Alkuperäistutkimus Transvaginaalinen hydrolaparoskopia synnytinelinten uusi tutkimusmenetelmä Tuomo Kalliola Lapsettomuuden perustutkimuksiin kuuluu munasarjojen ja munanjohtimien tilan arvioiminen vatsaontelon tähystyksessä. Tavanomainen laparoskopia tehdään yleisanestesiassa viemällä tähystin vatsanpeitteiden läpi vatsaonteloon kaasutäytön jälkeen. Transvaginaalinen hydrolaparoskopia on paikallispuudutuksessa emättimen kautta tehtävä synnytinelinten tähystystutkimus. Keski-Suomen keskussairaalassa tutkittiin tällä menetelmällä 65 selittämättömän lapsettomuuden takia hoitoon hakeutunutta potilasta. Toimenpide onnistui 90 %:lla tutkituista, jolloin keskeiset lantiorakenteet ja munanjohtimien aukiolo voitiin arvioida näönvaraisesti. Lantionpohjaa ei tähystyksessä saavutettu seitsemällä potilaalla. Heistä neljällä oli jyrkästi taaksepäin kääntynyt kohtu ja kliinisesti selvä endometrioosi. Poikkeava hedelmällisyyteen vaikuttava löydös todettiin 28 tutkitulla (48 %). Valtaosalle potilaista tutkimus voitiin tehdä pelkän paikallispuudutuksen avulla, eikä yhtään vakavaa komplikaatiota ilmaantunut. Transvaginaalinen hydrolaparoskopia on käyttökelpoinen erityisesti selittämättömän lapsettomuuden tutkimuksessa. Lapsettomuutta esiintyy teollistuneissa maissa arviolta joka kuudennella pariskunnalla. Varmaa tietoa lapsettomuuden yleisyydestä Suomessa ei ole. Tutkimuksiin hakeutuneista joka viidennellä syy lapsettomuuteen jää epäselväksi (Hippeläinen ja Räsänen 2002, Tiitinen 2002). Laparoskopia on lapsettomuuden perustutkimus. Vatsaontelon tähystys on yleisanestesiaa vaativa invasiivinen toimenpide. Sen vaarat liittyvät vatsanpeitteiden sokkopunktioon vatsaonteloa ilmastoitaessa tai tähystintä asetettaessa (Jansen ym. 1997, Chapron ym. 1998). Lapsettomuustutkimuksissa munanjohtimien avoimuutta voidaan selvittää myös yksinkertaisemmilla menetelmillä, kuten röntgenvarjoaineen (hysterosalpingografia) ja kaikututkimuksen avulla (hysterosonografia). Näillä ei kuitenkaan saada tarkkaa tietoa munanjohtimien rakennevioista, kiinnikkeistä eikä endometrioosista. Transvaginaalinen hydrolaparoskopia on uusi naisen lantion tähystysmenetelmä (Gordts ym. 1998, Watrelot ym. 1999). Tutkimusta voidaan hyödyntää erityisesti selittämättömässä lapsettomuudessa. Menetelmä perustuu vielä 1970- luvun alussa käytettyyn kuldoskopiatekniikkaan (Darai ym. 2000). Tähystys suoritetaan punktoimalla emättimen pohjukka ohuella neula-putkipistimellä ja ohjaamalla tätä kautta tähystin lantion pohjalle. Uutta menetelmässä on näkyvyyden aikaansaamiseksi käytetty keittosuolaliuos, joka fysiologisena väliaineena mahdollis- 1546 Duodecim 2003;119:1546 51 T. Kalliola
taa kohdun ja sivuelinten tarkastelun atraumaattisesti niiden luonnollisessa paikassa ilman apuinstrumentteja. Tähystäminen alhaalta munanjohtimien akselin suuntaisesti antaa optimaalisen tarkastelukulman alueelle. Lantion nestelaajennus estää hentojen kiinnikkeiden ja niiden verisuonituksen painautumista kokoon toisin kuin laparoskopiassa käytetty kaasutäyttö. Transvaginaalinen hydrolaparoskopia voidaan suorittaa polikliinisesti paikallispuudutuksen avulla ilman nukutukseen ja laparoskopiaan liittyviä riskejä. Potilas voi itse samanaikaisesti seurata tutkimuksen kulkua videokuvasta, ja tieto löydöksistä välittyy hänelle heti (Brosens ym. 1999). Menetelmä on osoittautunut tarkkuudessa laparoskopian veroiseksi etenkin lantion alueen kiinnikkeiden ja endometrioosin diagnostiikassa hedelmättömyydestä kärsivillä potilailla (Campo ym. 1999, Brosens ym. 2001). Tässä kirjoituksessa esitän omia kokemuksiani transvaginaalisen hydrolaparoskopian käyttökelpoisuudesta potilaille, joita tutkittiin selittämättömän lapsettomuuden vuoksi. Samalla arvioin menetelmän hyödyllisyyttä mahdollista laparoskooppista toimenpidettä edeltävänä tutkimuksena. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto koostui 65 potilaasta, joille tehtiin transvaginaalinen hydrolaparoskopia Keski-Suomen keskussairaalaan naistentautien poliklinikassa 26.5.2000 22.3.2002 välisenä aikana. Pääasiallisin syy tutkimukseen oli selittämätön lapsettomuus (taulukko 1). Normaalin gynekologisen tutkimuksen lisäksi kaikille tehtiin vaginaalinen kaikututkimus. Transvaginaalisen hydrolaparoskopian teki kaikille potilaille sama lääkäri. Tutkimuksen vasta-aiheina olivat lantion alueen vaikea endometrioosi tai aiemman leikkauksen seurauksena arpeutunut lantion pohja (taulukko 2). Tutkimuksen tekemistä pyrittiin välttämään myös niissä tapauksissa, joissa kohtu oli huomattavasti taaksepäin kallistunut. Raskaus samoin kuin akuutti tulehdus tai kookas lantiota täyttävä tuumori olivat este tutkimukselle. Tutkimus pyrittiin suorittamaan kuukautiskierron alkuvaiheessa. Kaikki potilaat saivat edeltävällä polikliinisella käynnillä tiedon tutkimuksen suorittamiseen liittyvistä seikoista ja kirjallisen hoito-ohjeen. Kahdelle potilaalle oli tehty aiemmin diagnostinen laparoskopia, neljälle laparoskooppinen munanjohdintoimenpide kohdunulkoisen raskauden vuoksi ja kahdelle munanjohtimen rakennetta korjaava laparoskooppinen leikkaus. Taulukko 1. 65 tutkitun lapsettomuuspotilaan kliinisiä tietoja. Ikä 1 (v) 29 (20 38) Lapsettomuuden kesto 1 (v) 2,2 (1 10) Painoindeksi 1 (kg/m 2 ) 25,1 (17,2 47,6) Tutkimuksen aihe (%:lla potilaista) primaari hedelmättömyys 82 sekundaari hedelmättömyys 15 muu 3 1 Keskiarvo ja vaihteluväli Taulukko 2. Transvaginaalisen hydrolaparoskopian vasta-aiheet. Lantion kookas tuumori Suolen tukkeuma Emättimen tai lantion infektio Hemoperitoneum Raskaus Lantion kiinnikkeisyys tai aikaisempi operaatio Lantionpohjan vaikea endometrioosi Kohdun jyrkkä kallistuminen 1 taakse 1 Suhteellinen vasta-aihe Transvaginaalinen hydrolaparoskopia suoritettiin kirjallisuudessa kuvatulla tavalla (Gordts ym. 1998). Potilaat saivat antibioottiprofylaksian (2 g metronidatsolia). Emättimen pesun jälkeen kohdunsuu ja emättimen pohjukka puudutettiin 1-prosenttisella lidokaiini-adrenaliiniliuoksella. Kohtuonteloon ohjattiin munanjohtimien värihuuhtelua varten erillinen pallokatetri (Rüsch, Ch5). Kohdunnapukka fiksoitiin pihdillä, ja laajentava troakaariyhdistelmä ja siihen kuuluva Veressin neula (Circon ACMI, Stamford, CT, USA) asetettiin kohdun pituusakselin suuntaisesti emättimen pohjukkaa vasten. Punktiopaikka sijaitsi keskellä puudutetulla alueella n. 1,5 cm kohdunnapukasta alaspäin. Veressin neula (15 mm troakaariyhdistelmää pitempi) punktoitiin napakalla otteella vatsaontelon puolelle. Punktioreitin laajentava troakaariyhdistelmä (kokonaisläpimitta 3,6 mm),»uitettiin» paikalleen Veressin neulaa ohjaimena käyttäen varmistaen samalla, että troakaari ulottui riittävästi vatsaontelon puolelle. Veressin neulan tilalle troakaarivaipan sisään ohjattiin kameraan yhdistetty optiikka (läpimitta 2,7 mm, optinen kulma 30 ) yhdessä nestehuuhtelukanavan kanssa (kuva 1). Vatsaonteloon ohjattiin tätä kautta lämmintä (37 C) keittosuolaliuosta ilman painetta. Pääsy vatsaontelon puolelle varmistettiin näkökontrollissa. Tähystyksen aluksi paikannettiin kohdun takapinta. Näkyvyys kohdun sivuelimiin saatiin helposti seuraamalla munasarjaa kohtuun kiinnittävää ligamenttia kohdun nurkasta alaspäin. Laajakulmaoptiikan avulla voitiin munasarjaa tarkastella joka puolelta. Munanjohdin löytyi usein munasarjan takaa, ja sen rakennetta oli mahdollista tarkastella koko matkaltaan. Erityisen hyvin voitiin tarkas- Transvaginaalinen hydrolaparoskopia synnytinelinten uusi tutkimusmenetelmä 1547
Tulokset Kuva 1. Tranvaginaalisen hydrolaparoskoopin osat ylhäältä alaspäin: optiikka, ulkovaippa, laajentava troakaari, kanyyli ja modifioitu Veressin neula. tella munanjohtimen pään rakennetta ja toimintaa (kuva 2). Munanjohtimen aukiolo varmistettiin ruiskuttamalla kohtuontelon katetriin laimeaa metyleenisiniliuosta (kuva 3). Koko toimenpiteen ajan jatkettiin keskeytyksettä keittosuolaliuoshuuhtelua vatsaonteloon. Käytetty neste pyrittiin valuuttamaan tutkimuksen lopuksi troakaarin kautta pois. Punktiokohtaa ei suturoitu toimenpiteen jälkeen. Potilaita kehotettiin välttämään tamponin käyttöä ja yhdyntää tutkimusta seuraavan viikon ajan, ja heidät kotiutettiin lyhyen seurannan jälkeen. Neljälle potilaalle tehtiin samassa yhteydessä hysteroskopia. Seitsemässä tapauksessa punktiolla ei saavutettu lantionpohjaa. Näillä kaikilla potilailla munanjohtimien avoimuus varmistettiin samassa tilaisuudessa kaikukuvauksen ja nestehuuhtelun (sonohysterografia) avulla. Tähystys onnistui 58:lla 65 tutkitusta (90 %). Seitsemässä tapauksessa punktiolla ei saavutettu lantionpohjaa. Syynä tähän oli neljällä potilaalla jyrkästi taaksepäin kallistunut kohtu ja siihen liittynyt ilmeinen endometrioosi. Kolme muuta epäonnistumista tapahtuivat tutkimusten opetteluvaiheessa. Valtaosalle potilaita (59 %) riitti lääkitykseksi esilääkityksenä annettu 1 g parasetamolia. Potilaista 25 % sai toimenpiteen aikana nopeavaikutteista kipulääkitystä (fentanyyliä 50 100 µg laskimoon). Toimenpiteen jälkeen 22 % potilaista sai tulehduskipulääkettä. Kaksi tutkimusta tehtiin lyhytkestoisessa yleisanestesiassa. Toiseen syynä oli tutkimuksen yhteydessä tehty hysteroskooppinen polyypin poisto ja toiseen potilaan oma toive. Toimenpiteen kesto oli keskimäärin 21 minuuttia (vaihteluväli 8 39 min). Lapsettomuuden kannalta keskeiset lantion alueen rakenteet olivat hyvin nähtävissä. Tutkittavista 28:lla (48 %) todettiin jokin poikkeava löydös lantion alueella (taulukko 3). Useimmiten kyseessä oli lievä ja pinnallinen endometrioosimuutos munasarjoissa, munanjohtimissa tai lantion seinämässä. Lantion nestetäyttö paransi erityisesti hentojen munasarjakiinnikkei- Kuva 2. Munanjohtimen pään normaali rakenne. Oikealla munasarjan pintaa. Kuva 3. Väriaineen kulku avoimesta munanjohtimesta. 1548 T. Kalliola
Taulukko 3. 58 lapsettomuuspotilaan löydökset transvaginaalisessa hydrolaparoskopiassa. Löydös n % Normaali 30 52 Endometrioosi 8 14 Kiinnikkeet 8 14 Munanjohtimen molemminpuolinen tukkeuma 10 17 Munanjohtimen toispuolinen tukkeuma 14 24 Polykystiset munasarjat 3 5 den ja endometrioosimuutosten näkyvyyttä (kuva 4). Yhdellä potilaalla lantionpohja oli kokonaan kiinnikkeinen ilmeisen tulehduksen seurauksena. Neljällä potilaalla vasemman munanjohtimen ja munasarjan näkyvyyden esteenä olivat laaja-alaiset lantion kiinnikkeet. Yhdellä potilaalla kohdun vasemmanpuoleisten sivuelinten tarkempi tutkiminen jouduttiin kivun vuoksi lopettamaan. Värihuuhtelussa munanjohtimien aukiolo todettiin molemmin puolin 31 potilaalla ja toisella puolen 17:llä. Kymmenellä potilaalla väriainetta ei kulkeutunut vatsaonteloon (taulukko 4). Toimenpiteeseen liittyviä lieviä komplikaatioita ilmaantui kahdelle potilaalle. Heistä toisella oli seurantaa vaatinut verenvuoto punktioalueelta. Taustalta löytyi idiopaattinen trombosytopenia. Toisella potilaalla esiintyi tutkimuksen aikaan sydämen harvalyöntisyyttä, joka hoidettiin lääkityksellä. Mitään myöhäisen vaiheen komplikaatioita ei todettu. Tutkituista potilaista 49 sai myöhemmin hedelmättömyyteen Kuva 4. Kohdun takapinnan paikallinen endometrioosimuutos. inseminaatiohoitoja. Munanjohtimien tukkeuman takia 11 potilasta ohjattiin koeputkihedelmöitykseen ja yksi potilas laparoskooppiseen munanjohtimia avaavaan leikkaukseen. Pohdinta Huolellinen diagnostiikka on tärkeää lapsettomuuden hoidon valinnassa. Turhia ja potilaalle haitallisia tutkimuksia tulee kuitenkin välttää. Selittämättömässä lapsettomuudessa diagnostinen laparoskopia on tärkeä perustutkimus. Tähän invasiiviseen tutkimukseen liittyy väistämättä komplikaatioriski. Taulukko 4. Lantion rakenteiden näkyminen transvaginaalisessa hydrolaproskopiassa 58 tähystetyllä lapsettomuuspotilaalla. Rakenne Näkyvyys Täydellinen Puutteellinen Ei diagnostinen Oikea munasarja 55 2 1 1 Oikea munanjohdin 55 2 1 1 Kohdun takapinta 57 1 1 Vasen munasarja 53 3 2 1, 2 Vasen munanjohdin 52 3 1, 2, 3 3 1 Täydellinen lantiokiinnikkeisyys 2 Suolistorasvaa näköesteenä 3 Kivulias vasenta puolta tutkittaessa Transvaginaalinen hydrolaparoskopia synnytinelinten uusi tutkimusmenetelmä 1549
Transvaginaalisen hydrolaparoskopian turvallisuutta on selvitetty monikeskustutkimuksessa 3 667 toimenpiteen aineistosta (Gordts ym. 2001). Suolenpuhkeaman esiintyvyys oli 0,65 %, ja ensimmäisten 50 tutkimuksen jälkeen se väheni 0,25 %:iin. Puhkeama sijaitsi tavallisimmin vatsaontelon ulkopuolisessa suolen osassa, ja 92 % perforaatioista parani itsestään. Vaurio voitiin todeta heti. Käytetty instrumentti sai aikaan pienen kokonsa vuoksi valtaosassa tapauksista vain pieniä puhkeamia (2 5 mm). Yhtään sepsistä ei todettu tässä aineistossa. Harjaantuminen tutkimuksen suorittamiseen ja toimenpideohjeiden tarkka noudattaminen vähensivät merkittävästi suolivaurion riskiä. Transvaginaalisella hydrolaparoskopialla saavutetaan hyvä näkyvyys, minkä mahdollistaa ohut ja tarkka optiikka. Kaikki tutkimuksen kannalta oleelliset rakenteet ovat vapaasti tarkasteltavissa niiden kelluessa lantion pohjalla keittosuolanesteessä. Tähystimen käyttö nestetäyteisessä lantionpohjassa ei tuota potilaille juuri mitään tuntemuksia, ja heillä on mahdollisuus seurata tutkimuksen kulkua. Munanjohtimet, munasarjat ja kohdun takapinta ovat helposti nähtävissä, eikä näitä elimiä tarvitse käsitellä tähystyksen aikana millään instrumentilla näkyvyyden aikaansaamiseksi. Tutkimuksen suorittaminen on opittavissa melko lyhyessä ajassa, varsinkin jos tutkijalla on aiempaa kokemusta gynekologisista tähystyksistä. Nämä tutkimuksen tulokset vahvistivat aiempia tietoja transvaginaalisen hydrolaparoskopian turvallisuudesta. Preoperatiivinen tutkimus tulee tehdä huolellisesti, mikä tuli selväksi epäonnistumisten perusteella. Samalla on myös pidettävä mielessä toimenpiteen vasta-aiheet. Potilaiden tarkka valinta vähentää selvästi komplikaatiovaaraa (Jónsdóttir ja Lundorff 2002). Tämän tutkimuksen perusteella varsinkin kohdun jyrkkä kallistuma taaksepäin lisää epäonnistumisien riskiä, ja sitä on pidettävä toimenpiteen suhteellisena vasta-aiheena. Huomattava ylipaino hankaloittaa myös toimenpidettä, ja sitä on myös pidetty mahdollisena suhteellisena vasta-aiheena (Jónsdóttir ja Lundorff 2002). Tässä aineistossa tähystyksellä saavutettiin lantionpohja myös kaikkein ylipainoisimmalla potilaalla (painoindeksi 47,6 kg/m 2 ). Tarkan sisäja kaikututkimuksen avulla on suljettava pois lantionpohjaa arpeuttavat tilat, kuten vaikea endometrioosi. Uuden tutkimusmenetelmän opetteluvaiheeseen liittyy luonnollisesti suurempi epäonnistumisen ja komplikaatioiden mahdollisuus. Laparoskopiasta poikkeava tähystyskulma ja lantion elinten tarkastelu lähietäisyydeltä voivat vaatia aluksi totutteluaikaa. Transvaginaalisen hydrolaparoskopian puutteena voidaan pitää tarkastelualueen rajoittumista lantionpohjan takaosaan. Tähystyksessä jäävät näkymättä lantion etuosan alueet, kuten kohdun ja virtsarakon välinen tila. Toimenpide on luonteeltaan diagnostinen tosin sen avulla on poistettu munasarjojen endometrioosipesäkkeitä ja kiinnikkeitä sekä hoidettu munasarjojen monirakkulatautia (Gordts ym. 2000, Moore ja Cohen 2001, Ferraretti ym. 2001). Naisen lantion tähystystutkimuksena laparoskopia on edelleen»kultainen standardi». Sen avulla on mahdollista saada kattava näkymä koko lantion alueelle ja arvioida poikkeavuuksien kuten endometrioosin vaikeusastetta. Laparoskopian yhteydessä on mahdollista tehdä kohdun sivuelinten korjaavia ja endometrioosia hoitavia toimenpiteitä. Jos huolellinen preoperatiivinen tutkimus osoittaa kookkaan endometrioosipesäkkeen munasarjassa tai munanjohtimia tukkivia kiinnikkeitä, on parasta varautua laparoskopiatoimenpiteeseen. Transvaginaalinen hydrolaparoskopia on joustavuutensa ja helppoutensa vuoksi sopiva alkututkimus selittämättömässä lapsettomuudessa. Sen avulla on mahdollista seuloa ne potilaat, jotka hyötyvät munanjohtimia korjaavasta tai endometrioosia poistavasta laparoskooppisesta leikkauksesta. Transvaginaalinen hydrolaparoskopia on paikallispuudutuksessa tehtävänä polikliinisena toimenpiteenä nopeasti järjestettävissä ja säästää hoitokustannuksia. Samalla se jouduttaa pariskunnan ohjautumista asianmukaiseen lapsettomuuden hoitoon. 1550
Kirjallisuutta Brosens I, Campo R, Gordts S. Office hydrolaparoscopy for the diagnosis of endometriosis and tubal infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11:371 7. Brosens I, Gordts S, Campo R. Transvaginal hydrolaparoscopy but not standard laparoscopy reveals subtle endometriotic adhesions of the ovary. Fertil Steril 2001;75:1009 12. Campo R, Gordts S, Rombauts L, Brosens I. Diagnostic accuracy of transvaginal hydrolaparoscopy in infertility. Fertil Steril 1999;71:1157 60. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, ym. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29 966 cases. Hum Reprod 1998;13:867 72. Darai E, Dessolle L, Lecuru F, Soriano D. Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women: a prospective comparative blind study. Hum Reprod 2000; 15:2379 82. Ferraretti A, Gianaroli L, Magli M, Iammarrone E, Feliciani E, Fortini D. Transvaginal ovarian drilling: a new surgical treatment for improving the clinical outcome of assisted reproductive technologies in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2001; 76:812 6. Gordts S, Campo R, Brosens I. Operative transvaginal hydrolaparoscopy of a large ovarian endometrioma. Gynecol Endosc 2000;9:227 31. Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens I. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation. Hum Reprod 1998;13:99 103. Gordts S, Watrelot A, Campo R, Brosens I. Risk and outcome of bowel injury during transvaginal pelvic endoscopy. Fertil Steril 2001; 76:1238 41. Hippeläinen M, Räsänen M. Lapsettomuuden perustutkimukset. Duodecim 2002;118:497 502. Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:595 600. Jónsdóttir K, Lundorff P. Transvaginal hydrolaparoscopy: a new diagnostic tool in infertility investigation. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:882 5. Moore M, Cohen M. Diagnostic and operative transvaginal hydrolaparoscopy for infertility and pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:393 7. Tiitinen A. Lapsettomuus-laajeneva ongelma? Duodecim 2002;118:493 4. Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluatio of performance of fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with no obvious pathology. Hum Reprod 1999;14:707 11. TUOMO KALLIOLA, erikoislääkäri tuomo.kalliola@ksshp.fi Keski-Suomen keskussairaala Keskussairaalantie 19 40620 Jyväskylä 1551