Alkoholideliriumin hoito

Transkriptio

1 Näin hoidan Antero Leppävuori ja Hannu Alho Alkoholivieroitusoireiden vaikein muoto delirium tremens eli juoppohulluus kehittyy yleensä tunnin kuluttua pitkäaikaisen ja runsaan alkoholinkäytön lopettamisesta. Sitä ilmenee 1 5 %:lla vieroitusoireiden vuoksi hoitoon hakeutuneista. Alkoholidelirium kestää tavallisesti 3 5 vuorokautta. Siihen liittyi aikaisemmin yli 15 %:n kuolleisuus, joka hoitojen kehittymisen myötä on pienentynyt 0,5 2 %:iin. Alkoholideliriumin lääkehoidossa varmin tutkimusnäyttö on bentsodiatsepiineista. Alkoholideliriumin ehkäisyn kannalta bentsodiatsepiinihoito tulee aloittaa riskiryhmään kuuluville jo lievempien vieroitusoireiden aikana oireiden mukaisin yksilöllisin annoksin. Duodecim 2007;123: A lkoholin suurkuluttajia (henkilöitä, joille alkoholinkäyttö on terveysriski) on Suomessa Tuoreimman arvion mukaan noin 8 % suomalaisista miehistä ja noin 2 % naisista täyttää alkoholiriippuvuuden kriteerit (Terveys 2000). Alkoholivieroitusoireet ovat yksi alkoholiriippuvuuteen liittyvistä kliinisistä ongelmista. Delirium tremens eli juoppohulluus on vaikea vieroitusoireyhtymä, joka ilmaantuu tunnin kuluttua alkoholinkäytön lopettamisen tai vähentämisen jälkeen. Tilaan liittyi aikaisemmin jopa yli 15 %:n kuolleisuus (Mayo-Smith 2004). Suomessa on viime vuosina tilastoitu vuosittain sairaanhoitojaksoa (Stakes) ja 3 8 kuolemansyytä (Tilastokeskus) ensisijaisena diagnoosina alkoholidelirium (F10.4). Alkoholi lamauttaa hermosoluja tehostamalla inhibitorisen välittäjäaineen GABAn vaikutusta GABA A reseptoreiden toimintaan ja vähentämällä eksitatorisen välittäjäaineen glutamaatin vaikutusta NMDA reseptoreissa (Kiianmaa 2003). Pitkäaikainen alkoholinkäyttö johtaa toleranssin kehittymiseen alkoholin lamauttaville vaikutuksille. Se ilmenee neurokemiallisesti kompensatorisena GABA A reseptoreiden määrän vähentymisenä ja NMDA reseptoreiden herkkyyden lisääntymisenä. Alkoholinkäytön äkillinen lopettaminen aiheuttaa tällöin hermoston»yliaktiivisuustilan», jonka kliinisinä merkkeinä ovat vieroitusoireet ja kouristelut. Toistuvat vieroitusoireet johtavat ns. kindling ilmiöön (lisääntynyt alttius sairausjaksoille), jonka seurauksena juomishimo ja vieroitusoireet vaikeutuvat ja alttius kouristuksille sekä alkoholideliriumille lisääntyy. Alkoholivieroitusoireiden ilmaantumista ja niiden hoidon pääperiaatteita on kuvattu äskettäin ilmestyneessä Käypä hoito suosituksessa Alkoholiongelmaisen hoito (2005). Diagnostiset kriteerit, kliiniset oireet sekä riski ja ennustetekijät Alkoholivieroitusoireiden ja alkoholideliriumin diagnostiset kriteerit (ICD 10) on kuvattu taulukossa 1. Alkoholidelirium alkaa yleensä 1 3 vuorokauden kuluttua pitkään jatkuneen ja runsaan alkoholinkäytön lopettamisesta. Vaikeasti alkoholista riippuvaisilla henkilöillä delirium- 169

2 Taulukko 1. ICD-10:n diagnostiset kriteerit alkoholivieroitusoireille ja alkoholideliriumille (Stakes 1997). F10.3 Alkoholin aiheuttamat vieroitusoireet Vieroitusoireet tulee merkitä päädiagnoosiksi, jos ne ovat hoitoon lähettämisen syy ja riittävän vakavia vaatiakseen kliinistä huomiota. Diagnostiset kriteerit: A. Selvä näyttö toistuvan, pitkäaikaisen ja/tai suuriannoksisen alkoholinkäytön lopettamisesta tai vähentämisestä B. Vähintään kolme seuraavista oireista: kielen, silmäluomien tai käsien vapina ojennustilassa hikoilu pahoinvointi, röyhtäily tai oksentelu sydämentykytys tai korkea verenpaine psykomotorinen kiihtymys päänsärky unettomuus huonovointisuus tai heikkous ohimeneviä näkö-, tunto- tai kuuloharhoja tai aistihairahduksia grand mal -tyyppisiä kouristuksia. Huomautus: Jos vieroitusoireisiin liittyy sekavuustila, diagnoosin tulee olla ryhmästä F10.4 (alkoholidelirium). Viidennellä merkillä tulee määrittää vieroitustilan tarkempi laatu seuraavasti: F10.30 alkoholin aiheuttamat vieroitusoireet (komplisoitumaton) F10.31 alkoholin käytön aiheuttamat vieroitusoireet, joissa kouristuksia F10.39 tarkemmin määrittämättömät alkoholin vieroitusoireet. Huomautus: Alkoholivieroitustilan vaikeusaste voidaan arvioida systemaattisesti CIWA-Ar asteikolla. F10.4 Alkoholidelirium Lyhytkestoinen, mutta toisinaan hengenvaarallinen myrkytyssekavuustila, johon liittyy ruumiillisia häiriöitä Klassinen oireisto sisältää tajunnan hämärtymisen (tietoisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriintyminen) ja sekavuuden, elävän tuntuiset aistiharhat ja aistihairahdukset minkä tahansa aistin alueelta sekä huomattavan vapinan. Yleensä ilmenee myös harhaluuloja, kiihtymystä, unettomuutta tai uni-valverytmin häiriö ja autonomisen hermoston yliaktiivisuutta. Seurausta täydellisestä tai osittaisesta alkoholista vieroittautumisesta henkilöllä, joka on käyttänyt alkoholia pitkään on siitä voimakkaasti riippuvainen. F10.40 alkoholidelirium ilman kouristuksia. F10.41 alkoholidelirium ja kouristuksia. F10.49 alkoholidelirium, ei tietoa kouristuksista. oireita voi ilmetä jo alkoholinkäytön vähentyessä. Sitä edeltävät lievemmät vieroitusoireet ja 3 10 %:lla alkoholikouristukset. Joskus alkoholidelirium alkaa vasta noin viikon kuluttua juomisen päätyttyä. Alkoholidelirium kestää tavallisesti 3 5 vuorokautta, joskus jopa viikon. Pitkittyneessä alkoholideliriumissa tulee herkästi epäillä muitakin aiheuttajia. Alkoholideliriumin kliinisiä löydöksiä ovat sekavuus, desorientaatio (aika, paikka, henkilöt) levottomuus, hallusinaatiot, harhaluulot, unettomuus, ärtyisyys, kuumeilu, takykardia (yli 100/min), verenpaineen nousu, asentonystagmus, vapina, hikoilu, pahoinvointi ja oksentelu (Burns ym. 2006). Deliriumpotilaan tietoisuus itsestä ja ympäristöstä on häiriintynyt. Hän ei kykene valikoimaan tai ylläpitämään tarkkaavuutta, ja hänen puheensa on järjestymätöntä. Alkoholideliriumissa psykokomotorinen aktiivisuus on yleensä lisääntynyt. Alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen arviointiin voidaan käyttää CIWA Ar asteikkoa (ks. Internet-oheisaineiston liite, www-duodecim.fi/aikakauskirja). Asteikkoon kuuluu kymmenen arvioitavaa oiretta, ja lomakkeen täyttämiseen menee lääkäriltä tai hoitajalta aikaa vain 2 5 minuuttia. Arviointiasteikon maksimipistemäärä on 67. Pistemäärä yli 25 viittaa vaikeisiin vieroitusoireisiin (uhkaava delirium), jolloin tulisi viimeistään aloittaa bentsodiatsepiinihoito (Erstad ja Cotugno 1995). Yleensä alkoholideliriumin tunnistaminen ei tuota ongelmia. Vieroitusoireita ja deliriumia kuitenkin komplisoi usein jokin somaattinen sairaus, jolloin diagnoosi voi viivästyä. Myös monet lääkkeet, muut päihteet tai niiden vieroitusoireet voivat vaikeuttaa alkoholideliriumin tunnistamista. Vanhuksilla alkoholideliriumin mahdollisuus saattaa jäädä huomioimatta tai sen oireet ovat epätyypillisiä (Kraemer ym. 1999). Alkoholideliriumin riskitekijöitä tai siihen liittyviä muita tekijöitä on lueteltu taulukossa 2. Mitä enemmän henkilöllä on näitä tekijöitä yhtäaikaisesti, sitä suurempi riski hänellä on saada alkoholidelirium alkoholinkäytön äkillisesti katketessa tai vähentyessä. Tutkimukset, arviointi ja erotusdiagnostiikka Taulukossa 3 on kuvattu tutkimuksia, joita tulisi diagnostisten oirekriteerien (taulukko 1) lisäksi huomioida ja suorittaa alkoholideliriumia epäil- 170 A. Leppävuori ja H. Alho

3 Taulukko 2. Alkoholideliriumin riskitekijöitä ja anamnestisia tai kliinisiä ennusmerkkejä vieroitusoirepotilailla. Pitkäaikainen (yli 10 vuotta) ja runsas alkoholinkäyttö Voimakas juomishimo ja tarve ottaa krapularyyppyjä Yli kaksi aikaisempaa katkaisuhoitojaksoa Aikaisempia alkoholikouristuksia tai deliriumeja 1 Korkea ikä Akuutti tai krooninen somaattinen oheissairaus (esim. keuhkokuume, sydäninfarkti, hepatiitti, pankreatiitti, kallovamma, huono ravitsemus) Bentsodiatsepiinien käyttö Vaikeat vieroitusoireet (CIWA Ar pistemäärä yli 20) Veren suuri alkoholipitoisuus (1 g/l) Nopea syke (yli 100/min) 1 ja kohonnut verenpaine Alkoholikouristuksia vieroitusoireena 2 Suurentuneet maksaentsyymiarvot Elektrolyyttihäiriöt (esim. hypokalemia) 1 Eräässä tutkimusaineistossa kaikille potilaille kehittyi alkoholidelirium, jos esiintyi takykardiaa ja anamneesissa oli alkoholidelirium; niistä, joilla esiintyi vain toinen, 46 %:lle kehittyi alkoholidelirium (Lee ym. 2005). 2 Kolmasosalle kouristuksia saavista vieroitusoirepotilaista kehittyy alkoholidelirium (Burns ym. 2006). täessä. Alkoholideliriumin erotusdiagnostiikassa tulee huomioida mm. seuraavat somaattiset sairaudet ja tilat: dehydraatio, sepsis, hypoglykemia, ketoasidoosit, tyreotoksikoosi, maksakooma, ureeminen enkefalopatia, hypertensiivinen kriisi, lääkeainemyrkytykset ja toksiset tilat (esim. salisylaatit, antikolinerginen kriisi, metanoli, etyleeniglykoli), bentsodiatsepiinivieroitusoireet, opioidien, amfetamiinin ja kokaiinin huumekäyttö, keskushermoston infektiot (esim. meningiitti, enkefaliitti, aivoabsessi), aivovammat, aivoverenvuodot, pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä ja Wernicken oireyhtymä (Burns ym. 2006). Alkoholideliriumin lisäksi potilaalla voi samanaikaisesti olla myös muun tekijän aiheuttama delirium (esim. bentsodiatsepiinivieroitusdelirium, postoperatiivinen delirium, infektion tai aivovamman aiheuttama delirium). Se tulee tunnistaa ja hoitaa. Alkoholidelirium on psykomotoriikaltaan ns. hyperaktiivista tyyppiä, jossa yleissairauksiin liittyvistä deliriumeista poiketen EEG:ssä todetaan matala aaltoinen nopea aktiivisuus. Psykiatrisista sairauksista erotusdiagnostiikassa tulee huomioida mm. alkoholiparanoia, Taulukko 3. Anamneesi, kliininen tutkimus, laboratoriokokeet ja kuvantamistutkimukset. Alkoholiongelmaisen potilaan haastattelu ks. Käypä hoito suositus Alkoholiongelmaisen hoito. Deliriumtapauksissa esitietojen saaminen voi jäädä omaisen tai tuttavan varaan. Tärkeitä esitietoja ovat mm. alkoholinkäytön kesto ja määrä (deliriumpotilailla usein viinapullo päivässä), viimeinen nauttimisajankohta, aikaisemmat vieroitusoireet ja niihin mahdollisesti liittyneet kouristelut ja sekavuustilat, aikaisemmat katkaisuhoidot, somaattiset ja psykiatriset oheissairaudet, lääkkeiden ja muiden päihteiden kuin alkoholin käyttö. Somaattinen kliininen tutkimus. Oheissairauksien ja somaattisten komplikaatioiden toteamiseksi potilaille on tehtävä somaattinen yleistutkimus riittävän usein. Tavallisimpia oheissairauksia tai komplikaatioita ovat intoksikaatiot, neste ja elektrolyyttihäiriöt, rytmihäiriöt, sepelvaltimotauti, sydäninfarkti, keuhkokuume, sepsis, meningiitti, hepatiitti, pankreatiitti, maha suolikanavan verenvuodot ja kaatumisiin liittyvät vammat (esim. subduraalihematooma). Psykiatrinen anamneesi ja yleistutkimus (ks. erotusdiagnostiikka) Päivystystutkimukset: Alkometriarvo, perusverenkuva, CRP, verikaasuanalyysi (ab-he-tase), verenglukoosi, plasman kreatiniini, natrium, kalium, kalsium, ALAT, ASAT, AFOS, TT-INR, APTT, bilirubiini, albumiini ja amylaasi (haimaperäinen), virtsan perustutkimus, huumeseulonta virtsasta, virtsan amylaasi, EKG, thoraxkuva, likvoritutkimus 1, pään tietokonetomografia tai magneettikuvaus 2 Myöhemmin harkinnan mukaan: veren alkoholipitoisuus (S-EtOH), seerumin alkoholit (jos on syytä epäillä muita alkoholeja tai etyleeniglykolia), plasman kreatiinikinaasi, troponiini T, myoglobiini, magnesium, fosfaatti, urea, NH 4 ionit ja prealbumiini, seerumin vapaa tyroksiini ja tyreotropiini, veren B 1 vitamiini ja folaatin paastoarvot 1 Lannepisto ja likvoritutkimus tulee tehdä epäiltäessä meningiittiä tai potilaan tajunnan pysyessä pitkään heikentyneenä kouristelun jälkeen. 2 Tehdään etenkin potilaille, joilla on pitkittyneitä tai alkoholikouristeluista poikkeavia kohtauksia, pään vammoja tai neurologisia paikallislöydöksiä tai tajunta on pitkään heikentynyt. alkoholihallusinoosi, dementia, akuutit psykoosit, mania ja agitoitunut depressio. Hoitopaikan valinta. Lievät ja keskivaikeat vieroitusoireet voidaan yleensä hoitaa avohoidossa tai päihdeongelmaisten laitoshoidossa. Sairaalaan otetaan potilaat, joilla on vaikea vieroitusoireisto (uhkaava delirium), ja etenkin ne, joilla on hoitoa vaativa oheissairaus. Alkoholi- 171

4 deliriumin hoito tulee mielestämme antaa yleissairaalassa, jossa on mahdollisuudet päivystysaikaisiin tutkimuksiin ja elvytysvalmius. Sama näkemys on esitetty Niemelän (2006) äskettäin ilmestyneessä alkoholideliriumin hoitoa käsittelevässä artikkelissa. Yleishoito ja seuranta. Somaattiseen yleishoitoon kuuluvat mm. deliriumiin liittyvien nestetasapainohäiriöiden, oheissairauksien ja komplikaatioiden hoito. Alkoholideliriumpotilaalle tyypillisiä piirteitä ovat Dehydroituneelle alkoholideliriumpotilaalle on usein annettava nesteitä jopa 4 10 litraa dehydraatio (usein nesteitä on annettava jopa 4 10 litraa ensimmäisen vuorokauden aikana, tarkemmat ohjeet nestetasapainohoidosta (Laitinen ja Salaspuro 2006), hyponatremia, hypokalemia, hypomagnesemia ja hypofosfatemia. Myös hypoglykemian ja kuumeen hoitoon on varauduttava. Tiamiinin puutteen takia alkoholisti on vaarassa sairastua Wernicke Korsakovin oireyhtymään, jonka estämiseksi annetaan rutiinimaisesti tiamiinia 100 mg lihakseen tai laskimoon kolmena peräkkäisenä päivänä. Tiamiinia tulee antaa ennen mahdollisesti annettavaa suonensisäistä glukoosiliuosta. Enkefalopatian riski kasvaa, jos potilas saa hiilihydraattipitoista ravintoa tai laskimoon glukoosia ennen tiamiinin käytön aloittamista. Myöhemmin voidaan antaa monivitamiinivalmisteita suun kautta. Deliriumpotilas tulee sijoittaa huoneeseen, jossa on rauhallinen ja hyvin valaistu ympäristö. Potilasta tulee rauhoitella ja auttaa orientaation palauttamisessa. Tarvittaessa on järjestettävä jatkuva omahoitajaseuranta, koska riehuva ja psykoottinen potilas voi olla vaarallinen itselleen ja muille. Lepositeitä saa käyttää vain siihen saakka, kunnes potilas on saatu rauhoitettua lääkityksellä. Vitaalitoimintoja tulee seurata riittävän usein. Yhteistyökykyisen potilaan vieroitusoireiden vaikeusastetta ja vastetta lääkitykseen tulisi seurata CIWA Ar asteikolla. Lääkehoito. Alkoholideliriumin hoidossa on kokeiltu yli sataa eri lääkettä. Lumekontrolloituja tutkimuksia alkoholideliriumin lääkehoidosta ei ymmärrettävästi ole voitu tehdä. Ideaalinen vieroitushoitolääke olisi sellainen, jolla on ristitoleranssi alkoholin kanssa, sedatiivinen, anksiolyyttinen ja antikonvulsiivinen vaikutus, vaikutuksen nopea alku ja pitkä kesto, laaja turvamarginaali, maksasta riippumaton metabolia ja vähäinen väärinkäyttöpotentiaali. Bentsodiatsepiinit täyttävät parhaiten nämä edellytykset (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2005). Niistä on eniten kliinistä kokemusta ja myös varmin tutkimusnäyttö alkoholideliriumin hoidossa (Ntais ym. 2006). Bentsodiatsepiinien sedatiivisen vaikutuksen on todettu liittyvän niiden kykyyn lisätä GABA välitteisen hermoimpulssin kestoa sitoutumalla GABA A reseptoreihin (Alho 2003). Bentsodiatsepiinit ja niistä erityisesti pitkän puoliintumisajan ( tuntia) omaava diatsepaami soveltuvat useimmille potilaille eriasteisten alkoholivieroitusoireiden hoitoon (Leppävuori 2002). Deliriumia lievempienkin vieroitusoireiden hoidossa on viime vuosina käytetty eniten oireiden mukaista oraalista diatsepaamikyllästyshoitoa (Mayo-Smith 1997, Daeppen ym. 2002) (taulukko 4). Verrattuna antoon kiintein aikavälein (esim. 4 6 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa) kyllästyshoitoa saaneilla esiintyy vähemmän deliriumepisodeja ja hoitoajat ovat lyhyempiä. Kyllästyslääkitys voidaan toteuttaa vain valvotussa osastohoidossa. Potilaille, jotka pystyvät nielemään ja ovat somaattisesti hyväkuntoisia, bentsodiatsepiinilääkitys voidaan antaa suun kautta (mieluiten nestemäisenä) (taulukko 4). Jos potilaan nopea rauhoittaminen on tarpeellista, bentsodiatsepiinia annetaan parenteraalisesti (vaikutuksen alku 15 sekunti muutama minuutti ja vaikutuksen huippu 5 15 min). Diatsepaami on tällöin annettava suoneen, koska se imeytyy huonosti lihakseen annettuna. Loratsepaami on paras vaihtoehto, jos tarvitaan lihakseen annettavaa bentsodiatsepiinihoitoa (Leppävuori 2002). Loratsepaamilla on keskipitkä puoliintumisaika (8 24 tuntia) ja vähäinen maksametabolia, joten se sopii diatsepaamin vaihtoehdoksi myös tilanteissa, joissa halutaan varoa liiallista sedaatiota (esim. vanhuksilla ja maksapotilailla). Alkoholideliriumin hoidossa potilas pyritään 172 A. Leppävuori ja H. Alho

5 Taulukko 4. Alkoholideliriumin lääkehoito. Mukailtu Mayo- Smithin ym. (2004) artikkelista. Oraalinen diatsepaamikyllästyshoito Diatsepaamia annetaan mg suun kautta 1 2 tunnin välein nestemäisenä, kunnes potilas rauhoittuu tai saavutetaan suuri kyllästysannos (ad 200 mg) Parenteraalinen bentsodiatsepiinihoito Suonensisäinen diatsepaamilääkitys (2,5 mg/min): 5 10 mg (ad 20 mg) 5 10 minuutin välein, kunnes potilas rauhoittuu tai saavutetaan suuri kyllästysannos (ad 200 mg), sen jälkeen 5 10 mg (ad 20 mg) tarpeen mukaan tunnin välein ylläpitämään sedaatiota Suonen tai lihaksensisäinen loratsepaami (esim. vanhuksille ja maksapotilaille): 1 2 mg (ad 4 mg) laskimoon 5 15 minuutin välein tai 1 4 mg lihakseen minuutin välein, kunnes potilas on rauhallinen, sen jälkeen 1 2 mg (ad 4 mg) laskimoon tai lihakseen tunnin välein tarvittaessa ylläpitämään rauhallista oloa Haloperidoli (bentsodiatsepiinin liitännäislääkkeenä) 0,5 5 mg laskimoon tai lihakseen minuutin välein tarvittaessa vaikeassa kiihtymistilassa (ad 60 mg/vrk) QT-aikaa seuraten, sitten 0,5 5 mg suun kautta neljän tunnin välein tarvittaessa saamaan nopeasti rauhoitetuksi antamalla bentsodiatsepiineja tihein välein (taulukko 4). Tavoitteena on saavuttaa sedaatioaste, jossa potilas on heräteltävissä kevyestä unesta. Useimmiten tähän riittää noin 60 mg:n kokonaisannos diatsepaamia. Tämän jälkeen bentsodiatsepiineja annetaan tarvittaessa (jos CIWA Ar yli 10) 1 4 tunnin välein ylläpitämään tavoiteltu sedaatioaste. Bentsodiatsepiiniannos voidaan sovittaa CIWA Ar arviointiasteikkoa käyttäen (1 4 tunnin kuluttua lääkkeen viimeisimmästä annosta), jolloin vältytään yli tai alisedaatiolta. Diatsepaamin ja sen aktiivisten metaboliittien pitkän puoliintumisajan vuoksi jopa yhden vuorokauden aikana annettu kyllästyslääkitys saattaa riittää deliriumin hoidoksi. Loratsepaamia ja vielä lyhyemmän puoliintumisajan omaavia bentsodiatsepiineja käytettäessä hoitoa on jatkettava 3 5 vuorokautta. Sitten annosta vähennetään päivittäin % ensimmäisen hoitovuorokauden kokonaisannoksesta lähtien, jottei lääkityksen äkillinen lopettaminen aiheuttaisi lääkkeistä johtuvia vieroitusoireita. Alkoholideliriumin hoidossa tarvittavat bentsodiatsepiiniannokset ovat huomattavasti suurempia kuin muissa tarkoituksissa käytetyt. Joissakin tilanteissa suurillakaan bensodiatsepiiniannoksilla (esim. ad 200 mg:n kyllästysannos diatsepaamia laskimoon) ei saavuteta oireiden riittävää hallintaa. Bentsodiatsepiiniin reagoimattoman alkoholideliriumpotilaan rauhoittamiseen voidaan käyttää barbituraatteja, esimerkiksi fenobarbitaalia mg laskimoon 30 minuutin välein (Burns ym. 2006). Laskimonsisäisenä anestesialääkkeenä käytettävällä propofolilla on alkoholin tapaisia vaikutuksia sekä GABA A että NMDA reseptoreihin, ja sillä on raportoitu saavutetun hyviä tuloksia bentsodiatsepiineihin reagoimattoman alkoholideliriumin hoidossa (McCowan ja Marik 2000). Bentsodiatsepiinien haittavaikutukset. Bentsodiatsepiinien käyttöä alkoholiongelmaisten hoidossa on vierastettu lähinnä siksi, että niiden pelätään aiheuttavan riippuvuutta. Kyllästysannoksina bentsodiatsepiinit eivät aiheuttane riippuvuutta, koska imeytymisvaiheen euforinen tunne jää lyhytaikaiseksi eivätkä potilaat jälkikäteen muista (amnesia) lääkitystä poikkeuksellisen miellyttävänä. Suuria bentsodiatsepiiniannoksia annettaessa on varauduttava hengityslaman toteamiseen ja hoitoon. Muita bentsodiatsepiinien akuutteja haittavaikutuksia ovat uneliaisuus ja lihasrelaksaatiosta johtuva ataksia (Leppävuori 2002). Liitännäislääkkeitä voidaan antaa bentsodiatsepiinien lisäksi vieroitusoirepotilaille. Ne lievittävät joiltakin osin vieroitusoireistoa mutta eivät estä kouristeluita tai alkoholideliriumin syntyä (Burns ym. 2006). Neuroleptit ovat ensisijaislääkkeitä muiden sekavuustilojen kuin vieroitusdeliriumien hoidossa (Leppävuori 2006). Sen sijaan ne eivät sovellu pääasialliseksi lääkitykseksi alkoholideliriumin hoidossa mm. kouristuskynnystä alentavan vaikutuksensa vuoksi. Neurolepteja voidaan kuitenkin tarvita bentsodiatsepiinien tueksi hyvin levottoman ja psykoottisen vieroitusoirepotilaan rauhoittamiseksi. Eniten on käytetty haloperidolia (0,5 5 mg laskimoon tai lihakseen minuutin välein). Haloperidolin QT aikaa pidentävä vaikutus (ja sydänperäisen äkkikuoleman riski) tulee esille, jos vuorokausiannos on suuri (yli mg) (Pohjola-Sintonen ja Metsäniitty 173

6 1997). Atyyppisistä neurolepteista (olantsapiini, risperidoni, ketiapiini, tsiprasidoni) deliriumlääkkeinä on vasta tapaustyyppistä kokemusta. Niiden etuna haloperidoliin nähden ovat vähäisemmät ekstrapyramidaaliset haittavaikutukset. Beetasalpaajia (esim. atenololi, bisoprololi) ja alfa 2 agonisteja (esim. klonidiini, deksmedetomidiini) voidaan käyttää autonomisen hermoston yliaktiivisuusoireisiin esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastavilla tai verenpainepotilailla, jos bentsodiatsepiini yksin ei anna riittävää vastetta. Epilepsialääkkeistä karbamatsepiinia ja valproaattia on käytetty eniten alkoholivieroitusoireiden hoidossa, usein vieroitusvaiheen kouristusten estämiseksi. Alkoholikouristuksia esiintyy tavallisimmin 6 48 tunnin kuluessa juomisen loputtua. Vieroitusoireiston varhainen hoito etenkin pitkävaikutteisilla bentsodiatsepiineilla on paras myös alkoholikouristusten eston ja hoidon kannalta (Erstad ja Cotungo 1995, Hillbom ym. 2003). Epilepsialääkkeitä voidaan joskus käyttää bentsodiatsepiinien ohella vieroitusoireiden yleiseen lievittämiseen (Erstad ja Cotugno 1995). Suomessakin käytettiin aiemmin paljon klometiatsolia alkoholideliriumin hoidossa. Lääkkeen käyttöön liittyy suuri hengityslaman vaara, joten se on poistunut käytöstä. Deksametasonista (4 mg x 4 7) bentsodiatsepiineihin reagoimaty d i n a s i a t Alkoholidelirium on hoitamattomana hengenvaarallinen tila. toman alkoholideliriumin hoidossa on julkaistu tapausselostuksia (Erstad ja Cotugno 1995). Ennuste Alkoholideliriumin ennuste on hyvä, jos potilasta hoidetaan hyvin. Kuolleisuus on nykyisin 0,5 2 % (Kraemer ym. 1999). Joskus häiriö etenee kouristeluiden kautta koomaan ja kuolemaan. Kuolema voi olla myös seurausta deliriumin oheissairaudesta tai deliriumiin liittyvästä komplisoivasta sairaudesta (esim. keuhkokuume, riehumisen aiheuttama vamma). Joskus etenkin toistuvia deliriumeja sairastavilla vanhuksilla tauti etenee Korsakovin psykoosiksi. Lopuksi tulee toteuttaa yleissairaalassa, jossa on riittävät mahdollisuudet päivystysaikaisiin somaattisiin tutkimuksiin ja mahdollisten komplikaatioiden hoitoon. Alkoholideliriumin lääkehoidossa on eniten kliinistä kokemusta ja tutkimusnäyttöä bentsodiatsepiineista. Deliriumin hoidon jälkeen potilas tulee ohjata asianmukaiseen jatkohoitoon. Delirium psykoottisine oireineen (hallusinaatiot, harhaluulot) saattaa varsinkin ensikokemuksena aiheuttaa potilaalle pelkoja esimerkiksi»hulluksi tulemisesta». Joillekin potilaille tästä voi aiheutua traumaperäinen stressihäiriö. Lääkärin antama asiallinen tieto deliriumin luonteesta ja merkityksestä on paras keino traumaperäisen stressihäiriön eston kannalta. Potilaalle on myös hyvä kertoa toistuvien vieroitusoireiden aiheuttamasta herkistymisestä alkoholikouristusten ja deliriumin synnylle. Onnistunut vieroitushoito sisältää myös sen, että potilasta motivoidaan ja ohjataan asianmukaiseen alkoholiongelmaisen jatkohoitoon (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito suositus 2005). Välittömistä vieroitusoireista selvittyään moni potilas tarvitsee fyysisen ja psyykkisen vointinsa seurantaa, joka voidaan toteuttaa esimerkiksi työterveysasemalla tai terveyskeskuksessa. Ohjaaminen A klinikoiden tarjoamiin hoitopalveluihin tai kuntoutumiskeskuksiin on aiheellista, jos tarvitaan riippuvuusongelmien intensiivistä ja pitkäaikaista hoitoa. 174 A. Leppävuori ja H. Alho

7 Kirjallisuutta Alho H. Rauhoittavat lääkkeet. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Alkoholiongelmaisen hoito [online]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2005 [päivitetty ]. Burns M, Price JB, Lekawa M. Delirium tremens com. Daeppen J-B, Gache P, Landry U, ym. Symptom-triggered vs fixed-schedule doses of benzodiazepine for alcohol withdrawal: a randomized treatment trial. Arch Intern Med 2002;162: Erstad BL, Cotugno CL. Management of alcohol withdrawal. Am J Health Syst Pharm 1995;52: Hillbom M, Pieninkeroinen I, Leone M. Seizures in alcohol-dependent patients. Epidemiology, pathophysiology and management. CNS Drugs 2003;17: Kiianmaa K. Alkoholi. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Kraemer KL, Conigliaro J, Saitz R. Managing alcohol withdrawal in the elderly. Drugs Aging 1999;14: Laitinen K, Mäkelä R. Katkaisuhoito. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2003, s Laitinen K, Salaspuro M. Alkoholipotilaan nestetasapaino- ja vieroitushoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, fi/ekirjat/akuuttihoito. Lee HJ, Jang MK, Lee JY, ym. Clinical predictors for delirium tremens in alcohol dependence. J Gastroent Hepat 2005;20: Leppävuori A. Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa. Duodecim 2002;118: Leppävuori A. Akuutin psykoosin hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidenced-based practice guideline. JAMA 1997;278: Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, ym. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004;164: McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: a case series. Crit Care Med 2000;28: Niemelä S.. Erikoislääkäri 2006;16: Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ionnidis JPA. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Library 2006;1. Pohjola-Sintonen S, Metsäniitty J. voi aiheuttaa sydänperäisen äkkikuoleman. Duodecim 1997;113: Stakes. Tautiluokitus ICD-10. Psykiatrian luokituskäsikirja. Psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Ohjeita ja luokituksia 1997:4. Antero Leppävuori, dosentti, osastonylilääkäri antero.leppavuori@hus.fi HYKS:n psykiatrian klinikka PL 442, HUS Hannu Alho, dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos, Riippuvuushäiriöiden ehkäisyn ja hoidon yksikkö PL 33, Helsinki 175