Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon ja kuntoutuksen rajapintatyöskentelyn kehittäminen Pop-Valo- hanke (luonnos syyskuu 2012)

Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon ja kuntoutuksen rajapintatyöskentelyn kehittäminen Pop-Valo- hanke (luonnos syyskuu 2012) Kristiina Kuusi, sh Kirsi Koivisto, sh Anne Meriluoto, ayl Tuula Kieseppä, yl HUS/HYKS Psykiatrian tulosyksikkö, Peijaksen klinikkaryhmä, Psykoosiklinikka 12.11.2012

1 (18) SISÄLTÖ 1 PROJEKTIN PERUSTIEDOT... 2 2 PROJEKTIN KUVAUS JA PROJEKTISUUNNITELMASSA ASETETUT TAVOITTEET... 2 2.1 Projektin yleiskuvaus... 2 2.2 Projektille asetetut tavoitteet... 3 3 PROJEKTIN ONNISTUMISEN ARVIOINTI... 4 3.1 Projektiryhmä... 4 3.2 Projektille asetettujen sisällöllisten tavoitteiden saavuttaminen... 4 3.2.1 Perusterveydenhuolto-yhteistyö... 4 3.2.2. Asumispalvelu-yhteistyö... 7 3.2.3 Itsenäisen asumisen tukipalvelut - yhteistyö... 12 3.2.4 Kokemusasiantuntija-yhteistyö... 13 3.2.5 Muu toiminta ja yhteistyö... 14 3.2.6 Yhteistyömalli... 15 3.3 Projektille asetettujen ajallisten tavoitteiden sekä resurssien käytön toteutuminen... 15 3.4 Projektin talous... 16 3.5 Projektin oma arvio onnistumisesta kokonaisuutena... 16 4 KEHITTÄMISKOHTEET JA EHDOTUKSET JATKOTOIMENPITEIKSI... 17 4.1 Projektin aikana esille nousseet ongelmat ja kehittämiskohteet... 17 4.2 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi... 17 4.3 Lopputuotteen ylläpito ja jatkokehitys... 17 4.3 Mitä tapahtuu projektin jälkeen?... 18

2 (18) 1 PROJEKTIN PERUSTIEDOT Projektin nimi: Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon ja kuntoutuksen rajapintatyöskentelyn kehittäminen (POP-Valo) / HYKS psykiatrian tulosyksikön VALO hanke, Peijaksen klinikkaryhmä Projektijohtaja: klinikkaryhmän johtaja Sami Pirkola Projektikoordinaattori: osastonhoitaja Anne Rissaen Projektin vastuuhenkilö: klinikkajohtaja Tuula Kieseppä Projektityöntekijät: projektin vastaava sairaanhoitaja Kristiina Kuusi, asumispalveluyhteistyöstä vastaava sairaanhoitaja Kirsi Koivisto Kustannuspaikka: 9181 Projektikoodi: M9095KVALO 2 PROJEKTIN KUVAUS JA PROJEKTISUUNNITELMASSA ASETETUT TAVOITTEET 2.1 Projektin yleiskuvaus Pitkäaikaisesti oireilevilla psykoosipotilailla on monenlaisia psyykkisiin ja somaattisiin sairauksiin sekä sosiaalisiin seikkoihin liittyviä tuen, avun, hoidon ja kuntoutuksen tarpeita. Palvelujärjestelmät ovat pirstaleisia, palveluja tuottavat muun muassa erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, kunta, yksityiset asumispalvelut ja kolmas sektori erillään toisistaan, jolloin potilaat joutuvat hakemaan tarvitsemiansa palveluita eri organisaatioista eikä palvelujen saatavuus ja laatu ole tasaista. Tämän Valo-osahankkeen päämääränä oli pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden terveyden ja elämänlaadun paraneminen sekä vaikuttavien ja potilaiden tarpeita vastaavien palveluiden tuottaminen lisäämällä yhteistyötä ja osaamista erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja muiden toimijoiden kesken. Päämäärän saavuttamiseksi kehitettiin pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvien perusterveydenhuollon, kunnan, asumispalveluiden ja muiden toimijoiden yhteistyön ja konsultaation mallit. Hankkeelle perustettiin palveluiden käyttäjistä (kokemusasiantuntijoista) ryhmä osallistumaan palvelujen suunnitteluun ja arviointiin. Vantaan perusterveydenhuollon kotihoidossa ja kahdella terveysasemalla kartoitettiin erikoissairaanhoidon tuen, koulutuksen ja konsultaation tarve. Kartoituksen pohjalta aloitettiin vuoden 2012 alusta kotihoitojen ja terveysasemien henkilöstölle matalan kynnyksen sairaanhoitajan puhelinkonsultaatio arkipäivisin tunnin ajan, lisäksi luotiin sähköpostin välityksellä mahdollisuus yhteydenottoon pitkäaikaisesti oireilevia psykoosipotilaita erikoissairaanhoidossa hoitavaan työryhmään. Konsultaatio ei edellytä hoitosuhdetta erikoissairaanhoidossa eikä sen johdosta hoitosuhdetta aloiteta. Perusterveydenhuollon lääkäreillä on mahdollisuus konsultoida psykiatria. Perusterveydenhuollon kotihoidon ja erikoissairaanhoidon yhteisten potilaiden osalta hoito- ja kuntoutussuunnitelmat tehdään ja tarkistetaan potilaan kotona ja siihen osallistuu kotihoidon sairaanhoitaja, erikoissairaanhoidosta lääkäri ja sairaanhoitaja, myös omaisilla ja muulla potilaan verkostolla on mahdollisuus osallistua.

3 (18) Vantaan kaupunki siirsi vuoden 2011 alusta yksityisissä asumispalveluissa asuvien potilaiden terveydenhoidon julkisen terveydenhuollon vastuulle. Yksityisissä asumispalveluyksiköissä kartoitettiin erikoissairaanhoidon tuen, koulutuksen ja konsultaation tarve sekä mallinnettiin yhteistyö. Projektin aikana psykoosisairauksia sairastavia henkilöitä siirtyi erikoissairaanhoidon vastuulle 101. Yksityisten asumispalvelujen henkilöstöllä on mahdollisuus konsultoida erikoissairaanhoidon sairaanhoitajaa arkisin puhelinkonsultaatioajalla. Erikoissairaanhoidon lääkäri tapaa potilaan asumispalveluyksikössä vähintään kerran vuodessa. Hoito- ja kuntoutussuunnitelmat tehdään asumispalveluyksikössä ja tilaisuuksiin osallistuu potilaan ja hänen omaistensa lisäksi yksikön henkilökuntaa, erikoissairaanhoidon sairaanhoitaja sekä Vantaan kaupungin aikuissosiaalityön asumispalvelujen toimintayksikön työntekijä, myös omaisilla on mahdollisuus osallistua tilaisuuksiin. Vantaan kaupungin asumispalvelujen toimintayksikön ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä toteutetaan asumispalveluiden asiakkaiden palveluntarpeen ja kuntoutumisen seuranta sekä ostopalveluiden laadunvalvonta psykoosipotilaiden osalta. Kotona asuvien pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden tuen yhteistyömalli kehitettiin Aspa Palvelut Oy, Vantaan mielenterveyskuntoutujien toimintayksikön henkilöstön kanssa. Alkukartoituksen perusteella henkilöstölle tarjottiin opintopiirityyppistä konsultaatiota ja koulutusta kerran kuukaudessa, lisäksi luotiin erikoissairaanhoidon sairaanhoitajan matalankynnyksen päivittäinen puhelinkonsultaatiomahdollisuus ja mahdollisuus yhteydenottoon sähköpostin välityksellä. Yhteisten potilaiden osalta aloitushaastatteluun osallistuu Aspa Palveluiden henkilöstöä ja erikoissairaanhoidon sairaanhoitaja. Kuntoutussuunnitelmat tehdään ja tarkistetaan yhdessä ja tilaisuuksiin on mahdollisuus omaisten osallistua. Yhteistyönmallia toteutetaan myös muiden itsenäisen asumisen tukipalveluita tarjoavien palveluntarjoajien kanssa, esimerkiksi Alvi ry:n Laturi ja Vantaan aikuissosiaalityön asumispalvelujen toimintayksikkö. Erikoissairaanhoitoon koottiin 12 henkilön kokemusasiantuntijaryhmä osallistumaan palveluiden suunnitteluun ja arviointiin. Ryhmän jäsenillä oli kaikilla kokemus psykoosisairauksista ja erittäin monipuolinen kokemus mielenterveys- ja päihdepalveluista alueella. Ryhmän yhteyshenkilöiden kautta ryhmälle tuli pääkaupunkiseudun eri hankkeiden ja organisaatioiden näkemys- ja kommenttipyyntöjä laajasti. Ryhmä osallistui erikoissairaanhoidon poliklinikan henkilöstön kehittämistilaisuuksiin käyttämällä oman puheenvuoronsa niissä. Lisäksi he ovat tuoneet näkemyksensä potilaspalautteisiin ja palautemenettelyihin sekä kuntoutussuunnitelmakaavakkeisiin ja menettelyihin. Kokemusasiantuntijat ovat osallistuneet pitkäaikaisesti oireilevia psykoosipotilaita hoitavan työryhmän kanssa potilasryhmien suunnitteluun ja toteuttamiseen. Hankkeen loputtua kokemusasiantuntijaryhmä jatkaa erikoissairaanhoidon klinikan omana toimintana. Hankkeessa kehitetyt toiminnat on integroitu poliklinikan normaaliksi toiminnaksi ja edelleen kehittäminen tapahtuu yhteistyössä päivittäisenä toimintana. 2.2 Projektille asetetut tavoitteet Projektin kokonaistavoitteena oli pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon ja kuntoutuksen rajapintatyöskentelyn sujuvoituminen ja tehostuminen. Osatavoitteiksi asetettiin 1) psykoosipotilaiden kanssa työskentelevien perusterveydenhuollon ja kunnan henkilöstön osaamisen kehittäminen Vantaalla ja Keravalla, 2) asumispalveluissa olevien henkilöiden kokonaiskuntoutusvastuun kehittäminen 3) konsultaatioiden kehittäminen sekä 4) kokemusasiantuntijoiden osallistuminen palvelujen kehittämiseen.

4 (18) 3 PROJEKTIN ONNISTUMISEN ARVIOINTI 3.1 Projektiryhmä Projektiryhmän varsinaisten projektityöntekijöiden sh Kristiina Kuusen ja sh Kirsi Koiviston koulutukset ja erityisosaamisalueet vastasivat hyvin projektin vaatimuksia. Projektin toiminnan käynnistymistä hankaloitti jossain määrin, ettei sille ollut projektirahoituksen puitteissa myönnetty psykiatrista asiantuntijalääkärin palvelua. Peijaksen kuntoutuspoliklinikalta pystyttiin kuitenkin muuna järjestelynä irrottamaan projektille osa-aikainen psykiatri ayl Anne Meriluoto. Projektin kliinisenä vastuuhenkilönä toimi yl Tuula Kieseppä, jolle psykoosiklinikan johtajana tehtävä luontevasti kuului ja takasi myös riittävän osaamisen. Ohjausryhmään erikoissairaanhoidon puolelta kuuluivat lisäksi Kuntoutuspoliklinikan oh Leena Lemola, Peijaksen klinikkaryhmän yl Matti Matti Holi ja osastoryhmäpäällikkö Tuula Rajala, joten riittävän korkea esimiesohjaus hankkeelle oli olemassa. Vantaan kaupungin asumispalveluyksiköstä projektin ohjausryhmään kuuluivat aikuissosiaalityön palvelupäällikkö Maarit Sulavuori ja asumispalveluyksikön esimies Virve Flinkkilä. Heidän osallisuutensa mahdollisti joustavan, nopean ja tarkoituksenmukaisen työskentelyn erikoissairaanhoidon ja asumispalvelutoimintojen yhteistyömallien kehittämiselle. Perusterveydenhuollolle suunnattu yhteistyön kehittäminen olisi todennäköisesti sujunut nopeammin ja helpommin, jos ohjausryhmässä olisi ollut edustaja myös Vantaan kaupungin perusterveydenhuolloin puolelta. Jälkikäteen ajatellen tämä oli selvä puute. Projektin mallit yhteistyöstä ja yhteistyön kehittäminen oli suunnattu myös Keravan kaupungillea, mutta koska siellä mielenterveyspotilaiden hoidon ja asumisen tuen järjestely oli järjestetty hieman toisin kuin Vantaalla, ei Keravan edustusta pyydetty ohjausryhmään, vaan lähdettiin luomaan mallia yhdessä Vantaan kansa. Sittemmin hanketta on esitelty myös Keravalla ja mm. keravan Sauma hankkeen kanssa mietitty ja muokattu yhteistyön tapoja. 3.2 Projektille asetettujen sisällöllisten tavoitteiden saavuttaminen 3.2.1 Perusterveydenhuolto-yhteistyö Projektin ensimmäisessä vaiheessa kartoitettiin Vantaan perusterveydenhuollon tasolla yhteistyön puutteet ja tarvittavat muutokset. Kartoitus tehtiin erikseen kotihoidossa ja terveysasemien vastaanotoissa loka - marraskuussa 2011. 3.2.1.1 Kotihoito Vantaan kotihoidon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön lähtötilanne Kartoitus toteutettiin sairaanhoitajien tekemällä haastattelulla kuuden toimintayksikön tiimeissä SWOT- analyysiä hyödyntämällä. Kaksi yksikköä ei osallistunut kartoitukseen, mutta syytä tähän ei tiedetä. Yhteensä kartoitus koski 145 hoitotyöntekijää ja kuutta osastonhoitajaa, eli projektissa saatiin varsin kattava kuva yhteistyön tilanteesta ja muutostarpeista (LIITE 1) Kaikilla tiimeillä oli useita psykiatrisia potilaita hoidossaan. Pääsairauksina mainittiin psykoosit, etenkin skitsofrenia, masennus sekä päihteiden ongelmakäyttö. Enemmistöllä oli myös somaattisia sairauksia. Hoitokontakti erikoissairaanhoitoon oli joillakin potilailla, mutta ei läheskään kaikilla. Sovittuja yhteistyö- tai konsultaatiomalleja erikoissairaanhoitoon ei toimintayksiköissä ollut vanhuspsykiatrian poliklinikkaa lukuun ottamatta. Kotihoidon henkilökunnalla oli mahdollisuus soittaa vanhuspsykiatrian lääkärille, mikäli potilas oli vanhuspsykiatrian poliklinikan hoidossa,

5 (18) ja tämä koettiin hyvänä toimintatapana. Myös psykoosiklinikan kuntoutuspoliklinikan omalle hoitajalle oli mahdollisuus soittaa silloin kun potilas oli siellä hoidossa ja hoitavan henkilön nimi oli tiedossa. Ongelmia tuotti oman hoitajan vaikea tavoitettavuus. Kaikilla psykiatrisilla potilailla ei ollut hoitokontaktia erikoissairaanhoitoon. Yleisimmin konsultoitiin kotihoidon omaa terveyskeskuslääkäriä, joka on kiireinen eikä ole psykiatrisen hoidon asiantuntija. Hoitajakonsultaatiota haettiin myös tiimien toisilta hoitajilta. Kotihoidon henkilöstön tarpeet ja toiveet yhteistyölle ja konsultaatiolle Kaikkien kotihoidon toimintayksikköjen henkilöstöt toivat esille tarpeen mahdollisuuteen psykiatrisen sairaanhoitajan konsultaatioon. Henkilöstö kuvasi hankalia tilanteita sekä potilaan että omaisten kanssa ja toivoivat näihin apua konsultaatiosta. Kotihoitojen henkilöstö koki, ettei heillä ole riittävästi tietoa ja osaamista psykiatristen potilaiden sairauksista ja hoidosta. Psykiatriseen lääkitykseen liittyviä sivuvaikutuksia ja vaadittuja seurantoja ei henkilöstön mielestä tunnettu kyllin hyvin. Erikoissairaanhoito koettiin etäiseksi, eivätkä hoitajat osanneet odottaa tukea työlleen erikoissairaanhoidosta. Erikoissairaanhoidon palvelut tuntuivat myös sekavilta, henkilöstö ei tiennyt minne olisi mahdollisuus tai pitäisi olla yhteydessä kulloinkin. Erikoissairaanhoidossa olevien potilaiden ajantasaisen psykiatrisen lääkityksen tiedot siirtyivät huonosti kotihoitoon. Yhteisten potilaiden kohdalla ei ollut yhteisiä hoitolinjoja eikä erikoissairaanhoidon suunnitelmia tunnettu. Yhteisiä hoitosuunnitelmia ei tehty. Akuuteissa tilanteissa ei ollut mahdollista saada neuvontaa tai tukea erikoissairaanhoidosta. Yhteenvetona kotihoidon toimintayksikköjen henkilöstön ehdotuksista nousi toive psykiatrian hoitajan puhelinkonsultaatiosta, joka olisi arkisin sovittuun aikaan. Henkilöstön ehdotus oli tunti iltapäivällä ja ajankohta 13.00 14.00 oli kotihoidon näkökulmasta paras. Toivomuksena oli, että puhelinnumeroita ei olisi montaa, vaan konsultaation saisi mahdollisemman helposti yhdestä numerosta. Konsultaatiota toivottiin matalalla kynnyksellä, ettei valmistautumiseen kuluisi aikaa. Puhelinajan lisäksi toivottiin mahdollisuutta jättää yhteydenottopyyntö joko vastaajan tai sähköpostin välityksellä. Toisena ehdotuksena oli mahdollisuus saada psykiatrinen sairaanhoitaja mukaan kotikäynnille arvioimaan potilaan tilanne yhdessä. Tämä toisi osaamista käytännössä toinen toiselta oppimalla ja samanlaisissa tilanteissa olisi valmiimpi toimimaan myöhemmin itse. Kolmanneksi ehdotettiin kaikille tiimeille avoimia tapauskonsultaatioita kuukauden tai kahden välein. Konsultaatiolla voisi olla sovittu aihe, josta psykiatrian hoitaja alustaisi lyhyesti ja potilastapaus olisi kotihoidosta. Neljäntenä ehdotuksena oli yhteisten hoitosuunnitelmien teko niiden potilaiden kohdalla, joilla on hoitokontakti molemmissa organisaatioissa. Lisää tietoa kotihoidon henkilöstö toivoi psykiatrisista sairauksista, oireista ja hoidosta sekä hoitoon vaikuttavista erityispiirteistä esimerkiksi koulutuspäivien tai opintopiirien muodossa. 3.2.1.2 Terveysasemien vastaanotot Perusterveydenhuollon muutostarpeita yhteistyölle kartoitettiin terveysasemien tiimien yhteishaastatteluilla. Lääkäri ja sairaanhoitaja suorittivat yhdessä nämä haastattelut ja antoivat samalla tietoa hankkeesta. Lisäksi samaan aikaan Kuntoutuspoliklinikalla työskennelleet Laurea ammattikorkeakoulun opiskelijat tekivät opinnäytetyönään vastaanottojen hoitohenkilöstön konsultaatio- ja koulutustarpeen kartoituksen, ja näitä tietoja voitiin hyödyntää hankkeessa.

6 (18) Vantaan terveysasemista vain kaksi osallistui hankkeen info- ja kartoitustilaisuuteen. Lukuisista kutsuista huolimatta useampaa terveysasemaan ei saatu mukaan. Mukana olleiden terveysasemien henkilökunta koki haastavina lähinnä diagnostisesti epäselvät ja akuutit potilaat, ei niinkään pitkäaikaista psykoosia sairastavat, mikä saattaa selittää sen, ettei terveysasemille laaja-alaisesti koettu tarvetta muuttaa yhteistyötä tämän potilasryhmän kohdalla. Kartoitustilaisuuteen osallistuneiden terveysasemien henkilökunta toi esiin puutteita tiedon siirtymisessä organisaatioiden välillä. Erikoissairaanhoidon määräämä ajantasainen lääkitys tai hoitosuunnitelma ei useinkaan ollut tiedossa terveysasemalla, jonne potilas kuitenkin muiden vaivojen vuoksi saattaa hakeutua. Myös injektiopotilaiden hoitokokonaisuudet olivat epäselviä. Asumispalveluyksiköissä ja tukiasunnoissa asuvien potilaiden hoito ja hoitovastuu olivat epäselviä. Lääkärit näkivät nykyisen konsultaatiolähetemenettelyn hyvänä ja riittävänä, hoitajat toivoivat myös puhelinkonsultaatiomahdollisuutta. Koulutusta toivottiin psykoosisairauksista ja lääkityksestä. Yhteistyön kehittäminen nähtiin tarpeellisena päällekkäisyyksien karsimiseksi. Laurea ammattikorkeakoulun opiskelijat Nina Zetterman ja Jenni Tanskanen kartoittivat opinnäytetyössään (http://publications.theseus.fi/handle/10024/41121 ) Vantaan terveysasemien hoitohenkilöstön valmiuksia, toiveita ja tiedon tarpeita psykiatrisen asiakkaan hoitotyössä. Koulutusta toivottiin psykoosipotilaan kohtaamisesta, hoitopoluista ja käytänteistä sekä vuosikontrollissa läpi käytävistä asioista. Mahdollisuus sairaanhoitajan puhelinkonsultaatioon nähtiin tarpeellisena ja osaamista lisäävänä. 3.2.1.3 Hankkeen käytännön toiminta perusterveydenhuollon rajapinnalla 1. Uutena toimintana luotiin erikoissairaanhoidon sairaanhoitajien puhelinkonsultaatioaika perusterveydenhuollon työntekijöille arkipäivisin klo 13 14. 2. Pitkäaikaisesti oireilevia psykoosipotilaita hoitavalle erikoissairaanhoidon työryhmälle luotiin yhteinen sähköposti konsultaatioyhteydenottoja varten. 3. Lääkärin konsultaatiolähetekäytännöt säilytettiin ennallaan. 4. Kotihoidon hoitajien kanssa toteutui projektin aikana kaksi arviokonsultaatiota. 5. Kotihoidon ja erikoissairaanhoidon yhteisten potilaiden kohdalla toteutettiin yhteisiä vuosiseurantakäyntejä kotikäynneillä, joihin myös lääkäri osallistui. 6. 19.4.2012 järjestettiin Pop Valo hankkeen koulutusseminaari yhteistyökumppaneille (LIITE 2)

7 (18) 3.2.1.4 Toiminnan tulos perusterveydenhuollossa Toteutuneen toiminnan perusteella luotiin pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyömalli, jota toteutetaan jatkossa. Toiminnot on integroitu osaksi poliklinikan normaalitoimintaa. Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon yhteistyömalli Vantaan perusterveydenhoito / kotihoito Hyks, Peijas psykiatria, Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmä Yhteinen tulohaastattelu/ palvelutarpeen arvio/ sopimukset/ kotikäynti Somaattisen tilan seuranta Potilaille puhelinaika arkisin Lääkehoidon seuranta ja toteutus Asioimisaika viikoittain Kotona tapahtuva hoito Psyykki sen tilan ja lääkityksen seuranta Puhelinaika arkisin Avoimet ryhmät viikoittain Henkilökunnalle puhelinkonsultaatio ja koulutus Vuosittain yhteinen palvelutarpeen arvio / sopimusten tarkistus/ kotikäynti Vantaan perusterveyden hoito / terveysasemavastaanotto Injektiolääkitysten anto Somaattisen tilan seuranta ja hoito Akuutti terveydenhoito 3.2.2. Asumispalvelu-yhteistyö 3.2.2.1 Taustaa Vantaan kaupunki kilpailutti mielenterveyskuntoutujien asumispalvelut vuonna 2010, jolloin hinnan lisäksi kilpailutuksessa painotettiin asumispalveluiden laatua. Laaduksi arvioitiin kuntoutumisen jatkuvuus ja suunnitelmallisuus, kuntoutuksen suuntautuminen ulospäin palvelukodeista ja eteenpäin kevyemmin tuettuun asumiseen, asukkaiden ja omaisten osallistaminen ja sosiaalisen kuntoutuksen monipuolisuus. Sopimus edellytti myös, että asumispalveluissa asuvien vantaalaisten terveyspalvelut siirtyvät hoito- ja palvelukotien yksityislääkäreiltä julkiseen terveydenhoitoon. Koska erikoissairaanhoito vastaa alueella psykoosipotilaiden kokonaiskuntoutuksesta arvioitiin, että näin kuntoutuspolkujen suunnitelmallisuus jäntevöityisi ja asukkaiden liikkuvuus poluilla tehostuisi. Vantaan kaupungin kilpailutusta oli edeltänyt Vantaan kaupungin päättäjien ja HUS/Hyks/Peijaksen psykiatrian johdon neuvottelut. Tuolloin arvioitiin, että 80 100 asukkaan psykiatrinen hoito tulisi siirtymään Peijaksen Kuntoutuspoliklinikan hoitovastuulle tuen tarpeen taustalla olevan psykoosisairauden vuoksi. Osa asumispalveluiden tarpeessa olevista siirtyisi mielialalinjan hoitoon, ja osan arvioitiin pärjäävän terveyskeskuksen tuella.

8 (18) Hanketta edeltänyt yhteistyö 1. Yhteistyö asumispalveluyksiköiden ja Kuntoutuspoliklinikan välillä Vantaalaisten psykoosipotilaiden psykiatrinen hoitovastuu on ollut Peijaksen psykoosiklinikan Kuntoutuspoliklinikalla yksittäisten palvelutuottajien osalta jo useamman vuoden ajan. Myös Vantaan kaupungin oman Viidakkokujan tuetun asumisen yksikön psykoosia sairastavien asukkaiden psykiatrinen hoitovastuu oli alusta alkaen ollut Kuntoutuspoliklinikalla. 2. Asumispalveluihin suunnattu konsultaatiotoiminta Vantaan kaupunki avasi Viidakkokujan tuetun asumisen yksikön omana toimintanaan 4/2010. Kuntoutuspoliklinikan sh Kristiina Kuusi aloitti konsultaatiotoiminnan siellä keväällä 2010 vasta avatun yksikön toiminnan aloittamisen tukemiseksi. 3. Aikuissosiaalityöhön suunnattu konsultaatiotoiminta Asumispalvelujen toimintayksikön kanssa oli aloitettu yhteistyö 3/2010. Psykiatrisen sairaanhoitajan konsultaatiot kohdentuivat haastaviksi koettuihin yksittäisiin asiakastilanteisiin asumisasioissa. 3.2.2.2 Hankkeen käytännön toiminta Asumispalveluissa asuvien Vantaalaisten psykoosipotilaiden hoitovastuun siirtyminen Peijaksen kuntoutuspoliklinikalle Vantaan kaupunki järjesti palvelutuottajien tapaamisen 9.3.2011, jossa Vantaan kaupungin Asumispalvelujen toimintayksikkö esitti tavoitteet ja linjaukset palveluasumiselle ja sosiaaliselle kuntoutukselle ja erikoissairaanhoidon edustajat esittelivät HUS:n psykiatrian toimintaa Peijaksen alueella sekä alkavan projektin toimintaa ja merkitystä. Tapaamisen jälkeen hanketyöntekijä kävi tutustumiskäynnillä jokaisessa hoito- ja palvelukodissa. Yhteistyökumppaneita oli hankkeen aikana 11 eri palvelukodista Vantaan, Helsingin, Espoon ja Sipoon alueelta (liite 3). Lähetteitä psykoosiklinikalle tuli 106 ajanjaksolla 3/2011 1/2012. Hankkeen aikana palvelukodeista tuli lähetteitä vantaalaisista mielenterveyskuntoutujista myös mielialaklinikalle, ja heistä osa siirtyi mielialaklinikan ja osa terveysaseman hoitoon. Skitsofreniaryhmän psykoosia sairastavat asukkaat siirtyivät lähes kaikki Peijaksen Kuntoutuspoliklinikan hoitovastuulle. Poikkeuksena oli Maisonkodin kolmen asukkaan hoitovastuun jatkuminen yksityislääkärillä omalla kustannuksella omaisten toiveesta Palvelukoteihin potilaalle lähetettiin ajanvarauskirjeen mukana täytettäväksi henkilötietolomake ja suostumus tietojen vaihtoon sekä terveyteen liittyvän elämänlaadun kyselylomake 15D, masennuskyselylomake BDI21 ja päihdekyselylomake AUDIT. Palvelukotien henkilökuntaa tiedotettiin asiasta kirjeitse ja puhelimitse. Tulohaastattelut tehtiin pääosin yhdessä lääkäri-sairaanhoitaja työparina asumispalveluyksiköissä. Haastatteluissa käytettiin seurantatyöryhmän psykoedukatiivista tulohaastattelukaavaketta (liite 4). Samalla tavattiin palvelukotien potilaiden vastuuohjaajat ja saatiin kuulla myös heidän näkemyksensä potilaan tilanteesta. Potilaiden hoitovastuu siirtyi tulohaastattelun myötä Peijaksen Kuntoutuspoliklinikalle. Muutamia potilaita siirtyi tulohaastattelun perusteella Peijaksen Kuntoutuspoliklinikan aluetyöryhmään aktiivisemman kuntoutuksen piiriin. Tämä määräytyi potilaan tarpeiden perusteella. Jos potilaan lähitavoitteena oli jo siirtyminen kevyemmin tuettuun asumiseen, tai jos potilaalla ilmeni tarvetta saada lisää tietoa omasta sairaudestaan esimerkiksi oireidenhallintakurssin avulla, katsottiin hänen tarvitsevan ajankohtaisesti myös aktiivista erikoissairaanhoidon tarjoa-

9 (18) maa kuntoutusta. Pääsääntöisesti asumiskuntoutuksessa olevien potilaiden arvioidaan ajankohtaisesti tarvitsevan juuri asumiseen ja arkipäivästä selviytymiseen liittyvää kuntoutusta, jolloin erikoissairaanhoidon rooliksi jää kuntoutuksen kokonaissuunnittelun lisäksi lähinnä asianmukaisesta psykiatrisesta lääkityksestä huolehtiminen siihen liittyvine somaattisine seurantoineen. Lisäksi tarjotaan tukea ja apua asumispalveluyksiköille ja potilaille erilaisissa kuntoutuksessa ilmenevissä haasteissa. Hankkeen ensimmäisen vuoden aikana palvelukotien henkilökunnalla oli mahdollisuus soittaa hanketyöntekijä sh Koivistolle arkipäivisin virka-aikana kaikissa hanketta koskevissa asioissa, ja myös potilaiden vointia ja sen muutoksia koskevissa asioissa. 2.5.2011 jälkeen lääkäriasioita koskevissa asioissa ayl Meriluoto oli konsultoitavissa puhelimitse arkipäivisin sovittuina konsultaatiopuhelinaikoina, n. 1 h /pv, mikä käytäntö jatkuu edelleen. Asumispalveluyksiköiden kautta tulleilla potilailla on mahdollisuus tavata lääkäriä tai sairaanhoitajaa poliklinikalla tarpeen mukaan, mm. lääkemuutosten, voinnin seurannan tai esimerkiksi työhön tai opiskeluun liittyvien muutosten vuoksi. Potilaille sovittiin vähintään vuosittaiset seuranta-ajat lääkärille. Lisäksi sovittiin yhteisistä kuntoutus/palvelusuunnitelmista. Hoitovastuun siirtymisen myötä Kuntoutuspoliklinikan lääkärin työn arkipäivää on myös palvelukodeissa asuvien potilaiden lääkityksen ja siihen liittyvien laboratoriokokeiden seuranta. Asumispalveluille suunnattu konsultaatiotoiminta Vantaan kaupungin Viidakkokujan tuetun asumisen yksikössä ja Seurakuntayhtymän Laurinkodissa kartoitettiin swot-analyysi -menetelmällä olemassa olevan yhteistyön laatua. Kyselyt tehtiin helmi-maaliskuussa 2011. Vahvuuksina mainittiin molemminpuolinen halu tehdä yhteistyötä, psykiatrisen hoidon keskittyminen samaan paikkaan, Kuntoutuspoliklinikan sairaanhoitajan kanssa tehty yhteistyö, Kuntoutuspoliklinikan asiantuntijuus, konsultaatiokäytännöt ja kokemusasiantuntijoiden käyttö. Heikkouksina tuotiin esiin HUS:n palvelujärjestelmän heikko tuntemus asumisyksiköissä, selkeän yhteistyörakenteen puuttuminen, tiedonkulun ongelmat, Kuntoutuspoliklinikan sairaanhoitajien tavoitettavuus, reseptikäytännöt ja palvelukotien ohjaajien mielipiteiden arvostamisen puute kuntoutussuunnitelmien yhteydessä. Mahdollisuuksina oli esitetty yhteistyön kehittäminen ja selkiyttäminen, tiedonkulun parantaminen, yhteiset palveluja kuntoutussuunnitelmat, verkostotyön kehittäminen, konsultaatio- ja koulutustoiminta. Esitettyjen tarpeiden pohjalta luotiin opintopiirityyppinen konsultaatiomalli, joita hankkeen sh Kirsi Koivisto ohjasi. Opintopiirit kokoontuivat kerran kuukaudessa 1,5 h. Viidakkokujalla hankkeen aikana oli 16 konsultaatiokäyntiä. Laurinkodissa konsultaatiokäyntejä oli 19. Vantaan uuden asumispalveluyksikön Veturipolun konsultaatiot aloitettiin loppusyksystä 2011, ja niitä oli hankkeen aikana yhteensä seitsemän. Opintopiireihin liittyi myös asiantuntijaluentoja: Skitsofrenia, ayl Anne Meriluoto HUS, Psykoosisairauksien lääkehoito, ayl Anne Meriluoto HUS, Masennus ja persoonallisuushäiriöt, Vantaan Hyvä Mieli- hankkeen ayl Kirsi Riihimäki, Kuntoutus ja motivaatio, Mtkl:n työntekijä Karoliina Ahonen, Ryhmät ja motivaatio ohjaustoiminnan artenomi Arja Kauppinen HUS, Masennus, Ahdistuneisuushäiriöt ja Persoonallisuushäiriöt, sh Eija Hyytiäinen HUS, 2-suuntainen mielialahäiriö, sh Ritva-Liisa Vähäkainu HUS. Muita aiheita eri konsultaatiokerroilla oli mm. skitsofrenia ja kognitiiviset puutokset, HUS/Hyks/Peijaksen psykiatrian palvelujärjestelmä, Peijaksen Kuntoutuspoliklinikan toimintaan ja yhteistyöhön liittyvät asiat ja niiden selkiyttäminen sekä kuntoutussuunnitelma. Viidakkokujan henkilökunnan toiveesta syksyllä 2011 neljällä konsultaatiokäynneillä käytiin läpi Kati- Pupita Mattilan kirja Arvostava kohtaaminen arjessa, auttamistyössä ja työyhteisössä referoiden.

10 (18) Aikuissosiaalityöhön suunnattu konsultaatiotoiminta Aikuissosiaalityöhön suunnattu sairaanhoitajan konsultaatiotoiminta oli tarkoitettu erilaisiin haastaviin asumisen tilanteisiin pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden kohdalla. Yhteistyökumppaneita hankkeessa oli Vantaan kaupungin Asumispalvelujen toimintayksikkö ja Vantaan kaupungin aikuissosiaalityön aluetyöryhmien asumisen sosiaaliohjaajat. Molempien kanssa oli alkanut yhteistyö jo ennen varsinaista hankkeen alkamisaikaa. Konsultaatioita tehtiin yhteensä 11, joista seitsemän Vantaan kaupungin Asumispalvelujen toimintayksikön pyynnöstä ja kolme Vantaan kaupungin Tikkurilan aluetyöryhmän asumisen sosiaaliohjaajan pyynnöstä. Yksi konsultaatio tehtiin Keravalle vanhusten palvelutaloon Kuntoutuspoliklinikalle tulleen lähetteen perusteella. Yhteistyön kehittäminen Peijaksen sairaalan psykoosiklinikan osasto P1:n ja palvelukotien välillä Hankkeen aikana kävi ilmi, että oli tarvetta parantaa yhteistyötä myös psykoosilinjan osasto P1:n, avohoidon ja palvelukotien välillä potilaiden hoitopolkuun liittyen. Osastolla oli tarve tietää enemmän palvelukodeista ja luoda sujuvat yhteistyökäytännöt palvelukotien ja sairaalaosaston välille. Myös palvelukodeissa oli tuotu esiin tämän yhteistyön kehittämisen tarve mm. tiedonkulkuun liittyen. Osastolle P1 perustettiin työryhmä kehittämään yhteistyötä palvelukotien välille. Työryhmään kuului sos.tt. Teemu Vaalto, sh Jorma Piiroinen, sh Esa Turkulainen ja sh Heli Väisänen. Sovittiin että hanketyöntekijä käy haastattelemassa neljää eniten vantaalaisia kuntoutujia asuttavaa palvelukodin henkilökuntaa yhteistyöstä sairaalan kanssa, joita olivat Maisonkoti, Mehiläisen Hannunharju, Katrineberg ja Kielokoto. Haastattelut palvelukotien mielipiteistä tehtiin marrasjoulukuussa 2011. Haastatteluissa ilmi tulleet asiat koottiin swot- analyysin avulla yhteen. Päällimmäisenä puutteena oli tiedonkulun monenlaiset ongelmat sairaalahoidon eri vaiheissa. Palvelukotien näkemys potilaan voinnista ennen sairaalahoitoa ei aina kantautunut osastolle saakka. Osasto P1:n työryhmä laati tapaamisessa kaavakkeen Yhteistyön kehittäminen osaston ja asumispalveluyksikön välillä (LIITE 5) ja se otettiin käyttöön tammikuussa 2012. Kaavakkeen käytön myötä osasto P1:n tiedonkulku parantui palvelukotiyhteistyössä ja siitä tuli heti palvelukodeilta positiivista palautetta osasto P1:lle ja hanketyöntekijälle. Tämä osio ei kuulunut alunperin hankkeen suunnitelmiin. Tehty työ osoittautui varsin tarpeelliseksi ja tärkeäksi osaksi potilaan hoitopolun sujuvuutta ja paransi varmasti sairaalaosaston, avohoidon ja palvelukotien yhteistyön sujumista. 3.2.2.3 Asumispalveluyhteistyön toiminnan tulos Hanketyön integroituminen osaksi normaalitoimintaa Vantaan kaupungin Asumispalvelujen toimintayksikkö ja Kuntoutuspoliklinikka tiedottivat syksyksyllä 2011 hanketyön muuttumisesta osaksi Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmää. Loppuvuonna 2011 toteutuneiden seurantatyöryhmän työntekijöiden tutustumiskäyntien aikana asumispalveluyksiköihin annettiin tietoa seurantatyöryhmän toiminnasta, tulevasta yhteistyöstä ja yhteystiedoista (puhelinkonsultaatio arkisin 1 h + sähköpostiyhteys). Tutustumiskäyntien aikana tehtiin suullinen kysely asumispalvelujen työntekijöille hankkeen aikaisesta yhteistyön sujuvuudesta. Palaute oli positiivista.

11 (18) Palvelukodeissa asuvien noin 100 potilaan hoito siirtyi osaksi seurantatyöryhmän toimintaa 2.1.2012 alkaen. Työtyöryhmään kuuluu kolme sairaanhoitajaa, osa-aikainen ohjaustoiminnan artenomi sekä psykiatri. Työryhmä vastaa Kuntoutuspoliklinikalla pitkään oireilevien, ei ajankohtaisesti aktiivista kuntoutusta vaativien psykoosipotilaiden hoidosta ja seurannasta. Seurantatyöryhmän työntekijät osallistuvat vähintään kerran vuodessa pidettävään asumispalveluissa asuvan potilaan kuntoutussuunnitelmaan yhdessä Vantaan kaupungin Asumispalvelujen toimintayksikön sosiaalityöntekijän kanssa. Palvelukodit ovat vastuussa kuntoutussuunnitelman koolle kutsumisesta. Lääkäri tapaa potilaan vähintään kerran vuodessa ja tarpeen mukaan tiheämmin. 2.1. 31.5.2012 välisenä aikana seurantatyöryhmän työntekijät ovat olleet mukana 26:ssa vuosittaisessa kuntoutussuunnitelmassa palvelukodeissa, joten yhteiset kuntoutus/palvelusuunnitelmat ovat käynnistyneet hyvin. Kuntoutuspoliklinikan lääkärin tapaa palvelukotipotilaan omalla käynnillään palvelukodeissa ja antaa lääkäritapaamisen pohjalta oman arvionsa kuntoutuksen vaiheesta ja tarpeesta tiedoksi seurantatyöryhmän työntekijöille ja he vievät lääkärin terveiset yhteiseen kuntoutussuunnitelmaan. Tuetun asumisen yksikössä Viidakkokujalla ja Seurakuntayhtymän Laurinkodissa tehtiin kevään 2012 aikana swot-analyysit toistamiseen. Niiden perusteella yhteistyö Kuntoutuspoliklinikan ja asumisen yksiköiden välillä oli kehittynyt ja parantunut. Yksiköiden väliset toimintatavat oli opittu tuntemaan paremmin. Yhteydenotto Kuntoutuspoliklinikkaan oli helpottunut, tiedonkulku yksiköiden välillä oli parantunut ja yhteisten kuntoutussuunnitelmien määrä lisääntynyt, joskin kehittämisen tarvetta nähtiin edelleen olevan. Konsultaatiotoiminta Keväällä 2012 tehtiin kysely konsultaatioiden tarpeellisuudesta jatkossa. Viidakkokujan ja Laurinkodin työntekijöiden mielestä konsultaatiot olivat tehneet tehtävänsä. Heidän mielestä opintopiirityyppisiä konsultaatiota ei sillä hetkellä enää tarvittu. Hankkeen tavoite asumispalvelujen ja kunnan työntekijöiden osaamisen kehittämisestä siltä osin toteutui. Veturipolun palvelutalon työntekijät ilmaisivat että tarvetta konsultaatioiden jatkamiselle olisi ollut. Hankkeen loppuminen kuitenkin vaikuttamassa siihen ettei opintopiirityyppisiä konsultaatioita voitu enää jatkaa Kuntoutuspoliklinikan toimesta. Aikuissosiaalityölle suunnatun psykiatrisen sairaanhoitajan konsultaatioiden tarve oli ajoittaista, hankkeen alussa tuli useita pyyntöjä, loppuajasta vähemmän. Vantaan kaupungin Asumispalvelujen toimintayksiköstä saadun palautteen perusteella heillä on kuitenkin tarvetta kyseiselle konsultaatiopalvelulle (LIITE 6). Yhteenveto toiminnan tuloksista asumispalveluyhteistyössä 1. Asumispalveluyhteistyö on mallinnettu osana koko hanketta (3.2.6). Se on integroitu poliklinikan arkityöhön. Hankkeen lopussa 31.5.2012 Peijaksen psykoosiklinikan seurantatyöryhmän hoitovastuulla oli 100 tuetun palveluasumisen potilasta, joista 5 oli 20 29-vuotiaita ja 10 yli 60-vuotiasta. Suurin osa potilaista (43 kpl) kuului ikäryhmään 40 49-vuotiaat. Hankkeen aikana joitakin potilaita siirtyi vähemmän tuettuun asumiseen. Hankkeen lopussa ayl Anne Meriluodon ja hanketyöntekijä sh Kirsi Koiviston yhteisen arvion mukaan kahden vuoden sisällä kevyempään tuettuun asumiseen siirtyisi sadasta potilaasta vielä 19 henkilöä. 2. Seurantatyöryhmän konsultaatiopuhelin palvelukodeille ja muille yhteistyökumppaneille on arkisin klo 13 14. Tunti päivittäin on todettu riittäväksi määräksi ja konsultaatiopuhelintoimin-

12 (18) nasta on saatu hyvää palautetta. Oma sähköpostiosoite on toiminut yhteydenottopyynnöissä hyvin. 3. Osasto P1:llä on käytössä asumispalveluyhteistyöhön suunniteltu potilaskohtainen yhteistyölomake, joka on auttanut hoitoketjun sujuvuudessa. 4. Opintopiirityyppistä konsultaatiotoimintaa tuetun asumisen yksiköissä oli yhteensä 38 kertaa. Sen avulla lisättiin asumisyksiköiden henkilökunnan tietoa psykoosisairauksista ja niihin liittyvistä erityispiirteistä ja kaksi pisintä opintopiiriyhteisöä kokikin hankkeen aikana saaneensa riittävästi tietoa ja tukea eikä jatkotyöskentelyn tarvetta enää ollut. Tällä hetkellä opintopiirityyppistä työskentelyä ei voida jatkaa. 5. Aikuissosiaalityöhön suunnattua asumiseen liittyvää haastavien tilanteiden konsultaatiota tehtiin yhteensä 11 kpl. Potilaiden/asiakkaiden kuntoutuminen ja asumisen tilanne muuttui suunnitelmallisesti positiivisempaan suuntaan suurimmassa osassa konsultaatioita. Yhteistyökumppaneille suunnattu konsultaatiopuhelin on myös aikuissosiaalityöntekijöiden käytössä, mutta toistaiseksi potilastapaamisiin perustuvia konsultaatioita ei järjestetä. 6. 6. 19.4.2012 järjestettiin Pop Valo hankkeen koulutusseminaari yhteistyökumppaneille (LIITE 2) 3.2.3 Itsenäisen asumisen tukipalvelut - yhteistyö Itsenäisen asumisen tuen yhteistyötä mallinnettiin Aspa Palvelut Oy, Vantaan mielenterveysyksikön kanssa. 3.2.3.1 Lähtötilanne Aluksi kartoitettiin kesäkuussa 2011 yhteistyön ja konsultaation nykytilannetta sekä työntekijöiden toiveita ja tarpeita SWOT- analyysin avulla. Yhteistyö ja yhteydenpito erikoissairaanhoidon kanssa toteutui epätasaisesti riippuen hoitajasta. Aspa Palveluihin kohdistui erikoissairaanhoidon puolelta epärealistisia odotuksia ja työnkuvat olivat epäselviä molemmille osapuolille. Toivottiin mahdollisuutta verkostokokoontumisiin ja yhteisten sopimusten tekoa. Koulutustoiveina olivat haastavan potilaan kohtaaminen, tietoa psykiatrisista sairauksista, lääkityksestä ja hoitokäytännöistä, miten erottaa toisistaan eri sairaudet, mitä pitäisi huomioida persoonallisuushäiriöisen kanssa työskennellessä ja kognitiivisista erityisongelmista sekä positiivisista ja negatiivisista oireista ja niiden merkityksestä hoidossa. 3.2.3.2 Hankkeen käytännön toiminta asumisen tukipalveluiden rajapinnalla 1. Aspa Palvelut, Vantaan mielenterveysyksikössä järjestettiin opintopiirityyppisistä konsultaatiota ja koulutusta toivotuista aiheista. Opintopiirit toteutuivat ajalla 30.9.2011 30.3.2012 tunnin kestävinä kerran kuukaudessa yhteensä kuusi kertaa. 2. 19.4.2012 järjestettiin Pop Valo hankkeen koulutusseminaari yhteistyökumppaneille (LIITE 2)

13 (18) 3. Yhteistyökumppaneille tarkoitettu puhelinkonsultaatio on myös Vantaan alueen Aspapalveluiden työntekijöiden käytettävissä arkisin klo 13 14. 4. Yhteisten potilaiden verkostotapaamisia ei projektiin liittyen ollut, mutta niitä on toteutettu psykoosiklinikalla jo entuudestaan ja projektin aikaan niiden tärkeyttä tuotiin edelleen esiin. 3.2.2.3 Toiminnan tulos Palaute kerättiin huhtikuussa 2012 SWOT- analyysia käyttäen. Opintopiirien arvioitiin olleen todella hyviä ja hyödyllisiä. Konsultointimahdollisuus koettiin hyväksi. Henkilöstö arvioi, että projektin myötä yhteistyö erikoissairaanhoitoon on parantunut ja potilaan verkosto tekee enemmän sopimuksia yhdessä. Kuitenkin yhteistyö oli edelleen riippuvainen potilaasta ja hoitajasta. Kun yhteistyö toimii, Aspan työntekijä otetaan kumppanina ja tärkeänä yhteistyötahona huomioon ja mukaan suunnitteluun ja yhteistyöhön. Vantaan yksikössä ammatillisuus ja ryhmäytyminen vahvistuivat projektin myötä ja he arvioivat saaneensa paljon vinkkejä/työkaluja käytännön työhönsä. Käytännön toiminnan pohjalta luotiin kotiin annettavan tuen yhteistyömalli, jota sovelletaan jatkossa myös muiden asumisen tukipalveluiden ja erikoissairaanhoidon yhteistyössä. Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon yhteistyömalli Aspa Palvelut Vantaa Hyks, Peijas psykiatria, Kuntoutuspkl:n seurantatyöryhmä Yhteinen tulohaastattelu/ palvelutarpeen arvio/ Potilaille puhelinaika arkipäivisin Ryhmät retket Avoimet ryhmät sopimukset/ Päivystyspuhelin Henkilökunnalle konsultaatio arkipäivisin Itsenäisen asumisen tuki Psyykkisen tilan seuranta Vuosittain yhteinen Kotiin annettava kuntoutus palvelutarpeen arvio / sopimusten tarkistus/ Vantaan aikuissosiaalityö/ perusterveyden hoito Maksusitoumukset Toimeentulo Somaattisen tilan seuranta Akuutti terveydenhoito 3.2.4 Kokemusasiantuntija-yhteistyö 3.2.4.1 Tausta Peijaksen Kuntoutuspoliklinikalla vertaistuen ja vertaisuuden merkitys oli tunnistettu jo 2000- luvun alkupuolella. Vertaiset ovat osallistuneet säännöllisesti ryhmätoimintoihin ja Kuntoutuspoliklinikalta on tuettu vertaisohjaajien koulutusta Suomen Mielenterveyden Keskusliiton järjestämillä kursseilla. Tältä pohjalta oli varsin helppoa lähteä kokoamaan ja ideoimaan erityistä kokemusasiantuntijaryhmää.

14 (18) 3.2.4.2 Hankkeen käytännön toiminta Joulukuussa 2010 kerättiin mielenterveyspalvelujen käyttäjien ryhmä osallistumaan palvelujen kehittämiseen ja arviointiin. Ryhmä kerättiin siten, että sen jäsenillä olisi mahdollisemman laaja kokemus mielenterveyspalveluista erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa, asumispalveluissa sekä kolmannen sektorin palveluista. Ryhmään kysyttiin ensin kuntoutuspoliklinikan vertaisohjaajia ja sen jälkeen kysyttiin asumispalveluyksiköistä ja muista projekteista mahdollisia henkilöitä, joille soitettiin ja kysyttiin halua osallistua ryhmään. Yhteensä ryhmässä aloitti 13 henkilöä, kevään 2011 aikana määrä väheni 11 aktiiviseen jäseneen ja samana kesänä 10 henkilöön. Syynä lopettamiseen oli opiskelut ja työtehtävät ja elämäntilanne. Mielen avain hankkeesta ryhmälle järjestyi koulutusta ja materiaalia kokemusasiantuntijuudesta. Osallistujille maksettiin kulukorvausta 12 euroa kokoontumiskerralta. Ryhmä kokoontui ensimmäisen kerran 11.1.2011 ja sen jälkeen noin kerran kuukaudessa 1,5 tuntia kerrallaan kesätaukoa lukuun ottamatta. Yhteensä koko ryhmä kokoontui 15 kertaa ajalla 11.1.2011 24.5.2012. Tämän lisäksi osa ryhmästä edusti sovitusti erilaisissa tilaisuuksissa, esimerkiksi Mielen avain hankkeen seminaarissa, Vailla vakinaista asuntoa ry:n verkostokokouksissa, Omaiset mielenterveyden tukena ry:n seminaarissa, Vantaan Omat Ovet hankkeen seminaarissa, ja oppilaitosten vieraana. Erikseen ryhmä kommentoi asumispalveluiden tukimuotoja. Asianomaisten pyynnöstä ryhmä kutsui vieraikseen muun muassa Peijaksen akuuttipsykiatrian apulaisylilääkärin, Vertaisreseptihankkeen työntekijöitä, Turun mielenterveysseuran edustajia sekä Mielen avain hankkeen osahankkeiden työntekijöitä. Psykoosiklinikan omaan toimintaan ryhmä osallistui tapaamalla henkilökuntaa ja olemalla mukana kehittämispäivillä. Kokemusasiantuntijat kommentoivat tekeillä olevaa opasta vastentahtoisessa hoidossa oleville, kuntoutussuunnitelma kaavaketta ja -menettelyjä sekä potilaspalautetta ja erilaisia esitteitä. Ryhmä osallistui myös yhdessä henkilökunnan kanssa kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän ryhmien suunnitteluun ja toteutukseen. Klinikkaryhmä- tai tulosyksikkötasolta ei pyydetty palvelua. HUS:n henkilöstölehti Husarin numerossa 2/2012 ilmestyi ryhmäläisten haastattelu. Toiminnan tulos Hankkeen aikana kokemusasiantuntijuus sai hankeryhmän kautta huomattavaa näkyvyyttä ja ehti osallistua monin konkreettisin tavoin toiminnan kehittämiseen. Kokemusasiantuntijaryhmä jatkaa Peijaksen psykoosiklinikalla palvelujen kehittämistä ja arviointia. Ryhmän palvelut ovat myös muiden organisaatioiden käytössä pyydettäessä. 3.2.5 Muu toiminta ja yhteistyö Huhtikuussa 2011 aloitettiin Hakunilan seurakunnan ja Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän yhteinen ryhmä toimijoiden yhteisille asiakkaille. Ryhmä kokoontuu Hakunilan kirkon tiloissa kerran viikossa tunnin kerrallaan. Aluksi ohjaajina toimivat projektin sairaanhoitaja ja seurakunnan diakoniatyöntekijä yhdessä. Kesällä 2011 ohjaajat osallistuivat ryhmään vuorotellen joka toinen viikko. Syksyllä 2011 ohjaajien käyntejä harvennettiin edelleen siten, että ohjaajat osallistuivat ryhmään kerran kuukaudessa vuorotelle. Ryhmä kokoontui edelleen kerran viikossa oma-apu ryhmänä. Vuoden 2012 alusta ryhmän vastuuhenkilöiksi sovittiin Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän ohjaustoimen artenomi ja seurakunnan diakoniatyöntekijä, jotka osallistuvat ryhmään harvakseltaan, muuten ryhmä jatkaa toimintaansa oma-apuryhmänä. Tammikuussa 2012 aloitettiin Keravan Sauma-hankkeen kanssa yhteinen toiminnallinen ryhmä Keravan Mielenterveys- ja päihdeyksikössä, Metsolassa. Kuntoutuspoliklinikan seuranta-

15 (18) työryhmän Keravan yksikössä toiminut ryhmä siirtyi osaksi uutta ryhmää. Ohjaajina ryhmässä toimivat Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän ohjaustoimen artenomi ja Keravan Saumahankkeen toiminnanohjaaja. Ryhmä kokoontui joka toinen viikko Metsolan tiloissa tunnin kerrallaan. Syksyllä 2012 ryhmä siirtyi Metsolan omaksi toiminnaksi Sauma-hankkeen saadessa lisää resursseja. Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän ohjaustoimen artenomi ja sairaanhoitajat konsultoivat Metsolan henkilökuntaa ja antavat apua ryhmän ohjaamiseen tarvittaessa. Projektin aikana tarjottiin Vantaan mielenterveysyhdistys Hyvien Tuulien vertaisohjaajille työnohjausta alkavaan vertaisryhmään. Työnohjaajana toimi projektin sairaanhoitaja työnohjaustapaamisia oli kevään 2012 aikana neljä kertaa 1,5 tuntia kerrallaan. Yhteistyötahojen kartoituksissa esille nousseiden koulutustoiveiden pohjalta järjestettiin koulutusiltapäivä yhteistyökumppaneille 19.4.2012 Peijaksen sairaalan auditoriossa. Osallistujia oli 180 henkilöä. Luentojen aiheet olivat psykoosisairaudet ja niihin liittyvät oireet, psykoosien lääkehoito, haastavan potilaan kohtaaminen ja potilaiden ja omaisten verkostoitumisvaihtoehdot kolmannella sektorilla. (LIITE 2) 3.2.6 Yhteistyömalli Pitkäaikaisesti oireilevien psykoosipotilaiden hoidon yhteistyömalli Asumispalvelut Asumiskuntoutus Ryhmät, retket Päivystyspuhelin Itsenäisen asumisen tuki Hyks, Peijas psykiatria Kuntoutuspkl Vantaan aikuissosiaalityö Yhteinen tulohaastattelu/ palvelutarpeen arvio/ Potilaille puhelinaika arkipäivisin Avoimet ryhmät Maksusitoumus Henkilökunnalle konsultaatio arkipäivisin Toimeentulo Psyykkisen tilan seuranta Vuosittain yhteinen sopimukset/ palvelutarpeen arvio / sopimusten tarkistus/ TK + KSH Somaattisen tilan hoito Lääkkeenjako, injektiot 3.3 Projektille asetettujen ajallisten tavoitteiden sekä resurssien käytön toteutuminen Projektille asetetut tavoitteet saavutettiin ja integroitiin Peijaksen psykiatrian kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän normaaliksi toiminnaksi jo projektin aikana. Projektityöntekijöiden lisäksi toiminnan kehittämiseen osallistui aktiivisesti seurantatyöryhmän koko henkilöstö, joten resurssit olivat riittävät. Kotisairaanhoidon ja terveysasemien osalta yhteistyömallien testaami-

16 (18) nen ja kehittäminen käytännössä jäivät osin kesken ja niitä on jatkettava osana normaalitoimintaa. Projektityöntekijöiden työntekijöiden projektityösuhde päättyi 31.5.2012, mihin mennessä projektin käytännön toiminta oli saatu jo varsin hyvin mallinnettua ja integroitua osaksi poliklinikan toimintaa. Projektin dokumentointi oli kuitenkin tuossa vaiheessa kesken ja sitä jouduttiin tekemään normaalityön ohella, mikä viivästytti projektiraportin kokoamista. Dokumentointiin ei oltu varattu erillistä resurssointia. Työtilat ja työvälineet olivat alun odottelun jälkeen toimivat ja riittävät. Projektiryhmän kokoontumisia oli riittävästi ja hankkeen vastuuhenkilöiden tuki oli helposti ja nopeasti saatavaa. Projektiryhmään olisi ollut hyvä kuulua myös perusterveydenhuollon edustaja, jolloin yhteydenotot olisivat helpottuneet. 3.4 Projektin talous Hyks psykiatrian tulosyksikön VALO hankkeen rahoitus. Projektilla ei ollut itsenäistä rahoitusta. 3.5 Projektin oma arvio onnistumisesta kokonaisuutena Asemuspalveluosiossa hieman yli 100 potilaan tulohaastattelut ja potilasseuranta kirjaamisineen työllistivät hankkeen sairaanhoitajan ja hoitovastuussa olevan hankkeessa osa-aikaisena olleen lääkärin loppuvuoden 2011. Välillä hanketyö tuntui urakkaluonteiselta. Kuitenkin hyvä yhteistyö Vantaan kaupungin ja HUS/Peijas/psykiatrian johdon välillä ennen hanketta mahdollisti hanketyön sujuvuuden. Myös asumispalveluyksikköjen positiivinen suhtautuminen yhteistyöhön Peijaksen kuntoutuspoliklinikan kanssa alkuhämmennyksen jälkeen mahdollisti sujuvan yhteistyön alkamisen. Hanketyön tekemistä auttoi palveluasenne. Kokonaisuutena projekti onnistui hyvin. Projektille asetetut tavoitteet saavutettiin ja kehitetyt toiminnot siirtyivät Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän toiminnaksi jo projektin aikana. perusterveydenhuollon kanssa yhteistyön kehittämistä vaikeutti se, ettei perusterveydenhuolto saanut riittävän ajoissa tietoa kyseisestä hankkeesta eikä voinut tämän vuoksi varata aikaa erikoissairaanhoidon kartoituksiin ja tapaamisiin. Lisäksi perusterveydenhuollon lukuisat omat ja päällekkäiset Mielen avaimen projektit haittasivat yhteistyön kehittämistä ja aiheuttivat perusterveydenhuollon henkilöstölle aikapulaa ja ehkä kehittämisähkyäkin. Kuitenkin varsinkin kotisairaanhoidossa yhteistyö ja konsultaation mahdollisuus nähtiin tarpeellisena sekä potilaan paremman hoidon että henkilöstön jaksamisen kannalta. Projektityöntekijänä oli erittäin mielekästä kehittää toimintaa, joka integroitiin heti osaksi normaalia toimintaa. Näin toimimattomia asioita voitiin heti korjata ja hioa. Oletuksena on, että kehitetty toiminta jää elämään jatkossakin. Perusterveydenhuollon edustajan olisi ollut hyvä kuulua jo projektin suunnitteluryhmään ja sittemmin ohjausryhmään. Näin olisi todennäköisesti päästy tehokkaammin etenemään tässä projektin osiossa. Koska projektin luomat mallit on tarkoitus ottaa käyttöön koko Peijaksen vastuualueella, olisi myös Keravan kaupungin edustus ollut tarpeellinen heti projektin alusta alkaen. Nyt luotuja malleja jalkautetaan Keravalle erikseen.

17 (18) 4 KEHITTÄMISKOHTEET JA EHDOTUKSET JATKOTOIMENPITEIKSI 4.1 Projektin aikana esille nousseet ongelmat ja kehittämiskohteet - erikoissairaanhoidon organisaation sekavuus, ei ole selvillä mihin ja kenelle soitetaan, jos potilas on masentunut, psykoottinen tai hänellä on joku muu ongelma - psykoosiklinikan kuntoutuspoliklinikan hoitajilla ei ole puhelinaikaa, heidät tavoittaa huonosti eikä kotihoidon henkilöstöllä ole aikaa tavoitella useaan kertaan - kotihoidon henkilöstöllä ei ole riittävästi tietoa ja osaamista psykiatristen potilaiden hoidosta, mistä seuraa väsymys ja turhautuminen - asumisen tukipalveluiden osalta edelleen monia toimijoita eikä koordinaatio toimi täysin, erityisesti tilanne kotiin annettavan tuen osalta sekava 4.2 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi - kotikarvio, konsultaatiokäynti potilaan luokse yhdessä kotihoidon hoitajan kanssa, mahdollisuus oppia ja saada asiantuntijan arvio potilaan tilanteesta ja mahdollisista hoidoista (haetaan tähän resurssia Kaste2:n ja muutosblokin kautta) - opintopiirityyppiset tapauskonsultaatiot toimintoyksiköittäin harvakseltaan (haetaan tähän resurssia Kaste2:n ja muutosblokin kautta) o pitää olla helppo tulla, ei saa olla vaativia valmisteluita ja selvityksiä, koska esteeksi nousee aikapula ja voidaan kokea rasitukseksi eikä hyödyksi - toimintamallien tiedottamisen kehittäminen esim. toimintayksiköiden ostonhoitajien kautta (seurantaryöryhmän tiedotteet aina vuoden alussa yhteistyökumppaneille, sihteerit lähettävät) - tiedon löytäminen ja siirtyminen tulisi olla mahdollisemman joustavaa ja helppoa potilaan kokonaistilanteen huomioimiseksi ja parantamiseksi ja tässä olennaista on mm. yhteisten potilastietojärjestelmien kehittäminen ja nykyisten järjestelmien parempi hyödyntäminen (haetaan tähän resurssia Kaste2:n ja muutosblokin kautta) - terveyskeskusten injektiopotilaiden ja kotisairaanhoidon yhteisten potilaiden kartoittaminen ja yhteistyömallin edelleen kehittäminen 4.3 Lopputuotteen ylläpito ja jatkokehitys - Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän sairaanhoitajien puhelinkonsultaatiota ja sähköpostiyhteyden käyttöä kehitetään edelleen ja niitä arvioidaan yhdessä ja pyydetään jatkuvaa palautetta - luodaan arvio- ja palautekanava ja nimetään käsittelijät ja toimijat: tehdään yhteistyökumppaneille sähköinen kysely, joka lähetetään joulukuussa (Kristiina Kuusi vastaa kyselyn toteutuksesta, yhdessä Tuula Kiesepän kanssa tulosten analysointi) - klinikkaryhmän koulutuspaketit perusterveydenhuollon, kunnan ja kolmannen sektorin toimijoille henkilöstölle

18 (18) - yhteisten potilaskohtaisten suunnitelmien ja sopimusten käytön vakiinnuttaminen koko klinikalla (Vantaan asumispalveluyksiköstä muistutetaan asumispalvelupaikkojen velvollisuudetsa kutsua esh:n edustus palvelu/kuntoutussuunnitelmiin) - kokemusasiantuntijoiden aseman ja palveluiden vahvistaminen ja käyttäminen osana Peijaksen klinikkaryhmän toimintaa ja sen kehittämistä 4.4 Mitä tapahtuu projektin jälkeen? Projektissa kehitettyjen toimintojen ja yhteismallien jatkokehitys tapahtuu Kuntoutuspoliklinikan seurantatyöryhmän normaalina toimintana yhdessä yhteistyötahojen kanssa. Yhteistyön ja toimintojen seurantaa ja jatkokehitystä varten seurantatyöryhmä laatii seuranta- ja palautemenettelyt ja nimeää vastuuhenkilöt: sähköinen lomake, sh Kuusi ja yl Kieseppä Vantaan asumispalveluyksikön ja Psykoosiklinikan tapaamisia jatkettava yhteisen työmallin lujittamiseksi ja edelleen kehittämiseksi: tapaamiset järjestetään keväisin. Perusterveydenhuollon osalta on selvitettävä miten laajalti Navitas on käytössä tiedon vaihdon välineenä ja miten sen käyttöä voitaisiin tehostaa / laajentaa. Yhteistyölle injektiopotilaiden hoidon osalta on luotava tarkoituksenmukainen malli. Kotisairaanhoidon yhteistyömallia on testattava ja mahdollisesti kehitettävä edelleen: tämän toteutus vaatii lisäresurssointia, haetaan lyhyt jatkorahoitus Kaste2:sta ja tehdään muutosblokkiesitys. Työtapojen jalkauttaminen Keravalle on kesken ja vaatii yhteistyötapaamisia sekä sosiaali- että terveydenhuoltosektorin kanssa. Jos Kaste2 toteutuu, ohjausryhmään kutsutaan myös Keravan edustaja.