Helicobacter pylori -infektio on yksi maailmanlaajuisesti. Helicobacter pylori -infektion diagnostiikka milloin ja miten? lääketiede.

Transkriptio

1 Katsausartikkeli Lea Veijola, Hilpi Rautelin Helicobacter pylori -infektion diagnostiikka milloin ja miten? Tärkein tieto K Helicobacter pylori -infektion esiintyvyys on vähentynyt nopeasti Suomessa. K Uuden eurooppalaisen suosituksen mukaan infektion häätöindikaatiot ovat laajentuneet. Uusimpina indikaatioina ovat selittämätön raudanpuuteanemia, idiopaattinen trombosytopeeninen purppura ja toiminnallinen dyspepsia. K Primaaridiagnostiikassa serologian merkitys on korostunut: muut diagnostiset menetelmät antavat vääriä negatiivisia tuloksia yleisesti käytetyn protonipumpun estäjähoidon yhteydessä. K Mikäli potilasta ei ole syytä gastroskopoida, suosittelemme infektion toteamiseen kahta eri testiä: ulosteantigeeni- tai hengitystestiä ja kvantitatiivista serologiaa. K Häätöhoidon onnistuminen tulee varmistaa. Helicobacter pylori -infektio on yksi maailmanlaajuisesti tavallisimmista infektioista: noin puolet maapallon väestöstä on infektoituneita (1). Infektion esiintyvyys on kuitenkin laskemassa nopeasti kehittyneissä maissa, niin myös Suomessa (2). Suomalaisilta 15-vuotiailta löytyy helikobakteeri-infektio enää muutamalta prosentilta (3). Infektio saadaan lapsuudessa (4), todennäköisesti perheenjäseniltä (5). Uudet infektiot aikuisiässä ovat länsimaissa harvinaisia (6,7). Kun Helicobacter pylori -infektio löydettiin 1980-luvun alussa, yhdistettiin se maha- ja pohjukaissuolihaavoihin (8) ja pian myös mahalaukun syöpään (9). Viime vuosina häätöhoitoindikaatiot ovat laajentuneet, ja osa asiantuntijoista on ehdottanut jopa helikobakteerin seulontaa ja häätöä oireettomilta ihmisiltä mahasyövän ehkäisemiseksi (10). Milloin etsiä helikobakteeria? Helikobakteeri-infektiota tulee hakea silloin, kun indikaatiot infektion hoitamiseen ovat olemassa. Helikobakteeri-infektiota etsitään pääsääntöisesti potilailta, joilla on ylävatsavaiva. Taulukkoon 1 on koottu uusimman eurooppalaisen suosituksen mukaiset helikobakteeri-infektion häätöhoidon indikaatiot. Vuonna 2007 julkaistu Maastricht III -raportti on jo kolmas eurooppalainen suositus helikobakteeri-infektion tutkimisesta ja hoidosta (11). Maha- ja pohjukaissuolihaavat liittyvät selvästi helikobakteeri-infektioon. Pohjukaissuolihaavoista noin 95 % on helikobakteerin aiheuttamia, ja haavan uusimiset estyvät, kun infektion häätö onnistuu. Mahahaavoista osa johtuu tulehduskipulääkkeistä, mutta näistäkin haavoista noin 70 % arvioidaan olevan helikobakteerin aiheuttamia (12). Suomalaisten potilaiden helikobakteeri-infektioon liittyvä haavatauti on kuitenkin jo melko harvinainen (13,14), koska diagnostiikka ja hoito ovat aktiivisia ja infektion ilmaantuvuus on vähentynyt. Merkittävä osa mucosa associated lymphoid tissue -lymfoomista eli MALT-lymfoomista mahalaukussa on parannettavissa varhaisvaiheessa pelkästään helikobakteerihäädöllä (11). Nämä kasvaimet ovat erittäin harvinaisia, mutta kaikista MALT-lymfoomapotilaista helikobakteeri-infektio on todettu %:lla (15,16). Jopa puolet helikobakteeri-infektioon sairastuneista kehittää vuosien saatossa atrofisen gastriitin ja siihen usein liitty- 2601

2 vän intestinaalisen metaplasian (17,18). Nämä ovat mahasyöpäriskiä lisääviä niin sanottuja prekanseroottisia tiloja. Helikobakteeri-infektion häätäminen pysäyttää atrofisen gastriitin etenemisen, ja atrofiset muutokset voivat jopa normaalistua (19). Pitkäaikainen protonipumpun estäjähoito (PPI) nopeuttaa mahalaukun atrofian kehittymistä helikobakteeri-infektoituneilla, ja siksi ennen pitkäaikaisen PPIlääkityksen aloitusta helikobakteeri-infektion hoitoa tulisi harkita (11). Mahasyöpä on hyvin harvinainen henkilöillä, joilla ei ole ollut helikobakteeri-infektiota (10,20,21). Tähän mennessä julkaistut häätöhoitotutkimukset ovat kuitenkin olleet pettymys syövän ehkäisyn kannalta (22,23,24,25). Mahasyövän kehittyminen saatiin estettyä vain niiltä potilailta, joilla ennen häätöhoitoa ei ollut todettu atrofiaa ja intestinaalista metaplasiaa (26). Seuranta-ajat näissä tutkimuksissa ovat kuitenkin olleet alle 10 vuotta, joten on mahdollista, että pitkällä tähtäimellä muutkin potilasryhmät hyötyisivät häädöstä. Toiminnallisella dyspepsialla tarkoitetaan ylävatsavaivoja, joihin ei löydy elimellistä syytä, eli kaikki tehdyt laboratorio-, kuvantamis- ja tähystystutkimukset ovat normaalit. Näistä potilaista noin 10 % saa apua oireisiinsa helikobakteerin häädöstä (27). Koska häätöhoito hyödyttää myös siten, että se vähentää helikobakteeri-infektioon liittyviä pitkäaikaishaittoja (peptistä haavatautia, atrofiaa ja syöpäriskiä), on toiminnallinen dyspepsia katsottu indikaatioksi häätöhoidolle. Helikobakteeri-infektion merkitystä mahasuolikanavan ulkopuolisissa tautitiloissa on tutkittu aktiivisesti. Tämänhetkisen käsityksen mukaan helikobakteeri-infektiota tulisi etsiä ja hoitaa ainoastaan selittämättömässä raudanpuuteanemiassa ja idiopaattisessa trombosytopeenisessä purppurassa (11). Muissa mahasuolikanavan ulkopuolisissa tautitiloissa ei ole voitu vakuuttavasti osoittaa helikobakteeri-infektion merkitystä. Raudanpuuteanemia voi liittyä helikobakteeri-infektioon ilman haavatautiakin. Helikobakteeri-infektio voi johtaa piilevään verenvuotoon mahan limakalvolta, tai se voi huonontaa raudan imeytymistä. Osalla helikobakteeri-infektoituneista potilaista rautahoito korjaa anemian huonosti, vaikka se reagoi hyvin häätöhoitoon (28). Idiopaattista trombosytopeenistä purppuraa sairastavista potilaista osa hyötyy helikobakteerin häädöstä: trombosyyttipitoisuus kasvaa, ja kortisonia voidaan vähentää. Suotuisa Taulukko 1. Helicobacter pylori -infektion häätöhoidon indikaatiot uusimman eurooppalaisen suosituksen mukaisesti. Maha- ja pohjukaissuolihaava MALT (mucosa associated lymphoid tissue) -lymfooma Atrofinen gastriitti Syövän takia tehty maharesektio Mahasyöpä 1. asteen sukulaisella Pitkäaikainen protonipumpun estäjähoito Toiminnallinen dyspepsia Tuntemattomasta syystä johtuva raudanpuuteanemia Idiopaattinen trombosytopeeninen purppura Pitkäaikainen tulehduskipulääkkeen käyttö (uusille käyttäjille aina ja harkinnan mukaan herkästi muillekin) vaste vaihtelee eri tutkimuksissa: ehkä noin puolet helikobakteeri-infektoituneista potilaista hyötyy hoidosta ja todennäköisemmin ne, joilla on tuore tauti (29,30). Tulehduskipulääke ja helikobakteeri ovat huono yhdistelmä ajatellen mahasuolikanavan vaurioita (11). Helikobakteeri ja tulehduskipulääke lisäävät kumpikin yksinään haavataudin riskin 20-kertaiseksi, mutta yhdessä 60-kertaiseksi (31). Molemmat lisäävät myös toisistaan riippumatta haavapotilaan vuotoriskiä, yhdessä yli 6-kertaiseksi (11,32). Vaikkakaan helikobakteerin häätö ei kokonaan poista kipulääkkeen käyttäjän haavan riskiä, on hoito kuitenkin suositeltavaa. Koska ei ole mitään keinoa ennustaa, kuka saa komplikaatioita pitkäkestoisen NSAID-lääkityksen eli steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden aikana, on järkevää antaa häätöhoito uusille potilaille pitkäaikaista NSAIDhoitoa aloitettaessa. Jos potilas on jo pitkään sietänyt aiemmin aloitetun NSAID-lääkityksen ilman ylävatsaoireita, ei häädöstä välttämättä ole hyötyä, mutta Maastricht III suosittaa häätöä näillekin potilaille. Jos potilas saa NSAID-hoidon aikana haavan ja varsinkin vuodon, tulee aina pyrkiä sekä NSAID-lääkityksen lopettamiseen että mahdollisen helikobakteeri-infektion häätöön. Pieniannoksista asetosalisyylihappo- eli miniasa-hoitoa ei pidetä niin merkittävänä haavariskiä lisäävänä tekijänä, että sen aloitus edellyttäisi helikobakteerin tutkimista ja häätöä, ellei potilaalla ole aiemmin ollut peptistä haavaa. Jos tällaista lääkitystä saava potilas saa haavan tai ulkusvuodon, häädetään helikobakteeri ja iäkkäille potilaille harkitaan herkästi pysyvää PPI-estohoitoa. Sekä NSAID-lääkitys että miniasa-hoito voivat aiheuttaa tihkuvuotoa myös muualta suolikanavasta, eikä näitä voida estää PPI-estohoidolla (33). Miten etsiä helikobakteeria? Taulukossa 2 on lueteltu helikobakteeri-infektion diagnostiikassa kliinisessä käytössä olevat testit ja niiden rajoitukset. Invasiiviset testit Helikobakteeri-infektion toteamiseen ei sinänsä tarvita gastroskopiaa, mutta mikäli potilas on syytä tähystää muista syistä, voidaan mahalaukun koepaloja käyttää myös helikobakteeri-infektion osoittamiseen. Vaikka histologiaa on jopa pidetty kultaisena standardina helikobakteeri-infektion diagnostiikassa (34), on histologisten näytteiden osuvuus kuitenkin hyvin riippuvaista patologin asiantuntevuudesta ja lopputulokseen vaikuttavat myös käytetyt värjäysmenetelmät. Koepalat suositellaan otettavaksi sekä antrumista että corpuksesta, molemmista 2 palaa. Ainakin yksi värjäysmenetelmä tulisi olla suunnattu helikobakteerin löytämiseksi (35). Atrofisessa gastriitissa (36) ja PPI-lääkityksen yhteydessä (11) helikobakteerin määrä voi olla vähäistä tai esiintyminen limakalvolla niin läiskittäistä, että histologian herkkyys löytää helikobakteeri on vähäinen. Yleensä myös häätöhoidon jälkeen histologisista näytteistä helikobakteerin löytäminen on vaikeampaa kuin primaaridiagnostiikassa. Krooninen aktiivi gastriitti on lähes patognomoninen löydös helikobakteeri-infektiolle (35). Jos tällöin histologiassa helikobakteeria ei löydy, tulee diagnostiikkaa jatkaa muilla menetelmillä. 2602

3 Suolikanavan yläosan vuotoja tutkittaessa koepaloja otetaan huonokuntoisilta potilailta usein vähän, ja potilaille on ehditty usein antaa PPI-lääkkeitä ennen tähystystä. Tämä johtaa siihen, että histologisten näytteiden herkkyys helikobakteeridiagnostiikassa on huono (37). Koska helikobakteeri on merkittävä riskitekijä uusintavuotoja ajatellen, tulee näiden potilaiden helikobakteeri-infektion poissulkuun käyttää useita testejä: jos histologiassa ei löydy helikobakteeria, olisi minimivaatimus tutkia potilaalta ainakin helikobakteerivasta-aineet. Suolikanavan yläosan vuotopotilailla myös hengitystesti on ollut herkkä, jos tutkimus on tehty ennen kuin potilaalle on annettu PPI-lääkkeitä (38). Limakalvon koepaloista tehtävät pikatestit perustuvat helikobakteerin ureaasiaktiviteettiin. Jos helikobakteerin määrä limakalvolla on runsas, muuttuvat testit positiivisiksi usein jo puolessa tunnissa. Sinänsä luenta-ajat eri testien kohdalla vaihtelevat kolmesta kahteenkymmeneenneljään tuntiin. Pikaureaasitestit ovat halpoja, ja näiden avulla haavatautipotilaille päästään aloittamaan helikobakteerin häätöhoito heti mahalaukkutähystyksen jälkeen (11). Koska haavatauti on kuitenkin käynyt harvinaiseksi, on näiden testien suosio vähentynyt. Lisäksi testit ovat epäherkkiä, jos potilas on saanut edeltävästi antibioottia tai PPI-lääkkeitä tai jos mahan limakalvo on atrofinen. Optimiolosuhteissa testit ovat kuitenkin herkkiä, ja niitä voidaan käyttää myös valittaessa positiivisia näytteitä lähetettäväksi helikobakteeriviljelyyn (39). Mahan limakalvon koepalasta tehtävä helikobakteeriviljely mahdollistaa bakteerikannan mikrobilääkeherkkyyden määrittämisen. Vaikka nykyisen suosituksen mukaisesti herkkyysmäärityksen merkityksen katsotaan olevan erityisen tärkeä epäonnistuneen hoidon jälkeen valittaessa seuraavaa lääkitystä, herkkyysmääritystulos toki helpottaa ensimmäisenkin häätöhoidon oikeaa suuntaamista (14). Helikobakteerikantojen primaariherkkyyden seurantaa tarvitaan empiiristen hoitosuositusten suunnittelussa (11). Ei-invasiiviset testit Vasta-ainetestien sensitiivisyys ja spesifisyys vaihtelee suuresti (34). Kvalitatiivisten pikatestien käyttöä ei suositella lainkaan, mutta kvantitatiivisten entsyymi-immunologiseen menetelmään (EIA) perustuvien parhaiden testien käyttöä tulisi lisätä. Näiden merkittävänä etuna on se, että antibioottikuurit, PPI-lääkkeet, atrofia tai ylemmän suolikanavan verenvuoto eivät haittaa niiden käyttöä (11). Erityisesti potilaiden PPI-lääkitys on usein vaikeasti selvitettävissä oleva käytännön ongelma, koska rinnakkaisvalmisteita on runsaasti ja potilaat muistavat huonosti käyttämiensä lääkkeiden nimiä. Alle kouluikäisten lasten serologia on kuitenkin epäherkkä (40). Häätöhoidon onnistumisen kontrolloimiseksi tarvitaan pariseerumit, jotka tutkitaan samanaikaisesti vasta-ainepitoisuuden merkittävän laskemisen toteamiseksi. IgG-luokan vasta-ainepitoisuuden väheneminen ainakin 40 % 4 kuukauden kuluttua hoidosta on onnistuneen häädön sensitiivinen mittari (2). Serologia ei kuitenkaan välttämättä erota aktiivia ja sammunutta infektiota, koska vielä 10 vuotta onnistuneen häädön jälkeen noin 20 %:lla potilaista helikobakteerivastaaineet ovat koholla (41). Mikäli potilas on aiemmin saanut häätöhoidon, eikä käytettävissä ole ennen hoitoa otettua seeruminäytettä, ei yksittäisestä seeruminäytteestä juurikaan ole hyötyä, ellei vasta-ainepitoisuus ole jo ehtinyt laskea onnistuneen häädön jälkeen normaaliksi. Hengitystestiä on tavallisesti pidetty erittäin herkkänä ja spesifisenä (42). Väärät positiiviset tulokset ovat harvinaisia, mutta hengitystestikin on epäherkkä potilailla, jotka käyttävät PPI-lääkettä tai joilla on atrofinen gastriitti. Hengitystesti soveltuu hyvin häätöhoidon onnistumisen arviointiin, kunhan se tehdään aikaisintaan 4 viikkoa häätöhoidon päättymisestä. Ulosteantigeenitestejä on markkinoilla useita. EIA-menetelmään perustuvat, laboratoriossa tehtävät uuden polven monoklonaalisiin vasta-aineisiin perustuvat testit ovat luotettavia (13,43), mutta nekin ovat epäherkkiä atrofiassa ja PPI-lääkkeiden käytön yhteydessä (44). Ulosteesta tehtävät pikatestit ovat sensitiivisyydeltään ja spesifisyydeltään heikompia. Ulosteantigeenitestit soveltuvat myös kaikenikäisten lasten helikobakteeri-infektion diagnostiikkaan (45). Niitä voidaan käyttää 4 viikon kuluttua häätöhoidon päättymisestä hoidon onnistumisen seurantaan. Infektion vähäinen esiintyvyys haaste diagnostiikalle Helikobakteeri-infektion esiintyvyys Suomessa on laskenut voimakkaasti: nuorissa ikäryhmissä infektoituminen on enää harvinaista, ja ikääntyneissä on useita onnistuneen häätöhoidon saaneita. Vaikka kaikki käytössä olevat helikobakteerin diagnostikkaan tarkoitetut testit ovat optimiolosuhteissa erittäin herkkiä ja spesifisiä, johtaa infektion muuttunut vähäinen prevalenssi testien ennustearvon huononemiseen. Testin positiivinen ennustearvo on merkittävästi riippuvainen diagnosoitavan taudin esiintyvyydestä (46), mikä johtaa siihen, että erinomainenkin testi antaa helposti suhteessa paljon vääriä positiivisia tuloksia silloin, kun esiintyvyys väestössä on pieni. Jos tutkitaan 100 potilasta, joista vain 10 %:lla on helikobakteeri-infektio, löytää testi, jonka sensitiivisyys ja spesifisyys on 98 %, kaikki 10 infektoitunutta. Tutkimusaineiston 90 infektoitumatonta tuottaa 2 (2 % 90:stä) väärää positiivista testitulosta. Näin ollen kliinikko saa 12 positiivista vastausta, joista kuitenkin yksi kuudesta on väärä positiivinen. Kun vielä helikobakteerin häätöön tarvitaan melko kallis usean lääkkeen yhdistelmä, joka Taulukko 2. Kliinisessä käytössä olevat Helicobacter pylori -infektion toteamiseen tarkoitetut testit ja niiden rajoitukset. INVASIIVISET TESTIT (koepala otetaan gastroskopian yhteydessä) Histologia: patologiriippuvainen, epäherkkä PPI-lääkityksen ja atrofian yhteydessä Ureaasitesti: epäherkkä PPI-lääkityksen ja atrofian yhteydessä Helikobakteeriviljely: sensitiivisyys usein matala EI-INVASIIVISET TESTIT Kvantitatiivinen serologia: vasta-ainetasot säilyvät onnistuneenkin häädön jälkeen koholla jopa vuosia, häädön kontrollissa tarvitaan pariseerumit 4 kk:n välein Hengitystesti: epäherkkä PPI-lääkityksen ja atrofian yhteydessä Ulosteantigeenitesti: epäherkkä PPI-lääkityksen ja atrofian yhteydessä 2603

4 aiheuttaa kohtalaisen runsaasti sivuvaikutuksia, diagnostiikan osuvuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota ja käyttää kahden testin yhdistelmää. Tällöin todennäköisyys, että molemmat testit tuottaisivat samansuuntaisen väärän tuloksen, on erittäin pieni. Mikäli potilasta ei ole syytä gastroskopoida, kannattaa yhdistää serologia (sensitiivinen tilanteissa, joissa muut testit ovat epäherkkiä) johonkin aktiivia infektiota osoittavaan testiin kuten hengitystestiin tai ulosteantigeenitestiin. Valinta kahden viimeksi mainitun välillä riippuu hinnasta, potilaan mieltymyksistä ja paikallisista olosuhteista, koska erot testien osuvuudessa ovat vähäiset. Häädön onnistumisen tarkistaminen On tärkeää varmistaa häätöhoidon onnistuminen. Eurooppalainen suositus kehottaa varmistamaan häätöhoidon onnistumisen hengitystestillä tai toissijaisesti ulosteen antigeenitestillä (11). Koska häätöhoito onnistuu jopa 90 %:lla potilaista (14,43), voi hoidon jälkeisessäkin tilanteessa väärien positiivisten testitulosten suhteellinen osuus olla suuri. Tämän vuoksi mielestämme myös häädön jälkeen tulisi suosia kahden testin käyttöä. Haavapotilaiden kohdalla häätöhoidon onnistumisen varmistaminen on erityisen tärkeää jo mahdollisimman pian häätöhoidon jälkeen. Koska kuukauden kuluttua häätöhoidosta positiivinen testitulos johtaa uuteen häätöön, kannattaa tässä tilanteessa suosia testiä, joka tuottaa mahdollisimman vähän vääriä positiivisia tuloksia (hengitystesti). Negatiivinen tulos tulee varmistaa vielä 4 kuukauden kuluttua pariserologialla. Muiden potilaiden osalta häädön onnistumisen testauksella ei ole kiire, ja sen voi siirtää tehtäväksi vasta 4 6 kuukauden kuluttua pariserologialla ja hengitystestillä tai ulosteantigeenitestillä, koska näin vältytään antamasta turhia häätöhoitoja väärien positiivisten testitulosten takia. Ristiriitaiset testitulokset Ristiriitaiset testitulokset voi tarkistaa vielä kolmannella testillä, mutta usein anamneesin tarkistaminen (aiempi häätöhoito tai PPI-lääkkeen käyttö) voi selvittää syyn testitulosten eroavuuksiin. Samoin potilaan ikä on ratkaiseva ristiriitaisia tuloksia arvioitaessa: nuorilla helikobakteeri-infektio on harvinainen, ja siksi positiivinen testitulos millä tahansa testillä on todennäköisesti väärä positiivinen. Yli 50-vuotiailla positiivinen serologia ja negatiivinen hengitystesti tai ulosteantigeenitesti merkitsee (kun aiempi häätöhoito, PPI- ja antibioottikäyttö on poissuljettu) joko infektion häviämistä esimerkiksi muuhun infektioon annetun antiboottikuurin yhteydessä tai pitkälle edennyttä atrofista gastriittia. Lopuksi Helikobakteeri-infektio on tullut Suomessa yhä harvinaisemmaksi, mutta infektioon liittyy edelleen merkittävää sairastuvuutta ja häätöhoidon indikaatiot ovat entisestään laajentuneet. Vaikka oireettoman väestön seulontaa ei suositella, niin käytännössä kaikki, joilla infektio todetaan, saavat halutessaan häätöhoidon. Onnistuneen häädön jälkeen uusintainfektiot ovat erittäin harvinaisia. Kliinisessä käytössä on useita hyviä helikobakteeri-infektiota osoittavia testejä, joita yhdistämällä päästään suureen tarkkuuteen diagnostiikassa. Kirjallisuutta 1 Horvitz G, Gold BD. Gastroduodenal diseases of childhood. Curr Opin Gastroenterol 2006;22: Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori infection in Finland. Ann Med 2004;36: Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter pylori en askungesaga om en skrattretande idé som resulterar i ett Nobelpris. Fin Läkaresällsk Handl 2006;166: Rehnberg-Laiho L, Rautelin H, Valle M, Kosunen TU. Persisting Helicobacter antibodies in Finnish children and adolescents between two and twenty years of age. Pediatr Infect Dis J 1998;17: Kivi M, Tindberg Y, Sorberg M, Casswall TH, Befrits R, Hellstrom PM ym. Concordance of Helicobacter pylori strains within families. J Clin Microbiol 2003;41: Kosunen TU, Aromaa A, Knekt P, Salomaa A, Rautelin H, Lohi P ym. Helicobacter antibodies in 1973 and 1994 in the adult population of Vammala, Finland. Epidemiol Infect 1997;119: Cameron EA, Bell GD, Baldwin L, Powell KU, Williams SG. Long-term study of re-infection following successful eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2006;23: Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983;i: International Agency for Research on Cancer. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori 1994;61: English summary Diagnosis of Helicobacter pylori infection when and how? The well-established indications for eradication therapy of H. pylori infection were formerly limited to peptic ulcer disease, MALT lymphoma and the precancerous condition atrophic gastritis. New indications also include iron deficiency anaemia of unknown origin, idiopathic thrombocytopenic purpura, and non-ulcer dyspepsia. H. pylori infection should also be sought and eradicated if found in naive users going to receive longterm NSAID therapy. The prevalence of H. pylori infection is rapidly declining in Finland and this results in an increase in the proportion of false positive results in diagnostic tests. We recommend confirmation of the infection using two tests. Firstly, serology is the only diagnostic method sensitive enough in patients who have recently been treated with PPIs or antibiotics and in those with atrophic gastritis. Secondly, a combination of serology with a test demonstrating ongoing infection (biopsy-based method, urea breath test, or monoclonal antibody-based stool antigen test) is recommended. The use of two tests for verification of the success of eradication therapy would also be beneficial. Lea Veijola M.D., Ph.D. City of Helsinki, Herttoniemi Hospital lea.veijola@helsinki.fi Hilpi Rautelin 2604

5 10 Graham DY, Shiotani A. The time to eradicate gastric cancer is now. Gut 2005;54: Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, ElOmar E, Graham D ym. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56: Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients.update of Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003840;PMID: Veijola L, Oksanen A, Löfgren T, Sipponen P, Karvonen AL, Rautelin H. Comparison of three stool antigen tests in confirming Helicobacter pylori eradication in adults. Scand J Gastroenterol 2005;40: Koivisto TT, Rautelin HI, Voutilainen ME, Heikkinen MT, Koskenpato JP, Färkkilä MA. First-line eradication therapy for Helicobacter pylori in primary health care based on antibiotic resistance: results of three eradication regimens. Aliment Pharmacol Ther 2005;21: Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol Rev 2006;19: Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347: Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Pena AS, Roosendaal R, Pals G, Nelis GF ym. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis. Lancet 1995;345: Lauwers GY. Defining the pathologic diagnosis of metaplasia, atrophy, dysplasia, and gastric adenocarcinoma. J Clin Gastroenterol 2003;36: Kokkola A, Sipponen P, Rautelin H, Härkönen M, Kosunen TU, Haapiainen R ym. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M ym. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345: Sipponen P, Riihelä M, Hyvärinen H, Seppälä K. Chronic nonatropic ('superficial') gastritis increases the risk of gastric carcinoma. A case-control study. Scand J Gastroenterol 1994;29: Kamada T, Hata J, Sugiu K, Kusunoki H, Ito M, Tanaka S ym. Clinical features of gastric cancer discovered after successful eradication of Helicobacter pylori: results from a 9- year prospective follow-up study in Japan. Aliment Pharmacol Ther 2005;21: You WC, Brown LM, Zhang L, Li JY, Jin ML, Chang YS ym. Randomized double-blind factorial trial of three treatments to reduce the prevalence of precancerous gastric lesions. J Natl Cancer Inst 2006;98: Mera R, Fontham ET, Bravo LE, Bravo JC, Piazuelo MB, Camargo MC ym. Long term follow up of patients treated for Helicobacter pylori infection. Gut 2005;54: Take S, Mizuno M, Ishiki K, Nagahara Y, Yoshida T, Yokota K ym. The effect of eradicating helicobacter pylori on the development of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol 2005;100: Wong BC, Lam SK, Wong WM, Chen JS, Zheng TT, Feng RE ym. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291: Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M ym. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Update of Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD002096;PMID: Hershko C, Lahad A, Kereth D. Gastropathic sideropenia. Best Pract Res Clin Haematol 2005;18: Kodama M, Kitadai Y, Ito M, Kai H, Masuda H, Tanaka S ym. Immune response to CagA protein is associated with improved platelet count after Helicobacter pylori eradication in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Helicobacter 2007;12: Franchini M, Cruciani M, Mengoli C, Pizzolo G, Veneri D. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2007;60: Lai LH, Sung JJ. Helicobacter pylori and benign upper digestive disease. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21: Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359: Arkkila P. Milloin tarvitaan ulkusprofylaksiaa? Suom Lääkäril 2006;61: Megraud F, Lehours P. Helicobacter pylori Detection and Antimicrobial Susceptibility Testing. Clin Microbiol Rev 2007;20: Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston Am J Surg Pathol 1996;20: Kokkola A, Rautelin H, Puolakkainen P, Sipponen P, Färkkilä M, Haapiainen R ym. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with atrophic gastritis: comparison of histology, 13C-urea breath test, and serology. Scand J Gastroenterol 2000;35: Udd M, Miettinen P, Palmu A, Julkunen R. Effect of short-term treatment with regular or high doses of omeprazole on the detection of Helicobacter pylori in bleeding peptic ulcer patients. Scand J Gastroenterol 2003;38: Winiarski M, Bielanski W, Plonka M, Dobrzanska M, Kaminska A, Bobrzynski A ym. The usefulness of capsulated 13C-urea breath test in diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 2003;37: Rautelin H, Seppälä K, Nuutinen H, Kärkkäinen P, Sipponen P, Kosunen TU. Culture of Helicobacter pylori from gastric biopsies transported in biopsy urease test tubes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16: Kolho KL, Korhonen J, Verkasalo M, Lindahl H, Savilahti E, Rautelin H. Helicobacter pylori serology at diagnosis and follow-up of biopsy-verified infection in children. Scand J Infect Dis 2002;34: Veijola L, Oksanen A, Linnala A, Sipponen P, Rautelin H. Persisting chronic gastritis and elevated Helicobacter pylori antibodies after successful eradication therapy. Helicobacter 2007;12: Gisbert JP, Pajares JM. Review article: C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004;20: Veijola L, Myllyluoma E, Korpela R, Rautelin H. Stool antigen tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection before and after eradication therapy. World J Gastroenterol 2005;11: Gisbert JP, Pajares JM. Stool antigen test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection: a systematic review. Helicobacter 2004;9: Kolho KL, Klemola T, Koivusalo A, Rautelin H. Stool antigen tests for the detection of Helicobacter pylori in children. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55: Oksanen A, Sipponen P, Sarna S, Rautelin H. Serologic diagnosis of Helicobacter pylori infection in outpatients aged 45 years or less. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20: Lea Veijola LT, sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri, osastonlääkäri Helsingin kaupunki, Herttoniemen sairaala Hilpi Rautelin professori, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri Uppsalan yliopisto Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti HUSLAB Kirjoittajilla ei ole ilmoitettuja sidonnaisuuksia. Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite