Katsaus MARTTI FÄRKKILÄ Miten dyspepsiaa tulisi hoitaa? Ylävatsavaivat eli dyspepsia ovat tavallinen oire avoterveydenhuollon vastaanotolla, ja ne ovat haastavia sekä diagnostiikan että hoidon kannalta. Helikobakteerin esiintyvyyden pienennyttyä dyspepsian tärkeimmäksi syyksi ovat osoittautuneet toiminnalliset häiriöt. Oireen yleisyyden ja toiminnallisten vatsavaivojen osuuden kasvun takia on pyritty kehittämään endoskopiaa korvaavia diagnostiikka- ja hoitostrategioita, joista kustannustehokkaimmaksi on osoittautunut helikobakteerin noninvasiiviseen seulontaan ja suolahapon erityksen estolääkitykseen perustuva kaksiportainen strategia. Kuten refluksitaudin ja ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikassa ja hoidossa myös dyspepsiassa olisi siirryttävä endoskopiaan ja pois sulkemiseen perustuvasta negatiivisesta diagnostiikasta positiiviseen ja samalla oire- ja hoitovastepohjaiseen hoitoon. Dyspepsialla ymmärretään ylävatsaan painottuvia kipuja tai epämiellyttävää tunnetta. Vaikka nykyinen määritelmä sulkee pois refluksioireet, käytännön työssä on joskus vaikea erottaa näitä toisistaan, ja lisäksi potilaalla voi esiintyä samanaikaisesti sekä refluksiettä dyspepsiaoireita. Dyspepsia on totunnaisesti jaettu toiminnalliseen ja elimelliseen eli orgaaniseen dyspepsiaan. Toiminnallisesta dyspepsiasta puhutaan silloin, kun oireille ei ole osoitettavissa elimellistä syytä. Usein normaalin gastroskopialöydöksen on katsottu riittävän osoittamaan vaivojen toiminnallisen luonteen. Oirekuvan mukaan lisätutkimuksiksi suositellaan kuitenkin muutamia laboratoriotutkimuksia, kuten laskon, pienen verenkuvan ja ALAT-arvon määrittämistä, laktoosirasituskoetta ja tarvittaessa keliakiaserologiaa (seerumin endomysium- tai transglutaminaasivasta-aineet ja immunoglobuliini A). Kaikututkimuksella sen sijaan on hyvin vähän merkitystä dyspepsian diagnostiikassa (Heikkinen ym. 1997). Elimellinen dyspepsia on kyseessä silloin, kuin oireille on tutkimuksissa osoitettavissa selkeä syy, kuten peptinen haavatauti tai sappikivet. Taulukkoon 1 on kerätty tekijöitä, jotka saattavat aiheuttaa ylävatsavaivoja. Myös paksusuoliperäiset sairaudet ja vaivat, kuten ärtyvän suolen oireyhtymä, voivat aiheuttaa ylävatsaoireita. Dyspepsia on yksi tavallisimmista ruoansulatuskanavan oireista. Sitä potee länsimaissa 20 40 % väestöstä (Friedman 1998). Vuosittain lääkärin vastaanotolla käy 5 9 % väestöstä dyspepsian vuoksi (Penston ja Pounder 1996). Dyspepsian tavallisin syy ovat toiminnalliset ylävatsavaivat, ja jopa 70 % aiemmin tutkimattoman dyspepsian vuoksi avohoidossa tehdyistä gastroskopioista antaa täysin normaalit löydökset. TAULUKKO 1. Dyspepsiaa aiheuttavia tekijöitä. Gastrointestinaaliset syyt Refluksitauti Peptinen haavatauti Keliakia Sappikivet Lääkeaineet: tulehduskipulääkkeet, antibiootit, rautalääkkeet Paksusuolisairaudet Maha-, maksa- ja haimasyöpä Krooninen pankreatiitti Muut Metaboliset Diabetes Addisonin tauti Porfyriat Duodecim 2004;120:2537 42 2537
Dyspepsian oireita on pyritty jakamaan alaryhmiin ja suuntaamaan tutkimukset ja hoito johtavan oirekuvan mukaan. Näitä alaryhmiä ovat mm. refluksi-, ulkus- ja dysmotiliteettityyppinen sekä sekamuotoinen dyspepsia. Dyspepsian alaryhmäjaon ennustearvo on kuitenkin huono niin potilaiden ohjaamisessa endoskopiatutkimuksiin (Mansi ym. 1993, Hansen 1998) kuin arvioitaessa toiminnallisen dyspepsian pitkäaikaisennustetta (Heikkinen ja Färkkilä, 2003). Tähän vaikuttaa mm. se, että oirekuva saattaa muuttua jopa joka toisella vuoden seurannassa. Oireenmukainen hoito ja empiirinen lääkehoitokokeilu Dyspepsian oireenmukainen diagnostiikka on erittäin epätarkkaa ja huonosti toistettavissa (The Danish Dyspepsia Study Group 2001). Oirepohjaisen diagnostiikan osuvuus on eri tutkimusten mukaan ainoastaan 24 65 % (Bytzer 1998). Empiirinen lääkehoitokokeilu on tavallisin hoito dyspepsiassa (taulukko 2). Potilas saa useimmiten lyhyen kuurin H 2 -salpaajaa tai protonipumpun estäjää (PPI). Ellei hän vastaa hoitoon, hänet ohjataan jatkotutkimuksiin. Hoidosta hyötyvät ensisijaisesti refluksioireista ja peptisestä haavataudista kärsivät; etenkin toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla lääkehoito on tehoton tai heikkotehoinen. Hoitostrategia saattaakin ohjata jatkotutkimuksiin ensisijaisesti ne potilaat, joilla gastroskopialöydös todennäköisimmin on täysin normaali (Bytzer 1998). Lisäksi lyhyt lääkehoito on riittämätön mm. peptisen haavataudin ja refluksisairauden parantamiseksi, ja yli puolet peptistä haavatautia sairastavista saa väärän lääkehoidon (Bytzer ym. 1996). Endoskopia TAULUKKO 2. Aiemmin tutkimattoman dyspepsiapotilaan diagnostiikan ja hoidon vaihtoehdot. Oireenmukainen hoito Muutaman viikon empiirinen lääkehoitokokeilu Endoskopia Helikobakteerin seulonta ja positiivisen tuloksen saaneiden hoitaminen (»testaa ja hoida») TAULUKKO 3. Aiheet pikaiseen gastroskopiaan. Nielemiskivut tai ruoan takertumisen tunne Rintakivut ja refluksioire Verenvuoto, verioksennus Anemia Laihtuminen Uusi dyspepsiaoire yli 55-vuotiaalla Voimakkaat jatkuvat kivut Keltaisuus Vaikka endoskopiaa pidetään dyspepsian diagnostiikan»kultaisena standardina», se on primaaritutkimuksena lähinnä teoreettinen vaihtoehto, kun otetaan huomioon oireen yleisyys. Endoskopiaa suositellaan kuitenkin ensisijaiseksi tutkimukseksi aina hälyttävien oireiden yhteydessä (taulukko 3) ja yli 55-vuotiaille potilaille, joilla dyspepsiaoire on uusi. Tärkein peruste endoskopialle on syövän pelko. Mahasyöpä on kuitenkin erittäin harvinainen alle 55-vuotiailla. Kaikista mahasyöpätapauksista vain 7,8 % esiintyy alle 55-vuotiailla ja näistäkin potilaista 96 %:lla on ilmennyt vähintään yksi vakava syöpään viittaava oire ennen diagnoosia (Christie ym. 1997). Oireiden ilmaannuttua tauti on kuitenkin lähes poikkeuksetta parantavan hoidon ulottumattomissa. Yhden ilman hälyttäviä oireita esiintyvän mahasyöpätapauksen löytämiseksi tulisi tehdä miljoona gastroskopiaa (Gillen ja McColl 1999). Hälyttävien oireidenkin takia tähystyksen ohjatuista alle 20 %:lla todetaan diagnostinen löydös (Meinenche-Schmidt ja Jorgensen 1996). Tuoreessa kanadalaistutkimuksessa (Thompson ym. 2003) selvitettiin endoskopialöydöksiä perusterveydenhuollon dyspepsiapotilailla. Refluksiesofagiittia lukuun ottamatta helikobakteerinegatiivisilla potilailla, jotka eivät käyttäneet tulehduskipulääkkeitä, merkittävien löydösten osuus oli ainoastaan 2,6 %. Niiden joukossa, jotka olivat helikobakteeripositiivisia ja käyttivät tulehduskipulääkkeitä, peptinen haavatauti todettiin 20 %:lla. Jos aiemmin tutkimatonta dyspepsiaa poteva alle 55-vuotias ei käytä tulehduskipulääkkeitä ja on helikobakteerinega- 2538 M. Färkkilä
tiivinen, on erittäin epätodennäköistä, että endoskopia vaikuttaisi hänen hoitoonsa. Collinin ym. (2002) retrospektiivisessa tutkimuksessa alle 1 %:lla gastroskopiaan ohjatuista dyspepsiapotilaista todettiin keliakia. Seerumin transglutaminaasi- (IgA) tai endomysiumvasta-aineiden määrityksellä on mahdollista seuloa keliakiaa dyspepsiapotilailta jopa herkemmin kuin gastroskopialla. Keski-Suomen keskussairaalapiirissä tehdyssä tutkimuksessa (Voutilainen ym. 2003) selvitettiin gastroskopioiden lukumäärän vaikutusta kliinisesti merkittäviin löydöksiin. Mitään eroa ei todettu dyspepsiapotilaan hoitoon vaikuttavien löydösten suhteen pienen lähetemäärän (alle 3,3/1 000 asukasta) ja suuren lähetemäärän (yli 3,3/1 000) kuntien välillä. Dyspepsian primaarihoitona gastroskopia ei ole myöskään kustannustehokas, ja rajalliset endoskopiaresurssit tulisikin suunnata tehokkaammin, vaikkapa kolorektaalisyövän seulontaan (Talley 2002). Etenkään normaalin, huolellisesti suoritetun gastro skopian jälkeen toiminnallista dyspepsiaa sairastavan potilaan uusi tutkimus ei ole hyödyllinen oireiden uusiessa (Heikkinen ja Färkkilä 2002).»Testaa ja hoida» Koska välitön endoskopia primaaritutkimuksena ei ole mahdollinen dyspepsian yleisyyden vuoksi, on viimeaikaisissa tutkimuksissa selvitetty helikobakteerin kajoamattomaan diagnostiikkaan perustuvan»testaa ja hoida» -strategian merkitystä dyspepsian hoidossa. Helikobakteerin seulonta on useissa tutkimuksissa osoittautunut turvalliseksi sekä endo skopiakapasiteettia ja kustannuksia säästäväksi. Eri tutkimusten mukaan (Bytzer 1998)»testaa ja hoida» -menetelmä säästää endoskopioita 17 73 % sovellettuna tavallisesti alle 55-vuotiaisiin potilaisiin, joilla on uusi dyspepsia ilman hälyttäviä oireita. Lassenin ym. (2000) tutkimuksessa satunnaistettiin 500 avoterveydenhuollon dyspepsiapotilasta joko endosko piaan tai»testaa ja hoida» -ryhmään. Potilaiden keski-ikä oli 45 vuotta (vaihteluväli 18 88 vuotta). Vuoden seurannassa ei todettu mitään eroa elämänlaadussa, oireissa, sairauspäivissä tai myöhemmissä lääkärissäkäynneissä. Useat kansainväliset dyspepsian hoitoa käsitelleet työryhmät ja meta-analyysien tekijät ovat suosittaneet»testaa ja hoida» -strategiaa dyspepsian ensisijaiseksi hoitovaihtoehdoksi (Talley ym. 1999, Malfertheiner ym. 2002, Delaney ym. 2001). Myös helikobakteerin diagnostiikkaa ja hoitoa käsitellyt Maastricht 2000 II -konsensuskokous päätyi suosittamaan dyspepsiaan ensisijaisesti»testaa ja hoida» -strategiaa (Malfertheiner ym. 2002). Ensisijaiseksi seulontamenetelmäksi suositellaan 13 C-ureahengitystestiä. Ellei sitä ole saatavilla, suositellaan helikobakteerin osoittamista monoklonaaliseen vasta-aineeseen pohjautuvalla ulosteantigeenitestillä (HpSAg). Ureahengitystesti perustuu helikobakteerin voimakkaaseen ureaasiaktiivisuuteen. Suomessa on saatavilla maassamme validoitu kymmenen minuutin ureahengitystesti. Sen sensitiivisyydeksi todettiin 98 % ja spesifisyydeksi lähes 100 % Petterssonin ym. (2001) 150 potilasta käsittäneessä vaihtovuoroisessa tutkimuksessa. Veijola ym. (2003) totesivat sen herkemmäksi kuin ulosteantigeenitesti. Y D I N A S I A T Dyspepsia on yleinen oire, jonka etiologia on yhä useammin toiminnallinen. Aiemmin tutkimattomassa dyspepsiassa endoskopialöydös on tavallisesti täysin normaali, ja dyspepsian diagnostiikassa tulisikin siirtyä negatiivisesta positiiviseen, oireenmukaiseen diagnostiikkaan. Tehokkaimmaksi menetelmäksi aiemmin tutkimattoman dyspepsian hoidossa on osoittautunut kaksiportainen seulontamenetelmä, jossa sovelletaan»testaa ja hoida» -strategiaa ja kokeillaan protonipumpun estäjää. Miten dyspepsiaa tulisi hoitaa? 2539
Toimiiko»testaa ja hoida» -strategia käytännössä? Kotimaisessa 1 552 potilaan tutkimuksessa selvitettiin strategian toimivuutta perusterveydenhuollossa (Färkkilä ym. 2004). Helikobakteeristatus selvitettiin hengitystestillä ja positiivisen tuloksen saaneet satunnaistettiin saamaan joko helikobakteerinhäätöhoidon tai kymmenen päivän PPI-lääkityksen. Primaaristi helikobakteerinegatiiviset saivat samoin PPI-kuurin kymmenen päivän ajaksi. Potilaita seurattiin kaksi vuotta. Tutkimus osoitti, että jo negatiivinen tulos helikobakteerihengitystestissä sellaisenaan vähensi merkitsevästi lääkärissäkäyntejä ja endoskopialähetteitä verrattuna positiivisiin tuloksiin. Sen sijaan endoskopialähetteitä helikobakteerin häätö ei vähentänyt, mutta endoskopialöydösten suhteen ryhmien välillä oli selvä ero. Helikobakteerin häädön saaneista ainoastaan 1 %: lla todettiin maha- tai pohjukaissuolihaava. Helikobakteeripositiivisista 6,2 %:lla oli peptinen ulkus. Helikobakteerin esiintyvyyden vähentyessä dyspepsian hoitostrategioita on jouduttu arvioimaan uudelleen. Helikobakteeriin liittyvän peptisen haavataudin ja mahasyövän vähentyessä toiminnallisen dyspepsian osuus ylävatsavaivojen syynä on edelleen korostunut. Jo Working Party Report for the World Congress of Gastroenterology 1998 suositteli kaksiportaista hoitostrategiaa dyspepsiaan: ne, joilla helikobakteerin häätö ei poista oireita, saisivat PPI-hoidon, ja vasta tämän jälkeen harkittaisiin gastroskopiaa. Etsittäessä kustannustehokkainta ja parhaiten potilaan oireita vähentävää hoitoa on analysoitu mallinnusta käyttäen neljää portaittaista hoitovaihtoehtoa (Spiegel ym. 2002). Ensimmäinen vaihtoehto on»testaa ja hoida», jonka jälkeen oireisille joko tehdään endoskopia tai kokeillaan PPI-hoitoa. Toisena vaihtoehtona on antaa primaaristi PPI-hoito, ja tämän jälkeen joko tehdään endoskopia tai»testataan ja hoidetaan». Analyysitulokseen vaikuttavat helikobakteerin esiintyvyyden lisäksi luonnollisesti endoskopian hinta. Suomen oloihin sovellettuna (endoskopian hinta alle 250 euroa) kustannustehokkain hoitostrategia on käyttää»testaa ja hoida» -menetelmää ja antaa PPI-lääkitys helikobakteerinegatiivisille ja tehdä vasta tämän jälkeen tarvit taessa endoskopia. Menettelyn etuna on, että se kattaa myös dyspepsiapotilaista vaikeasti erotettavat refluksioireiset ja ne dyspepsiapotilaat, jotka reagoivat suolahapon eritystä estävään lääkitykseen. Strategia uudistaa myös dyspepsian tavanomaisen, endoskopiaan pohjautuvan diagnostiikan. Helikobakteerin ja peptisen haavataudin esiintyvyyden vähennyttyä tärkein dyspepsiaa aiheuttava tekijä on toiminnallinen, ja sen diagnostiikka tulee muuttumaan negatiivisesta poissulkudiagnoosista positiiviseksi ärtyvän suolen oireyhtymän diagnostiikan (Hillilä ja Färkkilä 2004) ja refluksioireiden diagnostiikan tavoin (Färkkilä 2000). Taulukossa 4 on esitetty vaihtoehdot endoskopialle dyspepsiassa. Dyspepsiapotilaan suositeltava hoito Uuden dyspepsiaoireen primaarihoidoksi suositellaan kaksivaiheista menettelyä (kuva): 1) Helikobakteeriseulonta, ensisijaisesti 13 C-ureahengitystestillä, ellei potilaalla esiinny hälyttäviä oireita eikä hän käytä säännöllisesti tulehduskipulääkkeitä ja hän on alle 55-vuotias. Helikobakteeripositiivisiin potilaisiin sovelletaan»testaa ja hoida» -menetelmää. Ensisijaiseksi lääkitykseksi suositellaan PPI-annosta, amoksisilliinia (1 g) ja klartiromysiiniä (500 mg) kaikkia kahdesti vuorokaudessa otettuina. Helikobakteerin häädön tulos tulee aina kontrol- TAULUKKO 4. Gastroskopian vaihtoehdot dyspepsiapotilaalle, joka ei käytä tulehduskipulääkkeitä 1. Diagnoosin tarkennus Peptinen haavatauti? Mahasyöpä? Refluksisairaus? Keliakia? Potilaan rauhoittaminen»testaa ja hoida» Oireet? Hoitokokeilu protonipumpun estäjällä Seerumin transglutaminaasi- tai endomysiumvasta-aineet 1 Aiemmin tutkimatonta dyspepsiaa poteva alle 55-vuotias, jolla ei ole hälyttäviä oireita ja joka ei käytä tulehduskipulääkkeitä, voidaan hyvin tutkia ja hoitaa ilman gastroskopiaa. 2540 M. Färkkilä
Aiemmin tutkimaton dyspepsia ikä alle 55 vuotta 5 10 % + Ei tulehduskipulääkkeitä, ei IGA-luokan transglutaminaasivasta-aineita seerumissa Hälyttävät oireet 1 Helikobakteerin häätö + 20 30 % Noninvasiivinen helikobakteeritesti Endoskopia Protonipumpun estäjän annoksen pienentäminen + Hoito protonipumpun estäjällä 20 30 % 2 4 viikkoa 30 50 % Toiminnallinen dyspepsia Oirepohjainen hoito? KUVA. Alle 55-vuotias potilas, jolla ei ole hälyttäviä oireita ja joka ei käytä tulehduskipulääkkeitä, voidaan tutkia ja hoitaa oheisen kaavion mukaisesti. Ensimmäisessä vaiheessa suljetaan pois helikobakteeri dyspepsian syynä (mm. peptinen haavatauti) ja hoidetaan positiivisen tuloksen saaneet. Negatiivisen tuloksen saaneille annetaan 2 4 viikon protonipumpunestäjälääkitys ja ohjeet vähentää annosta, jos siitä on selvästi apua. Ellei lääkitykseen ilmaannu vastetta, on todennäköisesti kyseessä toiminnallinen vatsavaiva. Endoskopia muuttaa tässä ryhmässä harvoin diagnoosia, mutta vaikeasti oireilevien jatkotutkimukset ovat usein aiheellisia. 1 Ks. taulukko 3. Miten dyspepsiaa tulisi hoitaa? loida. Tähän suositellaan 13 C-ureahengitystestiä (Malfertheiner ym. 2002). 2) Primaaristi helikobakteerinegatiiviset ja ne häätöhoidon saaneet, jotka edelleen oireilevat, saavat PPI-lääkitystä 2 4 viikon ajan, minkä jälkeen annosta vähennetään pienimpään määrään, joka pitää potilaan oireettomana, tai lääkitys lopetetaan kuten refluksitaudissa (»step-down») (Färkkilä 2000). Yli 55-vuotiaat ja ne potilaat, joilla esiintyy hälyttäviä oireita, ohjataan suoraan endoskopiaan, ja heidän hoitonsa määräytyy löydöksen mukaan. Ne alle 55-vuotiaat primaaristi helikobakteerinegatiiviset potilaat, jotka eivät käytä tulehduskipulääkkeitä eivätkä reagoi PPI-lääkitykseen ja joilla ei ole mitään hälyttäviä oireita, edustavat erittäin todennäköisesti puhtaasti toiminnallista dyspepsiaa. On epätodennäköistä, että näiltä potilailta löytyisi gastroskopiassa mitään kliinisesti merkittävää (Smith ym. 2003). Sen sijaan hoidon kannalta tämä ryhmä on ongelmallinen: lääketutkimuksia ei ole tehty näiden kriteerien mukaan valikoiduilla toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla potilailla. Hoito on oireenmukaista, ja oleellista on selittää potilaalle oireiden hyvänlaatuisuus. Kun hyviä aseita näiden potilaiden hoitoon ei ole, osa hankalasti oireilevista ohjataan varmuuden vuoksi gastroskopiaan ja tarvittaessa edelleen vatsan alueen kaikukuvaukseen ja paksusuolitutkimuksiin. On hyvä muistaa, että jopa puolet ylävatsassa tuntuvista kivuista saattaa olla paksusuoliperäisiä, lähinnä ärtyvän suolen oireyhtymään liittyviä. Jos vatsakivut ovat hallitseva oire, potilas saattaa hyötyä depressiolääkityksestä, kuten trisyklisistä masennuslääkkeistä (esim. amitriptyliini 10 50 mg/vrk 1 3 kuukauden ajan. Lopuksi Yhdistämällä dyspepsian primaaridiagnostiikassa hyvä anamneesi, 13 C-ureahengitystesti, PPI-hoitokokeilu ja tarvittaessa keliakian serodiagnostiikka (seerumin IgA-luokan transglutaminaasivasta-aineet ja IgA) voidaan alle 55-vuo- 2541
tiailta sulkea hyvin luotettavasti pois dyspepsian orgaaniset syyt ilman endoskopiaa, ellei potilas ole tulehduskipulääkkeitten käyttäjä. Dyspepsian diagnostiikassa tulisikin siirtyä endoskopiaan pohjautuvasta negatiivisesta poissulkudiagnostiikasta positiiviseen diagnostiikkaan toiminnallisen häiriön muututtua tärkeimmäksi dyspepsiaa aiheuttavaksi tekijäksi. Toiminnallista dyspepsiaa potevien hoitoon tarvittaisiin pikaisesti uusia lääkkeitä. Kirjallisuutta Bytzer P. How should new-onset dyspepsia be managed in general and specialist practice? Baillieres Clin Gastroenterol 1998;12:587 600. Bytzer P, Moller Hansen J, Havelund T, ym. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patient: the value of clinical judgement. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:359 63. Christie J, Shepherd NA, Codling BW, Valori RM. Gastric cancer below age of 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia. Gut 1997;41:513 7. Collin P, Rasmussen M, Kyrönpalo S, ym. The hunt for coeliac disease in primary care. QJM 2002;95:75 7. The Danish Dyspepsia Study Group. Value of the unaided clinical diagnosis in dyspeptic patients in primary care. Am J Gastroenterol 2001;96:1417 21. Delaney BC, Innes MA, Deeks J, ym. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD001961. Friedman LS. Helicobacter pylori and nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339:1928 30. Färkkilä M. Refluksitaudin toteaminen.duodecim 2000;116:1878 82. Färkkilä M, Sarna S, Valtonen V, Sipponen P. Does test-and-treat work in primary health care for management of uninvestigated dyspepsia? A prospective two-year follow-up study of 1552 patients. Scand J Gastroenterol 2004;39:327 35. Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55? Am J Gastroenterol 1999;94:75 9. Hansen JM, Bytzer P, Schaffalitzky De Muckadell OB. Management of dyspeptic patients in primary care. Value of the unaided clinical diagnosis and of dyspepsia subgrouping. Scand J Gastroenterol 1998;33:799 805. Heikkinen MT, Pikkarainen PH, Takala JK, ym. Diagnostic methods in dyspepsia: the usefulness of upper abdominal ultrasound and gastroscopy. Scand J Prim Health Care 1997;15:82 6. Heikkinen M, Färkkilä M. Long-term outcome of functional dyspepsia: effect of helicobacter pylori infection. A 6-7 year follow-up study. Scand J Gastroenterol 2002;37:905 10. Heikkinen M, Färkkilä M. What is the long-term outcome of the different subgroups of functional dyspepsia? Aliment Pharmacol Ther 2003;18:223 9. Hillilä M, Färkkilä M. Ärtyvän suolioireyhtymän lääkehoito. Duodecim 2004 (painossa). Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P, ym. Helicobacter pylori test-anderadicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: a randomised trial. Lancet 2000;356:455 60. Mansi C, Savarino V, Mela GS, ym. Are clinical patterns of dyspepsia a valid guideline for appropriate use of endoscopy? A report on 2253 dyspeptic patients. Am J Gastroenterol 1993;88:1011 5. Malfertheiner P, Mégraud F, O Morain C, ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167 80. Meinenche-Schmidt V, Jorgensen T. Prognosis of dyspepsia among patients in general practice. The consequence of having one or more alarming symptoms. Gastroenterology 1996;110:A29. Penston JG, Pounder RE. A survey of dyspepsia in Great Britain. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;10:83 9. Pettersson A, Rasmussen M, Kyrönpalo S, ym. A 10-minutes tablet based 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori. Gastroenterology 2001;120 (Suppl 1):A579. Smith T, Verzola E, Mertz H. Low yield of endoscopy in patients with persistent dyspepsia taking proton pump inhibitors. Gastrointest Endosc 2003;58:9 13. Spiegel BMR, Vakil NB, Ofman JJ. Dyspepsia management in primary care: a decision analysis of competing strategies. Gastroenterology 2002;122:1270 85. Talley NJ, Axon A, Bytzer P, Holtman G, ym. Management of uninvestigated and functional dyspepsia: a Working Party report for the World Congress of Gastroenterology 1998. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1135 48. Talley NJ. Dyspepsia management in the Millennium: death of the test and treat? Gastroenterology 2002;122:1521 5. Thomson AB, Barkun AN, Armstrong D, ym. The prevalence of clinically significant endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian Adult Dyspepsia Empiric Treatment - Prompt Endoscopy (CADET-PE) study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1481 91. Veijola L, Oksanen A, Löfgren T, ym. Comparison of three stool antigen tests in the confirmation of Helicobacter pylori eradication in Adults. Helicobacter 2003;8(abstrakti 17.17):484. Voutilainen M, Mäntynen T, Kunnamo I, ym. Impact of clinical symptoms and referral volume on endoscopy for detecting peptide ulcer and gastric neoplasms. Scand J Gastroenterol 2003;38:109 13. MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, ylilääkäri HYKS, sisätaudit, gastroenterologian klinikka PL 340, 00029 HUS 2542