Alkoholivieroitusdeliriumin tunnistaminen ja hoito Antero Leppävuori Hyks/Helsingin sairaalat Psykiatrian poliklinikka 4.10.2007
Kirjallisuutta Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito-suositus. Duodecim, 2005. Leppävuori A, Alho H. Alkoholideliriumin hoito. Duodecim 2007;123:169-75 Leppävuori A. Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa. Duodecim 2002;118:297-304 Niemelä S. Alkoholideliriumin hoito. Erikoislääkäri 2006;16:114-9 Kirjallisuutta Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Ntais C ym. Most recent update Nov 2005, The Cochrane Library 2007. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidenced-based practice guideline. Mayo-Smith MF ym. Arch Intern Med 2004;164:1405-12. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Polycarpou A ym. The Cochrane Library;3, 2007.
Elimelliset aivo-oireyhtymät (F00-F09) F00-F03 Dementia F04 Amnestinen oireyhtymä F05 Sekavuustila (delirium) F06.0 Aistiharhaisuus F06.1 Katatoninen häiriö F06.2 Harhaluuloisuushäiriö F06.3 Mielialahäiriöt F06.4 Ahdistuneisuushäiriö F06.5 Dissosiaatiohäiriö F06.6 Tunne-elämän epävakaisuushäiriö jatkuu... Elimelliset aivo-oireyhtymät (F00-F09)... F06.7 Lievä älyllisten toimintojen häiriö F06.8 Muu määritetty aivo-oireyhtymä F06.9 Määrittämätön aivo-oireyhtymä F07.0 Persoonallisuuden muutos F07.1 Aivotulehduksen jälkeinen oireyhtymä F07.2 Aivoruhjeen jälkeinen oireyhtymä F07.8 Muu määritetty persoonallisuus- ja käytöshäiriö F07.9 Määrittämätön persoonallisuushäiriö F09 Määrittämätön elimellinen mielenterveyshäiriö
Lääkkeiden ja päihteiden aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt (F10-19) F1x0 Akuutti päihtymistila F1x1 Haitallinen käyttö F1x2 Riippuvuusoireyhtymä F1x3 Vieroitusoireet F1x4 Vieroitusoireet ja sekavuustila F1x5 Psykoottinen häiriö F1x6 Amnestinen oireyhtymä F1x7 Jäännöstila tai viivästynyt psykoottinen häiriö Kemiallisiin aineisiin liittyvät häiriöt Delirium Pysyvä dementia Pysyvä amnestinen häiriö Psykoottinen häiriö Mielialahäiriö Ahdistuneisuushäiriö Sukupuolinen toimintahäiriö Unihäiriö Hallusinogeenin aiheuttama pysyvä aistitoiminnan häiriö palauma
Kemiallisten aineiden (lääkkeiden tai päihteiden) käytön häiriöt Riippuvuus Väärinkäyttö Päihtymys Vieroitusvaikeudet Elimelliset mielenterveyshäiriöt Dementia: laaja-alainen älyllisten toimintojen huomattava aleneminen. Dementiat luokitellaan oletetun etiologian mukaisesti Delirium (äkillinen sekavuustila): suhteellisen nopeasti kehittyneet tietoisuuden ja tarkkaavuuden sekä älyllisten toimintojen muutokset Muut: kognitiiviset muutokset rajatumpia tai lievempiä ja tajunnan/tajuisuuden taso on normaali
Deliriumtilojen luokittelu (DSM-IV) 1. Somaattisesta yleissairaudesta johtuva sekavuus 2. Päihteen tai lääkkeen aiheuttamasta intoksikaatiosta johtuva sekavuus 3. Päihteen tai lääkkeen käytön lopettamisesta johtuva sekavuus 4. Useista tekijöistä johtuva sekavuus 5. Tarkemmin luokittelematon sekavuus F10.3 Alkoholin aiheuttamat vieroitusoireet 1. A. Selvä näyttö toistuvan, pitkäaikaisen ja/tai suuriannoksisen alkoholin käytön lopettamisesta tai vähentämisestä B. Vähintään kolme seuraavista oireista: kielen, silmäluomien tai käsien vapina ojennustilassa hikoilu pahoinvointi, röyhtäily tai oksentelu sydämentykytys tai korkea verenpaine psykomotorinen kiihtymys päänsärky unettomuus huonovointisuus tai heikkous ohimeneviä näkö-, tunto- tai kuuloharhoja tai aistihairahduksia grand mal-tyyppisiä kouristuksia.
F10.3 Alkoholin aiheuttamat vieroitusoireet 2. Huomautus : Jos vieroitusoireisiin liittyy sekavuustila, diagnoosin tulee olla ryhmästä F10.4 (alkoholidelirium). Viidennellä merkillä tulee määrittää vieroitustilan tarkempi laatu seuraavasti: F10.30 alkoholin aiheuttamat vieroitusoireet (komplisoitumaton) F10.31 alkoholin käytön aiheuttamat vieroitusoireet, joissa kouristuksia F10.39 tarkemmin määrittämättömät alkoholin vieroitusoireet. Huomautus : Alkoholivieroitustilan vaikeusaste voidaan arvioida systemaattisesti CIWA-Ar asteikolla. Vieroitusoireet tulee merkitä päädiagnoosiksi, jos ne ovat hoitoon lähettämisen syy ja riittävän vakavia vaatiakseen kliinistä huomiota. F10.4 Alkoholivieroitusdelirium Seurausta täydellisestä tai osittaisesta alkoholista vieroittautumisesta henkilöllä, joka on käyttänyt alkoholia pitkään on siitä voimakkaasti riippuvainen.
F10.4 Alkoholivieroitusdelirium Lyhytkestoinen, mutta toisinaan hengenvaarallinen myrkytyssekavuustila, johon liittyy ruumiillisia häiriöitä Klassinen oireisto sisältää: tajunnan hämärtymisen (tietoisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriintyminen) ja sekavuuden, elävän tuntuiset aistiharhat ja aistihairahdukset minkä tahansa aistin alueelta, sekä huomattavan vapinan. Yleensä ilmenee myös harhaluuloja, kiihtymystä, unettomuutta tai uni-valve -rytmin häiriö ja autonomisen hermoston yliaktiivisuutta. F10.4 Alkoholidelirium F10.40 alkoholidelirium ilman kouristuksia. F10.41 alkoholidelirium ja kouristuksia. F10.49 alkoholidelirium, ei tietoa kouristuksista.
Alkoholivieroitusoireiden vaikeusaste ja ilmaantuminen Lievät vieroitusoireet (6-24 tuntia) Vapina, ahdistuneisuus, pahoinvointi, oksentelu, unettomuus Vaikeat vieroitusoireet (10-72 tuntia) Näkö- ja kuuloharhat, kokovartalovapina, oksentelu, hikoilu, verenpaineen nousu Alkoholikouristelut (6-48 tuntia) Multippelit 60%, status epilepticus 3% Alkoholidelirium (3-10 vrk) Agitaatio, sekavuus, desorientaatio, hallusinaatiot, kuume, autonominen hyperaktiivisuus (takykardia, RR koholla) Alkoholin vieroitusoireiden ilmaantumisen ajankohta - alkoholin käytön lopettamisesta Lievät vieroitusoireet Alkoholihallusinoosi Alkoholikouristukset Alkoholivieroitusdelirium -oireet häviävät yleensä 48 tunnissa -oireet huipussaan 5. vuorokautena 6-12 tuntia 12-24 tuntia 24-48 tuntia 48-72 tuntia
Alkoholivieroitusdeliriumin ilmaantuminen Aika (päiviä)* =2 3-4 =5 % Potilaista 75 20 5 * sairaalaantulopäivä=0 ; Grafenreed ym. 2004 Vieroitusvaiheen patofysiologia GABA-A-reseptori stimulaation poistuminen (alkoholin lopettaminen/vähentäminen) vapina, hikoilu, takykardia, kouristelut NMDA-reseptoreiden inhibition poistuminen kouristelut, delirium
Kroonisen alkoholin vaikutukset aivostossa GABA-A-reseptorin aktivaatio Alentunut GABA-A reseptori toiminta N-methyl-D-aspartate (NMDA) tyypin glutamaatti-reseptorin inhibitio resptorin upregulaatio Dopamiini- ja serotoniini-reseptorien Endogeenisten opiaattien lisääntynyt vapautuminen Alkoholin vieroitusoireyhtymä NMDAreseptori Krooninen alkoholin käyttö johtaa aivostossa: aluespesifiseen NMDA-reseptoreiden (NR1/NR2) upregulaatioon, ja NMDA-reseptoreiden uudelleen jakautumiseen synaptiselle alueelle PSD-95 proteiinin lisääntyminen synaptisella alueella Dendriittipiikkienkoon kasvu aivoston hypereksitaatioon alkoholin käytön loppuessa kouristelut, vieroitusoireet (ad DTs) pysyvään muutokseen riippuvuutta aiheuttavien aineiden neurofysiologiassa
Medications Stroke Infection Cytokine Excess Serotonin Activation Medications Substance withdrawal Neurochemistry of Delirium Dopamine Activation Medications Alcohol withdrawal Cholinerigic Activation Delirium Serotonin Deficiency Tryptophan depletion Phenylalanine elevation Surgical illness Medical illness Cholinergic Inhibition GABA Activation Glutamate Activation Cortisol Excess Medications Medical illness Surgical illness Hepatic Failure Benzodiazepine and Alcohol Withdrawal Hepatic failure Alcohol withdrawal Glucocorticoids Cushing syndr. Surgery Stroke Psykomotoriikka deliriumissa Hypoaktiivinen ---------- Hyperaktiivinen -puheen puurous -hitaus -uneliaisuus -puhumattomuus -katatoninen stupor -itku/nauru -vaeltelu -aggressiivisuus -nopeutunut puhe -kiihtyneisyys, -suisidaalisuus
EEG-muutokset deliriumissa taustarytmin hidastuminen -alfa-aktiviteetti ---> theta & delta aktiviteetti (korreloi heikentyneeseen huomiokykyyn ja kognitiiviseen toimintaan) (metabolinen enkefalopatia, väliaivojen/mesencephalonin retikulaatio formaation häiriö) EEG:ssä ei reaktioita silmien sulku-aukaisulle low-voltage fast dysrhytmia, korostunut betaaktiviteetti (alkoholin vieroitusdelirium, hyperaktiivinen delirium) Alkoholideliriumin riskitekijöitä ja ennusmerkkejä vieroitusoirepotilailla. pitkäaikainen (yli 10 vuotta) ja runsas alkoholin käyttö voimakas juomishimo ja tarve krapularyypyille aikaisempia katkaisuhoitoja (> 2) aikaisempia alkoholikouristeluita tai -deliriumeja korkea ikä akuutti tai krooninen somaattinen oheissairaus (esim. pneumonia, sydäninfarkti, hepatiitti, pankreatiitti, kallovamma, huono ravitsemus)
Alkoholideliriumin riskitekijöitä ja ennusmerkkejä vieroitusoirepotilailla. bentsodiatsepiinien käyttö vaikeat vieroitusoireet (CIWA-Ar>20) korkea veren alkoholipitoisuus (>1 g/l) korkea pulssi (> 100/min) ja kohonnut RR alkoholikouristeluita vieroitusoireena kohonneet maksaentsyymit elektrolyyttihäiriöitä (esim. hypokalemia) Riskitekijöitä Aikaisempia delirium-tiloja tai komplisoituneita vieroitusoireita Aikaisempia vieroitushoitoja Alkoholin määrä ja käyttötiheys Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia) Sedatiivojen, unilääkkeiden käyttöä Vieroitusoireita > 1g/l alkoholipitoisuuksilla Somaattisia sairauksia (infektiot esim. pneumonia, koronaaritauti, takykardia, anemia, alkoholimaksasairaus?) palovamma
Alkoholideliriumin riskitekijöitä ja ennusmerkkejä vieroitusoirepotilailla. 100%:lle potilaita kehittyi alkoholidelirium, jos esiintyi takykardiaa ja anamneesissa oli alkoholidelirium; jos näistä vain toinen, 46 %:lle kehittyi alkoholidelirium (Lee ym. 2005). Kolmasosalle kouristuksia saavista vieroitusoirepotilaista kehittyy alkoholidelirium (Burns ym. 2006) Matala vs korkea riski alkoholivieroitusdeliriumille Matala riski Päivittäinen alkoholin kulutus kohtuullista Anamneesissa ei alkoholivieroitusoireistoja Ei todettavissa varhaisia vieroitusoireita Korkea riski Käyttänyt päivittäin suuria määriä alkoholia Aikaisempi vieroitusoirejaksoja, alkoholikouristeluita, tai -deliriumeja Varhaisia vieroitusoireita esillä
Luebeck alcohol withdrawal risk scale (LARS-11) Arvioimaan lievä/kohtalainen vs vaikea-asteinen vieroitusoireiston kehittymistä vieroitusohjelman alussa Sensitiivisyys 95%, spesifisyys 92.5% aivosairaus/aivovamma tai perifeerisen hermoston sairaus Aikaisempi delirium/tai alkoholikouristelu Ataksia Polyneuropatia Unihäiriö ja painajaisunet Tietyt vieroitusoireet (vapina, hikoilu, takykardia>100/min Vieroitusoireita alkoholipitoisuudella >1g/l Matala S-kloridi Wetterling T ym. Alcohol & Alcoholism 2006;41:611-615 Alkoholideliriumin epidemiologiaa Merkittävä osa alkoholisteista kehittää vieroitusvaiheessa alkoholideliriumin, 7-33% riippuen hoitopaikasta ja potilasaineistosta CIWA-Ar>10 (CIWA-Ar>15) alkuvaiheessa ennustaa komplisoituvaa vieroitusoireistoa
Epidemiologiaa <50% alkoholiriippuvaisista saa merkittäviä vieroitusoireita alkoholin käytön loppuessa Delirium tremens n. 5%:lla Differentiaalidiagnostiikkka Akuutti maksan vajaatoiminta Alkoholiketoasidoosi Aivoabsessi Krooninen munuaisten vajaatoiminta Diabeettinen ketoasidoosi Enkefalopatia (maksa, munuaiset) Pään vammat Hypoglykemia Meningiitti Opioidit, kokaiini Wernicke-Korsakoff
Muita huomioon otettavia tiloja AIDS ja HIV Aivoembolia Aivoverenvuoto Aivotuumori Enkefaliitti Hypoksia Kohonnut kallon sisäinen paine Myrkytykset ja muut vieroitusoireet (BZD) Toksiset aineet (metanoli, etyleeniglykoli, salisylaatit, CO, antikolinergit) Vitamiini B-12 puute Tyreotoksikoosi Muita erotusdiagnostisia tiloja Tyreotoksikoosi Antikolinerginen myrkytys Amfetamiini, kokaiini Vieroitusoireet muista sedatiivisista aineista (esim. bentsodiatsepiinit)
Psykiatrinen oheissairaus Ei ilmeisesti vaikuta alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteeseen Huono sosiaalinen tilanne (esim. kodittomuus) voi edesauttaa deliriumin syntyä Alkoholiongelmaisen potilaan haastattelu* Deliriumpotilaan kohdalla esitietojen saaminen voi jäädä omaisen tai tuttavan varaan. Tärkeitä esitietoja ovat mm.: alkoholin käytön kesto ja määrä (delirium-potilailla usein viinapullo päivässä), viimeksi nautitun alkoholin ajankohta, aikaisemmat vieroitusoireet (ja niihin mahdollisesti liittyneet kouristelut ja sekavuustilat), aikaisemmat katkaisuhoidot, somaattiset ja psykiatriset oheissairaudet, lääkkeiden ja muiden päihteiden kuin alkoholin käyttö. * Alkoholiongelmaisen hoito Käypä hoito -suositus.
Laboratoriotutkimukset Päivystystutkimukset: Alkometer-arvo, B-PVKT, P-CRP, verikaasuanalyysi (ab-he-tase), B-glukoosi, P-Krea, P-Na, P- K, P-Ca, P-ALAT, P-ASAT, P-AFOS, P-TT-INR, P-APTT, B- Bil, P-Alb, P-Amyl (haimaperäinen), virtsan perustutkimus, U- Huumeseula, U-Amyl, EKG, thorax-kuva, likvoritutkimus*, pään TT/MK** Jatkossa harkinnan mukaan: veren alkoholipitoisuus (S-EtOH), S-Alko (jos on syytä epäillä muita alkoholeja tai etyleeniglykolia), P-CK, P-TnT, P-Myogl, P-Mg, P-Pi, P-Urea, fp-nh4-ion, P-Prealb, S-T4-V, S-TSH, fb-b1-vit, fb-folaatti, Delirium-potilaan elektrolyyttimuutokset Matala: Kalsium Magnesium Fosfaatti Kalium
Muita tutkimuksia Lannepistos ja likvoritutkimus, epäiltäessä meningiittiä, tai jos potilaan tajunnantaso pysyy pitkään heikentyneenä kouristelun jälkeen. Pään TT/MK pitkittyneitä tai alkoholikouristeluista poikkeavia kohtauksia, pään vammoja, neurologisia paikallislöydöksiä, pitkittynyt tajunnan tason heikentyminen. CIWA-Ar Pahoinvointi ja oksentelu 0-7 Vapina, kädet ojennettuina 0-7 Hikoilu 0-7 Ahdistuneisuus 0-7 Kiihtyneisyys 0-7 Tuntohäiriöt 0-7 Kuulohäiriöt 0-7 Näköhäiriöt 0-7 Päänsärky, puristus päässä 0-7 Tajunnan tason hämärtyminen 0-4
Alkoholin vieroitusoireiden arviointi - CIWA-Ar = 8 = lievä vieroitusoireisto 9-15 = keskivaikea vieroitusoireisto >15 = vaikea vieroitusoireisto, lisääntynyt kouristelu- ja deliriumalttius Monitoroi lääkkeettömällä potilaalla oireita vähintään 4-8 tunnin välein, kunnes CIWA-Ar pisteet <8-10 ainakin 24 tunnin ajan Fyysinen status toistetusti! Tavallisimpia oheissairauksia tai komplikaatioita ovat: intoksikaatiot, neste- ja elektrolyyttihäiriöt, rytmihäiriöt, koronaaritauti, sydäninfarkti, pneumonia, sepsis, meningiitti, hepatiitti, pankreatiitti, maha-suolikanavan vuodot ja kaatumisiin liittyvät vammat (esim. subduraalihematooma).
Alkoholideliriumin hoidon tavoitteet (The American Society of Addiction Medicine 2004) Deliriumin ja sen komplikaatioiden hoito Turvallinen ja humaani vieroitushoito deliriumtilan jälkeen Ohjaus jatkohoitoon, jossa mahdollisuudet saavuttaa päihteetön eläminen Bentsodiatsepiinihoidon aloitus vieroitusoirepotilailla CIWA-Ar >15 (lievä-vaikea vieroitusoire) Potilaalla ollut alkoholikouristeluita CIWA-Ar 8-15 (lievä vieroitusoireisto) Lääkehoito todennäköisesti tarpeellinen
Alkoholivieroitusdeliriumin ehkäisy Riskipotilaiden tunnistaminen Ensioireiden havaitseminen Bentsodiatsepiinihoidon varhainen aloitus: A. Matala riski Diatsepaami 5-10 mg 1-2 tunnin välein tarvittaessa, CIWA- Ar<8-10 B. Korkea riski Diatsepaami 10 mg p.o. tai i.v. 4 tunnin välein x12, sitten 5 mg 6 tunnin välein x 6 Jätä annos väliin, jos potilas nukkuu tai on unelias CIWA-Ar tunnin kuluttua edellisestä annoksesta anna Diatsepaami 10 mg, jos CIWA-Ar>8-10 Grafenreed K ym. 2004 Profylaksia/lievä riski Loratsepaami 1 mg p.o. tai i.v. tunnin välein, jotta pysyy rauhallisena (SAS=4) Käytä tätä profylaksiaa, jos potilaalla COPD tai hengitystieinfektio Diatsepaami 5-10 mg p.o. tunnin välein, jotta pysyy rauhallisena (SAS=4)
Profylaksia/korkea riski Loratsepaami 2 mg p.o. tai i.v. joka 4. tunti x12, sitten 1 mg joka 6. tunti x6 tai Diatsepaami 10mg p.o. tai i.v. joka 4. tunti x12, sitten 5 mg joka 6. tuntix6 Huom.: Jätä bentsodiatsepiiniannos väliin, jos potilas nukkuu tai on unelias tai SAS<4 Alkoholivieroituspotilaan hoitopaikan valinta Lievät ja keskivaikeat oireet (eikä erityisnäkökohtia) Avohoito Laitoshoitoa harkittava oiretasosta huolimatta: Aikaisemmin vaikeita vieroitusoireita, kouristeluita, deliriumtiloja Useita vieroitushoitoja Psykiatrisia ja somaattisia oheissairauksia Runsas alkoholinkäyttö Raskaus Huono sosiaalinen tilanne
Delirium-potilaan yleishoito Vrk-aikojen mukainen valaistus Liiallisen hälyn estäminen Toistuvat orientaatiota koskevat palautteet Kello ja kalenteri potilaan nähtävillä Omahoitaja Omaisten vierailut Potilaan omatoimisuuden tukeminen Normaalin uni-valverytmin ylläpitäminen Vitamiinilisä Tiamiini 100mg p.o./i.v. x 3 vrk Foolihappo 1 mg p.o./i.v. x 3 vrk Monivitamiini 1x1
Alkoholipotilaan nestetasapainohoito Tiamiini 100mg i.m. tai i.v. 3 peräkkäisenä päivänä Vieroitusvaiheessa: dehydraatio, hyponatremia, hypokalemia, hypomagnasemia, hypofosfatemia (hoidon aloittamisen jälkeen). Obs. Rabdomyolyysivaara ja munuaisvaurio Laitinen & Salaspuro 2006 Lievän nestetasapainon hoito Isotoninen urheilujuoma Balansoidut kivennäisvedet (K ja Mg) Mehut Rasvaton/vähärasvainen maito 1-2l/vrk hypofosfatemian ehkäisyyn ja hoitoon Riittävä nestemäärä Laitinen & Salaspuro 2006
Vaikea nestetasapainohäiriö I.v. infuusiona 20 mmolkaliumia kloridina, 20 mmol kaliumia fosfaattina ja 10 mmol magnesiumia 6-8 tunnin kuluessa. Tarv. toistetaan (1000 ml 0.45% tai 0.9% NaCL, 10 ml KCL-, 10 ml kaliumfosfaatti- ja 10 ml Mgkonsentraattia) Glukoosia ei alkuvaiheessa, ks. tiamiinitäydennys Vältettävä nopeaa hyponatremian korjausta sentraalisen aivosillan myelinolyysin vaaran takia Laitinen & Salaspuro 2006 Magnesiumin puutteen oireita Hyperaktiiviset refleksit Heikkous Vapina Refraktaari hypokalemia Ohimenevä hypoparatyreoidismi ja hypokalsemia Sydämen rytmihäiriöt
Benzodiazepines for alcohol with-drawal. Ntais C ym. The Cochrane Library2007. 57 RCTs, 4275 potilasta Kouristusten esto: BZDs>PL (OR 0.16;95%CI, 0.04-0.69; p=0.01) BZDs>Ei-antikonvulsantit (OR 0.23;95%CI, 0.07-0.75;p=0.02) BZD=Antikonvulsantit (OR 1.99;95%CI 0.46-8.65) Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Ntais C ym. The Cochrane Library2007. Tehokkuus BZD=ei-antikonvulsantit (OR1.00;95%CI 0.83-1,21) BZD=antikonvulsantit (OR 0.88;95%CI 0.60-1.30) Bentsodiatsepiinit (pitkävaikutteiset) viitteellisesti parempia deliriumin estossa kuin muut lääkkeet Bentsodiatsepiinien välillä ei tehokkuuseroja (13 tutkimusta) Ei eroa kiintein aikavälein annetun BZD vs oireiden vaikeusasteen mukaan annetun BZD välillä
Anticonvulsants for alcohol withdrawal. PolycarpouA ym. 2005. The Cochrane Library 2007. 47 RCTs, 3610 potilasta it is not possible to draw definite conclusions about the effectiveness and safety of anticonvulsants in alcohol withdrawal, becauase of the heterogenity of the trials both in interventions and the assessment of outcomes Bentsodiatsepiinit (BZD) Drug of choice kaikissa alkoholivieroitusoireissa, mukaan lukien delirium Suuri turvallisuusmarginaali Tehokkuus oireiden hoidossa, kouristusten estossa, deliriumin estossa Pitkävaikutteiset BZD ovat lyhytvaikutteisia BZD tehokkaampia vaikeiden komplikaatioiden (kouristukset, delirium) hoidossa ja estossa
Bentsodiatsepiinit delirium tremensin hoidossa Bentsodiatsepiinit ovat turvallisia ja vaikuttavia, erityisesti kouristeluiden ja deliriumin estossa ja hoidossa, ja ovat ensisijaislääkkeitä alkoholivieroitusoireiden hoidossa (A) Alkoholideliriumin hoidossa tarvittavat annokset ovat huomattavasti suurempia kuin muissa psykiatrisissa indikaatioissa Tavoitteena on saavuttaa sedaatio-aste, jossa potilas on heräteltävissä kevyestä unesta (SAS=4) Parenteraalinen antotapa (diatsepaami i.v., loratsepaami i.m./i.v.) ensisijainen Sedaatio-agitaatio-asteikko (SAS) Pisteet 7 6 5 4 3 2 1 Sedaatio-agitaatio aste Vaarallinen agitaatio Hyvin agitoitunut Agitoitunut Rauhallinen ja kooperoiva Sedatoitunut Hyvin sedatoitunut Ei herätettävissä Kuvaus Vetää pois katetreja, kiipeilee vuoteen reunan yli, vastustaa henkilökuntaa, heittelehtii ympäriinsä. Ei rauhoitu toistuvillakaan kehotuksilla, tarvitsee lepositeitä, puree letkuja Ahdistunut tai lievästi agitoitunut, yrittää istualleen, rauhoittuu kehotuksilla Rauhoittunut, herää helposti, noudattaa kehotuksia Nukuksissa, herää puheelle tai kevyellä ravistelulla, mutta nukahtaa uudelleen, noudattaa yksinkertaisia kehotuksia Herää fyysiselle ärsytykselle, mutta ei kommunikoi eikä noudata kehotuksia, saattaa liikkua spontaanisti Minimaalisesti tai ei ollenkaan reagoi ärsykkeisiin, ei kommunikoi, ei noudata kehotuksia
Oire-perusteinen vs. kiintein aikavälein toteutettava lääkeannostelu The revised ClinicalInstitute WithdrawalAssessment for Alcohol (CIWA-Ar) on validoitualkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen mittari, jota voidaan käyttää myös hoidon seurannassa (A) Oire-perusteisessa lääkityksessä kokonaishoitoannos on pienempi (ad. 4-10x), ja hoidon kesto lyhyempi kuin kiinteässä annostelussa (A) CIWA-Ar:n käyttö edellyttää henkilökunnan koulutusta Jos ei koulutusta, käytetään kiintein aikavälein toteutettavaa annostelua Vieroitusoireiden vaikeusasteen mukainen bentsodiatsepiinilääkitys CIWA-Ar arviointi tunnin välein Anna jotain seuraavista lääkkeistä tunneittain, jos CIWA-Ar on vähintään 8-10 Diatsepaami 10-20mg Klooridiatsepoksidi 50-100mg Loratsepaami 2-4 mg
Kiinteä annosteinen bentsodiatsepiinihoito alkoholivieroitusoireiden hoidossa Anna jotakin seuraavista 6 tunnin välein Diatsepaami 10 mg (x4), sitten 5 mg (x8) Klordiatsepoksidi 50 mg (x4), sitten 25 mg (x8) Loratsepaami 2 mg (x4), sitten 1mg (x8) Anna lisäannoksia tarpeen mukaan (jos CIWA- Ar=8-10 Suonensisäinen diatsepaamiannostelu Diatsepaami 5-10 mg (ad 20 mg) 5-10 min välein, kunnes potilas rauhoittuu tai saavutetaan suuri kyllästysannos (ad 200mg) Sen jälkeen 5-10 mg (ad 20mg) tarpeen mukaan tunnin välein ylläpitämään sedaatiota
Parenteraalinen loratsepaami 1-2 mg (ad 4mg) laskimoon 5-15 min välein, tai 1-4 mg lihakseen 30-60 min välein, kunnes potilas rauhoittuu Sen jälkeen 1-2 mg (ad 4 mg) laskimoon tai lihakseen tunnin välein tarvittaessa ylläpitämään rauhallista oloa Bentsodiatsepiinien vaikutusnopeus Diatsepaamilla on nopein peroraalinen vaikutus i.v. annettuna BZD vaikutuksen alku on 15 sec-15 min Vaikutuksen huippu saavutetaan 5-15 min:ssa i.m. käytettäväksi sopii loratsepaami (LOR) (ei diatsepaamia tai klordiatsepoksidia!) Jatkuvaan infuusioon midatsolaami tai LOR
Lyhyen puoliintumisajan omaavat bentsodiatsepiinit Lyhyen puoliintumisajan omaavia bentsodiatsepiineja pitkään käytettäessä hoitoa on jatkettava kunnes delirium-vaihe on ohi Annosta vähennetään sitten päivittäin 25-30% lääkevieroitusoireiden ehkäisemiseksi Alun rauhoittumiseen tarvittava annos (BZDs) Diatsepaami 15-215 mg (Thompson ym. 1975) Diatsepaami ad 2000 mg/2 vrk (Nolop ym. 1985) Oksatsepaami ad 20000 mg/9 vrk (Woo ym. 1979) Loratsepaami >3600 mg/3 vrk (McCowan & Marik 2000)
Adjuvanttilääkitys Haloperidoli 0.5-5 mg i.m./i.v. 30-60 min välein Beetasalpaaja (atenololi, bisoprololi) Alfa-2-agonistit (klonidiini, deksmetomidiini) karbamatsepiini Haloperidoli liitännäislääkkeenä Vaikeassa kiihtymistilassa tai vaikeissa psykoosioireissa bentsodiatsepiinien lisänä 0.5-5 mg i.v. tai i.m. 30-60 min välein, kunnes potilas rauhoittuu Sen jälkeen 0.5 mg-5 mg suun kautta 4 tunnin välein tarvittaessa QT-aikaa seurattava isoissa annoksissa
Haloperidoli (HAL) yleissairauteen liittyvän deliriumin hoidossa Aloitusannos 0.25-10 mg po/im/iv (riippuen iästä, koosta, agitaation asteesta). (I.v-annostelussa < 1mg/min). Toistetaan 30 min välein, kaksinkertaistaen edellinen annoksen, kunnes potilas on rauhoittunut Loratsepaamia (LOR) annetaan tehosteena 1-2 mg/5mg HAL Useimmiten riittää kokonaisannokseksi: HAL 5-30 mg ja LOR 2-4 mg Joskus HAL ad 100 mg/24 tuntia Rauhoittumisen jälkeen HAL-annosta vähennetään päivittäin puoleen edellisen päivän annoksesta Seuraa EEG (QT-aika), elektrolyyttit (Na, K, Mg) Bentsodiatsepiinille reagoimaton delirium (Dexametasoni 4 mgx4-7) Fenobabitaali 60-120 mg i.v. 30 min välein Propofol sedaatio-annoksena 25-80 µg/kg/min infuusiona (teho-osastolla) Propofoli (2,6-diisopropylphenoli) aktivoi GABA-A reseptorikompleksia (kloridikanava) ja inhiboi NMDAreseptoreita Usean vuorokauden käytön jälkeenkin potilas herää propofoli-sedaatiosta 10-15 min:ssa Propofolin anestesia-annos 100-200 µg/kg/min
Alkoholivieroitusdeliriumin ennuste Kuolleisuus: Nykyisin 0.5-2% Aikaisemmin ad 15-35 % Toistuvat deliriumit Korsakovin psykoosi