Jukka Lumio, TAYS Päivystyksen pulmatilanteita - meningiitit SSLY ja SNY, Kittilä 28.3.2009
1. Prologi
16-VUOTIAS TYTTÖ KOTONA Klo 21 illalla: kuumetta ja rintakipua (edellisenä päivänä koulussa) Klo 1 yöllä: Oksensi, väsähti, lihas- ja päänsärkyä Aamulla TK:n päivystykseen TK:ssa (oireet 14 h) CRP 128 mmol/l, B-leuk 25,7 x 10 9 /l Ei kliinisen tutkimuksen tietoja
16-VUOTIAS TYTTÖ Virusinfektio?, vuodeosastolle seurantaan (oireet 28 h) Klo 1: väsyneempi, oksensi Aluesairaalaan
16-VUOTIAS TYTTÖ ALUESAIRAALAAN (oireet 48 h) Vasen silmä vetisti, valitti ettei näe eikä kuule oikein hyvin, verenpaine 70 / 40 mmhg Otettiin vuodeosastolle, ei tutkimuksia (oireet 58 h) Sekava, tajunnan taso alentunut CRP 272 mmol/l, B-leuk 13,3 x 10 9
16-VUOTIAS TYTTÖ ALUESSAIRAALASSA (oireet 61 h) Pään TT-tutkimus: normaali Teho-osastolle, kefuroksiimi 1,5 g x 3 I.V. (oireet 71 h) Ei herätettävissä Lumbaalipunktio: Li-leuk 1220 x 10 6 /l (oireet 77h) G-penisilliiniin 4 MU x 4 IV + tobramysiini
16-VUOTIAS TYTTÖ Likvorista kasvoi Neisseria meningitidis Toipui muutamassa päivässä Artriitti isoissa nivelissä 4 kk Jäi lähes kuuroksi (80-120 db) Vasemman silmän näkö jäi heikoksi
70-VUOTIAS MIES, alkoholin suurkuluttaja Osastolle gastroskopiaan (anemiatutkimus) Kuumetta 38,7 o C, asiallinen (oire 24 h) Seuraavana päivänä tajunta alentui keskussairaalassa; kouristi Fenytoiini Pään TT: vanha aivoinfarktiarpi, ei uutta CRP 20 mg/l, B-leuk 8,6 x 10 9 /l
70-VUOTIAS MIES, alkoholin suurkuluttaja TEHO-OSASTOLLE (oireet 24 h) Intuboitiin, propofoli-infuusio Uusi pään TT-tutkimus: ennallaan (oireet 48 h) Tajuton, verenpaine laskee, virtsan tulo lakkaa, CRP 123 mg/l Kefuroksiimi 1,5 g x 3 (oireet 52 h) EEG Luovutaan tehohohoidosta, kuolee
70-VUOTIAS MIES, alkoholin suurkuluttaja Veriviljelyssä Streptococcus pneumoniae (penisilliinille herkkä) Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa märkäinen aivokalvotulehdus
2. Esiintyvyys ja aiheuttajat
AIKUISEN MENINGIITTIEN VERTAILUA [Kupila ym, Suom Lääkäril 2008;66:75; van de Beek ym, NEJM 2006;354:44] Insidenssi Etiologia selviää Spesifinen hoito Jälkioire VIRUS 8 / 100.000 (90 % aseptisistä?) 60 % Ei osoitusta tehosta Hyvin harvoin (kuulovaurio) BAKTEERI 4 / 100.000 (90 % purulenteista?) 80 % aina 5 % (meningic.) 30 % (pneumoc.) (kuulovaurio, kognitiivinen)
AIKUISTEN SUOMALAISTEN ASEPTISET MENINGIITIT 1999 2003 [Kupila ym, Suom Lääkäril 2006;63:733] [kpl] 25 20 HSV-2: 20%:lla gentilaalioire 95 peräkkäistä 15 10 VZV: 60%:lla vyöruusu/vesirokko Nainen Mies 5 0 Entero HSV-2 VZV Punkki HSV-1 Muu
SUOMALAISTEN BAKTEERIMENINGIITIT 2002 2009 [THL, Tartuntatautirekisteri 2009] [kpl] 50 45 40 35 30 25 20 15 Pneumo Menigo Listeria HiB 10 5 0 2002 2004 2006 2008
SUOMALAISTEN BAKTEERIMENINGIITIT 2002 2009 [THL, Tartuntatautirekisteri 2009] [kpl] 60 50 40 30 20 Staf. spp S. aureus Enteroc. Str. B E. coli Pseudom. 10 0 2002 2004 2006 2008
AKUUTIN MENINGIITIN AIHEUTTAJIA [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] MIKROBIT / ELÄIMET Mykobakteerit (M. tuber.) Sienet (Cryptococcus) Amebat (Naegleria, Achantamoeba) Spirokeetat (T. pallidum) Borreliat (B. burgdorferi) Madot (Angiostrogylus) HIV (primaarisyndrooma) Vieruskudosten bakteeriinfektiot ASEPTISET Vaskuliitit (SLE, Wegener) Sarkoidoosi Malignteetit (lymfooma, metastaasit) Lääkket (NSAID, trimetopr.)
3. Kliininen kuva
AKUUTIN MENINGIITIN OIREET [Mandell, Douglas & Benett, 2005; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Kuume Niskajäykkyys Tajunnan muutos Päänsärky Oksentelu Kouristelu Aivohermohalvaus Papillan ödemi Bakteeri 90 % 85 % 50 % 95 35 % 30 % 15 % 5 % Virus 95 % 85 % 5 % 85 % 85 % (sikotauti) 15 %? 0 %
AKUUTIN MENINGIITIN OIREET [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Sharon ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Bakteeri Kuume 90 % Niskajäykkyys PARHAITEN EROTTAVAT 50 % Tajunnan Hyvä yleiskunto muutos 50 %(90 %) Päänsärky Silmien valonarkuus 95 (80 %) Oksentelu Kaksivaiheinen tauti 35 %(30 %) Kouristelu 30 % Aivohermohalvaus 15 % Papillan ödemi 5 % Virus 95 % 85 % 5 % 85 % 85 % (sikotauti) 15 %? 0 %
AKUUTIN MENINGIITIN OIREET [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Sharon ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Kuume Niskajäykkyys Tajunnan muutos Päänsärky Oksentelu Kouristelu Aivohermohalvaus Papillan ödemi Bakteeri 90 % 50 % 50 % 95 35 % 30 % 15 % 5 % Virus 95 % 85 % 5 % 85 % Vain 35 %:lla kaikki 85 % (sikotauti) 3; jokaisella > 1 15 % [Attia ym, JAMA 1999;282:175]? 0 %
K1 AIVO/AIVOKALVO-OIREET JÄ LÖYDÖKSET AKUUTEISSA BAKTEERIMENINGIITEISSÄ [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] HOITOON HAKEUTUESSA Kouristelu 15 % Aivohermo-oire (oftalmoplegia) 15 % Papillan ödema 5 % Hemipareesi 5 % Kernig, Budzinski löydös
Dia 21 K1 Kernig: makuulla ja polvi koukussa => säären nosto kokee vastustusta Budzinsky: 1) Niskaa taivutettaessa plvi koukistuu 2) Toisen puolen säären koukistus johtaa toisenkin koukistumiseen KYS; 5.5.2009
ENDOKARDIITTI JA AIVO-OIRE [Heiro, Heart 2006;92:1457] 326 endokardiittipotilasta TYKS:ssa 1980 2004, kirurgiaan 29%, kuolleisuus 13% 86 (26%) potilaalla keskushermostokomplikaatio
ENDOKARDIITTI JA AIVO-OIRE [Heiro, Arch Intern Med 2000;160:2781] [N] 45 40 35 76% 30 25 20 15 10 5 0 1. oire / Ennen AB 47% 0-3 4-7 8-14 15-30 >30 [päivä oireen / antibioottihoidon alusta] Oireen alusta AB:n alusta
ENDOKARDIITTI JA TROMBOOSI [Heiro, Heart 2006;92:1457] Keskushermosto-oireen syyt (N=86) Syy Potilaita, N 5 % kaikista Osuus, % Embolia ja aivoinfarkti TIA Meningiitti Toksinen enkefalopatia Päänsärky Aivoverenvuoto YHTEENSÄ 27 16 15 13 7 6 86 31 19 17 15 8 7 100
4. Laboratoriodiagnostiikka - epäspesifinen
BAKTEERIMENINGIITTI AIKUISELLA [De Gans ym, NEJM 2002;347:1549; Hoang ym. NEJM 2007;357:2431] NORMAALI LIKVORI Paine 6-18 cm H 2 O Gluk 2,5-5,4 mmol/l Prot 150-450 mg/l Gluk Li/Se >0,6 Leuk < 5 x 10 6 /l MENINGIITTI- LIKVORI (mediaani) Paine 36 cm H 2 O Gluk 1,5 mmol/l Prot 4.500 mg/l Gluc Li/Se 0,19 Leuk < 7.700 x 10 6 /l Aivohermohalvaus 10 %, papillan ödemi 8 %, hemipareesi 6 %, kouristus 8 %, Glasgow kooma-asteikko: mediaani 12
PARHAIMMAT BAKTEERI VS. VIRUS - EROTTELIJAT [Straus ym, JAMA 2006;296:212] Aikuiset, 15 tutkimusta LIKVORI Laktaatti >3,5 mmol/l Gluk Li/Seerumi 0,4 Leuk 500 x 10 6 /l NORMAALI LIKVORI Paine 6-18 cm H 2 O Gluk 2,5-5,4 mmol/l Prot 150-450 mg/l Gluk Li/Se >0,6 Leuk < 5 x 10 6 /l
PLEOSYTOOSI ASEPTISESSÄ MENINGIITISSÄ [Feigin ym, NEJM 1971;276:571] Mediaanit Aika oireiden Li-Leuk PMN alusta (x10 6 /l) (osuus) 1,7 vrk 200 73 % 2,2 vrk 165 25 %
Peltola & Valtonen, Kirjassa: Infektiosairaudet, 2003 Bakteeri Virus CRP sairaalaan tullessa
4. Laboratoriodiagnostiikka - spesifinen
TUTKIMUSTEN HERKKYYS BAKTEERIMENINGIITISSÄ [Mandell, Douglas & Benett, 2005; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Bakteerivärjäys 60 90 % (spes. 97%) Lateksi-Ag-testit 60 80 % Bakteeri PCR 80 95 % Bakteeri-viljely 80 90 % Pneumokokki 90 % Menigokokki 86 % Haemophilus B 75 % Gram-negat. sauvat 50 % Listeria <50%
MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI, TAYS 2009 Koodi 1154 2514 1470 2186 2521 15001 Lyhenne Li-BaktVi Li-Prot Li-Gluk Li-Laktaat Li-Solut Li-Vara Sisältö Sisältää värjäyksen Proteiinin määrä Glukoosin määrä Laktaatin pitoisuus Leukosyytit, pyydettäessä diffi Varaputki, 2 ml
MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI, TAYS 2009
MITÄ LIKVORISTA PCR-TESTILLÄ 2009? Yleisbakteerit (konservoitu alue) Mykobakteerit Enterovirukset HSV, VZV HHV 6 (exanthema subitum, roseola infantum) CMV, EBV, HIV Borrelia Toksoplasma Polyomavirukset
MUUT KUIN LIKVORITUTKIMUKSET MENINGIITTIÄ EPÄILTÄESSÄ [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Veriviljey x 2 (heti molemmat eri käsistä, ennen antibioottia, kuumetilanne ei vaikuta) TVK, elektrolyytit (Na+ / SIADH), Krea, hyytymisstatus CRP PLV ja virtsan viljey (etenkin vanhuksilla) virtsan pneumokokki-ag Keuhkoröntgen, sivuonteloiden MRI
5. Miten ja milloin lumbaalipunktio?
OIKEAOPPINEN LUMBAALIPUNKTIO [Straus ym, JAMA 2006;296:212; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Aikuiset, 15 tutkimusta, 2 arvioijaa Päänsäryn vähenemä Atraumaattinen neula 12,3 % ns Mandriinin takaisinasetus 11,3 % p<.05 Välitön liikkuminen 2,9 % ns Trombosytopenia (ad < 10 x 10 9 /l) ei ole este lumbaalipunktiolle (ilman verihiutaleantoakin)!
OIKEAOPPINEN LUMBAALIPUNKTIO [Straus ym, JAMA 2006;296:212; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Aikuiset, 15 tutkimusta, 2 arvioijaa Päänsäryn vähenemä Atraumaattinen neula 12,3 % ns Mandriinin takaisinasetus 11,3 % p<.05 Välitön liikkuminen 2,9 % ns Trombosytopenia (ad < 10 x 10 9 /l) ei ole este Pieni, 22 G => päänsärky 4% vs. 36% lumbaalipunktiolle (ilman verihiutaleantoakin)! [van Crevel ym, J Neurol 2002;249:129]
OIKEAOPPINEN LUMBAALIPUNKTIO [Straus ym, JAMA 2006;296:212; Piwinski, JAMA 2007;297:810] Aikuiset, 15 tutkimusta, 2 arvioijaa Ei näyttöä Selitä potilaalle Ei esi-tt-kuvaa Makuuasento Ihon puhdistus Puudutus Maski ja hanskat Jos ei onnistu Paineen mittaus Likvorin ulkonäkö Suositettu tominta Kerro mm. 10% päänsärkyriski Ellei eirtyistä syytä Polvet koukussa, L4-5 väli Desinfioi, pyöritä keskeltä ulos Kyllä Kyllä, steriilit 1 yritiys alempaa => uusi tekijä Tee aina Kirjaa aina
LUMBAALIPUNKITO JA AIVOJEN HERNIAATIO? [van de Beeck, NEJM 2006;354:44; van de Beeck NEJM 2004;351:1849] Herniaation riski bakteerimeningiitissä Jos papillan ödema 1,2 % Kaikki 0,1 % (?) [van Crevel ym, J Neurol 2002;249:129] TT normaali kolmaosalla, joille herniaatio Kokemus lapsista TT ennen lumbaalipunktiota vain erityisin syin
MILLOIN TT ON TARPEEN EPÄILTÄESSÄ MENINGIITTIÄ [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Pään vamma Voimakkaasti immuunipuutteinen Kouristellut 0 7 pv edeltäen Selkeä tajunnan aleneminen (GCS <12) Fokaalinen neuropatologia (ei oftalmoplegia) Näkökenttäpuutos Tiedossa oleva aivojen tuumori/pesäke
MILLOIN TT ON TARPEEN EPÄILTÄESSÄ MENINGIITTIÄ [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Pään vamma Voimakkaasti immuunipuutteinen Kouristellut 0 7 pv edeltäen Selkeä tajunnan aleneminen (GCS <12) Fokaalinen neuropatologia (ei oftalmoplegia) Näkökenttäpuutos Noin 30 % niistä, joilta Tiedossa oleva aivojen tuumori/pesäke likvoria meningiitin epäilyn takia?
Allan R Tunkel. Kirjassa: Mandell, Douglas, and Bennett: ed. 2005, p. 1100 Physicians should have a low threshold for lumbar puncture in patients with high risk of bacterial meningitis, given the serious nature of the disease Altered or changed mental status should not be ascribed to other causes until bacterial meningitis has been excluded by CSF examination
5. Hoito - antibiootti
MIKROBIHOIDON PERUSTEITA Penetraatio likvoriin: pieni molekyyli, rasvaliukoinen, ei-proteiiniin sitoutunut, ei-ionisoituva matalassa ph:ssa PEN likvorissa vain 1 % seerumkonsentraatiosta Vankomysiinillä huono penetraatio Aminoglykosidi inaktivoituu matalassa ph:ssa Bakterisidinen, koska infektio on huonon immuniteetin alueella Betalaktaameilla tavoite 10-20 x MIC! Time-above MIC/MBC -lääkkeillä tiheä annostelu Betalaktaameilla
[FiRe / KTL 2008]
AKUUTIN MENINGIITIN HOITO ENSISIJAINEN VAIHTOEHTO Ei etiologiaa tai pneumokokki tai menigokokki Listeria Staphylococcus aureus G-penisilliini 4 M x 6 (meningikokki 2 g x 6) G-penisilliini tai ampisilliini 2 g x 6 (+/- aminoglykosidi) Kloksasilliini 2 g x 6 + rifampisiini 0,6 g x 1 Keftriaksoni 2 g x 2 (meningokokki 2 g x 1) Sufa-trimetopriini (suuri annos) Meropeneemi 1 g x 4 Keftriaksoni 2 g x 2 + rifampisiini 0,6 g x 1 Herspes simplex tai varicella-zoster - virus Ei hyötyä? Asikloviiri 10 mg/kg x 3 (tunnin infusio) jos primaari-infektio
MENINGIITIN HOITO [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] MUUT INFEKTIOT Resistentti pneumokokki Gram-negatiiviset sauvat (E. coli, Klebsiella ) Pseudomonas aeruginosa Koag. negat. stafylokokit Enterokokki Salmonella MIKROBILÄÄKE PEN-R: CTR + VAN KEF-R: VAN + levofl. + RIF Keftriaksoni (vastasynt.: CTA) Keftatsidiimi (± levofloksas.) Vankomysiini ± RIF Ampisilliini + aminoglykosidi Keftriaksoni / kefotaksiimi
MENINGIITIN HOITO [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] MUUT INFEKTIOT Mykobakteerit (M. tuber.) Sienet (Cryptococcus) Amebat (Naegleria, Achantamoeba) Spirokeetat (T. pallidum) Borreliat (B. burgdorferi) Madot (Angiostrogylus) HIV (primaarisyndrooma) Vieruskudosten bakteeriinfektiot MIKROBILÄÄKE INH + RIF + PZE (±EMB) Amfo B + flusytosiini Amfo B + RIF ± DOX (?) (14 21 pv) G-penisilliini / CTR Keftriaksoni Ei tehokasta, albendatsoli? HIV-kolmoishoito (HAART) Aiheuttajan mukaan: sinukset pneumokokki, muut S. aureus
MENINGIITIN HOITO [Mandell, Douglas & Benett, 2005, Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] INFEKTIO Meningokokki Haemophilus Pneumokokki Staphyloccus aureus B-ryhmän streptokokki Gramnegatiivinen sauva Listeria Treponema Borrelia Tuberkuloosi HOITOAIKA 4 7 pv 7 pv 10 14 pv 14 21 pv 14 21 pv 21 pv 21 pv 10 14 pv 21 pv 12 kk
AIKAISEN JA OIKEAN ANTIBIOOTIN ASEMA Surviving Sepsis guidelines, Dellinger, Crit Care Med 2004;32:858 Jos teholle => viive max. 1h Jos osastolle => viive max. 3h Joint Commission for the Accreditation of Hospitals, Oct 22, 2007 Pneumonia => viive max 4 h Laatumittari, julkinen raportointi
[QMJ 2005;98:291] Retrospektiivinen, 123 aikuista
Mandell, Douglas, and Bennett: ed. 2005, p. 1100
BAKTEERIMEINGIITIN ENNUSTE [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] TAPPAVUUS Menigoc. 7 % Pneumoc. 20 % Listeria 25 % Gram-negat./ Staf.aureus 50% Gr.-B Str. 15 % H. Infl. B 3 % KUOLEVUUS Lapset 7 % Aikuiset 25 % Vanhukset 50 % KUOLINRISKI Tajunta, aivopaine, kouristus 24 h sisään, Ikä>50v, hoidon viive, trombosytopenia, posit. veriviljely, vähän CSF-soluja
5. Hoito muut keinot
AIVOPAINEEN HOITO [Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Deksametasoni (ei pentoksifylliini tai talidomidi) Painemonitorointi (reagoi kun yli 15 mmh 2 O) Yläruumiin kohoasento 30 astetta Hyperventilaatio (P a CO 2 27-30 mmhg) (aivojen vasokonstriktio => voi pahentaa iskemiaa) Diureetit (ei osoitusta hyödystä) Mannitoli / glyseroli (ei osoitusta hyödystä) Barbituraatit (fenobarbitaali, iso annos) (vähentää metaboliaa)
KORTIKOSTEROIDEJA? 19 tutkimusta vuosina 1988 2002 Meta-analyysi [McIntyre ym, JAMA 1997;278:925] Deksametasoni 0,15 mg/kg x 4 x 2 4 yhtäaikaa antibiootin kanssa Lasten HiB meningiitti Lasten pneumokokkimeningiitti (ehkä) Varmimmin kuulovaurioiden esto lapsilla Aikuisilla joilla pneumkokki (kuoleman esto) Cave: Pen-R pneumokokki (matalat VAN kons.)
Randomoitu, 301 aikuispotilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Suolistovuoto 2/157 5/144 * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <.01 -.04
Randomoitu, 301 aikuispotilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei etiologiaa 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Jälkivaurio, Pc 26 % 52 %* Kuolema, Pc 14 % 34 %* Suolistovuoto 2/157 5/144 * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <.01 -.04
KORTIKOSTEROIDI JA AIKUISEN BAKTEERIMENINGIITTI [Nguyen, NEJM 2007;357:2431; Scarborough, NEJM 2007;357:2441 Kuolleisuus pneumokokkimeningiittiin DEX LUME Vietnam (n = 55) 0 % 19 % [Nguyen, NEJM 2007;357:2431] Malawi (n= 275) 53 % 50 % [Scarborough, NEJM 2007;357:2441]
KORTIKOSTEROIDI JA AIKUISEN BAKTEERIMENINGIITTI [Nguyen, NEJM 2007;357:2431; Scarborough, NEJM 2007;357:2441 Kuolleisuus pneumokokkimeningiittiin 0,7 % HIV+ DEX LUME Vietnam (n = 55) 0 % 19 % [Nguyen, NEJM 2007;357:2431] Malawi (n= 275) 53 % 50 % [Scarborough, NEJM 2007;357:2441] 90 % HIV+
DEKSAMETASONIN VAARAT [van de Beeck, NEJM 2006;354:44; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Jos septinen sokki, voi olla haitallinen (mieluumin hydrokortisoni 50 mg x 4 ja pitempi aika) Immuunipuutteisilla voi olla haitallinen (esim. HIV-infektiossa?) Pienentää likvorin antibioottipitoisuuksia (erityisesti vankomysiinin) Voi heikentää tehoa, jos resistentti bakteeri (KEF I/R pneumokokki, MRSA) Ei osoitettua tehoa muissa kuin penumokokki-infektioissa (erityisesti meningokokkimeningiitissä)
MENINGIITIN TEHOHOIDOSTA [van de Beeck, NEJM 2006;354:44; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Septinen sokki Hydrokefalus Hengitysvaje Hydrkortisoni Ventrikulostomia Aikainen ventilaattori (AOS>90%) Verenpaine Dopamiini (MAP 70-100) Nestetasapaino Normovolemia, albumiini, Hyponatremian korjaaminen? Ulkusprofylaksi Protonipumpun estäjät Tromboosiprofy Pienimolekulaarinen hepariini Verensokeri Normoglykemia (insuliini-infuusio) Ruumiinlämpö Pidä alle 40 o C
6. Ehkäisy
ANTIBIOOTTIEHKÄISY [Mandell, Douglas & Benett, 2005; Mace ym, Emerg Med Clin N Am 2008;38:281] Pneumokokki => ei ehkäisyä Hemophilus B: < 4 vuotiaille rifampisiini Meningokokki (30% taudeista 3 vrk sisään) Ruokakunta, suutelu: riski noin 1 : 500 Suora sylkialtistus: suusta-suuhun elvytys, hengitysteiden imeminen tai intubointi ilmanhengityssuojainta Rifampisiini 10 mg / kg x 2 x 2; Sipro/levofloksasiini 500 kerta-annos, Keftriaksoni 125 250 mg x 1 I.M.
7. Epilogi
DIAGNOSTIIKAN JA HOIDON TOTEUTUMINEN KUUME Terveyskeskus Nainen, 16 v Likvori Oikea hoito KUUME Sairaala Mies, 70 v Kuolema Likvori Oikea hoito 0 12 24 48 [tuntia] 72
DIAGNOSTIIKAN JA HOIDON TOTEUTUMINEN KUUME Terveyskeskus Nainen, 16 v Likvori Oikea hoito KUUME Sairaala Mies, 70 v AIVOJEN TT Kuolema Likvori Oikea hoito 0 12 24 48 [tuntia] 72
500.000 ASUKKAAN BAKTEERIMENINGIITIT (Laboratoriokeskus, TAYS, 2008) KNS Propioni Entroc. Strep. S.aureus Pneumo Meningo Listeria 5 muuta
500.000 ASUKKAAN BAKTEERIMENINGIITIT (Laboratoriokeskus, TAYS) [kpl] 9 8 7 6 5 4 3 Pneumo Meningo Listeria S. aureus 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
BAKTEERIMENINGIITTI DEKSAMETASONIA AIKUISELLE? [De Gans ym, NEJM 2002;347:1549] Estää laspasilla kuulovaurioita (2 tutk., HiB) Randomoitu, 301 potilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Jälkivaurio, Pc 26 % 52 %* Kuolema, Pc 14 % 34 %* Suolistovuoto 2/157 5/144* * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <.01 -.04
BAKTEERIMENINGIITTI DEKSAMETASONIA AIKUISELLE? [De Gans ym, NEJM 2002;347:1549] Estää laspasilla kuulovaurioita (2 tutk., HiB) Randomoitu, 301 potilasta, Eurooppa Pc 36 %, Mc 32 %, Muu 10 %, ei 22 % DEX* LUME Jälkivaurio, kaikki 15 % 25 %* Kuolema, kaikki 7 % 15 %* Jälkivaurio, Pc 26 % 52 %* Kuolema, Pc 14 % 34 %* Suolistovuoto 2/157 5/144* * 10 mg x 4 x 4, 15min ennen AB:a * P <.01 -.04
KEMOPROFYLAKSI Menigokokki: ruokakunnan riski 500- kertaine?, sekund tapaus yleensä 5 pv sisään; ewi enää 14 pv indeksin oireiden alusta; RIF 600 x 2 x 2, CTR 250 mg x 1; SIP/LEV 500 x 1 x 1, AZI 500 x 1 x 1 Pneumo: ei; HiB: RIF Str B: anogenital screend vi 35-37 => IV AMP intrapartum jos premature synnytys, kalvojen puhk
DIAGNOSTISTEN TESITEN KÄYTTÖ KESKUSHERMOSTON VIRUS INFEKTIOISSA [Kupila ym, SLL 2008;63:733] % Likvorin PCR 43 % Virusviljely 12 % Seerumilikvori suhde 8 %
MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI 2, TAYS 2009 Koodi 1143 4381 Lyhenne Li-BaktAg BaktNhO Sisältö Meninigkokki, pneumokokki, Str. agalactiae, Haemophilus yleisbakteeri-pcr 3352 3975 4202 4437 9567 S-BorrAb Li-BorrAb BorrNhO Li-TbEVi TbNhO B-TbIFNg Ly-TbSpot Borrelia-infektio Tuberkuloosi 10 ml likvoria, toistetut näytteet! Myös adeniinideaminaasi
MENINIGIITTIPOTILAAN LIKVORISETTI 3, TAYS 2009 Koodi Enterovirus 4392 Resp.virukset 3394 Herpes simplex 4404 Varicella-Zoster 1781 Puutiaisenkef. 1926 / 3756 Lyhenne Li-EVirNhO Li-VirAb Li-HSVNhO Li-VZVNhO L/S-TbEAb Sisältö Tehdään kerran viikossa InflA/B, Parainf1, RSV, adeno, mukopl.,morb.,hsv, CMV, VZV, enterovirus HSV 1 ja 2, tehdään joka päivä Myös virusviljely ja vasta-aineet Myös vasta-aineet Likvori-seerumi vastaainesuhde
500.000 ASUKKAAN BAKTEERIMENINGIITIT (Laboratoriokeskus, TAYS, 2008) KNS 13 / 76 = 22 % Propioni Entroc. Strep. S.aureus Pneumo Meningo Listeria 5 muuta
ANTIBIOOTTIVIIVE JA BAKTEERIMENINGIITIN TULOS [Miner ym, J Emerg Med 2001;21:387] Yhdysvallat, 1 sairaala, retrospektiivinen 171 purulenttia meningiittiä Pc 41 %, Mc 16 %, S.aureus 14 % Viive (h) Kuolema Ensiavussa 1 ± 0,2 7,9 % Osastolla 6 ± 9 29,0 %