TERVEEMPI POHJOIS-SUOMI -HANKE (2009 2011) Oulunkaaren osahankkeen loppuraportti

TERVEEMPI POHJOIS-SUOMI -HANKE (2009 2011) Oulunkaaren osahankkeen loppuraportti Kirjoittaja: Outi Kanste projektipäällikkö 1.10.2011

HANKETIIVISTELMÄ Hankkeen nimi: Omahoito ja Oulunkaari, Oulunkaaren osahanke (projektitunnus P21119) Toteutusorganisaatio: Oulunkaaren kuntayhtymä Vastuullinen johtaja: Kirsti Ylitalo-Katajisto, kuntayhtymän johtaja Hanketyyppi: osahankkeena Terveempi Pohjois-Suomi -hankekokonaisuudessa (TerPS), jota hallinnoi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Yhteistyökumppanit: Oulunkaaren kuntayhtymän terveysasemat Iissä, Pudasjärvellä, Utajärvellä ja Vaalassa, Oulun kaupungin sosiaali- ja terveystoimi, Työterveyslaitos, PPSHP:n Terveyden edistämisen yksikkö, Suomen Sydänliitto ry, Mawell Oy, Tieto Oy, Arctic Connect Oy, Arcturia Oy, Terveempi Pohjois-Suomi - hankekokonaisuuden muut osahankkeet, Oulunkaaren kuntayhtymät muut hyvinvointihankkeet Toteutusaika: 1.3.2009 31.10.2011 Tavoitteet: 1. kehittää uusi teknologia-avusteinen ja ryhmäohjaukseen perustuva toimintakonsepti ylipainoisten painonhallintaan 2. hyödyntää toimintakonseptin kehittämisessä uusimpia informaatioteknologisia ratkaisuja: videopuhelinteknologiaa ja sähköistä omahoitopalvelualustaa 3. hyödyntää uusinta tutkimustietoa ja hyviksi osoittautuneita käytäntöjä ylipainoisten painonhallintaohjelman kehittämisessä 4. tukea terveyspalveluiden asiakaslähtöisyyttä: asiakkaille luodaan mahdollisuuksia omaehtoiseen toimintaan, sairauksien ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen ottamalla käyttöön omahoitopalvelualusta ja luomalla toimintamalli omahoitopalvelualustan hyödyntämiseen ylipainoisten painonhallinnassa 5. vahvistaa järjestöjen roolia ylipainoisten asiakkaiden painonhallinnan tukemisessa: järjestötoimijat ja vapaaehtoistyöntekijät otetaan mukaan painonhallintaohjelman toteuttamiseen Toteutus: Hankkeessa on kehitetty ja toteutettu ylipainoisten kuntalaisten tehostettua painonhallinnan ryhmäohjausta, jossa on hyödynnetty videopuhelinteknologiaa. Seitsemän painonhallintaryhmää on viety läpi videopuhelinvälitteisen ja ravitsemusterapeutin toteuttaman etäohjauksen avulla neljällä terveysasemalla. Hankkeessa on hyödynnetty Työterveyslaitoksen toteuttaman Elvira-tutkimusprojektin tuloksia ja hyviksi todettuja käytäntöjä ylipainoisten ryhmämuotoisen painonhallintaohjelman kehittämisessä. Lisäksi hankkeessa on kehitetty ja otettu käyttöön terveydenhuollon sähköisiä omahoitopalveluita. Tulokset: Etäohjattuihin painonhallintaryhmiin osallistui yli 60 korkean riskin kuntalaista, joiden painoindeksi oli aloitushetkellä vähintään 30. Ryhmäläiset kokoontuivat omalle terveysasemalle Iissä, Pudasjärvellä, Utajärvellä ja Vaalassa, ja ravitsemusterapeutti otti heihin yhteyttä videopuhelimen välityksellä Oulusta. Etäyhteystapaamisia pidettiin viisi kertaa jokaiselle ryhmälle. Lähes puolet osallistujista onnistui painonpudotuksessaan vuoden seurannan aikana. Niillä, jotka onnistuivat pudottamaan painoaan, lähti kiloja keskimäärin yli viisi. Vyötärönympärys kaventui keskimäärin seitsemän senttiä. Lisäksi ryhmäläisten elintavoissa oli tapahtunut myönteisiä muutoksia, vaikka ne eivät heti näkyneetkään painon muutoksina. Painonpudotuksessa onnistuneet ovat iäkkäämpiä ja heidän diabetesriskipisteensä sekä painoindeksinsä olivat korkeampia kuin niiden jotka eivät onnistuneet. Lisäksi onnistujien painonpudotustavoitteet olivat maltillisempia kuin muiden. Kokemukset olivat erittäin rohkaisevia. Hankkeessa kuitenkin todettiin selkeästi, että elintapamuutoksessa onnistumiseen vaikuttavat oleellisesti oma motivaatio, aito muutosvalmius ja elämäntilanteen sopivuus sekä vertaistuki. Videopuhelinteknologia so-

veltui hyvin ryhmien ohjaamiseen: osallistujat suhtautuivat siihen pääosin myönteisesti. Videopuhelinteknologia mahdollistaa erityisosaamista vaativien palveluiden, kuten ravitsemusterapeutin tarjoaman asiantuntemuksen, saatavuuden pitkien matkojen päähän esimerkiksi harvaan asutuille ja haja-asutusalueille. Lisäksi hankkeessa käynnistettiin terveydenhuollon sähköisten palveluiden kehittäminen Oulunkaaren terveysasemilla, kuten suojattu viestinvälitys potilaan ja terveydenhuoltohenkilöstön välillä, laboratoriotulosten katseluyhteys ja sähköinen ajanvaraus. Palveluiden käytettävyyttä testattiin ensi vaiheessa ylipainoisten ja diabetesta sairastavien kuntalaisten painonhallinnan ja terveyden tukemisessa (viestinvälitys). Omahoitoalusta soveltuu todennäköisesti hyvin erityisesti toiminta- ja ylläpitovaiheessa oleville asiakkaille, kun taas harkintavaiheessa olevat asiakkaat eivät todennäköisesti pysty tätä hyödyntämään parhaalla mahdollisella tavalla (esimerkiksi omien mittaustulosten ja laboratoriotulosten säännöllinen seuranta). Toisaalta omaseurannan on todettu olevan tärkeää kaikissa elintapamuutosvaiheissa oleville. Kokemusten mukaan asiakkailla on valmiuksia sähköisten palveluiden käyttöön, joskin merkittävä osa terveysasemien asiakkaista tarvitsee käyttöönottoon aktiivista ohjausta. Terveysasemien henkilöstö suhtautui sähköisten palveluiden kehittämistyöhön ja ensi vaiheen käyttökokeiluihin pääsääntöisesti erittäin myönteisesti. Järjestötoimijoiden ja vapaaehtoistyöntekijöiden mukaan saaminen painonhallintaohjelman toteuttamiseen käytännön tasolla osoittautui haasteelliseksi. Tahtotilaa kyllä löytyy yhteistyöhön sekä kuntatoimijoiden että järjestötoimijoiden taholta. Jatkossa tarvitaan järjestösektorin, vapaaehtoistoimijoiden ja kuntatoimijoiden roolin ja yhteistyön selkeyttämistä sekä konkreettisten yhteistyömuotojen etsimistä ja kokeilemista. Tämä edellyttää osaltaan pitkäkestoistakin toiminta- ja asennekulttuurin muutosta sekä terveydenhuollon toimijoiden että järjestökentän keskuudessa. Tulosten hyödyntäminen: Tuloksia voidaan hyödyntää perusterveydenhuollossa ja erityisesti pitkien etäisyyksien harvaanasutuilla alueilla, jossa videopuhelinteknologia tarjoaa mahdollisuuden saada palveluita mahdollisimman lähelle maaseudun asukkaita. Painonhallintaohjelmassa hyödynnettiin uusinta tutkimustietoa ja hyviksi osoittautuneita käytäntöjä. Tämä mahdollistaa näyttöön perustuvien toimintatapojen hyödyntämisen ja käyttöönoton terveysasemilla osana terveyden edistämistyötä. Osahankkeen tulokset tarjoavat vaihtoehtoisen tavan organisoida painonhallintaohjelma pitkien etäisyyksien maaseudulla, mutta se on hyvin sovellettavissa ja hyödynnettävissä myös kaupunkiympäristössä (esimerkiksi useat samanaikaiset etäohjauspisteet).

TERVEEMPI POHJOIS-SUOMI -HANKE Oulunkaaren osahankkeen loppuraportti Terveempi Pohjois-Suomi -hankekokonaisuus Terveempi Pohjois-Suomi eli TerPS-hanke (1.3.2009 31.10.2011) oli Sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliseen kehittämisohjelma Kasteeseen kuulunut hankekokonaisuus. Keskeisimpänä tavoitteena oli kehittää kuntien ja alueiden hyvinvointijohtamista sekä pysyviä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen rakenteita. TerPS kuului myös Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelman kärkihankkeisiin, joiden tarkoituksena oli ohjelman toimeenpanon käynnistäminen (Pohjois-Pohjanmaan liitto 2008). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hallinnoiman hankkeen toimialueeseen kuuluivat Pohjois-Pohjanmaan maakunta ja Kainuun maakunta-kuntayhtymä. Lisäksi mukana oli Lapin maakuntaan kuuluva Posion kunta. TerPS muodostui kuudesta osahankkeesta ja niitä koordinoivasta koordinaatiohankkeesta, joissa pyrittiin vaikuttamaan hyvinvointirakenteiden eri osa-alueisiin (kuvio 1). Tämä loppuraportti koskee Oulunkaaren osahanketta. Hankekokonaisuuden ja kaikkien osahankkeiden loppuraportit ovat luettavissa TerPShankkeen kotisivuilla osoitteessa http://sp.terps.foral.fi/hankkeen_tulokset_ja_loppuraportti/forms/allitems.aspx. HYVINVOINTIRAKENTEET Kaikki toimialat kattava toimeenpanoorganisaatio Poikkihallinnolliset johtamiskäytännöt ja johtamisen työvälineet Hyvinvointitietoa tuottava seuranta- ja raportointijärjestelmä Osaava henkilökunta Hyvät toimintakäytännöt Kainuun osahanke Oulun Eteläisen osahanke Raahen seudun osahanke Hyrrä-osahanke Oulunkaaren osahanke TERO Terveempi Oulu osahanke Kuvio 1. Hyvinvointirakenteiden määritelmä (THL 2010, 9) ja Terveempi Pohjois-Suomi -hankkeen osahankkeiden kohdistuminen kyseisiin rakenteisiin.

Hankkeen tausta ja kohderyhmä Hankkeessa kehitettiin ja toimeenpantiin ylipainoisten kuntalaisten tehostettua painonhallinnan ryhmäohjausta, jossa hyödynnettiin videopuhelinteknologiaa. Lisäksi kehitettiin ja otettiin käyttöön terveydenhuollon sähköisiä omahoitopalveluita. Oulunkaaren väestö on Iitä lukuun ottamatta keskimääräistä iäkkäämpää ja sairastuvuus on korkeaa. Kuntien taloudellinen tilanne on vaikea ja paineet löytää uusia keinoja ehkäistä terveydenhuollon menojen nousua ovat suuret. Siksi uusien ja tehokkaiden keinojen etsiminen kansantautien ehkäisemiseksi on keskeistä. Valtakunnallisestikin poikkeuksellisen pitkälle kehitetyt viestintäalustat, kuten alueellinen videopuhelinverkosto, sekä henkilöstön valmius sen hyödyntämiseen, tarjoavat erinomaisen mahdollisuuden kehittää uudenlaisia ja teknologiaa hyödyntäviä menetelmiä ennaltaehkäisevään ja terveyttä edistävään työhön. Hankkeen keskeisenä kohderyhmänä olivat selkeästi ylipainoiset kuntalaiset. Suomalaisista kaksi kymmenestä on merkittävästi lihavia, joilla on vähintään 12 15 kg:n ylipaino. Toisaalta Suomessa on vähintään vaikeasti lihavia henkilöitä (painoindeksi vähintään 35 kg/m²) lähes seitsemän prosenttia aikuisväestöstä ja sairaalloisesti lihavia (painoindeksi vähintään 40 kg/m²) noin kaksi prosenttia. Lihavuuden luokittelu alkaa lievästä lihavuudesta painoindeksin ollessa 25 30 kg/m². Vaikeasta lihavuudesta puhutaan painoindeksin ylittäessä 35 kg/m² ja sairaalloisesta lihavuudesta, kun painoindeksi on yli 40 kg/m². (Aikuisten lihavuuden Käypä hoito -suositus 2011.) Lihavuus liitännäissairauksineen on yksi keskeinen kansanterveysongelma. Lihavuus lisää monien sairauksien vaaraa, alentaa merkittävästi toimintakykyä ja elämänlaatua sekä aiheuttaa merkittäviä kustannuksia yhteiskunnalle. Ylipaino on niin yleistä, ettei sen ratkaisua väestötasolla voida jättää yksin julkisen terveydenhuollon tehtäväksi, joten omahoitoa ja kuntalaisten vastuuta omasta terveydestä sekä järjestösektorin ja vapaaehtoistyön roolia on tärkeää tukea. Toisaalta lihavuuden hoidon tulee olla yhtä kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa kuin on muidenkin pitkäaikaissairauksien hoito. Ensisijainen hoitomuoto on suunnitelmallinen, usealla tapaamiskerralla toteutettu elintapaohjaus, joka toteutetaan mieluiten ryhmässä. Elintapahoito keskittyy ruokavalioon ja liikuntaan sekä niitä ohjaaviin ajatuksiin ja asenteisiin. Hoitoon valitaan sellaisia henkilöitä, joille laihduttamisesta ja painonhallinnasta on terveyden ja toimintakyvyn kannalta erityisesti hyötyä ja jotka ovat motivoituneita omahoitoon. (Aikuisten lihavuuden Käypä hoito -suositus 2011.) Vaikka suomalaisten työikäisten elintavat ovat parantuneet pitkällä aikavälillä, niin suomalaisväestön ylipaino ei tahdo vähentyä (Helakorpi ym. 2011). Oulunkaaren osahankkeen tavoitteet Hankkeen laajana strategisena päämääränä oli terveyden edistämistyön tukeminen Oulunkaaren kuntayhtymän alueella teknologia-avusteisen ja ryhmäohjaukseen perustuvan painonhallintaohjelman avulla. Hankkeen tarkennetut tavoitteet olivat seuraavat: 1. kehittää uusi teknologia-avusteinen ja ryhmäohjaukseen perustuva toimintakonsepti ylipainoisten painonhallintaan 2. hyödyntää toimintakonseptin kehittämisessä uusimpia informaatioteknologisia ratkaisuja: videopuhelinteknologiaa ja sähköistä omahoitopalvelualustaa 3. hyödyntää uusinta tutkimustietoa ja hyviksi osoittautuneita käytäntöjä ylipainoisten painonhallintaohjelman kehittämisessä

4. tukea terveyspalveluiden asiakaslähtöisyyttä: asiakkaille luodaan mahdollisuuksia omaehtoiseen toimintaan, sairauksien ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen ottamalla käyttöön omahoitopalvelualusta ja luomalla toimintamalli omahoitopalvelualustan hyödyntämiseen ylipainoisten painonhallinnassa 5. vahvistaa järjestöjen roolia ylipainoisten asiakkaiden painonhallinnan tukemisessa: järjestötoimijat ja vapaaehtoistyöntekijät otetaan mukaan painonhallintaohjelman toteuttamiseen Hankkeen toteutus ja saavutetut tulokset Osahankkeessa on kehitetty ja toteutettu ylipainoisten kuntalaisten tehostettua painonhallinnan ryhmäohjausta, jossa on hyödynnetty videopuhelinteknologiaa. Seitsemän painonhallintaryhmää on viety läpi videopuhelinvälitteisen ja ravitsemusterapeutin toteuttaman etäohjauksen avulla neljällä terveysasemalla. Osahankkeen aikana on toteutettu yhteensä 35 videovälitteistä painonhallintasessiota. Etäterveydenhuollosta, kuten videopuhelinvälitteisistä etäkonsultaatioista, on saatu hyviä kokemuksia Oulunkaarella jo useiden vuosien ajalta (Nikkanen ym. 2008, Vuononvirta ym. 2008, 2010), mutta nyt videopuhelimen todettiin soveltuvan hyvin myös painonhallinnan ryhmäohjaukseen (ks. myös Laitinen ym. 2010). Lisäksi osahankkeessa on kehitetty ja otettu käyttöön sähköisiä omahoitopalveluita Oulunkaaren terveysasemilla, kuten suojattu viestinvälitys potilaan ja terveydenhuoltohenkilöstön välillä, laboratoriotulosten katseluyhteys ja sähköinen ajanvaraus. 1. Videopuhelinvälitteisesti etäohjatut painohallintaryhmät Osahankkeessa on hyödynnetty Työterveyslaitoksen toteuttaman Elvira-tutkimusprojektin tuloksia ja hyviksi todettuja käytäntöjä ylipainoisten ryhmämuotoisen painonhallintaohjelman kehittämisessä. Hankkeessa on sovellettu Elvira-councelling ryhmäohjausmallia ( Jaana Laitinen, Työterveyslaitos), jonka taustalla on transteoreettinen muutosvaihemalli. Tässä mallissa elintapojen muutosta tarkastellaan prosessina, jossa yksilö etenee vaiheesta toiseen. Muutosvaihemallin mukaan asiakkaan muutosvalmiudessa voidaan erottaa eri vaiheita: esiharkintavaihe, harkintavaihe, valmistautumisvaihe, toimintavaihe, ylläpitovaihe ja päätösvaihe. Muutosprosessiin liittyy taantumia, joissa tehdyt elintapamuutokset eivät pysy ja taannutaan aikaisempaan toimintatapaan. Relapsi on muutosprosessin luonnollinen osa, joka ilmenee useimmilla elintapojaan muuttavilla ihmisillä. (Prochaska ym. 1992, Korkiakangas ym. 2010.) Hankkeessa on otettu huomioon painonhallintaryhmiin mukaan valikoitavien henkilöiden vaihe omassa muutosprosessissaan suhteessa painonpudotukseen. Mukaan valikoitavien ylipainoisten kuntalaisten todellinen muutosvalmius testattiin, koska on näyttöä siitä, että ryhmämuotoisessa ravitsemusneuvonnassa merkittävää onnistumista tapahtuu vain niillä asiakkailla, joilla on selvä muutosvalmius ryhmätoiminnan käynnistyessä. Muutosvalmiustestin lisäksi organisoitiin terveydenhoitajan henkilökohtainen haastattelu. Tavoitteena oli selvittää todellinen halukkuus ja motivaatio lähteä mukaan painonhallintaohjelman toteuttamiseen ja painonpudotukseen. Lisäksi selvitettiin asiakkaiden painonpudotustavoitteiden realistisuus ja perhetilanteen joustavuus. Elvira-malli on todettu toimivaksi ja kustannustehokkaaksi menetelmäksi syrjäisillä ja pitkien etäisyyksien alueilla. Ravitsemusterapeutti on toteuttanut tehostettua ohjausta elintapamuutoksista videopuhelimen välityksellä Oulusta. Ryhmäläiset kokoontuivat omalle terveysasemalle Iissä, Pudasjärvellä, Utajärvellä ja Vaalassa. Ryhmäohjaussessiot (5 x 90 min) muodostuivat seuraavista teemoista: elintapamuutosten pohdinta, ateriarytmi, lautasmalli, ruokavalion laatu ja määrä, syömiskäyttäytyminen, hyvä elämä ja painonhal-

linta sekä oman edistymisen arviointi ja jatkosuunnitelmat (Laitinen ym. 2010). Hanke kohdistui aikuisväestöön, joten osallistujilta edellytettiin vähintään 18-vuoden ikää. Ryhmien (6 10 osallistujaa/ryhmä) muodostamisessa huomioitiin asiakkaiden ikäjakauma, sukupuoli ja painoindeksi. Ryhmiin osallistumisaktiivisuus vaihteli suuresti, ja viimeiseen arviointitapaamiseen tuli suhteellisesti vähiten osallistujia. Etäohjausryhmissä on ollut kuudessa ensimmäisessä ryhmässä vuosina 2010 2011 mukana yhteensä 63 ylipainoista kuntalaista, joiden painoindeksi oli aloitushetkellä vähintään 30 (merkitsee terveysriskiä). Osallistujista naisia oli 45 (71 %) ja miehiä 18 (29 %). Keski-ikä 53 vuotta (vaihteluväli 28 73 vuotta) ja painoindeksi keskimäärin 36.5 (vaihteluväli 27 67). Suurin osa piti itseään huomattavan liikapainoisena, ja lähes kaikki ilmoittivat tavoitteekseen laihtumisen. Suurin osa osallistujista oli korkean riskin potilaita: diabetesriskipisteet keskimäärin 19.9. Elintapamuutosprosessissaan osallistujat olivat painonhallintaryhmän käynnistyessä harkintavaiheessa (2 %), valmistautumisvaiheessa (19 %), toimintavaiheessa (14 %), ylläpitovaiheessa (14 %) tai repsahduksen kokeneita (25 %). Vastaajista suurin osa arvioi pystyvyytensä hyväksi elintapamuutosten tekemiseen. Vuoden seurannan jälkeen merkittävä osa ryhmiin osallistuneista oli siirtynyt elintapamuutosprosessissaan harkinta-, valmistautumis- ja toimintavaiheesta ylläpitovaiheeseen. Noin puolet osallistujista onnistui painonpudotuksessaan vajaan puolen vuoden seurannan aikana. Niillä, jotka onnistuivat pudottamaan painoaan, lähti kiloja keskimäärin lähes viisi (vaihteluväli 0.5 12 kg). Yhteensä kiloja lähti koko ryhmällä noin 150. Vyötärönympärys kaventui keskimäärin viisi senttiä. Vuoden seurannan jälkeen vajaa puolet osallistujista oli onnistujia: kiloja oli lähtenyt keskimäärin reilut viisi (vaihteluväli 1 14 kg) ja vyötärönympärys oli kaventunut keskimäärin seitsemän senttiä. Näitä muutoksia voidaan pitää jo terveyden kannalta merkityksellisinä (Alahuhta ym. 2009, 2010). Myös muutokset painoindeksissä, kehon rasvaprosentissa, sisäelinrasvaprosentissa ja luustolihasprosentissa olivat myönteisiä sekä puolen vuoden että vuoden seurannan jälkeen. On kuitenkin hyvä huomioida se, että tutkimusten mukaan laihdutustulokset jäävät valitettavan usein väliaikaisiksi. Siksi esimerkiksi syömiskäyttäytymisen ohjaus tulisi olla keskeinen osa laihdutusohjausta. (Keränen 2011.) Painonpudotuksessa onnistuneet ovat iäkkäämpiä ja heidän diabetesriskipisteensä sekä painoindeksinsä olivat korkeampia kuin niiden, jotka eivät onnistuneet. Lisäksi onnistujien painonpudotustavoitteet olivat maltillisempia kuin muiden. Erityisesti valmistautumisvaiheessa olevat olivat onnistuneet hyvin painonpudotuksessaan puolen vuoden seurannan jälkeen, kun taas vuoden seurannan jälkeen merkittävä osa onnistujista oli elintapamuutosprosessissaan ylläpitovaiheessa. Lisäksi ryhmäläisten elintavoissa oli tapahtunut myönteisiä muutoksia, vaikka ne eivät heti näkyneetkään painon muutoksina. Vuoden seurannan jälkeen painonhallintaryhmiin osallistujilta tiedusteltiin arvioita niistä tekijöistä, jotka mahdollisesti selittävät elintapamuutoksen onnistumista. Painonpudotuksessaan onnistuneet olivat elintapamuutosprosessin käynnistymisvaiheessa epäonnistuneita halukkaampia seuraamaan omia elintapojaan ja valmiimpia näkemään vaivaa omien elintapojen muuttamiseksi. Lisäksi onnistujat kokivat epäonnistujiin verrattuna useammin, että he jaksavat sinnikkäästi noudattaa terveellisiä elintapoja ja että elintapojen muuttamista lähdettiin toteuttamaan hyvillä mielin. Onnistujat myös muuttivat omia ruokailutottumuksiaan aikaisempaa terveellisemmiksi epäonnistujia aktiivisemmin ja tietoisemmin. Vaikka kokemukset olivat erittäin rohkaisevia, niin hankkeessa todettiin kuitenkin selkeästi, että elintapamuutoksessa onnistumiseen vaikuttavat oleellisesti osallistujien oma motivaatio, aito muutosvalmius ja elämäntilanteen sopivuus sekä vertaistuki. Ilman näitä on hyvin vaikea onnistua elintapamuutosprosessissa.

Etäohjattuihin painonhallintaryhmiin osallistuneiden arvioiden mukaan elintapojen muuttamista edistivät myös seuraavat tekijät: pelko sairauksien puhkeamisesta (kuten diabetes), olemassa olevat sairaudet ja niistä aiheutuvat ongelmat (kuten diabetes, verenpainetauti ja hengenahdistus), huoli omasta terveydestä ja halu pysyä terveenä, liikkumisen ja voinnin helpottuminen, ulkomuodon kohentuminen, ryhmään kuuluminen, sovitut kontrollikäynnit, positiivinen asenne, yhteinen päätös perheessä, perheen ja läheisten tuki ja kannustus, oma halu ja motivaatio, hyvän ystävän esimerkki, elämäntilanteen joustavuus muutoksille ja terveydenhoitajalta saatu tuki. Sen sijaan elintapamuutosta vaikeuttivat seuraavat tekijät: tilapäiset retkahdukset, laiskuus, itsekurin ja itsehallinnan puute, mukavuuden halu, sinnikkyyden puute, lohtusyöminen, liikuntarajoitteet, liian hyvä ruokahalu, jatkuva nälän tunne, napostelu, halu herkutella, muutokset ja haasteet perhetilanteessa sekä riittämätön tuki elintapojen muuttamiseen. (ks. myös Alahuhta ym. 2010.) Osa ryhmäläisistä on käynyt säännöllisesti terveydenhoitajan vastaanotolla, mikä oli auttanut elintapamuutosprosessin toteuttamista. Lisäksi ryhmäytymistä on tapahtunut joidenkin osallistujien kesken, jolloin osallistujilla on ollut mahdollisuus saada tukea toisiltaan. Ryhmäytyminen ja toisilta saatu tuki on erityinen haaste tämänkaltaisessa toimintatavassa. Lisäksi säännöllinen tuki ja kontrollit (punnitukset) ovat oleellisen tärkeitä onnistumisen kannalta: seuranta-aika tulee sopia yhdessä jo valmiiksi asiakkaan kanssa. Onnistuakseen asiakkaalla on oltava aitoa sisäistä motivaatiota elintapamuutoksen tekemiseen. Muutosvalmiuden tulee olla riittävä, jotta voidaan onnistua. Toisaalta ryhmäohjaus ei sovi kaikille. Osalla ryhmäläisistä oli selkeästi yksilöohjauksen tarvetta. Myös ryhmäohjausten jälkeen ryhmäläiset tarvitsevat erityistä tukea: tämä on tarkoituksenmukaista organisoida osana terveysasemien terveydenhoitajien työtä. Merkittäväksi ongelmaksi hankkeessa todettiin motivoituneiden ja riittävän muutosvalmiuden omaavien kuntalaisten etsiminen ja löytäminen. Erityisen haasteensa asiakasrekrytointiin asetti se, että painoindeksiä ei systemaattisesti kirjata potilastietojärjestelmään. Hanke edellytti silminnähden ylipainoisten kuntalaisten painoindeksin kirjaamisen tehostamista kaikissa terveydenhuollon asiakaskontakteissa. Näin hankkeen kohderyhmä oli mahdollista tunnistaa, ja tehdä potilastietojärjestelmästä listaus potentiaalisista ryhmämuotoiseen painonhallintaohjelmaan osallistuvista kuntalaisista. Kirjaaminen ja ylipainoisten kuntalaisten seulominen potilastietojärjestelmästä ei kuitenkaan riittänyt, vaan toisen haasteen asetti ylipainoisten henkilöiden todellisen muutosvalmiuden ja -motivaation testaaminen elintapojen muuttamiseen ja painon pudottamiseen. Muutosvalmiuden testaamiseen on olemassa mittareita, ja niitä on käytetty tässäkin hankkeessa. Riittävästi todellisia muutokseen pystyviä kuntalaisia erottelevaa ja käytännön työssä toimivaa mittaria näyttäisi kuitenkin olevan haasteellista kehittää. Todellisen motivaation selvittäminen heti alussa elintapamuutoksen tekemiseen on oleellisen tärkeää onnistumisen kannalta. Ryhmiin osallistujien alkumotivoinnin tulisi olla tehokasta. Lisäksi terveydenhoitajan tehtävät ryhmien päätyttyä tulee sopia. Mahdollisina toimenpiteinä hankkeessa tuotiin esille ns. roolien saattaen vaihtaminen terveydenhoitajan ja ravitsemusterapeutin välillä sekä kokoava loppukeskustelu. Ryhmätoiminnan tehostamiskeinoiksi tunnistettiin tehokkaampi asiakkaiden motivointi ja muutosvalmiuden syvällisempi selvittäminen. Ongelmana hankkeessa havaittiin, että motivoituneita kuntalaisia ei ehkä pienistä kunnista löydy riittävää määrää kerralla tai heidän tavoittaminen samanaikaisesti voi olla haasteellista. Iin terveysasemalla käynnistettiin vielä hankkeen loppuvaiheessa keväällä 2011 yksi uusi ryhmä: ryhmäläisten valinnassa kiinnitettiin erityistä huomiota todelliseen muutosvalmiuteen ja motivaatioon. Lisäksi ryhmäläisille organisoitiin ohjattua liikuntaa ja tutustumista erilaisiin liikuntamuotoihin Ii-instituutin toimesta.

Hankkeen kokemusten mukaan videopuhelintekniikka soveltui hyvin elintapamuutosryhmien ohjaamiseen: osallistujat suhtautuivat siihen pääosin myönteisesti. Lisäksi osallistujille oli tärkeää ja onnistumista tukevaa saada nimenomaan erityisosaajan palveluita, ravitsemusterapeutin erityisosaamista, painonhallinnan tueksi. Ryhmään osallistunut nuori nainen totesi: kyllä se toimii hyvin videonkin kautta, kun on ammattilainen toisessa päässä itsestä se on kuitenkin kiinni, että onko sinniä ja miten asiat kotona menevät Videopuhelinvälitteisesti etäohjatut painonhallintaryhmät toimivat teknisesti pääsääntöisesti hyvin, mutta joitakin ongelmiakin esiintyi. Näitä kirjattiin ylös teknisten ongelmatilanteiden muistioon. Tekniset ongelmat liittyivät yhteyden katkeamiseen ja pätkimiseen, ajoittaisiin ääniongelmiin, kuvan pysähtymiseen, kameran etäkääntämisen ongelmiin sekä videopuhelinyhteyksien saamisen ongelmiin. Ryhmien käynnistyessä joillakin ryhmäläisillä havaittiin vähäistä laitepalkoa. Tärkeänä pidettiin sitä, että osallistujat perehdytetään tekniseen toimintaympäristöön ja kerrotaan esimerkiksi, että järjestelmä on suojattu, eikä siihen pääse ulkopuolisia henkilöitä. 2. Sähköiset omahoitopalvelut Hankkeessa on käynnistetty sähköisten palveluiden kehittäminen Oulunkaaren terveysasemilla, kuten suojattu viestinvälitys potilaan ja terveydenhuoltohenkilöstön välillä, laboratoriotulosten katseluyhteys ja sähköinen ajanvaraus. Oulunkaaren kuntayhtymä oli mukana Oulun kaupungin koordinoimassa sähköisen omahoitopalvelukokonaisuuden tarjouskilpailutuksessa. Kilpailutuksen tuloksena ja neuvottelujen perusteella yhteistyökumppaneiksi ja palvelutoimittajiksi valittiin Mawell Oy ja Tieto Oy. Mawell Oy:n kanssa käynnistettiin kehitys- ja käyttöönottotyö Mawell S7 sähköisen asioinnin ratkaisusta. Tämä sähköisen asioinnin ratkaisu muodostuu seuraavista ominaisuuksista: sähköisen asioinnin palvelualusta, sähköinen viestintä kansalaisen ja ammattilaisen välillä, oma terveyskansio, oma päiväkirja sekä sähköiset lomakkeet ja mittaukset. Oulunkaarella otetaan asteittain käyttöön kyseinen asiointipalvelu. Palveluiden käytettävyyttä testattiin ensi vaiheessa viestinvälityksen osalta ylipainoisten ja diabetesta sairastavien kuntalaisten painonhallinnan ja terveyden tukemisessa. Kokemusten mukaan asiakkailla on valmiuksia sähköisten palveluiden käyttöön, joskin merkittävä osa terveysasemien asiakkaista tarvitsee käyttöönottoon aktiivista ohjausta esimerkiksi terveydenhuoltohenkilöstön taholta. Terveysasemien henkilöstö suhtautui kehittämistyöhön ja ensi vaiheen käyttökokeiluihin pääsääntöisesti erittäin myönteisesti. Tieto Oy:n kanssa käynnistettiin kehitys- ja käyttöönottotyö koskien kansalaisten sähköistä ajanvarausta. Oulunkaarella otetaan käyttöön Effica -kansalaisen ajanvaraus ja lisäksi NetNurse -integraatio Efficapotilastietojärjestelmään (yhteys Mawellin ratkaisusta Efficaan). Kansalaiselle ajanvarauksen käyttöliittymä on selainpohjainen, ja se noudattaa yleisesti hyväksyttyjä standardeja. Palvelun käyttäjä voi esimerkiksi siirtää ja peruuttaa ajanvarauksia sekä katsoa omaa jonotustilannetta. Lisäksi terveydenhuollon ammattilaiset saavat kansalaisten NetNursella lähettämät viestit Effican viestipiikkiin, ja he pystyvät vastaamaan niihin Effica navigaattorin kautta suoraan NetNursen välityksellä. Oulunkaaren kuntayhtymä on tehnyt sopimukset Mawell Oy:n ja Tieto Oy:n kanssa edellä mainittujen palveluiden kehittämisestä, käyttöönotosta ja toimittamisesta. Sähköisillä omahoitopalveluilla tuetaan terveyspalveluiden asiakaslähtöisyyttä. Asiakkaille luodaan mahdollisuuksia omaehtoiseen toimintaan sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Palveluiden loppukäyttäjät (terveysasemien eri henkilöstöryhmät) on

osallistettu kehittämistyöhön, käyttöönoton suunnitteluun ja pilotointiin. Asiakas-loppukäyttäjiltä kerätään edelleen käyttökokemuksia pilotoinnin edetessä. Sähköiset omahoitopalvelut soveltuvat hyvin painonhallinnan tueksi. Painonhallintaryhmäläisissä oli mukana kuntalaisia, jotka hyötyvät omahoitopalveluista ja ovat innokkaita oman terveydentilan ja painonhallinnan seurantaan sähköistä alustaa käyttäen. Omahoitoalusta soveltuu todennäköisesti hyvin erityisesti toiminta- ja ylläpitovaiheessa oleville asiakkaille, kun taas harkintavaiheessa olevat asiakkaat eivät todennäköisesti pysty tätä hyödyntämään parhaalla mahdollisella tavalla (esimerkiksi omien mittaustulosten ja laboratoriotulosten säännöllinen seuranta). Toisaalta omaseurannan on todettu olevan tärkeää kaikissa elintapamuutosvaiheissa oleville. Sähköiset palvelut eivät kuitenkaan poista yksinäisyyttä ja sosiaalisen tuen tarvetta, joiden on todettu olevan keskeinen elintapamuutoksessa onnistumiseen vaikuttava tekijä. Toisaalta omahoitoalustaan rakennetaan myös esimerkiksi ryhmäkeskustelumahdollisuus, joka tyydyttää omalta osaltaan sosiaalisen tuen ja vertaistuen tarvetta elintapamuutosprosessissa olevilla kuntalaisilla. 3. Järjestöjen rooli ylipainoisten kuntalaisten painonhallinnan tukemisessa Järjestötoimijoiden ja vapaaehtoistyöntekijöiden mukaan saaminen painonhallintaohjelman toteuttamiseen käytännön tasolla osoittautui haasteelliseksi. Tahtotilaa kyllä löytyy yhteistyöhön sekä kuntatoimijoiden että järjestötoimijoiden suunnalta. Myös Sosiaali- ja terveysturvan keskusliiton (STKL) toteuttamassa selvitystyössä todettiin selkeästi, että rakenteet eivät ole riittäviä kuntien ja järjestöjen väliselle yhteistyölle. Yhteistyötä tehdään, mutta se on yleensä satunnaista ja pitkäjänteisyys puuttuu. Järjestöissä kuva kuntien tekemästä hyvinvointityöstä on puutteellinen, ja toisaalta kuntatoimijat eivät ole riittävän tietoisia järjestöjen tarjoamista kuntalaisten tukimuodoista. (Mustakangas-Mäkelä 2010.) Näin todettiin olevan myös Oulunkaaren kuntien alueella. Painonhallinnan etäohjausryhmiin on tarpeen miettiä vaihtoehtoisia ratkaisuja. Ryhmän vetäjänä voisi olla esimerkiksi terveydenhoitaja tai vapaaehtoistyöntekijä, jolloin ravitsemusterapeutti voisi toimia lähinnä konsultoivassa roolissa. Myöhemmin toiminta voisi olla merkittäviltä osiltaan vapaaehtoistoimijalähtöistä, jolloin julkisen terveydenhuollon panostusta tarvittaisiin mahdollisimman vähän. Julkisen terveydenhuollon organisaatioiden on kuitenkin tarpeen toimia koordinoivassa ja toimintaa organisoivassa roolissa. Uudenlainen yhteistyö edellyttää kuntavastuun ja järjestöjen roolin selkeyttämistä. On tarpeen nimetä kuntiin ja terveysasemille henkilöt, jotka koordinoivat järjestöyhteistyötä tai toimivat yhdyshenkilöinä järjestöjen suuntaan. Tulosten hyödyntäminen Kehittämistyön yhtenä päämääränä on kehitettyjen hyvien käytäntöjen siirrettävyys toimintaympäristöstä toiseen. Videopuhelinvälitteisesti etäohjattujen painonhallintaryhmien vaikuttavuutta ja käytettävyyttä on arvioitu: erityisesti arviointia on tehty asiakastasolla. Tämä mahdollistaa sen, että toimintatapa on sovellettavissa myös esimerkiksi muilla terveysasemilla huomioiden kuitenkin paikalliset olosuhteet. Tuloksia voidaan hyödyntää perusterveydenhuollossa ja erityisesti harvaanasutuilla alueilla, jossa videopuhelinteknologia tarjoaa mahdollisuuden saada palveluita mahdollisimman lähelle maaseudun asukkaita. Myös hankkeessa saatavat kokemukset videopuhelinteknologian ja sähköisten omahoitopalveluiden soveltuvuudesta voidaan siirtää toiseen vastaavaan kontekstiin ja hyödyntää saatuja kokemuksia erityisesti pitkien etäisyyksien alueilla.

Painonhallintaohjelmassa hyödynnettiin uusinta tutkimustietoa ja hyviksi osoittautuneita käytäntöjä. Tämä mahdollistaa näyttöön perustuvien toimintatapojen hyödyntämisen ja käyttöönoton terveysasemilla osana terveyden edistämistyötä. Hankkeen tulokset tarjoavat vaihtoehtoisen tavan organisoida painonhallintaohjelma pitkien etäisyyksien maaseudulla, mutta se on hyvin sovellettavissa ja hyödynnettävissä myös kaupunkiympäristössä: esimerkiksi useat samanaikaiset etäohjauspisteet. Usean etäryhmän ohjaaminen samanaikaisesti onnistuu videosillan välityksellä, jolloin voidaan päästä useiden kymmenien asiakkaiden yhtäaikaiseen ohjaukseen useissa eri pisteissä, jotka voivat olla maantieteellisesti etäällä toisistaan. Näin ollen matkustamistarve sekä kuntalaisilla että ohjaajilla on mahdollisimman vähäistä. Päätelmät ja suositukset Hankkeen kokemusten pohjalta voidaan esittää seuraavat päätelmät ja suositukset: 1. Videopuhelinvälitteisesti etäohjatut painohallintaryhmät Teknologia-avusteisessa elintapamuutosprosessissa onnistumisessa keskeisiä tekijöitä ovat aito motivaatio ja muutosvalmius, elämäntilanteen sopivuus, ryhmän saatu tuki ja muu vertaistuki sekä teknologiamyönteisyys. Videopuhelinteknologia mahdollistaa erityisosaamista vaativien palveluiden, kuten ravitsemusterapeutin erityisosaamisen, saatavuuden pitkien matkojen etäisyyksien päähän esimerkiksi harvaan asutuille ja haja-asutusalueille. Videopuhelintekniikka soveltuu hyvin ryhmien ohjaamiseen. Asiakasrekrytointiin on kuitenkin syytä kiinnittää huomiota. Tarkoituksenmukaista on valita mukaan sellaisia henkilöitä, joilla on hyvät valmiudet ja riittävä motivaatio tehdä elintapamuutoksia, ja joille laihduttamisesta ja painonhallinnasta on terveyden ja toimintakyvyn kannalta erityisesti hyötyä. Hankkeen tulokset tarjoavat vaihtoehtoisen tavan organisoida painonhallintaohjelma pitkien etäisyyksien maaseudulla, mutta se on hyvin sovellettavissa ja hyödynnettävissä myös kaupunkiympäristössä. 2. Sähköiset omahoitopalvelut Sähköisillä omahoitopalveluilla voidaan tukea terveyspalveluiden asiakaslähtöisyyttä: asiakkaille luodaan mahdollisuuksia omaehtoiseen toimintaan, sairauksien ehkäisyyn ja terveyden edistämiseen. Kuntalaisilla on valmiuksia sähköisten palveluiden käyttöönottoon, mutta merkittävä osa terveysasemien asiakkaista ja nimenomaan paljon palveluita tarvitseva väestönosa tarvitsee käyttöönotossa aktiivista asiakasohjantaa. Näin sähköiset palvelut on mahdollista saada laajaan käyttöön väestötasolla. Käyttäjäystävällisten terveydenhuollon sähköisten palveluiden kehittäminen edellyttää järjestelmätoimittajien ja loppukäyttäjien (sekä henkilöstö että asiakkaat) kesken tapahtuvaa yhteistä kehittämistyötä, jotta palvelut saadaan räätälöityä kullekin alueelle, kuhunkin yksikköön ja jokaiselle asiakkaalle sopiviksi. Tarvitaan tarjolla olevien ratkaisujen käytettävyyden kriittistä tarkastelua nimenomaan asiakasnäkökulmasta sekä huomioiden alueen ja organisaatioiden tarpeet. Haasteena on aidosti asiakaslähtöisten sähköisten palveluiden kehittäminen, esimerkiksi hyödyntäen palvelumuotoilua, jotta entistä asiakaslähtöisempien ja yksilöllisempien sähköisten palveluiden ja työskentely-ympäristöjen rakentaminen mahdollistuu. Sähköisistä palveluista on odotettavissa hyötyjä erityisesti pitkien etäisyyksien maaseudulla ja haja-asutusalueilla.

3. Järjestöjen rooli painonhallinnan tukemisessa Haasteena on järjestöjen ja vapaaehtoistoimijoiden roolin vahvistaminen ylipainoisten kuntalaisten painonhallinnan tukemisessa: järjestötoimijat ja vapaaehtoistyöntekijät tulee ottaa aikaisempaa aktiivisemmin mukaan painonhallintaohjelman toteuttamiseen. Tämä vaatii osaltaan pitkäkestoistakin toiminta- ja asennekulttuurin muutosta sekä terveydenhuollon toimijoiden että järjestökentän keskuudessa. Tarvitaan järjestösektorin, vapaaehtoistoimijoiden ja kuntatoimijoiden roolin ja yhteistyön selkeyttäminen sekä konkreettisten yhteistyömuotojen etsimistä ja ennakkoluulotonta kokeilemista. Hankkeen resurssoinnin kuvaus Hankkeen kokonaisbudjetti oli 194 000, josta jäi käyttämättä noin 1 000. Hankkeessa on työskennellyt osa-aikaisesti seuraavaa henkilöstöä: projektityöntekijä (Anu Haanela) 50 % työpanoksella ajalla 1.8.2009 31.12.2009 asiantuntija (Olavi Timonen) 10 % työpanoksella ajalla 1.8.2009 30.4.2011 projektipäällikkö (Outi Kanste) 30 % työpanoksella 1.1.2010 16.8.2011 koordinoivat terveydenhoitajat neljällä terveysasemalla kukin 10 % työpanoksella ajalla 1.2. 30.6.2010 ja 1. 30.9.2010) (Ii: Leena Törmänen, Utajärvi: Mira Holappa, Vaala: Sirkka Vesterinen ja Pudasjärvi: Helena Kokko) Osahankkeen alkuperäiseen kustannusarvioon on tehty joitakin tarkennuksia ja kustannuslajimuutoksia kuitenkin siten, että hankkeen sisällölliseen toteuttamiseen ei ole tarvinnut tehdä muutoksia. Hankkeen kokonaisbudjetti on pysynyt alkuperäisen hankesuunnitelman mukaisena. Erityisesti hankkeeseen on tarvittu alkuperäistä kustannusarviota enemmän henkilöstön työpanosta, jotta hanke on voitu viedä läpi hankesuunnitelman mukaisesti. Kustannuslajimuutokset on hyväksytty hankekokonaisuuden ohjausryhmässä ja myös rahoittajaviranomaisen toimesta. Osahanke on tarvinnut projektipäällikön hankkeen asianmukaista koordinointia ja raportointia varten. Lisäksi pitkien etäisyyksien vuoksi koordinoivat terveydenhoitajat terveysasemilla ovat olleet keskeisiä toimijoita hankkeen käytännön läpiviemisessä. Hankkeen resurssointi on raportoitu yksityiskohtaisesti hankkeen väliraporteissa.

Lähteet Aikuisten lihavuuden Käypä hoito -suositus. 2011. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Luettavissa osoitteesta: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi24010. Alahuhta M, Korkiakangas E, Kyngäs H & Laitinen J. 2009. Tyypin 2 diabeteksen korkean riskin henkilöiden elintapamuutoksen hyödyt ja haitat. Hoitotiede 4: 259 268. Alahuhta M, Ukkola T, Korkiakangas E, Jokelainen T, Keränen A-M, Kyngäs H & Laitinen J. 2010. Elintapamuutosvaihe sekä painonhallinnan onnistumisen edellytykset ja riskitekijät tyypin 2 diabeteksen riskihenkilöillä. Tutkiva Hoitotyö 2: 4 13. Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S & Uutela A. 2011. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys: kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 15/2011, Helsinki. Keränen A-M. 2011. Lifestyle interventions in treatment of obese adults. Eating behaviour and other factors affecting weight loss and maintenance. Väitöskirja, Acta Univ. Oul. D 1101. Korkiakangas E, Alahuhta M & Laitinen J. 2010. Hyödyt ja haitat elintapamuutoksen puntarissa. Sairaanhoitaja 5: 48 50. Laitinen J, Korkiakangas E, Alahuhta M, Keinänen-Kiukaanniemi S, Rajala U, Timonen O, Jokelainen T, Keränen AM, Remes J, Ruokonen A, Hedberg P, Taanila A, Husman P & Olkkonen S. 2010. Feasibility of videoconferencing in lifestyle group counseling. International Journal of Circumpolar Health 69: 500 511. Mustakangas-Mäkelä A. 2010. Suunnitelmista tekoihin ja toimintaan. Terveempi Pohjois-Suomi -hankkeen esiselvitys kunta-järjestöt -yhteistyöstä. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto, Kaste-ohjelma ja Terveempi Pohjois-Suomi -hanke. Luettavissa osoitteessa: http://sp.terps.foral.fi/lists/ilmoitukset/dispform.aspx?id=22 Nikkanen T, Timonen M, Ylitalo K, Timonen O, Keinänen-Kiukaanniemi S & Rajala U. 2008. Quality of diabetes care among patients managed by teleconsultation. Journal of Telemedicine and Telecare 2008; 14: 295 299. Pohjois-Pohjanmaan liitto. 2008. Pidämme huolta toisistamme, itsestämme ja ympäristöstämme. Pohjois- Pohjanmaan hyvinvointiohjelma 2008 2017. Pohjois-Pohjanmaan liiton julkaisu A:47. Luettavissa osoitteesta: http://www.pohjois-pohjanmaa.fi/maakunnan_suunnittelu_ja_kehittaminen/pohjoispohjanmaan_hyvinvointiohjelma. Prochaska J, DiClemente C & Norcross J. 1992. In search of how people change. Applications to Addictive Behaviors. American Psychologist 47: 1102 1114. THL. 2010. Johtaminen tukee hyvinvoivaa ja terveyttä kuntaa - Tukiaineistoa kuntajohdolle. Hyvinvoiva ja terve kunta -sarja. Luettavissa osoitteessa: http://www.thl.fi/thl-client/pdfs//b719dda6-d5dc-4133-86efebfbd4d1ae05.

Vuononvirta T, Timonen M, Keinänen-Kiukaanniemi S, Timonen O, Ylitalo K, Kanste O & Taanila A. 2009. The attitudes of multiprofessional teams to telehealth adoption in northern Finland health centres. Journal of Telemedicine and Telecare 15: 290 296. Vuononvirta T, Timonen M, Keinänen-Kiukaanniemi S, Timonen O, Ylitalo K, Kanste O & Taanila A. 2011. The compatibility of telehealth with health-care delivery. Journal of Telemedicine and Telecare 17: 190 194. Osahankkeen kotisivut Oulunkaaren www-sivuilla osoitteessa: http://www.oulunkaari.com/sivu/fi/oulunkaari/hankkeet Lisätietoja Outi Kanste projektipäällikkö p. 044 069 1443 outi.kanste@oulunkaari.com www.oulunkaari.com Kirsti Ylitalo-Katajisto kuntayhtymän johtaja p. (08) 587 561 11 kirsti.ylitalo-katajisto@oulunkaari.com www.oulunkaari.com