Ravinnon hiilihydraattien rajoittaminen -terveysvaikutukset ikääntymisen näkökulmasta THM, MBA, ravitsemusterapeutti Reijo Laatikainen Page 1 Hiilihydraattien vähentäminen ja ikääntyminen Määritelmä Terveysvaikutukset VHH ja terveys Ikääntyneiden sairaudet Ummetus T2D Dementia Plussat Miinukset Johtopäätökset 2 1
Normaalipainoisuus keski-iällä ennustaa terveyttä seniorina. Mutta miten pysyä normaalipainoisena? 3 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 Paino Laihdutuskäyrä = paino korkealla, tiputus ja paluu Paluu entiseen ruokavalioon VHH, ENE-dieetti ym. laihdutus Aika 2
Paino Normaalipainoisia lihottavat ruuat & juomat? Normaalipaino Normaalipainoisia laihduttavat ruuat & juomat? Aika Lihottavat ruuat kg/ 4 vuotta Voi Valkoiset viljat Makeiset ja jälkiruuat Alkoholi Prosessoitu liha Punainen liha Sokerijuomat Peruna, yleensä Perunalastut 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Mozaffarian D et al. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. NEJM. 2011;364:2392-404. 6 3
Laihduttavat ruuat kg/ 4 vuotta -0,1 Kasvikset -0,17 Täysvilja -0,22 Hedelmät -0,26 Pähkinät -0,37 Jogurtti -0,4-0,35-0,3-0,25-0,2-0,15-0,1-0,05 0 Mozaffarian D et al. Changes in diet and lifestyle and long-term weight gain in women and men. NEJM. 2011;364:2392-404. 7 Toisaalta Poikkileikkauksiin perustuvissa väestötutkimuksissa runsaammin hiilihydraatteja syöneet ovat olleet useammin normaalipainoisia Healthy cohort efekti? 8 Gaesser GA. J Am Diet Assoc. 2007 Oct;107(10):1768-80. Carbohydrate quantity and quality in relation to body mass index 4
VHH:n tutkimushaasteet Page 9 Perustuu blogikirjoitussarjaan 10 5
Karppaus julkaistuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (2 v.) Laihdutusvaihe < 6 kk HH: tavoite 20 g/pv Kalaa, maitotaloustuotteita, kananmunia, siipikarjaa, lihaa ja siemeniä sekä pähkinöitä ei rajoiteta Kasviksia runsaasti Marjoja, hedelmiä, kokojyväviljaa niukalti Saa syödä niin paljon kun on nälkä! Tasannevaihe 6-24 kk HH väheni 130 g/pv* Proteiini lisääntyi 5 g* Rasva lisääntyi 3 g/pv* SFA lisääntyi 1 g/pv* Energiavaje -600 kcal Ketoosissa: VHH 8 % Vähärasvainen 5 % Välimeri 3 % Lähtötilanne 3 % 11 Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41 *) lähtötilanteeseen nähden HH -10 E %, P + 4 E %, R +7 E %, SFA + 2 E % HH 40 %, Proteiini 21 E %, Rasva 39 E % 12 Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41 6
VHH:n tutkimushaasteita (1/4) Hiilihydraattien määrä VHH:ssa vaihtelee määrittelijästä riippuen Toteutuu harvemmin Tutkijat <20 E %? <45 E % Karppaajat Toteutuu useammin Page 13 Perustuu blogikirjoitussarjaan VHH:n tutkimushaasteita (2/4) On olemassa vain kolme pitkäkestoista (min 2 v) VHH tutkimusta (vs vähärasvainen) 6-12 kk kestäneitä RCT tutkimuksia 4 kpl n. 10-15 kpl Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41, Sacks et al. NEJM 2009: 360(9); 859-73. Foster et al. Ann Intern Med 2010: 153; 147-157 Cardillo et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2006;10(3): 99-106. n.6 kpl Laajoja väestötutkimuksia Page 14 Perustuu blogikirjoitussarjaan 7
VHH:n tutkimushaasteita (3/4) Ruokavalioon sitoutuminen ainakin kaksi vuotta kestäneissä RCT -tutkimuksissa Keskeyttäneiden osuus % Tutkimus Vähärasvainen VHH ruokavalio Shai et al., 2008 10 23 Sacks et al., 2009 15 26 Foster et al., 2010 32 42 Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41, Sacks et al. NEJM 2009: 360(9); 859-73. Foster et al. Ann Intern Med 2010: 153; 147-157 Page 15 Perustuu blogikirjoitussarjaan VHH:n tutkimushaasteita, yhteenveto (4/4) VHH:n määrittely on epäselvä Pitkäkestoisimmissa RCT -tutkimuksissa hiilihydraattien saanti usein n. 40 E % (n. 130 g/pv) (hyväkarppaus) Pitkäkestoisissa VHH tutkimuksissa on käytetty paljon kasviöljyä (ei ole painotettu kermaa ja voita) Satunnaistetuissa asetelmissa VHH:ta on tutkittu kolmeen vuoteen saakka Sekä vähähiilihydraattisen että vähärasvaisen ruokavalion noudattaminen toteutuu tutkimuksissa melko huonosti Page 16 Perustuu blogikirjoitussarjaan 8
VHH:n laihdutusteho Page 17 Perustuu blogikirjoitussarjaan VHH ruokavalion laihdutusteho (< 45 E%) Lopputulosten suunta tutkimuksissa joissa hiilihydraattien määrää on rajoitettu (VHH) Nutrition Evidence Library n mukaan* VHH parempi (13 kpl) Buscemi, 2009; Halyburton, 2007; Hession, 2009; Johnstone, 2008; Keogh, 2008; Krieger, 2006; Mahon, 2007; McAuley, 2005; Nickols-Richardson, 2005; Nordmann, 2006; Rankin, 2007; Shai, 2008; Volek, 2009 VHH yhtä hyvä (21 kpl) Arvidsson, 2004; Avenell, 2004; Benassi-Evans, 2009; Capel, 2008; de Luis, 2009; Frisch, 2009; Gordon, 2008; Jenkins, 2009; Johnston, 2006; Leidy, 2007; Lim, 2009; Lopez-Fontana, 2009; McMillan-Price 2006 McLaughlin, 2006; Miller, 2009; Noakes, 2006; Sacks, 2009; Tay, 2008; Viguerie, 2005; Wal, 2007; White, 2007 VHH huonompi Ei ole *) Hiilihydraattien rajoitus mukana olleissa tutkimuksissa oli lievimmillään 46 E %. Vertailuruokavaliot vaihtelivat, samoin VHH :n määritelmä 18 http://www.nutritionevidencelibrary.com What is the optimal proportion of dietary fat, CHO and protein to lose weight if overweight or obese? 9
VHH:n (< 20 E%) ja vähemmän rasvaisen ruokavalion tyypillinen laihdutusteho lihavilla (6 kk) 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 -4 VHH Vähärasvainen -8-9 Kg -8 VHH laihduttaa n. 4 kiloa enemmän 6 kuukauden kohdalla, p< 0,0001 Hession CA et al. Obes Rev. 2009 Jan;10(1):36-50 (meta-analysis). VHH:n ( <45 E%) ja vähemmän rasvaisen ruokavalion tyypillinen laihdutusteho lihavilla (24 kk) Vähähiilihydraattinen Vähärasvainen Shai et al. NEJM 2008: 359(3); 229-41, Sacks et al. NEJM 2009: 360(9); 859-73. Foster et al. Ann Intern Med 2010: 153; 147-157 Cardillo et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2006;10(3):99-106. 20 10
Laihdutus 21 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 VHH, sydän, diabetes ja syöpä 22 11
VHH: Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden ja väestötutkimuksien konflikti Väestötutkimuksien huonot tulokset? Useat sydän- ja verisuonitautien riskitekijät (pl. LDL) VHH ja veren rasva-arvot Hessionin meta-analyysin mukaan Ruokavalioiden aiheuttamat erot rasva-aineenvaihdunnassa 6 kk 12 kk LDLkolesteroli 0,14 mmol/l VR:lla 0,37 mmol/l VR:llä HDLkolesteroli 0,04 mmol/l VHH:lla 0,06 mmol/l VHH:lla Triglyseridit 0,17 mmol/l VHH:lla 0,19 mmol/l VHH:lla Hession E et al. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obesity reviews (2009) 10, 36 50 Katsaus sisälsi yhtensä 13 eri tutkimusta. VR= vähärasvainen ruokavalio VHH= vähähiilihydraattinen ruokavalio Page 24 12
Meta-analyysi T2D:ssa LDL muutos + 5 %: 2 kpl -4,9- +4,9 % : 6 kpl -5 %: 6 kpl 25 Kirk et al. J Am Diet Assoc. 2008;108:91-100 Rypsi- ja oliiviöljy vaikuttaa edullisesti HDL- ja LDL suhteeseen. HH huonosti 26 13
Yhteenveto VHH:n vaikutuksista sokeriaineenvaihduntaan meta-analyysien ja pitkien RCT tutkimusten mukaan Kodama et al. 2009 > 2 v tutkimukset* Paastoveren sokeri Ei eroa Ei eroa 2 tunnin oraalinen rasitus VHH parempi Ei saatavilla HbA1c Ei eroa Shai et a. VHH parempi. Paastoinsuliini VHH parempi Ei eroa 2 tunnin oraalisen rasituskokeen insuliini VHH parempi Ei saatavilla Insuliini-sensitiivisyys Ei saatavilla Shai et al. VHH parempi. 27 13.12.2011 Verenpaine Meta-analyysin mukaan systolinen verenpaine voi olla 2 mmhg alempi VHH ruokavaliolla laihduttaneilla* Todennäköisesti ainakin osittain riippuvainen laihdutusnopeudesta Leivän määrä vähenee merkittävästi, samalla suolan saanti vähenee 20-35 % Ratkaisevaa on mitä viljan tilalle? Suolaisia lihajalosteita ja juustoja vai vaaleata lihaa/kalaa/hapanmaitotuotteita? *) Hession E et al. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. lowfat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obesity reviews (2009) 10, 36 50 28 14
VHH:n metaboliset vaikutukset vs vähemmän rasvainen ruokavalio LDL: + 5 % Insuliinisensitiivisyys ja endoteelifunktio? F-HDL: + 5 % F-TG: -10 % 2 h Glc: -10 % f-ins: - 10 % 2 h Ins: -10 % srr: -2 mmhg 29 Headline 13.12.2011 VHH kuolemat ja tapahtumat? 30 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 15
T2D ilmaantuminen (p. väestötutkimukset) Suuri hiilihydraattikuorma lisää T2D riskiä 27 % Barclay AW,. Glycemic index, glycemic load, and chronic disease risk--a meta-analysis of observational studies. Am J Clin Nutr. 2008; r;87(3):627-37 31 Hiilihydraattien rajoittamiseen liittyvä riski väestötutkimuksissa Sjögren et al. (adequate reporters) Lagiou et al. Trichopoulo u et al. Halton et al. Fung et al. Koning et al. Kokonaiskuolleisuus Ei eroa 11 % per 5 index points 22 % per 5 index points N/A 12 % $ (alin vs ylin desiili) N/A Sydänkuolleisuus Sydäntapahtuma Ei eroa 50 % per SD 37 % per 5 index points 9 % $ per 5 index points N/A Ei eroa # (miehillä VHH lisäsi riskiä) N/A N/A N/A N/A N/A N/A T2D N/A N/A N/A N/A N/A 37 % *) yhdenaikainen kasvisperäinen proteiinin ja rasvan saanti ja hiilihydraattien rajoitus vähensi riskiä 30 % #) Sydänkuolleisuus oli 21 % pienempi jos ruokavalio oli kasiperäinen ja 22 % suurempi jos se oli eläinperäinen (vs runsaasti hiilihydraatteja sisältävä ruokavalio N/A = Not available, ei saatavila Page 32 Headline 13. joulukuu 2011 16
Väestötutkimukset, lihavalmisteet, punainen liha ja VHH Adjustment for red and processed meat attenuated this association A high score for vegetable protein and fat was not significantly associated with the risk of T2D overall but was inversely associated with T2D in men. (Koning et al. 2011) Punainen liha ja lihavalmisteet ovat yhteydessä aikuistyypin diabetekseen, lihavuuteen, paksusuolen syöpään, sepelvaltimotautiin ja aivohalvaukseen (Mozaffarian et al 2011) Onko väestötutkimuksien takana todellisuudessa punaisen lihan ja lihavalmisteiden aiheuttamat riskit? 33 Siri-Tarinon et al. päätulos 34 Tyydyttyneen rasvan saanti ei ennusta sydäntapahtumia Siri-Tarino PW et al. Am J Clin Nutr (January 13, 2010). doi:10.3945/ajcn. 17
Mozaffarian et al. päätulos 35 Tyydyttyneen rasvan vaihtaminen PUFA:aan vähensi sydäntapahtumia Mozaffarian et al. PLoS Medicine. March 23 2010. 36 Hooper et al. Cochrane review 2011 18
Mukaeltu: Micha&Mozaffarian.Lipids. 2010; 45(10): 893 905 ja Evans. Journal of Clinical Nursing 2003; 12: 77 84 Tutkimusnäytön vahvuus EI OLE 1. Satunnaistetut kuolleisuus tai sairastumistutkimukset RISKIT 3. Satunnaistetut riskitekijä eli surrogaa7markeritutkimukset 4. Tapaus verokki ja poikkileikkaustutkimukset RISKIT 2. Eteenpäin suuntautuneet kohor7tutkimukset 5 Ekologiset tutkimukset, koe eläintutkimukset Sydän 38 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 19
Kohonnut verensokeri Page 39 VHH ja syöpä 20
Lihapainotteinen VHH lisää paksusuolen syöpäriskiä VHH kohotrtit Paksusuolen syöpä Vain eläin- eli lihapainotteinen VHH VHH RCTs (surrogate) Suolistosyövän riskitekijät (lyhytketjuiset rasvahappojen, hyvien suolistobakteerien määrä vähenee) Muu kohorttidata Punainen liha ja lihavalmisteet lisää paksusuolen syövän riskiä Vähäinen kuidun saanti lisää paksusuolen syövän riskiä 41 http://twitter.com/pronutritionist 13.12.2011 Evidence on colorectal cancer Fung et al. 2010 Brinkworth et al. 2010 Russel et al. 2011 Larsson & Volk 2006 (red meat increases risk, meta-analysis), Gonzales et al. 2010 (red meat increases risk, EPIC study) Park et el. 2005 (fiber protects, meta-analysis) 42 http://twitter.com/pronutritionist 13.12.2011 21
Syöpä 43 VHH, mieliala ja kognitio (dementia) Page 44 Headline 13.12.2011 22
Hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion vaikutus mielialaan (vain RCT -tutkimukset) VHH parempi Tasapeli Vähärasvainen parempi KOMMENTTI Bovjberg et al. 1999 x Jälkikäteisanalyysi (2v.tulokset). Vähärasvainen vs standardi Brinkworth et al. 2009 x 1 v. suora vertaileva RCT McClernon et al. 2007 x 6 kk suora vertaileva RCT, painossa ja lisäravineiden saannissa ero Cheatham et al. 2009 x 6 kk glykemiakuorma tutkimus. Galletly et al.2007 x 4 kk suora vertailu. Koehenkilöillä PCOS Wells et al. 1998 x Runsasrasvainen 1 kk run-in, jonka jälkeen 1 kk Kogon et al. 1994 x 4 viikkoa, suora vertailu Rosen et al. 1982 x 6 viikkoa, suora vertailu Holloway et al. 2011 x 5 päivää. Huom! VHH sisälsi 75 E% rasvaa. 13. joulukuu 2011 Hiilihydraattirajoitteisen ruokavalion vaikutus älyllisiin toimintoihin (vertailevat tutkimukset) Brinkworth et al. 2009 VHH parempi Tasapeli x Vähärasvainen parempi KOMMENTTI 1 v. suora vertaileva RCT Cheatham et al. 2009 x 6 kk glykemiakuorma tutkimus D'Anci et al.2009 x 3 viikkoa suora vertailu. Ei satunnaistettu. Holloway et al. 2011 x 5 päivää. Huom! VHH sisälsi 75 E% rasvaa Myös rasvan laadulla tai määrällä sinänsä voi olla vaikutusta. Vuonna 2010 julkaistun väestötutkimuksien meta-analyysin mukaan runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio lisää dementian riskiä (Lee et al. 2010) 13. joulukuu 2011 23
Rasvan laatu Tyydyttynyt rasva heikentää muistia? Väestötutkimukset (useampi kpl) Alustavat RCT tutkimukset (2 kpl) Omega-3 rasvahapot tukee muistia? Väestötutkimukset (useampi kpl) Lyhytkestoiset ravintolisätutkimukset eivät ole vahvistaneet tuloksia Vähän raffinoituja hiilihydraatteja ja tyydyttynyttä rasvaa sisältävä dieetti eduksi muistille? N=59, suositusten mukainen vs surkea dieetti, 4 vko Amuloidipeptidejä kertyi terveillä enemmän surkealla ruokavaliolla Hidas näkömuisti parani suositusruokavaliolla lievästä muistihäriöistä kärsivillä ja terveillä 48 Bayer-Cartner et al. 2011 24
Ketogeeninen ruokavalio 49 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 Kognitiiviset toiminnot 50 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 25
VHH, vatsa ja munuaiset VHH ja vatsan terveys Kuidun saanti FODMAP hiilihydraattien saanti Rasvan saanti Fruktoosin saanti Ummetuksen riski IBS* -oireet Refluksitauti teoriassa. Käytännössä ei? Rasvamaksan esiintyvyys Rasvamaksan esiintyvyys IBS oireet Divertikuloosin riski FODMAPien Prebioottiset hyödyt Sappikiven esiintyvyys Sappikivien esiintyvyys Huom. Tiedot perustuvat vähäiseen tutkimusaineistoon ja teoreettisiin malleihin. Vaatii varovaisuutta tulkinnassa Page 52 13. joulukuu 2011 26
Ummetus VHH ruokavaliolla esiintyy ummetusta noin 1,5-2 kertaa enemmän kuin vähärasvaisella ruokavaliolla Kuidun lisääminen ruokavalioon Kivellisten hedelmien nauttiminen 53 Ummetus 54 27
VHH ja munuaisterveyden mittarit Koehenkilöillä terveet munuaiset VHH (kokonaisuutena) Mikroalbuminuria Ei vaikuta Perustuu kahteen RCT tutkimukseen (Brinkworth et al.)$ Albumiini/ kreatiniini - suhde $ Perustuu yhteen RCT tutkimukseen (Sacks et al.)$ GFR Dialyysin joutuminen*?? Runsas proteiinin saanti Ei vaikuta Perustuu kahteen RCT tutkimukseen(skov et al. Noakes et al.)$?? $ Perustuu meta-analyysiin (Robertson et al.)$ Runsas tyydyttyneen? rasvan saanti Perustuu kahteen Perustuu väestötutkimuksen. Yhdessä ei yhteen vaikutusta.$ pieneen RCT tutkimukseen (LA/SFA) Huom. Tiedot perustuvat vähäiseen tutkimusaineistoon, ja vaativat varovaisuutta tulkinnassa *) jo munuaistautiin sairastuneet Page 55 13. joulukuu 2011? VHH ja munuaisterveyden mittarit Lyhytaikaisissa tutkimuksissa runsas proteiinin saanti lisää munuaisten tilavuutta ja kuormaa, mutta tämä ei välity varsinaisiin munuaisen kuntoa kuvaaviin muuttujiin Sacks et al. (2009) raportoivat vakavien munuaisten haittatapahtuminen ilmaantumisesta kaikkiin vertailtaviin hoitoryhmiin yhtäläisesti kuuden kuukauden kohdalla. Sen sijaan kahden vuoden kohdalla enemmän proteiinia käyttäneillä oli vähemmän vakavia munuaishaittoja (0 vs 7 tapausta, runsasproteiininen vs normaaliproteiininen). Vakavaksi haitaksi luokiteltiin virtsan albumiini/kreatiini - suhde yli 30. Page 56 13. joulukuu 2011 28
Munuaisten toiminta 57 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 VHH ja osteoproosi 29
Yhdessä kaksi vuotta kestäneessä laihdutustutkimuksessa on seurattu luun mineraalitiheyttä. Ei eroa VHH vs vähärasvainen ( Foster et al. 2010) Myöskään luuaineenvaihdunnan muissa merkkiaineissa ei ole havaittu muutoksia (Carter et al 2006) Runsasproteiininen ruokavalio auttaa säilyttämään luun mineraalitiheyttä vs vähärasvainen (Ceo&Nilson 2010, meta-analyysi) 59 Osteoproosi 60 Ong D et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1366-1373 30
VHH sopii hyvin laihdutukseen, mutta pitkän aikavälin terveysvaikutukset on vielä kysymysmerkki Välimeren ruokavalio Vähärasvainen Vähähiilihydraattinen Vähähiilihydraattinen (?) Välimeren ruokavalio Vähärasvainen 0 2 4 8 vuotta Hyväkarppaus ikääntyneille (HH 40 E %) Saadaan lisättyä proteiinin suhteellista osuutta lihaskudos säilyy, raihnaisuus estyy Rasvalla saadaan maistuvuutta ruokaan Ruokavaliosta ravintoainetiheää Rasvan laatuun kannattaa panostaa käyttämällä oliivi- ja rypsiöljyä, mutta voinokaretta ei tarvitse kavahtaa Panostus kasviksiin ja hedelmiin Leipä kokojyvää Siemenien ja pähkinöiden käytön opettelu kuidun saamisen lisäämiseksi 62 31