Päivystystilanteissa optimaalisella lääkehoidolla

Transkriptio

1 Päivystyspsykiatria Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa Antero Leppävuori Bentsodiatsepiinit ovat yksin käytettyinä tai lisälääkkeinä käypä valinta monien akuuttien psyykkisten häiriöiden ja oireyhtymien lääkehoidossa. Tärkeimmät bentsodiatsepiinijohdoksen valintaan vaikuttavat tekijät ovat farmakokineettiset ominaisuudet ja lääkkeeltä edellytettävä antotapa. Diatsepaami ja loratsepaami ovat akuuttihoidossa eniten käytetyt bentsodiatsepiinit. Kirjoituksessa kuvataan päivystystilanteissa käytettävien bentsodiatsepiinien ominaisuuksia ja tärkeimmät käyttöaiheet. Päivystystilanteissa optimaalisella lääkehoidolla voidaan lievittää potilaan kärsimystä, lyhentää sairaalahoidon tarvetta ja joskus jopa kokonaan estää se sekä vähentää sairastavuutta ja toimintakyvyn heikentymistä. Monien psyykenlääkkeiden spesifiset hoitovaikutukset ilmenevät vasta useiden vuorokausien tai viikkojen käytön jälkeen, minkä vuoksi esimerkiksi potilaan perussairauteen liittyvää ahdistuneisuutta tai rauhatonta käyttäytymistä joudutaan lievittämään nopeammin vaikuttavalla lääkityksellä. Bentsodiatsepiinit ovat säilyttäneet koko 40 vuoden käyttöhistoriansa ajan tärkeän asemansa psykiatrisessa akuuttilääkityksessä. Bentsodiatsepiinien hoitovaikutukset ja niiden mekanismit Bentsodiatsepiinit lievittävät ahdistuneisuutta, vähentävät vireyttä (sedaatio), estävät kouristuksia ja rentouttavat lihaksia. Niiden vaikutus perustuu molekyylin sitoutumiseen GABA A -reseptorissa olevaan spesifiseen sitoutumiskohtaan. GABA- ja bentsodiatsepiinimolekyylin sitoutuminen reseptorikompleksiin aukaisee solukalvossa olevan kloridi-ionikanavan, jolloin kloridi-ioneja virtaa soluun. Tämä puolestaan pienentää solukalvon jännitettä, jolloin hermoimpulssin kulku estyy. Myös barbituraatit ja alkoholi vaikuttavat GABA A -reseptorin kautta, mikä selittää niiden ja bentsodiatsepiinien farmakologisen synergismin (yliannoksen vaara yhteiskäytössä), ristitoleranssin ja mahdollisuuden käyttää bentsodiatsepiineja näiden aineiden vieroitusoireiden hoidossa. Erona bentsodiatsepiinien, barbituraattien ja alkoholin vaikutuksissa GABA A -reseptoriin on se, että viimeksi mainitut voivat isoina annoksina avata kloridi-ionikanavia itsenäisesti ilman GABA:n läsnäoloa, kun taas bentsodiatsepiinit vaikuttavat vain fysiologisesti aktiivisissa GABA A -reseptorikomplekseissa (Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000). Bensodiatsepiinien edut päivystystilanteissa Päivystystilanteissa bentsodiatsepiinien etuina muihin käytössä oleviin psyykenlääkkeisiin nähden ovat niiden tehokkuus, vaikutuksen nopeus, vähäiset haittavaikutukset ja mahdollisuus erilaisiin antotapoihin (Möller 1999, Beliles 2000). Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttöön liittyvää riippuvuutta ei päivystyskäytössä ehdi syntyä. Ennen bentsodiatsepiinien antoa on päivystys- Duodecim 2002;118:

2 tilanteissakin aina selvitettävä potilaan psykiatrinen ja somaattinen anamneesi ja suoritettava riittävän perusteellinen psykiatrinen ja somaattinen tutkimus (Goldberg ym. 1989). Vasta-aiheita bentsodiatsepiinien käytölle ovat päihtymystilat, myasthenia gravis ja vaikea obstruktiivinen uniapnea (Möller 1999). Bentsodiatsepiineja on annettava varoen myös iäkkäille sekä potilaille, joilla on hiilidioksidiretentiota aiheuttava keuhkosairaus tai vaikea maksasairaus (Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000, Koponen ym. 2001). Niitä tulisi välttää raskauden alkukolmanneksen aikana ja juuri ennen synnytystä. Valmisteen valinta Kaikilla bentsodiatsepiineilla on samanlaiset vaikutusmekanismit, kliiniset vaikutukset ja haittavaikutukset (farmakodynamiikka). Sen sijaan farmakokineettisiltä ominaisuuksiltaan ne eroavat toisistaan enemmän kuin minkään muun psyykenlääkeryhmän valmisteet. Farmakokineettiset tekijät vaikuttavatkin merkittävästi siihen, mikä valmiste valitaan käytettäväksi kussakin kliinisessä tilanteessa. Vaikutuksen alkamisnopeus ja kesto sekä mahdollinen lääkkeen ja metaboliittien kumuloituminen vaihtelevat suuresti ja voivat vaikuttaa hoidon onnistumiseen ja haittavaikutusten ilmaantumiseen. Toinen valintaan vaikuttava tekijä on teho; tehokkaimmat valmisteet ovat osoittautuneet erityisen käyttökelpoisiksi paniikkihäiriön ja tiettyjen epilepsioiden hoidossa (Alho 1998, Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000). Farmakokinetiikka Taulukossa 1 on lueteltu eri bentsodiatsepiinien farmakokineettisiä ominaisuuksia. Bentsodiatsepiinit imeytyvät suolistosta täydellisesti ja imeytymisaika vaihtelee yhdestä kolmeen tuntiin. Imeytyminen on nopeampaa tyhjästä mahalaukusta. Antasidit hidastavat bentsodiatsepiinien imeytymistä. Sitoutumisaste plasman proteiineihin on %. Rasvaliukoisimmat bentsodiatsepiinit (diatsepaami, triatsolaami, midatsolaami) imeytyvät suolesta nopeasti, kulkeutuvat Taulukko 1. Bentsodiatsepiinien farmakokineettisiä ominaisuuksia ja oraaliset vuorokausiannokset (Alho 1998, Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000). Lääke Ekvivalentti- Rasvaliukoisuus Vaikutuksen alku Puoliintumisaika Tavanomainen annos (mg) ja huippu- eliminaatiossa 1 vuorokausipitoisuuden annos (mg) saavuttaminen Oksatsepaami 15 Pieni Keskinopea hidas, Lyhyt keskipitkä tunnissa (6 20 tuntia) Diatsepaami 5 Suuri Nopea, Pitkä minuutissa ( h) Alpratsolaami 0,25 0,5 Kohtalainen Nopea keskinopea, Lyhyt keskipitkä 0, tunnissa (6 20 h) Klooridiatsepoksidi 10 12,5 Kohtalainen Keskinopea Pitkä tunnissa ( h) Klonatsepaami 0,25 0,5 Pieni Keskinopea hidas Pitkä 0, tunnissa (18 50 h) Loratsepaami 1 Pieni Keskinopea, Keskipitkä 0,5 8 2 tunnissa (10 20 h) Triatsolaami 0,1 0,03 Kohtalainen Nopea keskinopea Ultralyhyt 0,125 0,25 (0,5) 1 2 tunnissa (1,5 5 h) (yöksi) Tematsepaami 5 10 Kohtalainen Nopea keskinopea, Lyhyt keskipitkä tunnissa (8 20 tuntia) Midatsolaami 1,25 1,7 Suuri Nopea, Ultralyhyt 3, ,5 15 tunnissa (1,5 3,5 h) (yöksi) 1 Metaboliitit mukaan luettuina 298 A. Leppävuori

3 tehokkaasti veri-aivoesteen läpi, ja niiden vaikutus alkaa myös nopeasti. Diatsepaamin vaikutus alkaa nopeimmin, mikä on etu monissa päivystystilanteissa. Toisaalta diatsepaamin suuri rasvaliukoisuus aiheuttaa sen, että yksittäisenä annoksena tämä lääke jakaantuu nopeasti elimistön rasvakudoksiin, jolloin sen vaikutus aivostossa myös menee nopeasti ohi. Toistetussa annoksessa diatsepaamin jakautuminen elimistön rasvavarastoihin kyllästyy, jolloin valmisteen (ja sen aktiivisten metaboliittien) pitkä puoliintumisaika eliminaatiossa ( tuntia) vaikuttaa ratkaisevasti sen kokonaisvaikutuksen kestoon. Tämä on muistettava, jos diatsepaamihoidon tarve jatkuu päivystystilanteen jälkeen: annosta on vähennettävä tai harvennettava lääkkeen antoa. Loratsepaamilla on lyhyt puoliintumisaika (kymmenen tuntia), sillä ei ole aktiivisia metaboliitteja, ja se on vähemmän rasvaliukoinen kuin diatsepaami. Yksittäisen loratsepiiniannoksen vaikutus kestää kuitenkin pitempään, koska jakaantumisen puoliintumisaika on huomattavasti pidempi. Niinpä päivystystilanteissa, joissa yhdellä parenteraalisella annostuksella on saatava aikaan pitkäaikainen vaikutus (sedaatio tai kouristusten esto), loratsepaami on diatsepaamia parempi vaihtoehto. Toistetussa annossa sen sijaan diatsepaami vaikuttaa pitempään (Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000). Metabolia Loratsepaamia, oksatsepaamia ja tematsepaamia lukuun ottamatta useimmat bentsodiatsepiinit metaboloituvat maksan mikrosomaalisten entsyymien kautta, jolloin syntyy demetyloituneita, hydroksyloituneita ja muita oksidoituneita metaboliitteja, jotka ovat farmakologisesti aktiivisia. Nämä metaboliitit konjugoituvat glukuronidihapon kanssa, jolloin syntyy inaktiivisia glukuronideja, jotka vesiliukoisina erittyvät helposti virtsaan. Loratsepaami, oksatsepaami, ja tematsepaami metaboloituvat vain konjugoitumalla glukuronidihapon kanssa, eikä niillä ole aktiivisia metaboliitteja. Ne sopivat paremmin kuin muut bentsodiatsepiinit vanhuksille ja maksasairautta poteville. Maksakirroosissa jopa lyhyen puoliintumisajan omaavat alpratsolaami, triatsolaami ja midatsolaami (ja niiden metaboliitit) voivat kumuloitua vaarallisiksi pitoisuuksiksi (Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000). Antotapa Bentsodiatsepiineja voidaan valmisteen mukaan antaa suun kautta (tabletteina, mikstuurana), lihakseen (loratsepaami, midatsolaami), suoneen (diatsepaami, loratsepaami, midatsolaami) tai peräsuoleen (diatsepaami). Loratsepaamista on kehitetty myös kielen alta liukeneva valmiste ja midatsolaamista nenäsuihke (Beliles 2000). Tarvittaessa nopeaa vaikutusta bentsodiatsepiini annetaan suoneen. Tällöin se tulee antaa hitaasti (1 2 minuutin aikana). Liian nopea anto voi johtaa hyvin suureen pitoisuuteen veressä, mikä taas saattaa aiheuttaa hengityksenpysähdyksen. Suoneen bentsodiatsepiineja tuleekin antaa vain paikoissa, joissa on elvytysvälineistö ja niiden käytön hallitseva henkilöstö (Möller 1999, Arana ja Rosenbaum 2000, Beliles 2000). Käyttöaiheet ja annokset Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää eri tilanteissa yksinään ensisijaislääkkeinä tai muiden psyykenlääkkeiden lisänä (adjuvantteina) tehostamaan näiden vaikutusta tai lievittämään haittavaikutuksia. Esimerkkinä viimeksi mainitusta on loratsepaamin käyttö haloperidolin tai risperidonin kanssa deliriumin hoidossa (Currier ja Simpson 2001, Liptzin 2000). Bentsodiatsepiineja ei tulisi päivystystilanteissa antaa jäykän kaavan (annosten suuruus ja antoväli) mukaan vaan ensi sijassa potilaan oireiston vaikeusasteen mukaisesti. Esimerkiksi alkoholivieroitusdeliriumia hoidettaessa on hyötyä siitä, että vieroitusoireiden voimakkuuden arvioimisessa käytetään tähän tarkoitukseen kehitettyä asteikkoa (CIWA-Ar) 4 8 tunnin välein (Laitinen ja Mäkelä 1998, Liptzin 2000). Antamalla bentsodiatsepiineja edellä mainituilla perusteilla vältytään toisaalta yliannoksilta ja toisaalta myös alilääkitykseltä (Mayo-Smith 1997). Vanhuksia ja somaattisesti huonokuntoisia po- Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa 299

4 tilaita hoidettaessa on bentsodiatsepiinien annoksia määritettäessä noudatettava erityistä varovaisuutta. Jos päivystystilanteissa ei saada aikaan vastetta tavanomaisilla annoksilla, on syytä arvioida uudelleen potilaan somaattinen ja psykiatrinen tila ja käydä uudestaan läpi mahdolliset etiologiset tekijät ja komplikaatiot. Psykoottisessa tai maanisessa levottomuudessa (agitaatio), vaikeassa aggressiivisuudessa, vaikeissa deliriumtiloissa, teho-osastopsykooseissa, katatonisissa stupor- tai kiihtymistiloissa, status epilepticuksessa, preoperatiivisessa sedaatiossa ja neuroleptien aiheuttamassa laryngeaalisessa dystoniassa käytetään parenteraalisesti annettavia bentsodiatsepiineja (diatsepaami, loratsepaami, midatsolaami) (taulukot 2, 3 ja 4). Yksittäisannoksena suoneen annetulla diatsepaamilla on nopein mutta samalla lyhytkestoisin vaikutus. Diatsepaami imeytyy epäluotettavasti lihakseen annettuna; loratsepaami ja midatsolaami imeytyvät lihaksesta hyvin. Yksittäisen loratsepaamiannoksen etuna on vaikutuksen pitkä kesto. Midatsolaami (infuusiona) soveltuu parhaiten minuutti minuutilta seurattavan sedaation ylläpitämiseen (esim. teho-osastoilla). Koska bentsodiatsepiinien suonensisäinen käyttö edellyttää elvytysmahdollisuuksia, loratsepaami on käyttökelpoisin bentsodiatsepiini yleispsykiatrian päivystyskäytössä. Ahdistuneisuushäiriöt ja unettomuus Tilannekohtaisen ahdistuneisuuden tai pelon (ja paniikkikohtauksen) päivystykselliseen hoitoon sopivat parhaiten nopeasti vaikuttavat ja lyhyen tai keskipitkän puoliintumisajan omaavat bent- Taulukko 2. Diatsepaamin, loratsepaamin, midatsolaamin anto päivystystilanteissa (Michalk ym. 1988, Bodkin 1990, Ramoska ym. 1991, Arana ja Rosenbaum 2000, Beliles 2000, Young ym. 2000). Lääke Suun kautta Lihakseen Suoneen Muu antotapa Diatsepaami Vuorokausiannos Imeytyy Vaikea levottomuus, aggressiivisuus, Peräpuikko/ mg epäluotettavasti vieroitusoiredelirium: 2,5 10 mg peräruiske ( 20 mg) hitaasti 1 2 tunnin välein, kunnes potilas rauhoittuu. Erittäin vaikeissa tilanteissa (teho-osasto) anto voidaan uusia 5 20 minuutin välein, kunnes potilas nukkuu. Yleensä ei anneta yli 60 mg/vrk; vaikeissa deliriumeissa tarve voi kuitenkin olla jopa mg/vrk. Loratsepaami Vuorokausiannos Psykoosi, delirium, levotto- Vaikea levottomuus, aggressiivisuus, Kielen alle 1 16 mg muus, aggressiivisuus: delirium: 0,5 2 mg hitaasti 0,5 2 (erityisvalmiste) 0,5 2 mg ( 4 mg) tunnin välein, kunnes potilas rauhoit- 0,5 2 tunnin välein, tuu. Jatkohoidossa suositeltu yläraja kunnes potilas rauhoit- on 2 mg 4 tunnin välein tuu; jatkohoidossa suositeltu yläraja on 2 mg 4 tunnin välein Midatsolaami Unilääkkeeksi Aggressiivisuus: Aggressiivisuus: 2 3 mg, voidaan Nenäsuihke, 3,75 15 mg 0,05 0,15 mg/kg; toistaa 5 10 min välein ad 10 mg erityisvalmiste vaikutus ilmaantuu (esim. magneetti- 6 8 minuutissa ja kuvaus klaustrokestää 2 tuntia fobian hoidossa) (1 6 tuntia) Esilääkityksenä Leikkauksen Sedaatio: 2 3 mg hitaasti (1 2 min) 7,5 15 mg esilääkityksessä alkuannoksena, tämän jälkeen minuut- 0,07 0,1 mg/kg 1 2 mg 2 minuutin välein, tavallisesti tia ennen toimenpidettä 5 mg:n kokonaisannos riittää Teho-osastopotilaan pitkäaikainen sedaatio: aluksi 0,3 mg/kg infuusiona 30 minuutissa, sitten 0,06 mg/kg/h infuusiona 300 A. Leppävuori

5 Taulukko 3. Bentsodiatsepiinit deliriumin hoidossa (Adams 1988, Sanders ym. 1989, Erkinjuntti ym. 1993, Mayo-Smith 1997, Arajärvi ym. 1998, Laitinen ja Mäkelä 1998, American Psychiatric Association 1999, Jakobsen ym. 1999, Liptzin 2000). Hoitotilanne Ensisijaislääke Lisälääkitys Somaattisen sairauden laukaiseman Psykoosilääke (haloperidoli) Bentsodiatsepiini (loratsepaami) deliriumin hoito (yleissairaalassa) Lievä keskivaikea delirium 0,5 10 mg x 2 suun kautta tai lihakseen Tarvittaessa loratsepaami 0,5 1 mg x 2 iltapainotteisesti; vaihtoehtona risperidoni suun kautta tai lihakseen 1,5 4,0 mg/vrk tai olantsapiini 5 15 mg/vrk Vaikea delirium 0,5 10 mg suoneen min välein, Loratsepaamia 1 2 mg lihakseen tai kunnes potilas rauhoittuu. suoneen 5 mg:n haloperidoliannosta Tarvittaessa annetaan lisäannoksia 4 12 kohti (max. 12 mg/vrk). Loratsepaami tunnin välein. lisää haloperidolin tehoa ja vähentää Ensimmäisen vuorokauden aikana annetaan sen ekstrapyramidaalisia haittaharvoin yli mg, jolloin QT-ajan vaikutuksia pitenemisen riski kasvaa (EKG-seuranta). Tämän jälkeen haloperidolin antoa jatketaan vielä 3 4 vuorokautta tasaisesti pienenevin vuorokausiannoksin Alkoholivieroitusdelirium Bensodiatsepiinit (loratsepaami, diatsepaami, Psykoosilääke (haloperidoli) (delirium tremens) klooridiatsepoksidi) Oraalinen kyllästyshoito Diatsepaami mg (mikstuura, tabletti) Riehuvalle alkoholipotilaalle voidaan (toteutetaan sairaalassa) 1 2 tunnin välein, kunnes potilas nukahtaa. antaa tarvittaessa haloperidolia Yleensä 60 mg:n kokonaisannos riittää; 2,5 5 mg kerta-annoksin lihakseen joskus tarve voi kuitenkin olla ad 200 mg/vrk tai suoneen (max. 60 mg/vrk) Vaihtoehtona diatsepaamille on klooridiatsepoksidi mg 1 2 tunnin välein; yleensä kokonaisannos mg riittää Lääkitystä tarvitsee antaa vain yhtenä päivänä diatsepaamin ja klooridiatsepoksidin pitkän puoliintumisajan vuoksi Oireiden vaikeusasteen Diatsepaami mg tai klooridiatsepoksidi Haloperidolia tarvittaessa 2,5 5,0 mg:n (CIWA-Ar) 1 mukainen oraalisen mg tai loratsepaami 2 4 mg tunnin kerta-annoksin lihakseen tai suoneen. bentsodiatsepiinihoidon ohjelma välein, jos CIWA-Ar-pistemäärä yli CIWA-Ar-seuranta toistetaan tunnin kuluttua joka antokerran jälkeen lisälääkitystarpeen arvioimiseksi ja sitä jatketaan 4 8 tunnin välein, kunnes CIWA-Ar-pistemäärä on ollut alle 8 10 yhden vuorokauden ajan Parenteraalinen bensodiatsepiini- Diatsepaami 5 10 mg ( 20 mg) suoneen tai Haloperidolia tarvittaessa 2,5 5 mg hoito (vaikea delirium, loratsepaami 1 2 mg suoneen (maksa- suoneen toistetuin annoksin toteutetaan teho-osastolla) potilaille ja vanhuksille) minuutin välein, kunnes potilas nukkuu heräteltävästi; myöhemmin siirrytään oraaliseen antoon (ks. edellä) Kuolevan potilaan terminaali- Loratsepaami 1 2 lihakseen tai ihon alle Haloperidoli 0,5 2,5 mg lihakseen vaiheen vaikean levottomuuden 1 2 tunnin välein tarvittaessa toistetuin annoksin tai deliriumin hoito Midatsolaami alkuannoksena 2,5 5 mg ihon alle, myöhemmin infuusiona 0,5 1,0 mg/h ihon alle 1 CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised): alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen arviointiasteikko. sodiatsepiinit (alpratsolaami, tematsepaami, loratsepaami). Midatsolaamia voidaan käyttää nenäsuihkeena (4 mg) pään magneettikuvaukseen liittyvän klaustrofobian hoidossa. Yleistyneen ahdistuneisuuden akuuttihoidossa pidemmän puoliintumisajan omaavat bentsodiatsepiinit (diatsepaami, klonatsepaami) ovat ensisijaisia. Paniikkihäiriön alkuhoidossa bentsodiatsepiinit (alpratsolaami 2 6 mg/vrk, klonatsepaami 1 4 mg/vrk) ovat käyttökelpoisia, jos tarvitaan Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa 301

6 Taulukko 4. Bentsodiatsepiinien muita mahdollisia päivystyksellisiä käyttöaiheita (Leppävuori 1991, Erkinjuntti ym 1993, Hietanen ym 1996, Fabritius ja Salaspuro 1998, Yudofsky ym. 1998, Möller 1999, Rummans ja Philbrick 2000). Maaninen agitaatio Konversio-oireet Teho-osastopotilaan ahdistuneisuus tai agitaatio Teho-osastopsykoosi Sähköhoidon jälkeinen levottomuus Epileptiseen kohtaukseen liittyvä psykoosi Stimulanttien, hallusinogeenien, kannabiksen tai klorokiinin laukaisemat vaikeat ahdistusoireet Antikolinergisten aineiden laukaisemat ahdistusoireet Katatoninen sulku- tai kiihtymystila Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä Kuolevan potilaan vaikeat ahdistuneisuustiat, terminaalinen agitaatio Psykoosilääkkeiden aiheuttamat akuutit ekstrapyramidaalioireet Akuutti dystonia Akatisia Kiputilat Kipu-ahdistuskierteen katkaisu Esilääkitys ennen toimenpidettä Palovammoissa Fantom-kipu paniikkikohtausten nopeaa hallintaa. Muiden psykiatristen sairauksien (masennustilat, skitsofrenia) yhteydessä ilmenevän ahdistuneisuuden hoitoon voidaan käyttää lisälääkkeenä bentsodiatsepiineja, kunnes peruslääkitys on alkanut vaikuttaa. Somaattisiin sairauksiin (esim. sydäninfarkti, hypertyreoosi, syöpä) saattaa liittyä adrenergista yliaktiivisuutta, jota voidaan vähentää bentsodiatsepiineilla (esim. diatsepaami 5 10 mg x 3). Unettomuuden hoidossa lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit sopivat nukahtamishäiriöistä kärsiville, keskipitkän puoliintumisajan omaavat valmisteet potilaille, joiden vaivana ovat yölliset heräämiset, ja pitkävaikutteiset valmisteet aamuyön unettomuuden (ja seuraavan päivän ahdistuneisuuden) hoitoon. Bentsodiatsepiineista on apua myös unikauhukohtausten ja painajaisunien hoidossa. Niitä on käytettävä varoen uniapneatapauksissa. Deliriumin hoito Bentsodiatsepiinit ovat ensisijaislääkkeitä deliriumtiloissa, joihin liittyy kouristeluja, ja alkoholin käytön aiheuttamassa vieroitusdeliriumissa (delirium tremens). Deliriumtila tulee hoitaa sairaalassa (taulukko 3). Lievempien alkoholivieroitusoireiden hoito voidaan toteuttaa avohoidossa kuitenkin niin, että joku huolehtii potilaalle määrättyjen bentsodiatsepiinien annosta. Bentsodiatsepiinit soveltuvat myös rauhoittavien ja unilääkkeiden (bentsodiatsepiinit, barbituraatit) käytön aiheuttamien deliriumtilojen hoitoon. Pitkään ja runsaasti alkoholia tai bentsodiatsepiineja käyttäneillä henkilöillä voi esiintyä deliriumtiloja, joiden hoidossa suurellakaan bentsodiatsepiiniannoksella ei saada täyttä tehoa. Näissä tilanteissa lisälääkityksenä voi tulla kyseeseen deksametasoni (4 6 mg/vrk) tai barbituraatti (Erkinjuntti ym. 1993, Hersch ym. 1997). Elimellisten sairauksien laukaisemien deliriumien ensisijaislääkkeeksi sopii useimmiten haloperidoli (taulukko 3). Bentsodiatsepiineja (loratsepaami) voidaan käyttää näissä tilanteissa lisälääkityksenä tehostamaan haloperidolin vaikutusta ja vähentämään sen ekstrapyramidaalisia haittavaikutuksia (Erkinjuntti ym. 1993). Vaikea levottomuus ja aggressiivisuus Psykoosista johtuvan akuutin voimakkaan levottomuuden (agitaatio) ja aggressiivisuuden lääkehoidossa voidaan käyttää psykoosilääkkeen (tavallisimmin haloperidoli) lisänä tai sijasta bensodiatsepiineja (loratsepaami, diatsepaami, midatsolaami) (Salzman ym. 1991, Vuorio ym. 1993, Schatzberg ja DeBattista 1999, Currier ym 2000). Loratsepaamia annetaan aluksi 1 4 mg suun kautta tai lihakseen. Anto voidaan toistaa tunnin välein, kunnes agitaatio tai aggressiivisuus on saatu hallintaan. Loratsepaamia voidaan antaa myös suoneen 1 2 mg (hitaasti) ja toistaa tarvittaessa anto 30 minuutin välein. Kun potilas on rauhoittunut, voidaan jatkaa antamalla 2 mg suun kautta tai lihakseen neljän tunnin välein. Kahden vuorokauden kuluttua loratsepaamin vuorokausiannosta voidaan pienentää päivittäin 10 %:lla suurimmasta käytetystä ja siirtyä spesifisempiin aggression lääkehoitoihin (Yudofsky ym. 1998). Diatsepaamia voidaan antaa mg suun kautta tai suoneen (hitaasti) 1 2 tunnin välein. Midatso- 302 A. Leppävuori

7 laamia annetaan 5 10 mg lihakseen tai 2 3 mg suoneen (1 2 minuutissa) 5 10 minuutin välein, kunnes potilas on rauhoittunut (yleensä riittää yhteensä 10 mg) (Bodkin 1990, Ramoska ym. 1991). Vaikka bentsodiatsepiinit lievittävät agitaatiota, ne eivät vaikuta psykoosin ydinoireisiin (Currier ja Simpson 2001). Jos psykoosiin liittyvän levottomuuden hoito on aloitettu bentsodiatsepiinilla, on 1 3 vuorokauden kuluttua aloitettava myös psykoosilääkitys. Bentsodiatsepiinin käyttöä voidaan sitten tarvittaessa jatkaa psykoosilääkityksen vaikutuksen tehostamiseksi ja sen ekstrapyramidaalisten haittavaikutusten lieventämiseksi. Kuten deliriumissa loratsepaami on näissäkin tilanteissa käyttökelpoisin bentsodiatsepiini (Yudofsky ym. 1998). Lisälääkityksenä käytettäessä bentsodiatsepiinien annossuosituksena on keskimäärin puolet edellä esitetyistä yksittäisannoksista. Taulukossa 4 on kuvattu eräitä muita indikaatioita, joissa bentsodiatsepiinien päivystyksellinen käyttö voi tulla kyseeseen. Bentsodiatsepiinien haittavaikutukset ja interaktiot muiden lääkkeiden kanssa Bentsodiatsepiinien tavallisia haittavaikutuksia ovat liiallinen sedaatio, ataksia, lihasheikkous, pahoinvointi ja muistihäiriöt (Ballenger 1998, Arana ja Rosenbaum 2000). Haittavaikutukset ovat yleisempiä vanhuksilla (erityisesti dementoituneilla) ja maksasairauksia potevilla, etenkin jos käytetään pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja tai valmisteita, joilla on aktiivisia metaboliitteja. Ikääntyneille tulisikin antaa ensi sijassa oksatsepaamia, loratsepaamia tai tematsepaamia. Pitkävaikutteisia valmisteita tulee näissä potilasryhmissä käyttää vain pienin annoksin ja välillä taukoja pitäen. Bentsodiatsepiinien vakavia haittavaikutuksia ovat hengityslama, hypotensio, sekavuus ja paradoksaaliset reaktiot (kiihtyneisyys, hyökkäävyys). Hengityslama voi ilmetä annettaessa bentsodiatsepiineja suoneen; erityisesti potilailla, joilla on hiilidioksidiretentiota aiheuttava keuhkosairaus. Muistihäiriötä (anterogradinen amnesia) esiintyy yleisimmin käytettäessä midatsolaamia anestesian esilääkityksenä, jolloin se saattaa olla haluttukin sivuvaikutus. Midatsolaamin haittavaikutuksena on kuvattu laryngospasmi, johon bentsodiatsepiiniantagonisti flumatseniilin anto tehosi. Flumatseniilia voidaan käyttää antidoottina bentsodiatsepiinien yliannostuksen hoidossa. Valmisteesta on käytettävissä vain ruiskemuoto, jota on annettava toistetusti (0,1 0,25 mg suoneen ad 2 3 mg) lääkkeen lyhyen puoliintumisajan (30 90 min) vuoksi (Ritz ym. 1990). Flumatseniilin on todettu auttavan myös bentsodiatsepiinien aiheuttamien paradoksaalisten reaktioiden hoidossa, jossa on aiemmin käytetty fysostigmiinia, haloperidolia, yleisanestesiaa tai bentsodiatsepiiniannoksen suurentamista. Bentsodiatsepiinit voimistavat alkoholin ja monien lääkeaineiden (esim. psykoosi- ja unilääkkeet, antikonvulsantit, opioidit) keskushermostoa lamaavaa vaikutusta (Arana ja Rosenbaum 2000). Midatsolaamin eliminaatiota hidastavat CYP3A4-isoentsyymejä estävät aineet (esim. simetidiini, erytromysiini, verapamiili, ketokonatsoli, flukonatsoli, fluoksetiini, fluvoksamiini). Diatsepaamin (ja nordiatsepaamin) metaboloitumista estävät edellisten lisäksi sytokromi P4502C19 -isoentsyymejä inhiboivat aineet. Loratsepaami ei hydroksyloidu mainittavasti, eikä se toimi substraattina sytokromi P450 -järjestelmän N-dealkyloiville entsyymeille (Ballenger 1998). Kirjallisuutta Adams F. Emergency intravenous sedation of the delirious, medically ill patient. J Clin Psychiatry 1988;49 (Suppl):22 6. Alho H. Rauhoittavat lääkkeet. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156(Suppl):1 20. Arajärvi R, Raaska K, Krudrup S, Ahonen E. Alkoholideliriumpotilaan hoitosuositus Kellokosken psykiatriseen sairaalaan. Suom Lääkäril 1998;36: Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of psychiatric drug therapy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Ballenger JC. Benzodiazepines. Kirjassa: Schatzberg AF, Nemeroff CB, toim. Textbook of psychopharmacology. Washington DC: American Bentsodiatsepiinien käyttö psykiatrisissa päivystystilanteissa 303

8 Psychiatric Press, 1998, s Beliles KE. Alternate routes of administration of psychotropic agents. Kirjassa: Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg D, toim. Psychiatric care of the medical patient. New York: Oxford University Press, 2000, s Bodkin JA. Emerging uses of high-potency benzodiazepines in psychotic disorders. J Clin Psychiatry 1990;51 Suppl:41 6. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry 2001;62: Erkinjuntti T, Leppävuori A, Pieninkeroinen I. Elimelliset aivo-oireyhtymät ja mielenterveyshäiriöt. Kirjassa: Huttunen M, Iivanainen M, Partinen M, Taipale I, toim. Neuropsykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1993, s Fabritius C, Salaspuro M. Amfetamiinin, kokaiinin ja hallusinogeenien päihdekäyttö. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s Goldberg, RJ, Dubin WR, Fogel BS. Behavioral emergencies. Assessment and pharmacological management. Clin Neuropharmacol 1989; 12: Hersh D, Kranzler HR, Meyer RE. Persistent delirium following cessation of heavy alcohol consumption: diagnostic and treatment implications. Am J Psychiatry 1997;154: Hietanen S, Henriksson M, Leppävuori A. Katatoninen oireyhtymä. Duodecim 1996;112: Jakobsson M, Strang P. Midazolam (Dormicum) vid terminal oro och agitation. Läkartidningen 1999;96: Koponen H, Alhainen K, Huusko T, ym. Dementiaan liittyvien käytösoireiden lääkehoito. Suom Lääkäril 2001:56: Laitinen K, Mäkelä R. Katkaisuhoito. Kirjassa: Salaspuro M, Kiianmaa K, Seppä K, toim. Päihdelääketiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 1998, s Leppävuori A. Teho-osastopsykoosit. Duodecim 1991;107: Liptzin B. Clinical diagnosis and management of delirium. Kirjassa: Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg DB, toim. Psychiatric care of the medical patient. New York: Oxford University Press, Inc, 2000, s Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidenced-based practice guideline. JAMA 1997;278: Meagher DJ. Delirium: optimizing management. Br J Psychiatry 2001; 322: Michalk S, Moncorge C, Fichelle A, ym. Midazolam infusion for basal sedation in intensive care: absence of accumulation. Intensive Care Med 1988;15: Möller H-J. Effectiveness and safety of benzodiazepines. J Clin Psychopharmacol 1999;19 Suppl 2:2S 11S. Ramoska EA, Linkerheimer R, Glasgow C. Midazolam use in the emergency department. J Emerg Med 1991;9: Ritz R, Zuber M, Elsasser S, Scollo-Lavizarri G. Use of flumazenil in intoxicated patients with coma. A double-blind placebo-controlled study in ICU. Intensive Care Med 1990;16: Rummans T, Philbrick K. Recognition and management of neurolepticinduced reactions in the medically ill. Kirjassa: Stoudemire A, Fogel BS, Greenberg D, toim. Psychiatric care of the medical patient. New York: Oxford University Press, 2000, s Salzman C, Solomon D, Miyawaki E, ym. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior. J Clin Psychiatry 1991;52: Sanders KM, Minnema AM, Murray GB. Low incidence of extrapyramidal symptoms in treatment of delirium with intravenous haloperidol and lorazepam in the intensive care unit. J Intensive Care 1989; 4: Schatzberg AF, DeBattista C. Phenomenology and treatment of agitation. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 15: Vuorio, KA, Syvälahti E, Räkköläinen V, ym. Akuutin psykoosin integroitu hoito III: bentsodiatsepiinien käyttö neuroleptilääkityksen asemasta tai ohella akuutin psykoosin hoidossa. Suom Lääkäril 1993;48: Young C, Knudsen N, Hilton A, Reves JG. Sedation in the intensive care. Crit Care Med 2000;28: Yudofsky S, Silver J, Hales R. Treatment of agitation and aggression. Kirjassa: Schatzberg AF, Nemeroff CB, toim. Textbook of psychopharmacology. Washington DC: American Psychiatric Press, 1998, ANTERO LEPPÄVUORI, LKT, va. ylilääkäri antero.leppavuori@hus.fi HUS, Helsingin sairaalat Psykiatrian toimiala PL 321, HUS 304