Toistuvia vatsakipuja esiintyy yleisimmin

Transkriptio

1 Mitä lapselle kuuluu? Miksi lapsen vatsaan koskee? Merja Ashorn Toistuvat vatsakivut ovat yleinen vaiva erityisesti kouluikäisillä lapsilla. Oireiden taustalta löytyy harvoin mitään vakavaa sairautta, ja perusteellisetkaan tutkimukset eivät paljasta kivun syytä lähes puolella tutkituista potilaista. Tavallisimpia maha-suolikanavan poikkeavuuksia ovat laktoosi-intoleranssi, keliakia ja ruokatorven refluksitauti. Vauvaikäisillä vatsavaivojen syynä voivat olla ruoka-aineallergiat. Dyspepsiaan ja toiminnallisiin vatsavaivoihin, joihin kuuluu myös ärtyvän paksusuolen oireyhtymä, liittyy usein maha-suolikanavan motiliteetin häiriöitä. Elimelliset sairaudet, toiminnalliset vaivat ja psyykkiset ongelmat voivat myös esiintyä samanaikaisesti. Diagnoosia»toiminnallinen vaiva» ei kuitenkaan pitäisi tehdä ennen tiettyjä perusselvityksiä. Kivut liittyneinä yleisoireisiin tai vaivojen jatkuminen hoidosta huolimatta antavat aiheen lähettää potilas jatkotutkimuksiin. Toistuvia vatsakipuja esiintyy yleisimmin kouluikäisillä lapsilla. Varhaiset avohoitotutkimukset osoittivat, että noin 10 % koululaisista kärsii säännöllisesti normaalin päivittäisen toiminnan keskeyttävistä kivuista (Apley ja Naish 1958, Förars 1977). Viimeaikaiset epidemiologiset selvitykset ovat kohdistuneet lähinnä lapsiin, jotka ovat hakeutuneet poliklinikkatutkimuksiin, mutta Hyamsin ym. (1996) melko tuore yli viidellesadalle vuotiaalle tehty haastattelututkimus paljasti 20 %:lla esiintyneen maha-suolikanavan oireita toistuvasti, ja 17 % ilmoitti kärsivänsä vatsakivuista viikoittain. Kuitenkin vain 8 % vastanneista oli käynyt lääkärin vastaanotolla vaivojensa vuoksi edeltäneen vuoden aikana. Vaikka vatsakipuihin liittyy runsaasti sairastavuutta, lasten kipujen taustalta löytyy vain harvoin ns. vakavia sairauksia. Perusteellisissakin tutkimuksissa noin puolet lapsista jää vaille diagnoosia (Ashorn ym. 1993, Croffie ym. 2000), mikä ei välttämättä jatkossa tarkoita kivuttomuutta. Kivun kokemiseen vaikuttavat paitsi mahdollinen elimellinen sairaus myös subjektiiviset tekijät, oireiden tulkinta ja sosiaaliset olosuhteet. Vatsakipujen etiologia saattaa siis olla selkeästi osoitettavissa, mutta varsinainen elimellinen syy, toiminnalliset vaivat, somatisaatio stressin yhteydessä ja puhtaasti psyykkiset ongelmat voivat esiintyä limittäin (Hyams ja Hyman 1998). Kaikkien näiden tekijöiden huomioiminen lapsen ikä mukaan luettuna auttaa tutkimusten kohdistamista. Kivun elimellisiä syitä Tarkkojen esiintymislukujen puuttumisesta huolimatta (poikkeuksina esim. laktoosi-intoleranssi ja keliakia), voidaan vatsakipujen aiheuttaja määrittää melko todennäköisesti oireiden ja lapsen iän perusteella. Vauvojen koliikkikivut johtunevat osittain suoliston kypsymättömyydestä ja herkkyydestä reagoida venytykseen. Joidenkin ilmavaivat ja kipu aiheutunevat ruoka-aineallergioista, joiden osoittaminen on kuitenkin ongelmallista. Suomalaisissa tutkimuksissa on havaittu maha-suolikanavan oireilun jatkuvan huomattavalla osalla vauvaiän maitoallergikois- Duodecim 2001;117:

2 Taulukko 1. Toistuvien vatsavaivojen elimellisiä syitä. Laktoosi-intoleranssi Keliakia Gastroesofageaalinen refluksi Motiliteettihäiriöt Helikobakteerin aiheuttama gastriitti tai ulkustauti 1 Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet 2 Suoliston parasiitti ja bakteeri-infektiot Sappikivitauti Haimatulehdus Virtsateiden poikkeavuudet 1 H. pylori -infektion esiintyvyys oireisilla lapsilla on noin 10 % 2 Ilmaantuvuus HYKS:n piirissä 1,3/ ja TAYS:n piirissä 4,5/ (julkaisemattomia havaintoja) ta vielä vuosia lehmänmaitoa sisältävän ruokavalion aloittamisen jälkeen (Verkasalo ym. 1981, Tikkanen ym. 2000). Oksentelu ja ummetus vatsavaivojen ohella ovat merkki suolen motiliteettihäiriöstä, joka voi myös olla seurausta esimerkiksi allergioihin tai keliakiaan liittyvästä ohutsuolen limakalvon tulehduksesta. Imeväisillä yleisesti esiintyvä pulauttelu on sinänsä normaalia, mutta jos siihen liittyy kipuja ja lapsen syöminen ja kasvu häiriytyvät, saattaa taustalla olla poikkeava takaisinvirtaus eli refluksi ja ruokatorven tulehdus. Vauvaikäisen laktoosi-intoleranssi on harvinainen sairaus, ja synnynnäistä tautimuotoa on maastamme kuvattu ainoastaan yksittäistapauksia (Savilahti ym. 1983). Imetysajan jälkeen maidosta aiheutuvat oireet johtuvat heillä maidon valkuaisen huonosta siedosta, maitoallergiasta. Isompien lasten vatsakipujen elimellisiä syitä on lueteltu taulukossa 1. Suomessa aikuistyypin hypolaktasiaa todetaan enenevästi leikki-iästä lähtien. Aikuisilla hypolaktasian esiintyvyys on %, kouluikäisillä noin 5 % (Sahi ym. 1972). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa lähes kolmasosalta vatsakipuisista lapsista diagnosoitiin laktoosi-intoleranssi ja oireet hävisivät laktoosittoman ruokavalion aikana (Liebman 1979). Kouluikäisillä lapsilla, kuten aikuisillakin, laktoosi-intoleranssin tyyppioireet ovat nimenomaan vatsakivut ja ilmavaivat. Maito- ja vilja-allergiat ovat mahdollisia vatsakipujen syitä myös pikkulapsi-iän jälkeen, mutta niiden esiintymisluvuista ei ole tietoa. Sen sijaan atoopikkojen ja astmaatikkojen maha-suolikanavan oireilua on kartoitettu, ja vatsavaivojen on todettu esiintyvän näillä potilailla usein ennen astman puhkeamista (Caffarelli ym. 2000). Keliakia on maassamme nimenomaan kouluikäisten sairaus. Se diagnosoidaan yli 60 %:lla potilaista seitsemännen ikävuoden jälkeen eikä pikkulapsi-iässä, kuten esimerkiksi Ruotsissa (Ascher ym. 1993). Keliakian esiintyvyysluvut vaihtelevat eri tutkimusten perusteella välillä 1 3 % (Collin ja Mäki 1998, Kolho ym. 1998), minkä vuoksi keliakiaa tulee epäillä myös vatsakipuisilla lapsilla riippumatta siitä, liittyykö kipuun malabsorptiotila tai kasvuhäiriö. Ruokatorven refluksitauti paljastuu usein vatsakipujen syyksi niillä lapsilla, joilla on esiintynyt jo vauvaiässä runsasta oksentelua ja pulauttelua. Lasten refluksitautiin liittyy harvoin ruokatorven tulehdusta, mutta krooninen oireilu vaatii hoitoa ja seurantaa. Dyspepsia. Toistuvat ylävatsakivut, närästys, pahoinvointi ja täysinäisyyden tunne ruokailun jälkeen kuuluvat dyspepsian oirekuvaan (Thomson ja Walker-Smith 1998). Dyspepsian taustalta voi löytyä jokin sairaus, kuten ruokatorven refluksitauti, Helicobacter pylori -infektioon liittyvä mahan limakalvon tulehdus, gastriitti tai krooninen tulehduksellinen suolistosairaus. Kuitenkin huomattava osa ylämahakipujen ja dyspepsiaoireen vuoksi tähystetyistä lapsista jää vaille diagnoosia (Ashorn ym. 1993, Croffie ym. 2000). H. pylori -infektion osuudesta vatsakipujen aiheuttajana on keskusteltu jo useiden vuosien ajan, ja todisteita puolesta ja vastaan on julkaistu (Ashorn 1998). Vastikään ilmestyneessä avohoitopotilailla tehdyssä kontrolloidussa tutkimuksessa ei havaittu yhteyttä toistuvien vatsakipujen ja lapsuusiän H. pylori -infektion välillä (Macarthur ym. 1999). Aikuisilla dyspepsiapotilailla tehdyt kontrolloidut satunnaistetut hoitotutkimukset ovat osoittaneet, että H. pylorin häätö ei johda oireiden häviämiseen (Talley ym. 1999). Valitettavasti lapsilla ei vieläkään ole tehty vastaavia tutkimuksia. Vatsakipuja ja dyspepsiaa voi aiheuttaa mahalaukun ja ohutsuolen rytmisen toiminnan häiriö. Vatsakipuisilla lapsilla on todettu mahan antrumalueen tai pohjukaissuolen vähentynyt 1110 M. Ashorn

3 motorinen aktiviteetti sekä paastossa että ruokailun yhteydessä (Cucchiara ym. 1991). Mahalaukun tyhjeneminen voi olla hidastunut, ja siihen saattaa liittyä takaisinvirtaus. Edellä kuvattuja toimintahäiriöitä on toistaiseksi tutkittu varsin vähän, ja niiden todellinen kliininen merkitys selvinnee lähitulevaisuudessa. Toiminnalliset vatsavaivat Oireita sanotaan toiminnallisiksi silloin, kun niiden aiheuttajaksi ei ole pystytty osoittamaan mitään rakenteellista tai biokemiallista poikkeavuutta. Näin ollen myös dyspepsia voi olla toiminnallista. Lapsilla ärtyvän paksusuolen oireyhtymään on todettu liittyvän vaihtelevasti ripulia, ummetusta ja ilmavaivoja. Usein ulostaminen helpottaa kipua (Hyams ym. 1995). Ainakin osittain dyspepsia ja ärtyvän paksusuolen oireyhtymä selittyvät edellä kuvatuilla mahasuolikanavan motiliteettihäiriöillä (Pineiro-Carrero ym. 1988). Miksi sitten stressi ja jännitys usein pahentavat oireita ja vatsakipu leimataan psykogeeniseksi, vaikka varsinaisia psyykkisiä ongelmia ei olisikaan osoitettavissa? On arveltu, että krooniset toiminnalliset vatsavaivat aiheutuisivat muutoksista keskushermoston ja enteerisen hermojärjestelmän yhdistävän»aivo-suoliakselin» toiminnassa. Koska kipuärsyke välittyy sekä perifeerisen että sentraalisen stimulaation kautta, voi kivun tuntemus jäädä jäljelle, vaikka varsinainen perifeerinen ärsyke häviää (Drossman 1996). Siten ulkoiset seikat samoin kuin sisäiset kokemukset vaikuttavat vatsakivun ilmenemiseen. Kuinka suhtautua vatsakipuiseen lapseen vastaanotolla? Taulukko 2. Lapsen toistuvien vatsakipujen selvittämiseksi perusterveydenhuollossa tehtäviä diagnostisia tutkimuksia. Verenkuva, lasko, CRP Ulosteviljelyt (yersinia- ja kampylobakteeri-infektioiden pois sulkeminen) Virtsan seulonta Keliakiaseula: seerumin IgA-luokan retikuliini- ja endomysiumvasta-aineet sekä seerumin kokonais-iga-pitoisuus Helicobacter pylori -infektion seulonta: seerumin H. pylori -vasta-aineet ja jos mahdollista 13 C-ureahengitystesti Laktoosirasitus Kun lapsi tuodaan lääkäriin toistuvien vatsakipujen vuoksi, on oireilu yleensä jatkunut vähintään kuukausia, mikä kertoo vanhempien asennoituvan usein tilanteeseen rauhallisesti. Vaikka lapsipotilaan kipujen syynä on ani harvoin vakava sairaus, kouluikäiset huolestuvat vaivoistaan yhtä lailla kuin aikuisetkin, mikä voi edelleen pahentaa oireistoa. Monet todetut maha-suolikanavan sairaudet ovat helposti hoidettavissa, mikä myös puoltaa vatsavaivojen asianmukaista tutkimista. Diagnoosia»toiminnalliset vatsavaivat» ei ole mahdollista tehdä varmasti ennen tiettyjä perusselvityksiä. Suurin osa diagnostisista tutkimuksista voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, jolloin hoitavalla lääkärillä on etua perheen ja lapsen olosuhteiden tuntemisesta. Jos lapsen kasvu on johdonmukaista ja hän voi yleensä hyvin ja laboratoriolöydökset ovat normaaleja, voidaan tilannetta jäädä seuraamaan. Avohoidossa tehtävät diagnostiset tutkimukset on lueteltu taulukossa 2. Lasko on tärkeä tutkimus tulehduksellisten suolistosairauksien diagnostiikassa. Ulosteviljelyitä käytetään suolistoinfektioiden pois sulkemiseen. Clostridium difficile -bakteeri kuuluu pikkuvauvoilla suoliston normaaliflooraan, mutta bakteerikasvun liittyessä veriripuliin on kroonisen koliitin mahdollisuus huomioitava. Keliakian serologisessa selvityksessä on syytä käyttää IgA-luokan retikuliini- ja endomysiumvasta-aineiden määritystä ja muistaa, että keliaakikoilla esiintyy muita useammin IgA-puutosta (Collin ja Mäki 1998). H. pylori -vasta-aineiden määritys ei anna luotettavaa tulosta infektion alkuvaiheessa eikä aivan pienillä lapsilla, mutta tarkkuus riittää seulontaan. Vatsan alueen kaikututkimuksen rutiinimainen käyttö toistuvien mahavaivojen diagnostiikassa ei ole perusteltua. Perhetilanteen ja mahdollisten päivähoidossa tai koulussa esiintyvien ongelmien kartoitus kuuluu vatsakipujen syiden selvittelyyn. Jo pel- Miksi lapsen vatsaan koskee? 1111

4 kästään stressitekijöiden osoittaminen voi lievittää kipua. Normaalit löydökset somaattisissa tutkimuksissa vahvistavat lapsen ja perheen luottamusta siihen, ettei taustalla ole mitään sairautta, ja auttavat kipukehän katkaisussa. Milloin sairaalatutkimuksiin? Oireet ja löydökset, jotka herättävät epäilyn vakavasta sairaudesta, tai jatkuvat kivut, joihin ei löydy syytä eikä tehokasta hoitoa, antavat aiheen lähettää potilas jatkotutkimuksiin (taulukko 3). Sairaalassa tehtäviä tutkimuksia ovat maha-suolikanavan tähystykset mm. ulkustaudin, kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden ja keliakian pois sulkemiseksi. 13 C-ureahengitystesti H. pylori -infektion osoittamiseksi on käytössä sairaaloiden poliklinikoissa ja nykyisin myös useissa avohoitoyksiköissä. Lapsille noninvasiivisuutensa vuoksi hyvin soveltuva H. pylori -antigeenin osoitus ulosteesta on niin ikään luotettava tutkimus (Braden ym. 2000). Gastroskopia voi olla ensisijainen tutkimus, jos lapsi on todettu H. pylori -seropositiiviseksi tai hänellä esiintyy kivuliasta takaisinvirtausta. Croffien ym. (2000) tutkimuksessa gastroskopia osoittautui parhaaksi spesifisen diagnoosin antavaksi menetelmäksi, kun huomioitiin kaikki vatsakipujen diagnostiikassa yleisesti käytössä olevat testit. Myös 24 tunnin ph-rekisteröinti ruokatorven refluksitautia epäiltäessä kuuluu sairaalassa tehtäviin toimenpiteisiin. Motiliteettitutkimuksia (manometriat, elektrogastrografia) tehdään lapsille joissakin yliopistoklinikoissa. Laktoosirasitus, johon liitetään uloshengitysilman vetyionipitoisuuden mittaus, osoittaa laktoosin imeytymishäiriön jonkin verran luotettavammin kuin tavanomainen laboratoriotutkimus. Kaikukuvaus tehdään etsittäessä munuaisten tai virtsateiden rakennepoikkeavuuksia. Suolisto-oireisen ruoka-aineallergian objektiivinen osoittaminen on vaikeaa ja välttämis-altistusselvitykset hankalia mutta toistaiseksi ainoita hyväksyttäviä menetelmiä diagnostiikassa (Isolauri ym. 1997) Vatsakipujen hoidosta Taulukko 3. Vatsakipuihin liittyviä oireita ja löydöksiä, jotka aiheellistavat potilaan lähettämisen sairaalatutkimuksiin. 1 Yölliset vatsakivut Laihtuminen Kuumeilu Pituuskasvun häiriö Toistuva oksentelu Nielemisvaikeudet Veriripuli Positiivinen tulos H. pylori- tai keliakiaseulonnassa Kivulias takaisinvirtausoire Jatkuvat oireet, joihin ei löydy syytä eikä tehokasta hoitoa 1 Useimmat tutkimukset voidaan sairaalassakin tehdä polikliinisesti Jos vatsakipujen taustalta löytyy selkeä lääketieteellinen syy, on hoidonkin suunnittelu helppoa. Eliminaatioruokavalioita käytetään ruokaaineallergioissa, laktoosi-intoleranssissa ja keliakiassa. Muutaman viikon laktoositon ruokavalio toimii hyvin myös diagnostisena testinä laktoosi-intoleranssia epäiltäessä. Koska hoitamattomaan keliakiaan voi liittyä laktoosi-intoleranssi (Savilahti 1998), tulee keliakian mahdollisuus huomioida laktoosi-intoleranteilla, joiden oireet jatkuvat asianmukaisesta ruokavaliosta huolimatta. Myös Crohnin tautiin liittyy usein sekundaarinen maitosokerin imeytymishäiriö. Keliakiaruokavaliota ei saisi koskaan aloittaa avohoidossa pelkän positiivisen vastaainelöydöksen perusteella, vaan potilas tulisi aina lähettää sairaalaan ohutsuolikoepalan ottoa varten limakalvovaurion toteamiseksi. Refluksitaudin hoito on ongelmallista oireiden vaikeusasteen vaihtelun ja tehokkaan lääkehoidon puuttumisen vuoksi. Imeväisikäisten ensisijaisena hoitona käytetään kohoasentoa ja kiinteiden ruokien lisäämistä ruokavalioon rintamaidon ohelle. Sen jälkeen, kun prokineetti sisapridin käyttöön oli satunnaisesti todettu liittyvän häiriöitä sydämen johtoradan toiminnassa, on lääkeaineeseen suhtauduttu varovasti (Hill ym. 1998). Sittemmin tutkimukset ovat osoittaneet hidastuneen johtumisen liittyneen jo olemassa olevaan sydänvikaan tai sisapridin ja muiden lääkeaineiden (makrolidit) yhteisvaikutuksiin. Kansainväliset asiantuntijaryhmät pitävät edelleenkin sisapridia varsin turvallisena refluksitaudin hoidossa, joskin EKG:n rekisteröin M. Ashorn

5 tiä muutaman viikon kuluttua hoidon aloituksesta suositellaan (Vandenplas ja Hegar 2000). Lääkityksen aloitus ja hoitolinjojen suunnittelu voisi olla hyvä keskittää alan erikoislääkäreille. Kuten H. pylori -infektion lopullinen diagnostiikka myös hoidon harkinta ja lääkityksen valinta kuuluvat erikoislääkärille senkin vuoksi, että häätöhoidon tulokset eivät ole lapsilla optimaalisia ja resistenssiongelmat ovat yleisiä (Suomen Gastroenterologiayhdistys ry 2000). Toiminnallisten vaivojen hoito. Somaattisten syiden pois sulkeminen toimii usein myös terapeuttisena interventiona. Stressiä aiheuttavia ympäristötekijöitä voidaan yrittää vähentää ja onnistumisen tunteita lisätä niillä alueilla, joilla se on mahdollista. Lapsen kasvun peruspilarit eli turvallinen ympäristö, riittävä lepo ja terveellinen ravinto eivät nykyäänkään ole itsestään selviä asioita. Keskusteluista perheneuvolan tai muun avohoitoyksikön psykologin kanssa voi olla hyötyä, joskin reagointitapojen muuttaminen saattaa olla hankalaa. Joillakin lapsipotilailla on vatsakipujen yhteydessä todettu voimistunut lihastonus abdominaalialueella, ja tähän on saatu hyvä vaste lihasrelaksanteilla (Alfven 1993). Toiminnalliseen dyspepsiaan saattaa liittyä mahahapon lisääntynyt eritys, jolloin potilaat voivat hyötyä H 2 -reseptorien salpaajista. Kaiken kaikkiaan lääkkeiden jatkuvaa käyttöä tulisi välttää, koska se vain vahvistaa lapsen (ja perheen) käsitystä siitä, että kyseessä on jokin tietty, hoidettava sairaus. Lopuksi Toistuvista vatsakivuista kärsivät lapset ovat hyvin heterogeeninen potilasryhmä, jonka vaivojen taustalta löytyy paitsi maha-suolikanavan toiminnallisia häiriöitä myös huomattava määrä erilaisia elimellisiä sairauksia, joiden olemassaolosta ei vielä Apleyn ja Naishin (1958) tutkimusten aikaan ollut tietoa. Elimelliset sairaudet, toiminnalliset kivut ja psyykkiset ongelmat voivat myös esiintyä samanaikaisesti. Psykosomaattisiin mekanismeihin liittyvien neuroendokrinologisten ja neurofysiologisten prosessien tutkimuksen laajentuessa edelleen saattaa seurauksena olla elimellisten ja toiminnallisten vikojen rajan hämärtyminen. Toisaalta on pystyttävä löytämään ne tapaukset, joissa on kyseessä jokin elimellinen sairaus, koska niistä useimmat ovat helposti hoidettavissa. Kirjallisuutta Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1000 school children. Arch Dis Child 1958;33: Ascher H, Holm K, Kristiansson B, Mäki M. Different features of coeliac disease in two neighbouring countries. Arch Dis Child 1993;69: Alfven G. Recurrent abdominal pain of non-organic origin in childhood. Väitöskirja. Stockholm Ashorn M, Mäki M, Ruuska T, ym. Upper gastrointestinal endoscopy in recurrent abdominal pain of childhood. J Ped Gastroenterol Nutr 1993;16: Ashorn M. Lasten vatsakivut ja helikobakteeri. Duodecim 1998;114: Braden B, Posselt H-G, Ahrens P, ym. New immunoassay in stool provides an accurate noninvasive diagnostic method for Helicobacter pylori screening in children. Pediatrics 2000;106: Collin P, Mäki M. Keliakia. Kirjassa: Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P, toim. Gastroenterologia, s Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Croffie JM, Fizgerald JF, Chong SKF. Recurrent abdominal pain in children A retrospective study of outcome in a group referred to a pediatric gastroenterology practice. Clin Pediatr 2000;39: Cucchiara S, Bortolotti M, Colombo C, ym. Abnormalities of gastrointestinal motility in children with nonulcer dyspepsia and in gastroesophageal reflux disease. Dig Dis Sci 1991;36: Drossman DA. Chronic functional abdominal pain. Am J Gastroenterol 1996;91: Förars M. Barnet med återkommande magsmärtor. Väitöskirja, Helsingin yliopisto Hill SL, Evangelista JK, Pizzi AM, ym. Proarrythmia associated with cisapride in children. Pediatrics 1998;101(6): Hyams JS, Burke G, Davis PM, Rzepski B, Andrulonis PA. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescents: A community based study. J Pediatr 1996;129: Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1998;133: Isolauri E, Turjanmaa K, Kaila M. Kun ruoka ei sovi. Duodecim 1997; 113: Kolho K-L, Färkkilä MA, Savilahti E. Undiagnosed coeliac disease is common in Finnish adults. Scand J Gastroenterol 1998;33: Liebman WM. Recurrent abdominal pain in children: lactose and sucrose intolerance, a prospective study. Pediatrics 1979;64:43 5. Macarthur C, Saunders N, Feldman W, ym. Helicobacter pylori and childhood recurrent abdominal pain: community based case-control study. BMJ 1999;319: Pineiro-Carrero VM, Andres JM, Davis RH, Mathias JR. Abnormal gastroduodenal motility in children and adolescents with recurrent functional abdominal pain. J Pediatr 1988;113: Sahi T, Isokoski M, Jussila J, Launiala K. Lactose malabsorption in Finnish children of school age. Acta Paediatr Scand 1972;61: Savilahti E, Launiala K, Kuitunen P. Congenital lactase deficiency. A clinical study on 16 patients. Arch Dis Child 1983;58: Savilahti E. Lasten vatsakivut ja pitkittynyt ripuli. Kirjassa: Höckerstedt K, Färkkilä M, Kivilaakso E, Pikkarainen P, toim. Gastroenterologia, s Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, Suomen Gastroenterologiayhdistys ry. Helicobakteeri-infektion diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2000;116: Miksi lapsen vatsaan koskee? 1113

6 Talley NJ, Vakil N, Ballard ED, Fenerty MB. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1999;341(15): Tikkanen S, Kokkonen J, Juntti H, Niinimäki A. Status of children with cow s milk allergy in infancy by 10 years of age. Acta Paediatr 2000;89: Thomson M, Walker-Smith J. Dyspepsia in infants and children. Bailliers Clin Gastroenterol 1998;12(3): Vandenplas Y, Hegar B. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in infants and children. J Gastroenterol Hepatol 2000;15(6): Verkasalo M, Kuitunen P, Savilahti E. Changing pattern of cow s milk intolerance. Acta Pediatr Scand 1981;70: MERJA ASHORN, LT, erikoislääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim PL 713, Helsinki ja HY:n lääketieteellinen tiedekunta 1114