1 KUHMO Hallintopalvelut Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän, Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän, Lapin, Länsi-Pohjan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien kuntayhtymien johtajat KUHMON KAUPUNGIN LAUSUNTO Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän, Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän, Lapin, Länsi-Pohjan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien kuntayhtymien johtajat ovat pyytäneet Pohjois-Suomen kaikilta kunnilta lausuntoa OYS-erva-aluekokeilun raportista 28.2.2013 mennessä. Yhtä aikaa valtioneuvosto on pyytänyt kunnilta lausuntoa kuntarakennelaista. Koska kasvavat sosiaali- ja terveydenhuollon kulut ovat julkisten palvelujen toistaiseksi ratkaisematon ja ainoa merkittävä ongelma, Kuhmon kaupunginhallitus käsittelee nämä lausuntopyynnöt rinnakkain. Kuhmon kaupungin lausunto OYS erva - aluekokeiluhankkeen raportista on seuraava: 1. Yleistä On välttämätöntä kehittää sosiaali- ja terveydenhuoltoa johdonmukaisesti ja kokonaisuus, palvelutarpeet, palvelutuotannon ja -tarpeiden alueelliset erot ja niiden rahoitus huomioon ottaen. Julkisten palvelujen kestävyysvajetta ei saada ratkaistuksi, ellei sosiaali- ja terveydenhuollossa ja niiden rahoituksessa tehdä suuria rakenteellisia muutoksia. Muutoksissa tulee ehdottomasti taata maan kaikkien osien asukkaiden palvelut. Suomen perustuslain 6 mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä ja 9 mukaan jokaisella Suomen kansalaisella on oikeus valita asuinpaikkansa. Perustuslain 19 mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslain
2 toteuttamiseksi myös harvaanasutun, pitkien etäisyyksien pohjoisessa Suomessa tulee taata kansalaisten yhdenvertaisuus riittävien terveyspalvelujen saannissa. 2. Palvelurakenteet Aluekokeiluhankkeen tavoitteena on ollut luoda tulevaisuuden yhteistyörakenne perus- ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudistuksesta pohjoiselle erva- eli erityisvastuualueelle. Palvelurakenteista vaikuttaa vallitsevan kohtalainen eripura valtioneuvoston, eri osissa maata sijaitsevien kuntien, asiantuntijoiden, tutkijoiden ja järjestöjen kesken. Vireillä on ollut useita hankkeita palvelurakenteiden kehittämiseksi. Tarve- ja voimavaralähtöisyys ovat niissä vaihdelleet. Kuntien roolia ja vastuita liioitellaan ja vähätellään tai niiden erilaisuus maan eri osissa ei saa niiden tarvitsemaa merkitystä. Uudistusten on yksiselitteisesti oltava perustuslain kirjaimen ja hengen mukaisia. Ongelmia ovat tuottaneet, kuten raportissa todetaan, kiristyvä taloustilanne, rahoituksen monikanavaisuus, hallitsematon tehtävien määrän kasvu, sote-henkilöstöä koskeva työvoimapula ja kasvava palvelutarve. Hankkeen päämääränä on ollut mm turvata vaikuttavat palvelut yhdenvertaisesti koko alueelle kiristyvästä taloustilanteesta huolimatta ja tehdä ehdotuksia rahoituksen monikanavaisuuden purkamiseksi. Päämäärien saavuttamiseksi hankkeessa on analysoitu ehtoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Ehdoissa nousee esille asukkaiden oma vastuu, ennaltaehkäisevän työn merkitys ja palvelujen tuottavuuden parantaminen teknologian hyödyntämisen, koulutuksen ja työnjaon avulla. Teknologian hyödyntäminen on yksi merkittävimmistä terveydenhuollon tehokkuuden kehittämisalueista. Teknologian kehittämisen tulisi kuitenkin lähteä liikkeelle asiakkaasta ja palveluista. Tähän mennessä koettu on johtanut kärjistettynä siihen, että kirjoituskone on korvattu tietokoneen näppäimistöllä ja erityisosaajien asiakastilanteista liikaa kuluu kirjaamiseen. Esimerkiksi urheilulääketieteestä tai älyvaatteista tuttua teknologiaa kannattaisi käyttää nykyistä huomattavasti enemmän. Jopa tilapäisesti avustavaa henkilöstöä palkkaamalla voitaisiin vapauttaa lääkäreiden ja terveydenhoitajien aikaa varsinaiseen potilastyöhön ja siten vähentää
3 koettua työvoimapulaa. Kehittämisessä tulisi ottaa huomioon kokonaisuus, ehkä ylikorostetun tietosuojan asemasta: tietoa tulisi olla helpommin kaikkien terveydenhuollon asiakaspalvelutyötä tekevien käytettävissä asiakkaan tietosuojan sallimissa rajoissa. Perusterveydenhuollossa kiinnitetään huomiota palvelurakenteen vahvuuteen, joksi nimetään laajan alueen yhteisvastuu. Kainuussa on kokemusta laajan alueen yhteisvastuusta Kainuun hallintokokeilun ajalta, ja laajan alueen yhteisvastuussa on äärimmäisen tärkeää kuvata ja viestittää palvelurakenteista mahdollisimman avoimesti ja läpinäkyvästi ja myös pitää huolta, että palvelut toimivat. Pitkien etäisyyksien alueella yöpäivystysten keskittäminen jopa sadan kilometrin, käytännössä Kuhmon oloissa 150 kilometrinkin päähän tuottaa kokemuksen eriarvoisuudesta ja tietoisesta heitteillejätöstä. Raportti nostaa aivan oikein esille sen, että perusterveydenhuoltoon tulee kohdentaa voimakas resurssien lisäys. Kuhmon kaupunki kannattaa tätä linjausta, mutta vaatii, että voimavarojen lisäys tulee hoitaa rahoituspohjaa muuttamalla, ei esimerkiksi kuntien perusopetuksen kustannuksella. Raportti väittää, että kunnat eivät ole pystyneet resurssoimaan perusterveydenhuoltoa riittävästi (s.26). Miten tämä olisi ollutkaan mahdollista, kun vuosi vuodelta sosiaali- ja terveydenhuollon menot ovat kasvaneet 7-8 % vuodessa. Esimerkiksi Kuhmon kaupungin sivistyspalvelujen kustannukset kohosivat Kainuun hallintokokeilun aikana ainoastaan prosentilla. Valtionosuudet, verotulot ja asiakaspalvelumaksut eivät pysty mitenkään kattamaan sote-menojen jatkuvaa kasvua. Sosiaalihuollossa esitetään niiden integroimista terveydenhuoltoon, kuten Kainuussa jo nyt on vallitseva tilanne. Lisäksi esitetään vaativaa erityisosaamista vaativien palvelujen keskittämistä Kainuun, Kokkolan, Kemin ja Rovaniemen osalta koko Pohjois-Suomen kattavaksi kokonaisuudeksi. Peruspalvelut toimisivat edelleen terveysasemien yhteydessä. Edelleen ehdotetaan liikkuvien palvelujen lisäämistä ja linjataan, että lasten ja lapsiperheiden sosiaalipalvelut tulee tuottaa lapsen kasvuympäristössä. Tämän soisi koskevan myös terveydenhuollon vähemmän vaativia päivystystehtäviä. Ken on ajanut korvia potevan pikkulapsen kanssa yön aikana 230 km edestakaisin kovassa pakkasessa, voisi olla hyvinkin tyytyväinen ensihoitajien antamaan hoivaan oman kuntakeskuksen ensihoidon toimipisteessä.
4 Uudeksi palvelurakenteeksi ehdotetaan Kuhmon koskien Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella sitä, että OYS vastaisi edelleen erva-alueesta ja Kainuun keskussairaala toimisi II tason päivystyssairaalana tulevaisuudessakin. Kainuun juuri käynnistetty sosiaali- ja terveydenhoidon kuntayhtymä toimisi sovittujen periaatteiden mukaisesti. Palvelurakenteen kehittämisessä ei ole juuri otettu kantaa yksityiseen palvelutarjontaan muuta kuin toteamalla, että julkisen sektorin tulee kantaa päävastuu terveydenhuollon palveluista. Näin tuleekin tehdä. Kilpailulainsäädäntö on selkiytettävä yksityisten ja julkisten toimijoiden yhteistyötä parannettava. Raportissa ei kuitenkaan käsitellä julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palvelun nykyistä syvempää ja parempaa integraatiota. Nykyään kilpailutetaan monia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, ja kilpailuttamisen pelinsäännöt hakevat vielä muotoaan. Osin kilpailutus on johtanut myös turvattomuuden lisääntymiseen sekä asukkaiden että henkilöstön keskuudessa. Muotoja tulee kehittää, ja yksityisen ja julkisen palveluntarjonnan yhteistyötä parantaa, saattaa pitkäaikaisemmaksi ja käyttäjäystävällisemmäksi kokeilujen avulla. Harvaanasutulla, pitkien etäisyyksien alueella tulisi siis selvittää perusterveydenhuollon, erityisesti vanhustenhuollon yksityisen palvelutarjonnan joustavia ja kustannustehokkaita tuottamismuotoja. Esimerkiksi vanhusten kotona asumisen tukemiseksi voisi kokeilla kohtuuhintaisia palveluseteleitä, joita vanhukset voisivat käyttää paikallisten hoiva-alan yrittäjien palvelujen käytössä. Ehdotetusta palvelurakenteesta Kuhmon kaupunki toteaa, että - ehdotettu palvelurakenne on pääosin järkevä - Kainuussa juuri käynnistetyn sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän tulee antaa jatkaa toimintaansa - KAKS tulee säilyttää II asteen tason päivystyssairaalana - pitkien etäisyyksien Kainuussa tulee päivystysten järjestelyssä pyrkiä aiempaa suurempaan joustavuuteen esimerkiksi ensihoidon voimavaroja hyödyntämällä - teknologian hyödyntämistä voidaan ja tulee kasvattaa terveydenhuollossa, mutta työ tulee tehdä asiakaslähtöisesti ja palvelukokonaisuus huomioon
5 ottaen - Kuhmon kaupunki kannattaa linjausta perusterveydenhuollon voimavarojen vahvistamisesta, mutta vaatii, että voimavarojen lisäys tulee hoitaa rahoituspohjaa muuttamalla, ei esimerkiksi kuntien perusopetuksen kustannuksella - yksityisen ja julkisen terveydenhuollon yhteistyömalleja tulisi kehittää ja edistää, mikä puuttuu raportin keinovalikoimasta kokonaan 3. Rahoitus Raportissa esitetään perustellusti julkisen sairausvakuutuksen (Kela) ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kokoamista eli käytännössä koko julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kokoamista yhteen. S. 37 on kuvattu ja verrattu Euroopan unionin käytänteitä järjestämis- ja rahoitusvastuissa. Uudistus on perusteltu, ja Kuhmon kaupunki on raportin esittämistä perusteluista pääsääntöisesti samaa mieltä. Asiaa esitetään kokeiltavaksi. Kelan vakuutuksista otettaisiin mukaan mm sairausvakuutuslain mukaiset matkakorvaukset ja päivärahat, lääkekorvaukset ja laboratorio- ja röntgenkorvaukset. Kuvattaessa Euroopan unionin toisten maiden järjestelmiä ei kuitenkaan mainita sitä, että palvelujen tuottajat ovat useissa Euroopan maissa sekä julkisia että yksityisiä terveysasemia. Mikäli rahoitus koottaisiin samaan lähteeseen, tulisi suomalaisille sallia palvelujen valinnanvapaus. Voi olla, että palvelujen kustannustehokkuus paranisi avoimuuden kautta. Raportti esittää, että Kainuussa rahoituspilotti olisi nopeasti käynnistettävissä. Kainuulaisia kuitenkin vaivaa kokeiluväsymys, sillä Kainuun hallintokokeilu on paitsi onnistunut, myös vaatinut koko ajan ylimääräistä työtä ja satsauksia, joita Kainuun kunnat eivät ole saaneet takaisin esimerkiksi yhdistyneiden kuntien saamiin yhdistysavustuksiin verrattuna. Kuhmon näkökulmasta olisi ehdottoman tärkeää saada juuri käynnistetty Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä toimimaan kitkatta, läpinäkyvästi ja kustannustehokkaasti. Mahdollinen kokeilu veisi sote-kuntayhtymän johdon kapasiteettia pois siitä perustyöstä, mitä Kuhmon kaupunki edellyttää.
6 Kuhmon kaupungin kanta on, että rahoitusjärjestelmän pilotointi voidaan hoitaa Kainuussa, mikäli valtio osoittaa siihen riittävän kehittämismäärärahan. Lausuntopyynnössä on esitetty kolme lisäkysymystä, ja Kuhmo vastaa niihin seuraavasti: 1) Palvelurakenteen jatkoselvitystyö Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon uusi kuntayhtymä on aloittanut toimintansa 1.1.2013. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon perusrakenne on näin ollen jo valmis. 2) Luottamus ehdotettuun OYS erva palvelurakenteen toimintakykyyn Raportin ehdotuksista suurin muutos Kainuun tilanteeseen lienee sosiaalihuollon erityisosaamista vaativien palvelujen keskittäminen Kainuun, Kokkolan, Kemin ja Rovaniemen osalta koko Pohjois-Suomen kattavaksi kokonaisuudeksi. Rahoituskanavien kokoaminen merkinnee myös päätäntävallan kokoamista, mikä vaatii suurten alueitten päättäjiltä paljon ja on omiaan etäännyttämään asukkaita fyysisesti kauas päätöksenteosta. Tässä asiassa koettiin ongelmia Kainuun hallintokokeilussa, ja ratkaisematta on yhä se, kuinka keskitetty päätöksenteko saadaan palvelemaan tasaisesti syntyviä suuria alueita. Asukaslukuun perustuva demokratia painottaa koettuna väestöltään vahvojen alueitten oikeuksia. Laajojen alueiden hallinnossa suurin riski on myös päättäjien mahdollinen asiantuntemattomuus tai kylmyys reuna-alueiden erityisolojen suhteen. Kuhmon kaupunki viittaa tämän lausunnon alussa esille nostettuihin Suomen perustuslain pykäliin. Saattaa olla, että suppeilla alueilla sijaitsevissa isoissa väestökasaumissa palvelujen hinta henkeä kohden on halvempi kuin harvaanasutulla, vähäväkisellä alueella. Raha on vain yksi mittari. Laajojen alueiden perustamisessa peruspelko on, että syrjäseuduilta joudutaan karsimaan jo ennestään niukkoja palveluja. Mikä takaa sen, että tässä raportissa esitetty sinänsä järkevä rahoituskanavien kokoaminen takaa tasa-arvoiset palvelut, jos päättäjien ajatusmaailma on kylmä ja syrjäseutuvihamielinen. Lapissa, Kainuussa ja Pohjois-Pohjanmaalla kunnat ovat suuria ja välimatkat terveysasemalta toiselle pitkiä. Suurimmat riskit koetaan päivystysten ja
7 ambulanssikuljetusten järjestämisessä. Pohjoisen ihminen on tottunut elämään arkisten riskiensä kanssa, mutta palvelujen etääntyminen on omiaan jatkamaan väestön kasautumista kasvukeskuksiin, pohjoisessa lähinnä vain Oulun seudulle. 3) Yhteistoiminta-alueet Kuhmon kaupunkikonsernin strategia on ollut yhteistyön strategia, ja niinpä se oli yhtenä mukana rakentamassa Kainuun uutta sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymää. Uuden yhtymän toiminta on vasta käynnistynyt, ja se tulee vaatimaan vielä hiomista, läpinäkyvyyden lisäämistä ja arkista johtamista Kainuun eri osien palveluverkoston toiminnassa. Kuhmon kaupunki haluaa jatkaa tätä yhteistyötä, mikä vastannee raportin ajatuksia. Uudistusten tulee perustua perustuslakiin. Sen hengen toteuttamiseksi valtion ja kuntien tulee erityisesti huolehtia, että koko maan sosiaali- ja terveyspalvelut turvataan. KUHMON KAUPUNGINHALLITUS