/s Restriktio Ventilaation huononeminen keuhkojen tilavuuden pienenemisen seurauksena Virtaus l/s Uloshengitys Restriktio Tilavuus, l Sisäänhengitys 17

18 Vika FVC FEV1 FEV1% Obstruktio: Astma, krooninen keuhkoahtaumatauti Norm. tai pienent. Pienentynyt Pienentynyt Restriktio Pneumonia, COPD, keuhkofibroosi Keuhkoödeema Thoraxalueen deformiteetit Hengityslihasheikkous Pienentynyt Pienentynyt Normaali Pienentynyt Pienentynyt Normaali Myasteniat, myopatiat Obstruktio on laukeava, jos keuhkoputkia avaava lääke parantaa FEV1:tä 12% Spirometriaa tehtäessä bronkodilataatiokoe pitää tehdä, jos FEV1 % on alle 88% viitearvosta 18

19 19

20 20

21 Take home Spirometria tehdään oikein Kynnys spirometriaan pääsyyn tulee olla matala Seulonta kohdistetaan tupakoijiin oireisiin? Työterveyshuolto avainasemassa Ota puheeksi! Kaikille tupakoijille annetaan vieroitusohjausta 21

22 22