Spirometrian tulkintaa esimerkein

Transkriptio

1 Spirometrian tulkintaa esimerkein Päivi Piirilä Lkt, prof. Kliinisen fysiologian erikoislääkäri Meilahden sairaalan kliinisen fysiologian yksikkö HUS Diagnostiikkakeskus

2 Automaattilausunto saatavissa, miksi tarpeen enää osata tulkita itse? Automaattilausunto on valtaosin oikein Vaikka laatua valvotaan pistokokeet biologiset verrokit aina inhimilliset tekijät mukana sekä puhaltajan että puhalluttajan osalta Tietokone ei osaa tunnistaa, onko tutkimus onnistunut luotettavasti Hoitajan arvio luotettavuudesta vaihdellut (termi muutettu, kooperaatiosta luotettavuuteen) Varmistettava, että viitearvo on oikein valittu

3 Moodi 2019

4 Vaikeusasteen luokittelu FEV1:n z-arvon mukaan ASTE Alaraja yläraja Lievä alenema -2.0 z-arvo Kohtalainen alenema -2.5 z-arvo < -2.0 Kohtalaisen vaikea alenema -3.0 z-arvo < -2.5 Vaikea alenema -4.0 z-arvo < -3.0 Erittäin vaikea alenema z-arvo < -4.0 Vaikeusaste määritellään FEV1-arvon mukaan.

5 Miksi FEV1? hyvin toistettava melko perifeerinen alenee sekä obstruktiossa että restriktiossa kuvaa parhaiten henkilön ventilaatiokapasiteettia

6 Spirometriakäyrä suurenee, jos pneumotakografi kostuu tai takakalvoon tulee painetta (kosketus)

7 Yhden puhalluksen onnistumiskriteerit (ERS/ATS 2005) Ei artefaktoja käyrässä Maksimaalinen puhallusvoima Alku riittävän nopea (ekstrapoloitu tilavuus < 5% FVC:stä tai <150 ml) Puhalluksen kesto riittävä, vähintään 6 s aikuisilla, vähintään 3s alle 10-vuotiailla Puhalluksen lopussa tilavuusmuutos alle 25 ml viimeisen sekunnin aikana

8 Spirometriatulosteen käyrät FEV1 FVC FEV1 FVC

9 Tulosten toistettavuus (ERS/ATS 2005) Kolme yhteneväistä osakäyrää, joista FEV1: kahden suurimman FEV1-arvon ero korkeintaan 150 ml (enintään 100 ml, jos FVC alle 1 l) FVC: kahden suurimman FVC-arvon ero korkeintaan 150 ml (enintään 100 ml, jos FVC alle 1 l) PEF: kahden suurimman PEF-arvon ero korkeintaan 10% pienempään verrattuna

10 Bronkodilaatiokoe, Salbutamolia 0.4 mg, uusi spirometria min kuluttua. Modi 2015

11 MERKITSEVÄN BRONKODILAATIOVASTEEN RAJA-ARVOT (ERS/ATS 2005, Sovijärvi A 1994) Astmalle diagnostisen muutoksen rajat Muutos % lähtöarvosta Vähimmäismuutos FVC (nopea vitaalikapasiteetti) L FEV1 (sekuntikapasiteetti) L Astmalle viitteellisen muutoksen rajat PEF (ulospuhalluksen huippuvirtaus) L/s MMEF (Ulospuhalluksen keskivaiheen virtaus) L/s MEF50 (Ulospualluksen puolivälin virtaus) L/s AEFV (Ulospuhalluskäyrän pinta-ala) +25

12 Esimerkki 1. Astmapotilas Diagnoosi, oireet, kysymysasettelu: hoitotasapaino? Puhalluttanut hoitaja on kirjannut luotettavuudeksi hyvä, miten tämä on varmistettavissa?

13 Puhallus lähtee hyvin, suoraan 0-kohdasta terävästi ylöspäin 1. Puhallus lähtee hyvin liikkeelle Puhallus lähtee hyvin, suoraan 0-kohdasta terävästi, minkä jälkeen nousee melko suoraan ylös

14 1. Puhalluksen kesto riittävä FET (forced expiratory time) Ulospuhalluksen kesto aikuisella vähintään 6 sekuntia = VT6-käyrä toiseen päähän saakka Puhalluksen kesto riittävä

15 1. Moitteeton käyrän kulku Ei artefaktapiikkejä Ei artefaktapiikkejä Yhtäjaksoinen käyrän kulku, ei risteämistä Puhallus päättyy sulautuen x-akseliin ilman pykälää

16 1. hyvä puhallusten toistettavuus Käyrät hyvin päällekkäiset

17 1 Käyrien toistettavuus: HUOM. ei punaista tekstiä!!! 3 osakäyrää joista 2 parasta FVC-arvoa ja 2 parasta FEV1- arvoa eivät eroa yli 150 ml toisistaan Toistettavuus hyvä

18 Esimerkki 1, sarjavertailu Verrataan peruspuhallusvaihetta ajankohdasta toiseen automaattinen laskenta: (mitattu arvo edellinen)/edellinen Arvioidaan sekä litramääräinen että prosentuaalinen muutos: FVC: +/- 15% ja 0.25 L FEV1: +/- 15% ja 0.2 L Muutos ei tässä esimerkissä ole merkitsevä.

19 1. FEV1 on normaalialueella FEV1/VC ja FEV1/FVC ovat erittäin voimakkaasti alentuneet Astmapotilas Diagnoosi, oireet, kysymysasettelu: hoitotasapaino? Astmalle diagnostinen löydös, hoitotasapaino ei ole optimaalinen. Lievä Obstruktio

20 Esimerkki vuotias mies, Leikkauskelpoisuusselvitykset ennen vatsaleikkausta.

21 Esimerkki 2 FET lyhyt peruspuhalluksessa ja suurempi bronkodilaatiovaiheessa Puhallukset < 6s sekä perusettä bronkodilaatiovaiheessa Peruspuhalluksessa pykälä ennen X-akselia puhaltaa pidemmälle bronkodilaatiovaiheessa. Puhallus lähtee hyvin liikkeelle FVC:n merkitsevä paraneminen puhallusteknillinen

22 Esimerkki 2. pykälä ennen x-akseliin liittymistä

23 esimerkki 2 Ohjelma on tunnistanut toistettavuuspoikkeamat, punainen väri, mutta silti toistettavuus täyttyy Toistettavuus on hyvä, mutta FET vajaa peruspuhalluksessa

24 Esimerkki 2 FVC bronkodilaatiovaste ei ole todellinen, vaan johtuu puhallustekniikan ongelmista

25 Esimerkki vuotias nainen, joka on tupakoinut 30 vuotta savukkeita 10-15/vrk pituus 170 cm, paino 136 kg, BMI 47.1 kg/m 2 Hoidettu astmana, halutaan tietää onko myös COPD Spirometria on onnistunut hyvin.

26 Esim. 3 jatkoa VC normaali, FVC kohtalaisesti alentunut, arviointi näistä paremman, VC:n mukaan, tilavuus siis normaalin rajoissa. Ei obstruktiota; FEV1/VC ja FEV1/FVC normaalit, virtausarvot normaalit. FEV1 kohtalaisesti madaltunut.

27 Esim. 3 jatkoa Tutkimus on hyvin onnistunut FEV1 z-arvon perusteella kohtalainen ventilaatiotoiminnan vajaus VC normaali (FVC mahdollisesti toiminnallisesti alentunut) Ei myöskään selkeää obstruktiota (FEV1/FVC ja FEV1/VC ovat normaalit) Pitkään tupakoinut henkilö, sairaalloinen obesiteetti. Näiden yhteisvaikutuksena ilmeisesti obstruktio tai restriktio ei pääse tavanomaisesti esiin, ja funktio jää tarkemmin määrittämättä.

28 Tapaus 3. Ventilaatiotoiminnan häiriö määrittelemätön harvinainen, mutta mahdollinen tilanne tällöin FEV1 on alentunut, mutta mikään muu parametri ei ole alentunut

29 Tapaus vuotias henkilö on arviossa subglottisen stenoosin nykytilanteen takia PIF 46 % (Viljanen)

30 4. PIF 46 % (Viljanen) PEF leikkautuu Käyrä lähtee hyvin PIF (peak inspiratory flow) on alentunut, matalampi kuin PEF, PIF/PEF-suhde 0.65

31 Äänihuulitason alapuolella stenoosi

32 PIF-mittaus Ei mitata rutiinisti Alenee rintaontelon yläpuolisessa sentraalisessa ahtaudessa tyypillisimmin, mutta jos ahtaus on tiukka (fiksoitu obstruktio), sekä PEF että PIF molemmat alenevat Hoitajia ohjeistettu mittaamaan, jos PEF on alentunut Jos tiedossa, epäiltävissä sentraalinen ahtaus, pyytäkää PIF

33 Viitearvoihin liittyvää

34 Ei-suomalaisten viitearvo GLI2012 mukainen hoitajan valittsee rodun, lääkärin on varmistettava, että valinta on oikein Ryhmä: muut japanilaiset, sekoitukset

35 Viitearvo-ongelmia, aikuiset Puhalluttava hoitaja valitsee viitearvon Mikäli huomataan, että viitearvo on väärä, voidaan pyytää tulos korjatuilla viitearvoilla Jos toinen tutkittavan vanhemmista on suomalainen ja toinen muusta valkoihoisesta ryhmästä, suositellaan käytettäväksi suomalaisia viitearvoja (Kainu ym. 2016) Jos toinen vanhemmista on suomalainen ja toinen musta tai aasialainen tai ryhmästä muut suositellaan pääsääntöisesti käytettäväksi GLI2012 Muut (Other, Mixed) viitearvoja Sukupuolen vaihtaneet henkilön spirometria: tulostetaan liitteet kummankin sukupuolen viitearvoilla

36 Viitearvo-ongelmia, lapset Suomalaisissa viitearvoissa siirtyminen lapsuudesta aikuisikään aiheuttaa pienen hyppäyksen ikä välillä, jolloin siirrytään lasten viitearvoista (Koillinen ym.) aikuisten (Kainu ym.) viitearvoihin Pienillä lapsilla voidaan tulostaa FEV 0.5 Ei-suomalaisilla lapsilla GLI2012 antaa useamman etnisen viitearvon

37 20-vuotias mies