LEAN-MENETELMÄ SUOMALAISESSA TERVEYDENHUOLLOSSA - kokemuksia ja haasteita HUS:ssa

1 Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA -tutkielma Tampereen yliopisto Tampereen teknillinen yliopisto LEAN-MENETELMÄ SUOMALAISESSA TERVEYDENHUOLLOSSA - kokemuksia ja haasteita HUS:ssa Markku Mäkijärvi Sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA 5/2010 Ohjaaja: FT Harri Laihonen Tampereen teknillinen yliopisto harri.laihonen@tut.fi p. 050 468 0974

2 Tiivistelmä Tekijä: Mäkijärvi, Markku Tutkielman nimi: Lean-menetelmä suomalaisessa terveydenhuollossa kokemuksia ja haasteita HUS:ssa MBA -tutkielma: 101 sivua, 33 liitesivua Aika: Syyskuu 2013 Avainsanat: Terveydenhuolto, kehittäminen, Lean Suomalainen terveydenhuolto on haasteiden edessä. Väestön ikääntyminen, heikkenevä huoltosuhde, terveydenhuollon ammattilaisten pula, talouden uhkakuvat ja potilaiden lisääntyvät vaatimukset pakottavat muutokseen. Toiminnan kehittämistarve on valtava. Kestävän kehityksen tien löytäminen on julkisen terveydenhuollon järjestelmämme elinehto. Tässä tutkielmassa tarkastellaan jatkuvan kehittämisen, niin sanotun Leanmenetelmän soveltuvuutta suomalaiseen terveydenhuoltoon. Tutkielma koostuu Lean-menetelmän esittelystä, kirjallisuuskatsauksesta, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) case esimerkeistä, henkilöstökyselystä ja johtajiston haastattelusta. Menetelmän hyviä ja huonoja puolia arvioidaan. Lopuksi ehdotetaan tiekarttaa HUS:n Lean-hankkeelle ja pohditaan hankkeen mahdollisia riskejä. Tulokset HUS:n Lean-pilottihankkeista ovat olleet erinomaisia. Hankkeet ovat olleet onnistuneita ja tulokset konkreettisia. Raportoidut tulokset 15 35 % tuotannon lisäyksistä käytännössä ilman merkittävää lisäresursointia ovat merkittäviä. Myös selviä kustannussäästöjä on raportoitu ja niiden yhteismäärä nousee yli 2 M :n. Hankkeiden onnistumisen avaimina ovat olleet osaava Lean-valmentaja (yleensä omasta organisaatiosta), motivoituneet työntekijät ja sitoutunut johto. Leanhankkeiden kehittämiskohteiden valinnassa on selvästi myös onnistuttu. Kyselyn perusteella valtaosa Lean-hankkeissa tai koulutuksessa mukana olleista on halukas osallistumaan jatkossakin hankkeisiin ja koulutukseen. Lean-menetelmän katsotaan

3 soveltuvan hyvin laadunhallintaan, resurssien allokointiin, tuottavuuden lisäämiseen, tuotannon ohjaukseen ja potilasturvallisuuden parantamiseen. Käytettävissä olevien tutkimustulosten ja käytännön kokemusten perusteella Leanmenetelmä sopii erinomaisesti prosessiluonteisen toiminnan kehittämismenetelmäksi HUS:ssa. Uuden toimintamallin soveltaminen muissa HUS:n yksiköissä toisi merkittävää skaalaetua koko organisaatiolle. Lopullisena tavoitteena tulee olla koko organisaatiokulttuurin transformaatio, joka vaatii vuosien järjestelmällisen työn ja määrätietoista johtamista. Uuden toimintamallin vaikutukset hoidon laadulle ja potilasturvallisuudelle tulee jatkossa arvioida kustannustehokkuuden lisäksi. Vertailu kansainvälisiin tuloksiin ja toimijoihin on varmasti jatkossa hyödyllistä.

4 Esipuhe Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) on 24 kunnan muodostama kuntayhtymä, joka vastaa Helsingin ja Uudenmaan alueen 1,5 miljoonan asukkaan erikoissairaanhoidosta. HUS on jakautunut viiteen sairaanhoitoalueeseen: HYKS (Helsingin yliopistollinen keskussairaala), Hyvinkää, Lohja, Porvoo ja Länsi- Uusimaa. Työntekijöitä on yhteensä vajaa 22 000 ja vuosibudjetti noin 1,6 miljardia euroa. Vuonna 2012 potilaita oli noin 0,5 miljoonaa ja hoitojaksoja 1,5 miljoonaa. HUS perustettiin vuonna 2000 erillislailla yhdistämällä Helsingin kaupungin erikoissairaanhoito, Uudenmaan sairaanhoitopiiri ja HYKSin kuntainliitto. Vuonna 2005 HYKSin Helsingin sairaaloihin liitettiin Jorvin ja Peijaksen sairaalat. Uusimman vuonna 2011 hyväksytyn strategian mukaisesti HUS pyrkii neljään päämäärään: 1. Potilaslähtöinen ja oikea-aikainen hoito 2. Korkeatasoinen tutkimus ja opetus 3. Tiivistyvä kumppanuus perusterveydenhuollon kanssa 4. Vaikuttava ja kilpailukykyinen toiminta. Strategisiin tavoitteisiin kuuluvat myös palveluiden laatu ja potilasturvallisuus. Laadunhallinnan parantamiseksi on käynnistetty lukuisia organisaatiotason kehittämishankkeita. Potilastyytyväisyyttä seurataan uusitulla jatkuvalla asiakaskyselyllä. Potilasturvallisuuden parantamiseksi luotiin uusi 10 kohdan ohjelma, jonka käytännön toteutus on käynnissä. Ongelmana on kuitenkin kehittämisen sirpaleisuus (random improvement) sekä paikallisesti että ajallisesti. Systeemitason vaikutukset tahtovat jäädä puuttumaan. Projektien loputtua saavutettuja tuloksia ei ehkä kyetä ylläpitämään tai ne eivät leviä muihin yksiköihin. Osaprosessien kehittäminen johtaa helposti osaoptimointiin. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kokonaisvaltaisen kehittämisideologian, Leanmenetelmän, soveltuvuutta terveydenhuollon ja sen tukitoimintojen kehittämiseen. Tarkoituksena on pilottiprojektien tulosten ja kokemusten perusteella luoda toimintamalli, jolla Lean-menetelmän käytäntöön vienti suomalaisessa terveydenhuollon kontekstissa kannattaa toteuttaa.

5 Tutkimuksen pohja-aineisto muodostuu HUS:ssa 2011 2013 tehdyistä Leanprojekteista. Projektit toteutettiin seuraavilla tulosalueilla: HUSLAB, HUS- Kuvantaminen ja Medisiinisen tulosyksikön Jorvin sairaalan päivystys. Sähköinen Webropol kysely suoritettiin keväällä 2013 projekteihin osallistuneille henkilöille. Lisäksi tehtiin haastattelu sähköpostilla organisaation ylemmälle johdolle. Ilman tukea ja kannustusta ei tämäkään projekti olisi ollut mahdollinen. Kiitos johtaja Matti Pulkkiselle, jonka ennakkoluuloton asenne käynnisti tämän mielenkiintoisen ja opettavaisen projektin. Haluan myös kiittää kurssikavereitani, dosentti Kaisa Haataista, ylihoitaja Kirsi Leivosta ja professori Esko Vannista toveruudesta ja lukemattomista hauskoista savolaishuumorilla höystetyistä hetkistä välillä mutkikkaan ja raskaankin koulutiemme varrella. Kiitos myös toimitusjohtaja Aki Lindénille ymmärtämyksestä tamperelaista terveydenhuollon johtajakoulutusta kohtaan. Elämässä on paljon sattumaa. Sitä oli myös tämän tutkielman aihe. Sattumaa edesauttoi DI Kyösti Heikkonen, jonka kanssa eräänä keväisenä päivänä vuonna 2010 lapsuudesta tutulla karjalanmurteella käyty puhelinkeskustelu kylvi tiedonjanon siemenen Lean-menetelmää kohtaan. Asiaan perehtyminen Amerikkaa myöten johti lopulta tähän aihevalintaan ja tämän tutkielman tekemiseen. Kiitos Kyösti. Lämpimät kiitokset myös työtovereilleni dosentti Piia Aarnisalolle, ylihoitaja Liisa Astalalle, proviisori Kerstin Carlssonille, johtaja Marianne Gripenberg-Gahmbergille, projektisihteeri Katariina Hellille, kehittämispäällikkö Eija Isolahdelle, FT Kaija Jokelalle, DI Tommi Jokiniemelle, johtaja Raimo Kekkoselle, DI Esko Korhoselle, johtaja Raija Malmströmille, dosentti Kimmo Mattilalle ja DI Jyrki Putkoselle avusta materiaalin keräämisessä ja innostavista keskusteluista Lean-filosofiasta. Kanssanne on turvallista kulkea Lean-polkua eteenpäin. Ja tietenkin Kaarina Tiaiselle, joka kärsivällisesti huolehti logistiikasta ja tekstin lay-outista. Erityinen kiitos ohjaajalleni FT Harri Laihoselle käytännöllistä neuvoista tutkimuksen rajaamisessa sekä tutkielman ripeästä tarkastuksesta. Sydämellinen kiitos kaimalleni VTT Markku Lehdolle kannustuksesta aihevalinnassa: neuvosi oli oikea.

6 Ja lopuksi iso halaus Tainalle ja Mealle - ymmärryksestä ja rohkaisusta. Espoon Metsätiellä 19.9.2013 Markku Mäkijärvi

7 Sisällysluettelo 1. Johdanto... 9 1.1. Tutkielman tausta... 9 1.2. Tutkielman tavoitteet... 10 1.3. Tutkielman doktriini... 10 1.4. Tutkielman menetelmät... 11 1.5. Tutkielman rajaukset... 11 2. Lean-menetelmä... 12 2.1. Leanin määritelmä... 12 2.2. Lean-menetelmän historia... 13 2.3. Toyota Production System (TPS)... 16 2.4. Lean-käsitteitä... 17 2.5. Hukka (muda)... 18 2.6. Arvovirtakartoitus... 19 2.7. Standardoitu työ... 22 2.8. Yleisimmät Lean-menetelmät... 25 2.8.1. Visuaalinen ohjaus... 25 2.8.2. 5S menetelmä... 26 2.8.3. Kanban menetelmä... 26 2.9. Lean-organisaation kyvykkyydet... 27 2.10. Lean-johtaminen... 27 2.11. Lean-kehittäminen organisaation toimintakulttuuriksi... 29 2.12. Tulevaisuuden Lean-sairaala... 31 3. Lean-terveydenhuollossa... 33 3.1. Lean-menetelmän yleisyys... 34 3.2. Lean-organisaation kehittämisessä... 34 3.3. Lean Six Sigma... 34 3.4. Lean-menetelmän levinneisyys terveydenhuollossa... 36 3.4.1. Syöpäkeskus... 36 3.4.2. Kuvantaminen ja Lean-menetelmä... 36 3.4.3. Lean-menetelmä päivystyksen kehittämisessä... 38 3.4.5. Sydänklinikka... 42 3.4.6. Leikkaussalitoiminnan tehostaminen Lean-menetelmällä... 44 3.4.7. Ajanvarauspoliklinikka ja Lean... 48 3.4.8. Lean-menetelmän käyttö vuodeosastolla... 50 3.4.9. Lääkehoito... 50 4. Kehittämismenetelmiä terveydenhuollossa... 51 4.1. Clinical pathways... 51 4.2. Benchmarking... 51 4.3. Process reengineering... 51 4.4. Lean-management... 52 4.5. Theory of constraints... 52 4.6. Total quality management... 53 4.7. Focused factory... 54 4.8. Lean Six Sigma... 54

8 4.9. Six Sigma 6σ... 54 4.10. Statistical process control (SPC)... 55 4.11. Care bundle... 56 4.12. Global trigger tool... 57 4.13. PDSA... 57 5. Kehittämismenetelmien vertailua... 58 6. Lean-hankkeet HUS:ssa... 61 6.1. HUSLABin Lean-hankkeet... 61 6.1.1. HUSLAB uudisrakennuksen prosessisuunnittelu... 61 6.1.2. HUSLAB Mikrobiologian prosessit... 62 6.1.3. HUSLAB Näytteenottotoiminnan Lean-kehittäminen... 63 6.2. Lean-menetelmän käyttökokemuksia HUS-Kuvantamisessa... 64 6.2.1. Jorvin sairaalan magneettikuvausyksikön Lean-hanke... 64 6.3. Lean-hankkeet Jorvin päivystyksessä... 70 6.3.1. Jorvin päivystyspoliklinikan Lean-hanke: Triagen kehittäminen... 71 6.4. Peijaksen sairaalan osaston S3 Lean-kotiutushanke... 74 7. Kysely HUS:n Lean-pilottiprojekteihin osallistuneille... 76 8. Sähköpostihaastattelu johtajille... 83 9. Tutkimustulosten analyysi... 84 9.1. Lean-hankkeet HUSLABissa... 84 9.2. Lean-hankkeet HUS-Kuvantamisessa... 85 9.3. Lean-hankkeet Jorvin sairaalan päivystyspoliklinikalla... 86 9.4. Peijaksen sairaalan osaston S3 Lean-kotiutushanke... 87 10. Tutkielman rajoitukset... 89 11. Yhteenveto ja johtopäätökset... 90 Lähteet... 94 Liitteet... 102 LIITE 1. HUS:ssa tehtyjä muita Lean-hankkeita.... 103 LIITE 2. Kysely Lean-projektin käynnistykseen liittyvistä asioista... 121 LIITE 3. Miten käynnistäisin Lean-hankkeen HUS:ssa?... 126

9 1. Johdanto 1.1. Tutkielman tausta Suomen terveydenhuolto on monella tapaa tienhaarassa: kysyntä ja tarjonta eivät kohtaa, resurssit ovat vajavaiset, suurten ikäluokkien vanheneminen lisää palvelutarvetta, terveydenhuollon ammattilaisten eläköityminen lisääntyy, kuntien taloustilanne heikkenee, potilaiden vaatimukset ovat kasvaneet, kuluttajistuminen voimistuu, viranomaisten asettamat toiminta- ja laatutavoitteet ovat tiukentuneet, järjestelmän ohjaus on hankalaa tai mahdotonta, kustannustehokkuus on keskinkertainen, julkisen ja yksityisen terveydenhuollon tasapaino on muuttumassa ja niin edelleen. Toiminnan kehittämistarve on valtava. Kestävän kehityksen tien löytäminen on julkisen järjestelmämme elinehto. Terveydenhuollon tietyt erityispiirteet muodostavat lisähaasteita kehittämistoimille. Prosessit ovat usein monialaisia, toimintatavat enemmän yksilöllisiä kuin vakioituja, muutosvastarintaa nykyprosessien muuttamiselle, toiminta on siiloutunut, käytössä oleva teknologia on monimutkaista, osa toimipisteistä on syrjäisiä, moniammatilliset tiimit osittain tai kokonaan virtuaalisia, kehittämisprojektien resurssit ovat hajallaan, ja asiakaskunta on heterogeenistä. Terveydenhuollon kehittämisen tärkein kohde on palveluprosessit. Prosessien kehittäminen on osoittautunut välttämättömäksi, mutta haastavaksi. Prosesseja on tunnistettu ja kuvattu, mutta sellaista kehittämismenetelmää, jonka henkilöstö olisi ottanut omakseen, ei ole vielä löytynyt. Erilaisia teollisuudesta kopioituja menetelmiä on sovellettu top down -tyyppisesti, mutta huonohkolla menestyksellä. Tällaisia ovat muun muassa reengineering, Six Sigma, time based management, SWOT, activity based costing, SPC (statistical process control), JIT (just in time), ja niin edelleen. Bottom up -tyyppinen lähestyminen eli Lean-managementin soveltaminen terveydenhuollossa on uutta ja kiinnostavaa. Lean-management on toiminnassa teollisuudessa ja jonkin verran palvelusektorilla. Terveydenhuollossa siitä on maailmalla lisääntyvästi kokemuksia, mutta Suomessa toistaiseksi vielä vähän.

10 1.2. Tutkielman tavoitteet Tässä työssä tarkastellaan Lean-menetelmän soveltuvuutta suomalaisen julkisen terveydenhuollon kehittämiseen ja laadunhallintaan. Esimerkkiorganisaationa toimii HUS. Tavoitteena on arvioida Lean-menetelmän nykytila HUS:ssa ja muodostaa tiekartta, joka soveltuu terveydenhuollon koko organisaation Lean-poluksi kohti täydellisyyttä. Lisäksi tutkielman tavoite on arvioida Lean-managementin soveltuvuutta ja menetelmän käytäntöön viennin vaatimuksia suomalaisen terveydenhuollon toimintamallien kehittämisessä. 1.3. Tutkielman doktriini Tutkielman doktriini on organisaation ja toiminnan jatkuva kehittäminen Leanmenetelmän avulla. Ydinasioita ovat pyrkimys prosessin täydellisyyteen, asiakkaan lisäarvontuoton optimointi, työyksikön erinomaisuutta tavoitteleva asenne, yksilön kehitykseen perustuva organisaatiokulttuuri, toimintaa tukeva johtamisjärjestelmä sekä jatkuvan kehittämisen ja kestävän kehityksen toimintakulttuuri. Muutamissa terveydenhuollon organisaatioissa on onnistuttu saavuttamaan merkittäviä ja pitkäkestoisia tuloksia Lean-menetelmän avulla (Kaplan 2013, Barnas 2011). Joissakin raporteissa on puolestaan kiinnitetty huomiota Lean-projektien paikallisuudesta johtuvaan muutoksen hitauteen koko organisaation toiminnan kehittämisessä (Niemeijer 2012, Ulhassan 2013). Kriittisessä katsausartikkelissa todetaan, että suurin osa tieteellisistä raporteista koskettelee yksittäisten prosessien ja yksiköiden toiminnan kehittämistä ja laajempi Lean-menetelmän käyttö organisaatiotasolla puuttuu (Mazzocato 2010). Lääketieteen asiantuntijat ovat esittäneet eriäviä käsityksiä Lean-menetelmän soveltuvuudesta ja riittävyydestä terveydenhuollon kehittämiseen (Holden 2011, Curry 2011). Loppupäätelmänä useimmissa raporteissa on vaatimus todelliselle toimintakulttuurin muutokselle; tämä on edellytyksenä organisaatiotason transformaatiolle (Ackerman 2011, Dart 2011).

11 1.4. Tutkielman menetelmät Tutkielma perustuu seuraaviin eri menetelmiin: kirjallisuuskatsaukseen Leanmenetelmän perusteista ja historiasta, kirjallisuuskatsaukseen Leanin-sovelluksista terveydenhuollossa, vertailuun muihin vastaavanlaisiin kehittämismenetelmiin, HUS:n kolmen toimintayksikön läpiviemiin Lean-projekteihin, em. projektien tuloksiin ja kokemuksiin, projekteihin osallistuneille suunnattuun henkilöstökyselyyn, johdon haastatteluihin (sähköpostikysely), em. materiaalien perusteelliseen analyysiin, johtopäätöksiin ja ehdotukseen Lean-kulttuurimuutoksen tekemiseksi. 1.5. Tutkielman rajaukset Tutkielman rajauksia on useita. Tutkielma käsittelee vain yhtä suomalaista julkisen terveydenhuollon organisaatiota. Kyseessä on empiiriseen projektimateriaaliin perustuva analyysi. Tutkielmassa käytetty kyselytutkimus kohdistettiin vain Leanhankkeissa mukana olleille työntekijöille. Johtajia koskevan haastattelututkimuksen (= sähköpostikysely) jakelu oli rajoittunut. Kyseessä oli ei-vertaileva tutkimus eikä kaksoissokkotutkimus. Lisäksi seuranta-aika eri projekteissa vaihteli ja oli suhteellisen lyhyt.

12 2. Lean-menetelmä Lean on enemmän kuin työkalu tai kehittämismenetelmä se on oikeasti toiminnan filosofia. Peruspilareita ovat jatkuva parantaminen ja ihmisten (työntekijöiden) arvostaminen. Lean on myös toimintaan kuluvaa aikaa optimoiva toimintatapa: viiveet ja lisäarvoa tuottamattomat jaksot poistetaan tai ainakin minimoidaan (kuva 1). Tällä tavalla toimimalla automaattisesti parannetaan laatua ja asiakastyytyväisyyttä sekä vähennetään kustannuksia. 2.1. Leanin määritelmä Lean-määritelmiä löytyy kirjallisuudesta useita. Lean Enterprise Institute määrittelee Leanin seuraavasti: Lean on joukko käsitteitä, periaatteita ja työkaluja, joiden avulla asiakkaalle tuotetaan suurin mahdollinen lisäarvo vähimmillä resursseilla hyödyntäen täysin työntekijöiden osaaminen ja taidot (www.leanenterprise.org). Terveydenhuollossa asiakas on useimmiten potilas ja työntekijät terveydenhuollon ammattilaisia tai tukipalveluiden ammattilaisia. Erään määritelmän mukaan Lean on organisaatiokulttuuri, joka on sitoutunut jatkuvasti kehittämään moniammatillisia toimintamalleja ja toimimalla niiden mukaan saavuttamaan enemmän lisäarvoa asiakkaille (potilaille) ja omistajille (Toussaint 2013). Erään toisen määritelmän mukaan Lean on ajattelua, jonka seurauksena teemme enemmän vähemmällä vähemmällä työllä, välineillä, ajalla ja tiloilla ja lopulta vain juuri sen mitä he haluavat (Womack ja Jones, 2003). Sama asia terveydenhuollon termein: oikea hoito, oikeaan aikaan, oikealle potilaalle heti ensimmäisellä kerralla!

13 Kuva 1. Lean-kehittämisessä poistetaan aikahukkaa eli asiakkaalle arvoa tuottamatonta aikaa. 2.2. Lean-menetelmän historia Monien mielestä Lean-menetelmän luojana ja kehittäjänä pidetään japanilaista autonvalmistajaa, 1937 perustettua Toyota yhtiötä (Toyota Motor Corporation) ja aikaa vuodesta 1945 (Ohno T 1988, Holweg 2006). Kirjallisuudesta löytyy kuitenkin mainintoja kirjoituksista, jotka ovat inspiroineet ja opettaneet toyotalaisia Leanmatkallaan (Ford ja Crowther 1922). Henry Fordin tehtaissa ja Fordin sairaalassa työskennelleet insinöörit, Frank ja Lillian Gilbreth, keksivät mm. leikkauksissa kirurgia avustavan hoitajan (instrumenttihoitajan). Tosin tämä uutuus sai kirurgikunnan laajamittaisen hyväksynnän vasta 20 vuotta myöhemmin! Toyota sai myös nauttia pitkäaikaisesta yhteistyöstä amerikkalaisen kehittämisen gurun Dr. W. Edwards Demingin kanssa. Vaikeissa ja puutteellisissa oloissa toisen maailmansodan jälkeen Toyotan täytyi kehittää valmistusmenetelmiä, joissa laatua kehitettiin parantamalla tuottavuutta ja laskemalla kustannuksia ja kaikki tämä pääomaköyhässä maassa, jonka automarkkinat olivat alkuun hyvin rajalliset! Tämä kehitys johti maailmanluokan teolliseen menestystarinaan, jonka nyt tunnemme nimellä Toyota Production System (Sugimori 1977, Ohno 1988, Liker 2004). Japanilaiset nimet, jotka yleensä mainitaan tämän tarinan taustalla ovat Taiichi Ohno ja Shigeo Shingo (kuva 2).

14 Öljykriisien 1973 ja 1979 jälkeen polttoainetaloudellisten japanilaisten autojen myyntiosuus kasvoi maailmanlaajuisesti merkittävästi. Länsimaiset autonvalmistajat suojautuivat tuontitullien taakse ja tämä pakotti japanilaiset autonvalmistajat perustamaan tehtaitaan Yhdysvaltoihin, Englantiin, Ranskaan jne. Amerikkalaiset olivat tuolloin varmoja siitä, ettei Toyotan Japanin tehtaiden Lean-kulttuuri ole siirrettävissä länsimaihin. Tämä uskomus osoittautui kuitenkin vääräksi kun Toyotan ja General Motorsin vuonna 1984 perustettu yhteinen tehdas Fremontissa Kaliforniassa (tuotantovaikeuksien takia vuonna 1982 suljettu GM:n tehdas) pystyi lyhyessä ajassa parantamaan suorituskykyään huikeasti: yhden auton valmistukseen käytetty ihmistyöaika putosi 36 tunnista 19 tuntiin, viallisten autojen määrä 1,5 %:sta 0,5 %:iin ja työstä poissaolot 15 %:sta 1,5 %:iin. Tuloksista huolimatta kesti vuosia ennen kuin Lean- kulttuuri levisi laajemmin GM:n muihin tehtaisiin. Syynä pidetään enemmän GM:n johdon visiota automatisoidusta robottituotannosta kuin kulttuurieroja kansojen välillä. Tärkeä myötävaikuttava tekijä Lean-kulttuurin leviämiseen oli autonvalmistajien yhteinen maailmanlaajuinen vertailututkimus, joka osoitti kiistatta japanilaisten valmistajien ylivoimaisuuden (Womack 1990). On kuitenkin huomattava, että organisaatiokulttuurin kehittyminen ja sen muuttaminen on aina pitkäkestoinen, vuosien tai vuosikymmenien prosessi. Termin Lean keksi vuonna 1988 amerikkalainen Jon Krafcik, Massachusetts Institute of Technologyn (MIT) tutkija (Krafcik 1988, Womack 1991). Englanninkielen sana Lean tarkoittaa hoikka, laiha, vähärasvainen. MIT:n määrittelemänä Lean on sama tuotantomäärä puolella resurssilla (työ, tilat, välineet, investoinnit) ja kaksi kertaa paremmalla laadulla ja turvallisuudella! Lean tuli laajemmin tunnetuksi kirjasta The Machine That Changed the World (Womack 1990).

Kuva 2. Lean-menetelmän historian tärkeimpiä vaiheita (Holweg 2006). 15

16 Viimeisten parin vuosikymmenen aikana on havaittu Lean-menetelmän soveltuvan teollisen tuotannon lisäksi monille muille toimialoille kuten palvelualalle (Graban 2012). Lean-menetelmä on levinnyt terveydenhuollossa nopeasti ja laajalle. Erityisesti Yhdysvalloissa toimii nykyään jo satoja sairaaloita ja terveydenhuollon yksiköitä Lean-periaatteiden mukaan. 1990-luvulla Lean-kehittämisen omaksuneita ja erittäin menestyneitä ovat mm. Virginia Mason Medical Center (Seattle), Seattle Children s (Seattle), ThedaCare (Wisconsin), Park Nicollet (Minnesota) ja Intermountain Hospital (Utah). Brittien kansallinen terveysjärjestelmä NHS (National Health Service) aloitti Lean-projektit muutamia vuosia sitten. Viime vuonna julkaistun selvityksen mukaan lukuisia NHS:n yksiköitä voidaan jo tänään kutsua Lean-organisaatioiksi (Burgess 2013). 2.3. Toyota Production System (TPS) Toyotan tuotantojärjestelmää voi kuvata integroiduksi järjestelmäksi, jossa ihmiset ja yksilöllinen kehittyminen ovat keskiössä ympäröitynä teknisillä työvälineillä, johtamisen menetelmillä ja toiminnan filosofialla (Convis 2011). Kaikki nämä yhdessä muodostavat Toyotan organisaation kulttuurin, Lean-kulttuurin (kuva 3). Kuva 3. Toyotan kolmio. Perusarvona on työntekijän arvostaminen ja kehittäminen.

17 Ihmisten kehittäminen tarkoittaa kyvykkäiden johtajien ja työntekijöiden osaamisen kasvattamista täyttämään työtehtävien vaatimukset. Filosofia puolestaan tarkoittaa organisaation toimintaa ja päätöksen tekoa arvojen ja kestävän kehityksen pohjalta. Viime kädessä tämä vaatii kulttuurin muutoksen: käsky-kontrolli kulttuurista Leankulttuuriin (Liker 2004). Tekniset työvälineet tarkoittavat erilaisia menetelmiä, joilla Leania käytännössä toteutetaan. Tällaisia ovat: kanban, 5S, kaizen, virhetestaus, visuaalinen ohjaus. Johtamismenetelmät sisältävät joukon tärkeitä periaatteita: luottamus, sitoutuminen, tiimityö, yhdenvertaisuus, tasa-arvo, tosiasioihin perustuva päätöksenteko ja pitkän tähtäimen ajattelu. TPS:n pääperiaatteet ovat 1. Jatkuva kehittäminen ja 2. Ihmisten kunnioittaminen. Parhaimmillaan jatkuva kehittäminen tarkoittaa pieniä kokeiluja ja muutoksia joka päivä. Usein kehittämistyö tehdään työyksikön (gemba) kokouksissa ja projekteissa, jotka kestävät tunneista muutamaan kuukauteen. Projektin aikana jatketaan toimintaa ja sitten taas palataan arvioimaan muutosten aikaansaamia tuloksia. Ihmisten (työntekijöiden) kunnioittaminen puolestaan ei tarkoita vapaita käsiä ja mukavaa työilmapiiriä vaan luottamusta, haasteita, kannustusta, suoritustason nostoa, tukea kuitenkin ilman liian suuria vaatimuksia ja ylikuormitusta. 2.4. Lean-käsitteitä muda hukka (waste), asiakkaalle lisäarvoa tuottamaton aika, palvelu, työ yms. mura epätasaisesti jakautunut työmäärä muri ylityö kaikaku suuri muutos kaizen jatkuva parantaminen, kaizen työpaja (yl. viikon työryhmätyöskentely)

18 kanban signaali (usein kortti), jolla ohjataan materiaalin liikkeitä tai tilauksia gemba paikka, jossa työ tehdään JIT just-in-time, tarvikkeet, työvaiheet yms. saapuvat paikalle juuri ennen kuin niitä tarvitaan 5S sort, store, shine, standardize, sustain heijunka palvelun tai työmäärän tasoittaminen ajan suhteen poka yoke virhetestaus value stream arvovirta, koko potilas- tai tuotantoprosessin kuvaus value stream map (VSM) arvovirtakartoitus (prosessikaavio), joka näyttää prosessin eri vaiheet, lisäarvoa tuottavat vaiheet, odotusajat, tietovirrat, kommunikaatiokohdat 2.5. Hukka (muda) Tuotanto- ja palveluprosesseissa on aina hukkaa, joka häiritsee sujuvaa ja tuloksellista toimintaa. Hukka on yleensä seurausta huonosta toiminnan suunnittelusta ja/tai epästandardista toiminnasta. Leanin tavoite on vähentää hukkaa. Kaikki hukka ei ole kuitenkaan poistettavissa tai sitä ei ole järkevää poistaa. Esimerkiksi joku prosessin valmisteluvaihe on asiakkaalle sinänsä lisäarvoa tuottamaton, mutta kuitenkin välttämätön seuraavalle, lisäarvoa tuottavalle prosessin vaiheelle (Graban 2012).

19 Tyypillistä hukkaa palvelutuotannossa aiheuttavat: Vika esim. puutteellinen instrumenttipöytä, väärä lääke, rikkonainen laite Ylituotanto esim. tarpeettomat tutkimukset, liian nopea toimitus Kuljetus turha liike (työntekijä, potilas, tavara) Odotus seuraavan vaiheen (ei lisäarvoa tuottava) odotus Ylivarastointi vanhentuva materiaali, ylimääräinen varastointikulu Liike työntekijöiden ylimääräinen liikkuminen Ylityöstäminen asiakkaan tarpeen ylittäminen, turhat aktiviteetit Ihmispotentiaali työntekijöiden kehittämisideoiden vähättely, osaamisen kehittämisen laiminlyönti 2.6. Arvovirtakartoitus Arvovirtakartoitus eli value stream map (VSM) tarkoittaa asiakkaan (potilaan) prosessin kuvaamista ja läpikäyntiä moniammatillisen tiimin toimesta. Tiimiin tulisi kuulua kaikkien niiden toimintojen edustajia, jotka osallistuvat suoraan tai välillisesti arvontuottoon asiakkaalle. Kuvaus käsittää potilaan kulun, eri toimijoiden osuudet, odotusajat eri vaiheiden välillä ja informaation kulun ja kaikki nämä aika-akselille sijoitettuna. Parhaiten kuvaamiseen sopii suuri valkoinen paperi tai tussitaulu, johon tiimin jäsenet voivat piirtää käsin ja/tai käyttää esimerkiksi värillisiä tarralappuja merkkaamaan ongelmia ja parannuskohteita (kuva 4). Piirrokset voidaan tarvittaessa kuvata ja levittää digitaalisesti. Arvovirtakartoituksen teko kestää kahdesta päivästä (lyhyt ja yksinkertainen prosessi) aina kahteen viikkoon (täysimittainen, mo-

20 nimutkainen prosessi). Kuvauksen aikana on tärkeää tunnistaa ongelmapaikkoja ja kirjata ne ylös mahdollisiksi tuleviksi kehityskohteiksi. Kuva 4. Rintasyöpäkeskuksen kuvantamisen arvovirtakartoitus. Kaikki potilaiden virtaukseen vaikuttavat seikat (kommunikaatio, tietoliikenne, yhteydet muihin prosesseihin yms) on tunnistettu ja merkitty karttaan. Arvovirtakartoitustapahtuman yhteydessä on tärkeää toteuttaa prosessin eri vaiheiden tarkastelua paikan päällä eli siellä missä toiminta tapahtuu (genchi genbutsu, go and see). Tarkastelukulmia on kaksi: asiakkaan (potilaan) ja työntekijän (hoitaja, lääkäri). Tarkastelun yhteydessä kirjataan ylös mitä potilaalle tapahtuu (tai usein ei tapahdu) eri prosessin vaiheissa. Tapahtumia voidaan myös kellottaa. Samaan tapaan voidaan tarkastella eri työntekijäryhmien tapahtumia ja kellottaa myös ne. Japanilainen Ohno tapasi piirtää tehdashallin keskellä ympyrän ja seisoa sen keskellä toimintaa tarkkaillen koko päivän (ns. Ohnon ympyrä, kuva 5).

21 Kuva 5. Ohnon ympyrä on työn kehittämisen menetelmä, jossa tarkkailija asettuu yhteen paikkaan työvaiheen viereen ja tekee havaintoja prosessista. Tavallista on, että työntekijät ja johtajat hämmästyvät nähdessään mitä prosessissa oikeasti tapahtuu. Hyödyllisiä työvälineitä tarkkailuun ovat digitaalinen kello ja kamera, muistilehtiö ja videokamera. Joskus saattaa hyötyä olla myös mobiilista paikantimesta, jos halutaan mitata ja kartoittaa esim. asiakkaan tai työntekijän prosessin aikana kulkemaa matkaa (kuva 6). Kuva 6. Työntekijän ja /tai asiakkaan prosessin aikana kulkema matka piirrettynä toimitilan pohjapiirrokseen havainnollistaa hyvin kuljettua matkaa ja eri työvaiheita.

22 Seuraavassa vaiheessa tiimi kuvaa tavoitteen eli sellaisen prosessin arvovirtakartoituksen, joka heidän mielestään on optimaalinen. Uudessa prosessissa kaikki aiemmin suunnitellut parannukset toimintamalliin on jo tehty. Uusi arvovirtakartta näyttää edellistä paljon selkeämmältä ja siinä on yleensä merkittävästi vähemmän prosessivaiheita, yksinkertaisemmat informaatiovirrat ja lyhyemmät odotusajat prosessin eri vaiheiden välillä. Usein tiimi luo kaksi optimoitua arvovirtakarttaa: toinen kuvaa tavoitetilaa lyhyellä tähtäimellä pienten muutosten jälkeen ja toinen lopullista pitkän tähtäimen tavoitetilaa kun kaikki muutokset on tehty. Lopullisena tavoitteena tulee olla sujuva kokonaisuus asiakkaan (potilaan) kannalta eli kaikkien toimijoiden (klinikat, laboratorio, kuvantaminen yms) täytyy toimia saumattomasti yhteen. 2.7. Standardoitu työ Työn ja työvaiheiden standardointi on Leanin perusedellytys. Sairaaloissa on tavallista, että sovituista hoito-ohjelmista ja ohjeista huolimatta eri työntekijät tekevät samoja asioita eri tavalla. Tämä lisää virheiden ja sekaannusten määrää alentaen laatua ja potilasturvallisuutta. Sairaalat ovat 24/7 työympäristöjä, joissa asiakkaiden ja työntekijöiden vaihtuvuus on suuri, informaation määrä on valtava ja muutosten teko ja niistä viestittäminen erityisen haastavaa. Jo perusinformaation siirto työvuorolta toiselle tai osastonlääkäriltä päivystävälle lääkärille on iso ja tärkeä informaatioprosessi. Kaikkeen tähän auttaa työ- ja informaatioprosessien standardointi. Toimimalla vakioidusti suurimmassa osassa työvaiheista jää aikaa ja energiaa tarvittaessa ja perustellusti muuttaa prosessia potilaan tarpeiden niin vaatiessa. Standardoitu prosessi, josta lisäarvoa tuottamattomat vaiheet on vähennetty minimiin, tuottaa maksimaalisen joustavuuden muutostilanteissa. Standardointi kannattaa kohdistaa sellaisiin toimintoihin ja prosessin vaiheisiin, jotka vaikuttavat turvallisuuteen, laatuun, odotusaikoihin, tai muihin strategisen tärkeisiin tekijöihin. Toyotan tuotanto- ja johtamisjärjestelmän TPS:n perustana on Lean-talo (kuva 7). Talon perustana on standardoitu työ, työmäärien tasaaminen prosessin eri vaiheissa (heijunka) ja jatkuva parantaminen (kaizen, kuva 8). Talon ydin on ihmisten kehit-

23 täminen ja pilareina toiminnan sujuvuus (virtaus) ja laatu. Talon kattona eli toiminnan tavoitteina ovat turvallisuus, laatu, aika ja moraali (arvostukset ja eettiset säännöt). Kuva 7. Toyotan Lean-talo. Kuva 8. Esimerkki kaizen tapahtumasta. Työvaiheet ja ongelmat on tunnistettu ja merkitty. Työvälineiksi riittävät taulu, muistilaput ja värilliset kynät.

24 Amerikkalainen terveydenhuollon organisaatio Park Nicollet perustaa puolestaan toimintajärjestelmänsä heijunkaan (työmäärien tasaaminen) ja mudaan (hukanpoistoon) ja pilareina ovat just-in-time (JIT) ja jidoka (kerralla oikein/laatua). Työntekijöiden työ on standardoitua ja oikein ajoitettua, materiaaleja ohjataan kanbanilla ja laitteita visuaalisella ohjauksella. Koko systeemi toimii imuohjauksella eli seuraava työvaihe valmistuu ennen edellistä ja imee tuotteen (asiakkaan, potilaan) seuraavaan prosessivaiheeseen (kuva 9). Kuva 9. Esimerkki one piece at a time periaatteesta, joka on sujuvan virtauksen perusajatus. Esimerkkejä standardoidusta työstä terveydenhuollossa ovat: käsienpesu ja hygienia, leikkauksen esivalmistelut, potilasnäytteiden nimeäminen, lääkkeenantoprosessi, näytteenottoprosessi, ajanvaraus (tapaaminen/toimenpide), tilojen siivous ja desinfektio (potilashuone, leikkaussali). Standardoidun työn tunnusmerkkejä ovat: nykyinen paras toimintatapa, haluttu lopputulos, korkea laatu, turvallinen, yksi erinomainen toimintatapa mutta ei ainoa, toimintatapaa saa/pitää kehittää, käyttää vähiten resursseja. Standardoidun toimintamallin noudattamista helpottamaan on terveydenhuoltoonkin tuotu ilmailusta tutut tarkistuslistat (Gavande 2009, Pronovost 2010). Tyypillisesti ne