T1D Hoitomalli TAYS Tiimiklubi 25.10.2013 Hilkka Tauriainen, asiantuntijahoitaja
Vastasairastuneen T1D hoitoprosessi TAYS Prosessin mallinnus 2010-2011, projektiryhmä: ayl, endokrinologian el, LT, dos.saara Metso asiantuntijahoitajat: Marita Määttä ja Hilkka Tauriainen Päivitykset 2012 2
TAYS hoidetut vastasairastuneet T1D yli 16vuotiaat Vuosi Vastasairastuneet T1D 2003 16 2004 18 2005 20 2006 22 2007 29 2008 30 2009 32 2010 21 2011 32 2012 44 1-9/ 2013 31 + 3
Palvelulupaukset 1. Vastasairastunut diabeetikko saa osaavaa hoitoa 24 / 7 tutkimukset ja hoidon ajallaan ja oikeassa paikassa erikoiskoulutuksen saaneen henkilökunnan toimesta 2. Diabeetikon hoidon ohjaus tapahtuu potilaslähtöisesti, suunnitelmallisesti ja vaiheittain 3. Hoidon toteutetaan ja jatkohoito turvataan yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa prosessin alkuvaiheesta lähtien 4. Prosessin tuloksena avohoitoon siirtyy omahoidon hallitsevia ja hyvinvoivia diabeetikkoja 4
Akuuttivaihe ACUTA (TEHO, SPÄI) SIRE (Sisätautien- ja reumakeskuksen osasto) polikliininen hoidon aloitus tai 1-3 vrk:n jakso Polikliininen vaihe Vuoden seuranta erikoissairaanhoidossa (yksilöllinen arviointi siirtymisestä pth) 2 x lääkärin vastaanotto 7 x diabeteshoitajan vastaanotto (Ensitietopäivä) Diabetespäivä, jossa käydään läpi kaikki omahoidon kannalta keskeiset asiat Hoitoprosessin kuvaus ja ohjeet Intrassa 5
Tyypin 1 diabeetikkojen hoidon aloitus on keskitetty erikoissairaanhoitoon Vastasairastuneen T1D-potilaan on päästävä hoidon arvioon joko välittömästi tai viimeistään 1 vrk:n sisällä Hoidon aloitus lyhyellä vuodeosastojaksolla Potilas pääsee heti sairastuttuaan hoitopaikkaan, jossa on riittävä asiantuntemus hoidonohjauksesta Ensiavun tehtävien yksinkertaistaminen Käytetään vuodeosastoa päivystysluonteisten potilaiden hoitoon sen sijaan, että varauduttaisiin ajanvarauspoliklinikalla päivystyspotilaisiin 6
Milloin sairaalahoito? Kun T1D on todennäköinen Kun T2D on todennäköinen, mutta potilas voimakasoireinen ja/tai P-gluk >20-30mmol/l tai HbA1C on erittäin korkea (>12%, 100mmol/mol) muita komplisoivia tekijöitä Usein tyyppiä ei aluksi voi varmuudella määrittää Alaryhmästä riippumatta hoidon aloitus insuliinilla, jos voimakas hyperglykemia Hoitopaikka sairaalassa Ei ketoasidoosia tai lievä ketoasidoosi => SIRE Vaikea ketoasidoosi (ph<7.1) => TEHO 7
Anamneesi: Laihtuminen Väsymys Janotus Lisääntynyt virtsaamisen tarve Oireiden kesto Suku Status: Yleistila Hypotonia, takykardia, muut dehydraation merkit Kussmaulin hengitys (syvä ja nopea ) Asetonin haju hengityksessä Mahdolliset infektiot Laboratoriotutkimuksin selvitetään: Hyperglykemian aste Onko ketoasidoosia, Metabolinen asidoosi astrupissa (matala tai normaali ph mutta BE selvästi miinuksella) Dehydraation aste Onko infektiota/muita sairauksia P-gluk,pvk,K,Na,Krea, Astrup,virtsanäyte, CRP, tarvittaessa veriviljelyt, EKG, thxrtg ym. tarv. ketoaineiden pikamääritys verestä tai P OHButyr (hydroksibutyraatti) 8
osastolla monipistoshoitona varovaisin annoksin hypoglykemiaa välttäen vs-tavoite aluksi 8-10 mmol/l ennen aterioita useimmiten tarve alussa n. 0.4 yks/kg/vrk, puolet pitkävaikutteiseksi( perusinsuliini), puolet ateriainsuliiniksi detemir x2/vrk ( Levemir) tai glargin x1/vrk (Lantus) aspart-, glulis- tai lisproinsuliini (NovoRapid,Apidra,Humalog) yleensä aluksi pääaterioille 0,5-1 yks /10 g HH lisäksi lasketaan tarv. korjausinsuliini, esim. kaavalla 1 ky laskee 2-3 mmol/l 9
Lyhyt osastojakso 1-3 vrk Sairaalahoidon pituuteen vaikuttavat potilaan kliininen tila (esim. ketoasidoosi, kuivuminen) muut sairaudet (esim. infektiot) potilaan kokemus sairastumisesta itsehoitovalmiudet ja kyky vastaanottaa ohjausta kuinka kaukana potilaan koti on sairaalasta Mikäli potilas on hyväkuntoinen, hän voi kotiutua perusselvitysten ja ohjauksen jälkeen samankin vuorokauden aikana osastolta. 10
Alkuvaiheen tutkimukset/esitiedot Terveydentilan selvitys,vastasairastuneen T1D tutkimuspaketti Elämäntilanne ja ammatti Vastaanottokyky Ateria- ja liikuntatottumukset, päivärytmi Tupakointi, alkoholin käyttö Raskauden ehkäisy 11
Pois suljetaan keliakia, kilpirauhasen ja lisämunuaisten sairaudet Seulotaan diabeteksen komplikaatiot Paino, BMI, jalat, silmänpohjat, suun terveys SIRE:n laboratoriokoepaketti, DMTU : HbA1c, GADAb, TSH, T4V, korsol, ttgaba, lipidit, U-AlbKre, EKG, PLV, Pvk, CRP, La, K, Na, Krea, ALAT, AFOS 12
Alkuvaiheen tutkimukset Osastolla tehdään lisäksi lähete Silmänpohjakuvaukseen Ravitsemusterapeutille ( lähi kuukausien aikana) Varataan aika Jalkojenhoitajalle ( lähi kuukausien aikana) Tarvittaessa sosiaalityöntekijän vastaanotto B-lausunto insuliinin erityiskorvattavuudesta ja haittaasteesta verotusta varten Reseptit Hoitotarvikelähete 13
Omahoidon ohjaus Aluksi vain välttämättömät tiedot ja taidot,joilla pärjää kotona Ohjaus aloitetaan heti Potilaan vastaanottokyvyn mukaan Läheiset mukaan potilaan ehdoilla Jatkokäynneillä tietouden syventäminen, tavoitteena tehdä diabeetikosta oman hoitonsa asiantuntija 14
Ohjataan aluksi välttämättömät tiedot ja taidot, jotka tulee hallita ennen kotiutusta Diabetes sairautena Hoitotavoitteet Insuliinin pistotekniikka ja vaikutusajat ( jatkuvan insuliinivaikutuksen periaate) Insuliinin annostelu (perus-, ateria- ja korjausinsuliini) Verensokerin mittaaminen Ketoaineiden mittaaminen erityistilanteiden varalle/merkitys Hypoglykemian oireet ja hoito Insuliiniannosten säätö omaseurannan mukaan Aluksi vs-tavoite ennen aterioita 8-10 mmol/l Vasta myöhemmin pyritään tavoitteisiin: ennen aterioita (4)5-6 mmol/l, aterian jälkeen < 8 mmol/l Hiilihydraattilaskenta Alkoholi ja diabetes 15
Polikliininen vaihe Kotiuduttuaan potilas voi tarv. kysyä neuvoa puhelimitse diabeteshoitajalta tai osastolta (yhteystiedot) tapaa osaston diabeteshoitajan n. viikon kuluttua (Ensitieto) Diabetespäivä : omahoidon keskeiset osa-alueet Hoidon ohjaus: Endokrinologian pkl diabeteshoitaja ; 1 kk, 3 kk, 6 kk, 9 kk ja 12 kk HbA1C 3 kk:n välein Ennen 9 kk:n käyntiä tehdään CGMS Ennen 12 kk käyntiä tietotesti Endokrinologi 1kk ja 12 kk sairastumisesta ( tarv. välillä) Nuorten hoidon seuranta jatkuu yksilöllisen suunnitelman mukaan TAYS:ssa 16
T1D (Ensitieto)Diabetespäivä x 2/ v klo 8.50-9.00 Päivän avaus, asiantuntijahoit. klo 9.00-9.30 Diabetes sairautena, el klo 9.30-10.00 Diabeetikon sosiaaliturva, sostt Klo 10.00-10.30 Kahvi Insuliinipumppuhoito ja CGMS Klo 10.30-11.00 Diabeetikon ruokavalio, rav.terapeutti Klo 11.00-11.30 Insuliinihoito ja omaseuranta, asiantuntijahoitaja Klo 11.30-12.30 Lounas Klo 12.45-13.15 Jalkojenhoito, jalkaterapeutti Klo 13.15-13.45 Omahoito arjen tilanteissa, yhteenveto päivän aiheista Klo 13.45-14.15 Tauko Insuliinikynän neulavalinnat Klo 14.15-14.45 Potilasjärjestötoiminnan esittely/ Diabeetikon puheenvuoro Klo 14.45-15.00 Päivän päätös 17
Kriittisten kohtien kehittäminen Lääkäri-hoitaja-työparityöskentely: Hoidon ohjauksen kirjaus sähköiseen hoitokertomukseen (HOKE-lehti) Sairauskertomuskopio lähetetään jokaisen käyntikerran jälkeen perusterveydenhuoltoon Jatkohoitopaikka päätetään jo akuuttivaiheessa ja lupa tietojen lähettämisestä pyydetään koko prosessia varten Hoitoa ja ohjausta toteutetaan yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa alusta alkaen 18
Prosessin toteutumisen mittarit Oman työn arviointi endokrinologian tiimipalavereissa 1-2 kertaa vuodessa asiakaspalautteen, tietotestien ja hoitotapahtumien pohjalta Asiakaspalaute diabeteshoitajat jakavat kaavakkeet (3) asiakaspalveluyksikkö tallentaa tiedot ja tuottaa tilastot automaattisesti 19
20
21
22
23
TIETOTESTI 1. Mikä on perusinsuliinisi ja annoksesi vuorokaudessa? 2. Mistä verensokerimittauksista tiedät, että perusinsuliiniannos on oikea? 3. Mikä on ateriainsuliinisi ja annoksesi vuorokaudessa? 4. Paljonko pistät ateriainsuliinia/ 10g hiilihydraattia? 5. Mistä verensokerimittauksista tiedät, että ateriainsuliiniannos on oikea? 6. Mikä on turvallinen verensokeritaso ennen ateriaa? 7. Mikä on turvallinen verensokeritaso aterian jälkeen? 8. Montako verensokerimittausta teet päivässä? 9. Millä verensokeritasolla korjaat verensokeria ateriainsuliinilla? 10. Mikä on B-HbA1C tavoitteesi? 11. Onko sinulla ollut vakavia hypoglykemioita viimeisen vuoden aikana? 24
12. Mitä teet, jos verensokerisi on alle 4mmol/l? 13. Milloin ketoaineita tulisi mitata? 14. Oletko joutunut sairastumisesi jälkeen sairaalaan insuliinisokin tai happomyrkytyksen vuoksi? 15. Onko sinulla insuliinin pistämisessä ongelmia? 16. Jos liikuntasi vaihtelee päivittäin, mitä otat huomioon insuliinin ja syömisen suhteen? 17. Mitä asioita sinun tulee ottaa huomioon sairastuessasi, esim flunssaan? 18. Voiko perusinsuliinin jättää pistämättä jossain tilanteessa? 19. Mitä asioita sinun tulee ottaa huomioon matkustaessasi? 20. Tiedätkö jatkohoitopaikkasi? 25
Akuuttivaihe 26
Diabetespäivä 27
Polikliininen vaihe, loppukartoitus 28
Yhtenäiset ohjeet intranetissä : prosessin kuvaus päivitetyt diabeteksen hoito-ohjeet 29
30
Koko prosessi= 3x ensiapukäynti/tehopäivä HD-hoito: 66 500e/v Jalkahaavan hoito 20 000e/v Amputaatio 25 000e 31