Sosioekonomiset tekijät ja terveys & Terveyskäyttäytyminen ja riskitekijät 1 L2 Väestön terveys luentokurssi Ossi Rahkonen It is better to be healthy than ill or dead (Geoffrey Rose 1992) 1 Väestön terveys S2014 ohjelma 8.9. klo 13-15 BM LS 2 Väestönäkökulma terveyteen: Mitä? Miksi? Miten? Prof. OSSI RAHKONEN 11.9. klo 13-15 BM LS 3 Sosiodemografiset ja sosioekonomiset tekijät ja kansanterveys. OSSI RAHKONEN 12.9. klo 13-15 BM LS 3 Terveyskäyttäytyminen ja riskitekijät kansanterveyden haasteena I. OSSI RAHKONEN 25.9. klo 15-17 BM LS 1 Kuinka tehtiin tauti - esimerkkinä yliaktiivinen rakko ja Kuinka luodaan näyttöönperustuva hoitosuositus. Kliinisen epidemiologian dos. KARI TIKKINEN 26.9. klo 13-15 BM LS 2 Terveyskäyttäytyminen ja riskitekijät kansanterveyden haasteena II OSSI RAHKONEN 2 Ossi Rahkonen 24.11.2006 1
Väestön terveys S2014 ohjelma - 29.9. klo 12-14 BM LS 2 Seulonnat ja seulonnan epidemiologia. Dos. JANNE PITKÄNIEMI - 1.10. klo 8-10 BM LS 3 Terveys ja talous. Prof. emer. HARRI SINTONEN - 3.10. klo 8-10 BM LS 3 Psykososiaalisten tekijöiden haaste kansanterveydelle. Prof. MIKA KIVIMÄKI - 6.10. klo 8-10 BM LS 3 Työterveys - preventiota ja epidemiologiaa. Prof. KARI REIJULA - 10.10. klo 12-14 HI LS 1& HI LS 2 TENTTI / Luennot + kirja - Uusintatentti ma 24.11.2014 Klo 15 17 Hammasklinikka Ls 2 (Mannerheimintie 172, 2. krs) 3 Sosioekonominen asema ja terveys - eriarvoisuuden haaste kansanterveydelle Sosioekonominen asema socioeconomic position (SEP) (social status, group, class) Muu huono-osaisuus (köyhyys, syrjäytyminen) Millaisia eroja todetaan? Miten erot ovat kehittyneet? Mistä erot johtuvat? Miten eroja voidaan kaventaa? 4 Ossi Rahkonen 24.11.2006 2
Kuolemat Titanicin nais- ja lapsimatkustajien keskuudessa matkustusluokan mukaan v 1912 (1517 hukkui, miehet+naiset) M o r t a l i t y ( % ) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Naiset Lapset 1st 2nd 3rd. 1st/2nd 3rd Passenger class Lähde: Broom L & Selznick P, 1968 & Martin Bobak 2004 5 Sosioekonominen asema ja terveys: Yksinkertainen malli yksi sosioekonominen ulottuvuus Sosioekonominen asema Terveys Koulutus Ammattiasema Tulot Varallisuus Kuolleisuus Sairastavuus Terveyskäyttäytyminen 6 Ossi Rahkonen 24.11.2006 3
Vanhempien koulutus yms Sosioekonominen asema ja terveys (1): Polkumalli keskeiset sosioekonomiset ulottuvuudet - Aikajärjestys, vaikutussuhteen suunta Tiedolliset resurssit Työolot Aineelliset resurssit Koulutus Ammattiasema Tulot Terveys 7 Julian Tudor Hart & Inverse care law Walesilainen yleislääkäri, oli Wales in terveysministerinäkin, kirjoittanut lukuisia kirjoja ja artikkeleita. Tunnetuin lienee Inverse Care Law. Lancet 1971;i: 405-412, tunnettu kirja on myös tämä: 1927-8 Ossi Rahkonen 24.11.2006 4
Inverse care law -- Hoitopalvelujen käänteislaki Lain mukaan hoidon saatavuus on kääntäen verrannollinen hoidon tarpeeseen nähden, kun verrataan eri alueiden sairastavuutta ja palvelujen tarjontaa miksei myös eri väestöryhmien kesken, ja laki toimii erityisesti kun markkinavoimat hallitsevat terveydenhuoltoa. The law states that: "The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served. This... operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced." (Hart 1971) 9 Tuloluokka, sepelvaltimotoimenpiteet (PTCA tai CABG) ja sepelvaltimotautikuolleisuus vuonna 2003 Suomessa 25-84 -vuotiailla miehillä ja naisilla /100 000 Miehet Naiset percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) Julkaisemattomia tietoja HILMOsta, Manderbacka 2009 & coronary artery bypass grafting (CABG) 10 Ossi Rahkonen 24.11.2006 5
Naiset: Erotus 3.9 v 35-vuotiaiden miesten ja naisten elinajanodote (EO35) tulokvintiileittäin 1988-2007 EO35 50 45 Naiset: Women Ylin5th quintile (highest) Women 4. 4th quintile Women 3. 3rd quintile Women 2. 2nd quintile Naiset: Erotus 6.8 v Miehet: Erotus 7.4 v 40 35 Women Alin1st quintile (lowest) Miehet: Men Ylin 5th quintile (highest) Men 4th 4. quintile Men 3rd 3. quintile Miehet: Erotus 12.5 v. Men 2nd 2. quintile 30 Ossi 11 Rahkonen - 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Men Alin 1st quintile (lowest) Tarkiainen et al. JECH 2012, SLL 2012 35-vuotiaan miehen elinajanodote tuloviidenneksen mukaan 1988-2007 7.4 v 12.5 v kansanterveystieteen osasto 2007 (Tarkiainen ym. JECH, SLL 2012) 12 Ossi Rahkonen 24.11.2006 6
Huono koettu terveys Kotitalouden varallisuus 1000 e kansanterveystieteen osasto 13 Eri kuolemansyiden osuudet (%) työntekijöiden ja toimihenkilöiden välisestä kuolleisuuserosta (+/- = muutos kuolinsyyn vaikutuksessa kuolleisuuseroon) Tapaturmat ja väkivalta 28 % Keuhkosyöpä 8 % Muut kasvaimet 4 % Tapaturmat ja väkivalta 19 % Kasvaimet 12 % Verenkiertoelinten sairaudet 35 % Muut taudit 22 % Verenkiertoelinten sairaudet 37 % Muut taudit 12 % Alkoholikuolemat 13 % MIEHET Alkoholikuolemat 8 % NAISET 14 (Valkonen T. ym., 2000, 2007) Ossi Rahkonen 24.11.2006 7
30 25 Koettu terveys keskitasoinen tai huonompi (%), 18-29-vuotiaat koulutusryhmittäin Naiset 27,2 Miehet 24,5 20 (p<0,001) (p=0,002) % 15 13,6 11,1 10 7,1 8 7,8 8 5 0 Akat. korkeaaste Amm. Keskiaste Perusaste korkeaaste Akat. korkeaaste Amm. Keskiaste Perusaste korkeaaste Martelin ym. 2005 16 Miesten kuolleisuus 1990-1996 koulutuksen mukaan, Ruotsi 12 M o r t a l ity % 8 4 0 Doctorate Higher tertiary Lower tertiary Secondary Vocational Compulsory 16 Robert Erikson 2001 Ossi Rahkonen 24.11.2006 8
Mielenterveysoireiden (GHQ-12) sosioekonomiset erot 2,5 2,0 1,5 OR 1,0 0,5 0,0 Koulutus Ylin Keskitaso Alin Nykyiset taloudelliset vaikeudet Ei Joskus Usein (Lahelma ym. 2006) Helsinki Health Study 17 Mielenterveyden sosioekonomiset erot Vakavat mielenterveysongelmat (skitsofrenia, psykoosit, vakava masennus) Erot samanlaisia kuin fyysisessä terveydessä Usein työvoiman ulkopuolella Valikoituminen - syrjintä Lievät mielenterveysongelmat - common mental disorders CMD (masentuneisuus, ahdistuneisuus) Erot epäselvät, jopa vastakkaiset Ongelmat yleisempiä niillä joilla taloudellisia vaikeuksia 18 Ossi Rahkonen 24.11.2006 9
Terveyseroja selittävä yksinkertainen malli (Mackenbach et al 2006) 19 Miten terveyseroja voidaan kaventaa? YHTEISKUNTA Sosiaalinen ympäristö Sosiaalinen eriarvoisuus Vaikutetaan sosiaaliseen eriarvoisuuteen - koulutus, verotus, tulonjako Vähennetään altistuksia - Asuminen, työolot, ruoka, elintavat Vähennetään haavoittuvuutta - Sosiaalinen tuki YKSILÖ Sosiaalinen asema Spesifiset altistukset Politiikkaympäristö Estetään eriarvoiset seuraukset - kuntoutus, sosiaaliturva Tauti tai vamma Huonon terveyden sosiaaliset seuraukset 20 Diderichsen, Evans ja Whitehead 2001 Ossi Rahkonen 24.11.2006 10
Kansanterveysohjelma Valtioneuvoston päätös 2001 Keskeiset tavoitteet vuoteen 2015 - kaikille yhteiset 8. Tavoitteisiin pyritään myös siten, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Tällöin tavoitteena on sukupuolten, eri koulutusryhmien ja ammattiryhmien välisten kuolleisuuserojen pienentyminen viidenneksellä. 21 Haaveet ja todellisuus -- Kuolleisuuserojen kehitys 1995- Väestöryhmien väliset erot 35-vuotiaan elinajanodotteessa vuodesta 1971 alkaen sekä tavoite vuodelle 2015. vuotta 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1971-75 1976-80 1981-85 1986-90 1991-95 1996-99 2015 * NAISET MIEHET KORKEA-ASTE PERUSASTE NAISET MIEHET YLEMMÄT TOIMIHENKILÖT TYÖNTEKIJÄT NAISET MIEHET TAVOITE 8. (Lähteet: Suomen tilastollinen vuosikirja 2000, Tilastokeskus, Helsinki 2000, s. 123; Valkonen T, Martelin T, Rimpelä A, Notkola V, Savela S. Sosioekonomiset kuolleisuuserot 1981-90, Tilastokeskus, Väestö 1992:8, Helsinki Ossi 1992, Rahkonen s. 97-100; Tapani Valkosen- tutkimusryhmän julkaisemattomia tuloksia.) 22 Ossi Rahkonen 24.11.2006 11
Terveyserojen kaventamisen mahdollisuudet Arvioita siitä, kuinka suuri osuus kansanterveysongelmista poistuisi, jos ongelman yleisyys väestössä olisi sama kuin korkeasti koulutetuilla: sepelvaltimotautikuolemat, työikäiset 50 % alkoholikuolemat, työikäiset 60 % hengityselinsairauksista aiheutuneet kuolemat, työikäiset 75 % väkivallasta ja tapaturmista aiheutuneet kuolemat, työik. 45 % diabeteksen esiintyvyys 30 % selkäsairauksien esiintyvyys 30 % toimintakyvyn rajoituksista johtuva päivittäisen avun tarve 50 % Koskinen S. & Martelin T. Teoksessa: Terveydenhuollon menojen hillintä. Valtioneuvoston kanslian julkaisuja 4/2007 23 24 Ossi Rahkonen 24.11.2006 12
Kansallinen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelma 2008-2011, STM Terveyserojen kaventamiseen pyritään vaikuttamalla yhteiskuntapoliittisilla toimilla köyhyyteen, koulutukseen, työllisyyteen ja asumiseen tukemalla terveellisiä elintapoja koko väestössä ja erityisesti niissä väestöryhmissä, joissa epäterveelliset elintavat ovat yleisiä parantamalla sosiaali- ja terveyspalvelujen tasa-arvoista ja tarpeenmukaista saatavuutta ja käyttöä Tavoitteiden saavuttamista varten kehitetään terveyserojen seurantajärjestelmää vahvistetaan tietopohjaa kehitetään koulutusta ja viestintää koskien terveyseroja ja niiden kaventamista 25 Terveys ja sosioekonominen asema - Yhteenveto Erot epäoikeudenmukaisia jos ne ovat ehkäistävissä Eroja todetaan sekä sosioekonomisen aseman että terveyden eri mittarien mukaan Kuolleisuuserot Suomessa suuret Kuolleisuuserot kasvaneet 2000-luvullakin Keskeisimmät syyt Aineelliset olosuhteet Elintavat (viina, tupakka, ruoka, paino) Erojen kaventaminen tärkeätä Tasa-arvon kannalta Kansanterveydelle Kansantaloudelle 26 Ossi Rahkonen 24.11.2006 13
Elintavat -luennon tavoite Lisätä ymmärrystä terveyskäyttäytymisen, elintapojen esiintyvyydestä, trendeistä ja väestöryhmien välisestä jakautumisesta sekä Pohtia mitä lääkäri / terveydenhuolto voi tehdä elintapojen muuttamiseksi, sairauksien ehkäisemiseksi 27 Luennon sisältö Mitä ymmärrän terveyskäyttäytymisellä ja terveyden edistämisellä? Miksi terveyskäyttäytyminen ja elintavat ovat tärkeitä? Terveyden menestystarinoita ja menetystarinoita eli mistä on lähdetty, minne on tultu ja minne ollaan menossa. Elintapojen muutostrendejä ja niihin vaikuttavia tekijöitä. Voiko elintapoja muuttaa? Mitä lääkäri tai terveydenhuolto voi tehdä? Mitä tulisi tehdä? 28 Ossi Rahkonen 24.11.2006 14
Käsitteistä Elintavat ja terveyskäyttäytyminen minulle identtiset ja tässä esityksessä tarkastelen neljä pyhää ( Holy Four, David McQueen, USA, CDC) eli alkoholia, tupakkaa, ravintoa ja liikuntaa plus painoa ja unta. Terveyden edistäminen; ymmärrän sen tänään (kapeasti eli) paljolti preventiona, sairauksien ehkäisynä, elintapojen muuntamisena terveellisemmiksi 29 Suomalainen terveyden menestystarina www.terveyskirjasto.fi 30 Ossi Rahkonen 24.11.2006 15
Riskitekijöiden vaikutus kuolleisuuden laskuun Havaittu ja riskitekijöiden laskulla ennustettu sepelvaltimokuolleisuus, 35 64-vuotiaat miehet 0-10 -20-30 -40 % -50-60 -70-80 -90 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 Tupakointi Diastolinen Kolesteroli Riskitekijät Havaittu Vartiainen ym SLL 2008, THL 31 Ja mitä se lääkärille kuuluu mitä ihmiset tekee? Vai kuuluuko? 32 Ossi Rahkonen 24.11.2006 16
saattaapa kuulua LÄÄKÄRINVALA Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen 33 Ehkäisevä lääkehoito lisääntynyt jyrkästi 34 Ossi Rahkonen 24.11.2006 17
SLL 35 36 Ossi Rahkonen 24.11.2006 18
kansanterveystieteen osasto 37 Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi 21.8.2013 muistion, jonka pohjalta on tarkoitus tehdä esitys uudesta alkoholilaista. Muistiossa ehdotetaan muun muassa myyntiaikojen tiukentamista ja alkoholiveron nostamista. Hätäkeinona pidetään kaupassa myytävän oluen, siiderin ja lonkeron laimentamista (YLE 21.8.2013) 38 Ossi Rahkonen 24.11.2006 19
Alkoholihaittojen kehitys 1969-2012 Mitä tulisi tehdä? 39 Syntynyt vilkasta keskustelua, tässä pari esimerkkiä: SAK tukee alkoholin kulutuksen vähentämistä - "ei vain reppanajoukon ongelma" Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestön SAK:n asiantuntijalääkärin mukaan alkoholi lyhentää työuria monella tapaa, ja alkoholin käytöstä seuraa julkiselle sektorille miljardin euron välittömät kustannukset. YLE 22.8.2013 Elinkeinoelämän keskusliiton ylilääkärin mukaan Suomessa ongelmana on alkoholin kulutuksen epätasainen jakautuminen. Elinkeinoelämän keskusliiton EK:n ylilääkärin Jan Schugkin mukaan sosiaali- ja terveysministeriön alkoholimuistio on ristiriitainen. Hän sanoo, että ministeriön esittämä tavoite alkoholin kokonaiskulutuksen vähentämisestä on hyvä, mutta epäilee onko holhoava ja rajoittava tie siihen oikea. 40 Ossi Rahkonen 24.11.2006 20
41 Työikäisten (15-64 v.) yleisimmät kuolinsyyt 2011 Naiset Miehet 42 Ossi Rahkonen 24.11.2006 21
Alkoholiongelmat lisääntyvät Alkoholimyrkytys, maksakirroosi, tietyt syöpämuodot (suuontelo, ruokatorvi ym.), onnettomuudet, maksa- ja haimatulehdukset, sosiaaliset ongelmat (perheväkivalta, lasten huostaanotot yms.), FAS, Alkoholi yleisin miesten ja milteipä myös naisten yleisin kuolemansyy. Sosiaaliluokkien välillä ei suuria eroja alkoholinkäyttömäärissä, mutta ongelmat kasaantuvat alempiin (mm. kerralla suurempia määriä, tapaturma-alttiimpi juomistapa ja tapaturma-alttiimpia juomispaikkoja) Alkoholinkulutuksen kasvu tasaantunut, mutta alkoholiongelmat kasvavat, auttaako alkoholiveron korotus? Entä alkoholimainonnan kieltäminen, keskioluen laimentaminen? Voiko lääkäri / terveydenhuolto tehdä jotain? 43 44 Ossi Rahkonen 24.11.2006 22
Mitä tehdä vastaanotolla? Ainakin voit kysyä eli Kysy alkoholinkäytöstä Kysy, onko itse huolestunut Kysy, onko seurannut ikävyyksiä Kun kysyt, kirjaa, että muistat keskustella asiasta seuraavalla kerralla Testejä: CAGE Cut (oletko koskaan ajatellut lopettaa) Annoyed (ovatko läheisesi huomautelleet) Guilt (oletko tuntenut syyllisyyttä) Eye-opener (oletko ottanut krapularyyppyjä) AUDIT Kymmenen kysymystä, joilla kartoitetaan määrä ja seuraamukset Internet: http://www.paihdelinkki.fi/testit 45 46 Ossi Rahkonen 24.11.2006 23
Terveyden menestystarinoita Keuhkosyöpäkuolleisuus 1953-2005 Työikäisten tupakointi 1950-2011 80 60 40 20 22% 15% 0 1 - - - - - - - - 9 5 3 5 7 5 8 6 2 6 3 6 7 6 8 7 2 7 3 7 7 7 8 8 2 8 3 8 7 8 8 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 4 2 0 0 5 2011 47 Terveyden menetystarina? THL, AVTK 48 Ossi Rahkonen 24.11.2006 24
60 50 40 % Nuorten aikuisten tupakointi päivittäin tupakoivien ikävakioidut osuudet (%) 18 29 - vuotiaista eri koulutusasteilla Miehet Naiset 30 20 10 0 Perusaste Keskiaste Ammatillinen korkeaaste Akateeminen korkeaaste Perusaste Keskiaste Ammatillinen korkeaaste Akateeminen korkeaaste Martelin T., ym., teoksessa Nuorten aikuisten terveys. KTL:n julkaisuja B7/2005 49 Tupakointi astman vaikeuden mukaan 2001 & 2004 Miehet Naiset Lievä 12 % 11 % Lievä 8 % 10 % Keskivaikea 19 % 22 % Keskivaikea 13 % 19 % Vaikea 22 % 28 % Vaikea 16 % 22 % 2004 2001 2004 2001 50 (Timo Klaukka/luento 9.11.2006) Ossi Rahkonen 24.11.2006 25
Tupakkaepidemian neljä vaihetta 51 Edelleen miljoona tupakoijaa!! Vähän koulutettujen tupakointi hyvin yleistä Miesten ja naisten tupakointi säilynyt viime vuodet liki ennallaan, alemmat sosioekonomiset ryhmät, vähän koulutetut ja työttömät tupakoivat useimmiten Työikäisistä naisista kuudennes tupakoi päivittäin, miehistä reilu viidennes, vähän koulutetuista naisista 30%, miehistä lähes 40% Ensimmäinen tupakkalaki 1977 (mm. mainontakielto), uudistettu 1995 (työpaikat), ravintoloiden savualtistus 1999, ravintolat savuttomiksi 2007, jne. Mitä vielä pitäisi tehdä jotta tupakointi vähenisi? Voiko lääkäri / terveydenhoitaja tehdä jotain? 52 Ossi Rahkonen 24.11.2006 26
Tupakasta vieroitus? 53 Tupakoinnin lopettaminen? Vieroitusmuoto Tupakoimattomia (%) Ilman apua 3-8 Lääkärin kehotus 10 Lääkärin kehotus ja lyhyt keskustelu (3 min) 13 Puhelinneuvonta ja proaktiivinen ohjelmoitu seuranta 13 Ryhmäohjaus 14 Yksilöohjaus (useita käyntejä) 17 Käyttäytymisterapiat 11-20 Nikotiinikorvaushoito (purukumi) 24 Nikotiinikorvaushoito (laastari) 18 Nikotiinikorvaushoito (nenäsuihke) 30 Nikotiinikorvaushoito (inhalaattori) 23 Kaksi nikotiinivalmistetta 29 Masennuslääkkeet (Nortriptyliini, Bupropioni, Varenikliini) 30 * Yhdysvaltain terveysviranomaisten meta-analyysi eri vieroitusmuotojen tehokkuudesta 6 kk:n seurannassa (Filha) Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000 54 Ossi Rahkonen 24.11.2006 27
Kuuden K:n malli tupakoivan potilaan kohtaamiseen Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa Keskustele tupakoinnin lopettamisesta ja arvioi potilaan lopettamishalukkuus Kirjaa tupakoimistapa sekä tupakoinnin määrä ja kesto Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa vieroitushoito Kannusta ja auta lopettamisessa, anna myönteistä palautetta ja ohjaa tarvittaessa jatkohoitoon Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä 55 56 Ossi Rahkonen 24.11.2006 28
Ruokatottumusten muutos 1979-2013 THL, AVTK 57 58 Ossi Rahkonen 24.11.2006 29
Terveys 2011 / THL 21.11.2012 59 Sakkaroosin saanti aikuiset, % energiansaannista *keskimääräinen saanti ja 95%:n luottamusväli 60 Lähde: Männistö ym. 2003; Lahti-Koski 13.11.2007 Ossi Rahkonen 24.11.2006 30
UUDET POHJOISMAISET SUOSITUKSET 2013 Runsaasti kuitupitoisia kasviperäisiä ruokia Vihannekset, kaalit, sipulit, pavut, herneet, juurekset, hedelmät, marjat, pähkinät, täysjyvävilja. Kalaa, kasviöljyjä Vähärasvaisia maitotuotteita Suolan käyttöä vähennetty LIIKUNTA!! 61 Syömme terveellisemmin -- mutta liikaa Tyydyttyneen rasvan (maitorasva, voi, rasvainen liha) saanti ja suolan käyttö väheni pitkään, kasvisten ja hedelmien kulutus lisääntynyt, myönteinen kehitys pysähtynyt è vaikutus mm. sepelvaltimotautisairastavuuteen Naiset syövät terveellisemmin kuin miehet Terveellisin ruokavalio on hyvin koulutetuilla kaupunkilaisnaisilla Haasteena energiansaannin suhteuttaminen kulutukseen: mm. virvoitusjuomien, alkoholin, makeisten, pikaruoan käyttö lisääntynyt, karppaaminen? -> paino (ylipaino ja lihavuus) 62 Ossi Rahkonen 24.11.2006 31